Versión 2

FORMATO UNICO PARA DECLARACION

JURAMENTADA F. Aprobación 05/06/2019
Favor diligenciar éste formato con letra clara, legible y sin tachones Código FO-MSF-36

MOTIVO DE DECLARACION FECHA DE SOLICITUD RA DICADO

1. Convivencia y Dependencia Económica 2. Supervivencia 3. Unión Matrimonial o Marital de Hecho
13/09/2021
4. No convivencia 5. Desconocimiento de Ubicación 6. Novedad documento de identidad

DATOS DEL DECLARANTE

Número de identificación Nombres: Primer Apellido: Segundo Apellido:

CC : 1.067.945.362 Carlos Alberto Pineda Chamorro

Correo Electrónico: cp4979636@gmail.com Dirección: Teléfono: Celular:
Diagonal 10 No 3/130 la granja N/A 3004017073

1. CONVIVENCIA Y DEPENDENCIA ECONOMICA

Manifiesto libre y voluntariamente que la(s) persona(s) relacionada(s) como único familiar se encuentra(n) bajo mi responsabilidad y depende(n) económicamente de mí. Incluir
compañero(a) y/o esposo(a) (si no labora).
Tipo de Doc Número de Identificación Nombres y Apellidos Completos Convivencia Discapacidad Parentesco

Si No Si No

Si No Si No

Si No Si No

Si No Si No

Si No Si No

2. SUPERVIVENCIA (SOLO PADRES)

Declaro y doy fe de la EXISTENCIA de mi(s) padre(s) relacionado (a) (s) como parte del núcleo familiares el(los) cual(es) NO recibe(n) subsidio monetario, salario, renta o p otraensión alguna, no está(n) afiliado (
Caja de Compensación Familiar y los aportes en salud están a mi cargo.
Tipo de Doc Número de identificación Nombres y Apellidos Completos Edad

cc 50.908.152 Margarita Yasmin Chamorro Gonzales 50

3. DECLARACION DE UNION MATRIMONIAL O UNION MARITAL DE HECHO

Yo ______________________________________________________ declaro bajo la gravedad de juramento que convivo en Unión Matrimonial ó hace cho ______ meses,
Unión Marital de He
PE PA
CC TI CE
equivalente a ______ años con ____________________________________________________________ con Número de Identificación _____________________________.
Ademas, el(la) señor(a) actualmente se desempeña como: Ama de casa: ____, trabajador(a)_____, Independiente:____, Pensionado(a):____, Estudia:____, No labora:____,

4. DECLARACION DE NO CONVIVENCIA CON PADRE O MADRE BIOLOGICA DE HIJOS

en unión marita

I
Yo _______________________________________________________________________declaro bajo la gravedad de juramento que NO convivo en union matrimonial, ni hace más CE l de hecho

de _____ meses con _______________________________________________________ con Número de Identificación __________________________ CC T PE PA

5. DECLARACION DE DESCONOCIMIENTO DE UBICACION PADRE O MADRE BIOLOGICO(A)

Declaro que desconozco la ubicación del señor(a)______________________________________________________________________ Padre/Madre biólogico(a) del

menor___________________________________________________ identificado ____________________________, por lo que no puedo aportar documentos de c

identificacion. ertificado labo ral y/o el document
6. NOVEDAD DOCUMENTO DE IDENTIDAD

e me identifiqu
Yo ________________________________________________________________________ Identificación con C.C. número _______________________ , que anteriorment é con TI
número___________________________, soy padre/madre biológico(a) del menor_______________________________________________________ tal como consta en e l registro civil que anexo.
7. AUTORIZACION PARA LA UTILIZACION DE DATOS PERSONALES
Autorizo expresamente de manera libre, previa, voluntaria y debidamente informado (a) a Comfacor, identificada con NIT: 891.080.005-1 para recolectar, almacenar, us ar, circular, suprimir, pro
intercambiar, actualizar y disponer de los datos que sean suministrados por mí incluidos mis beneficiarios y los menores de edad o personas en condición de discap represento, acidad que se compilar, encuent
así como para transferir dichos datos de manera total o parcial a sus filiales, vinculadas y/o aliados comerciales estratégicos en virtud de la función que le com Subsidio Familiar pete como adm emi cargo o inistrado
y el desarrollo de su objeto social así como fines administrativos y de mercadeo, los cuales serán tratados conforme a la ley 1581 de 2012, decreto 1377 d declaro que se me ha 2013 y decreSistema de to 8
acuerdo a las 2014. Así mismo p
advertido la posibilidad de oponerme al tratamiento de datos sensibles, a lo cual manifiesto mi autorización expresa para su tratamiento de
establecidas por
COMFACOR para tal fin se podrá consultar en https://www.comfacor.com.co/
Declaro bajo gravedad de juramento que toda la información aquí suministrada es VERÍDICA. Cumplo con las condiciones para ser afiliado al miliar y servi lacios sociales
Subsidio Fa la Caja. Autorizo que por cualquier medio se verifique los datos aquí contenidos y en caso de falsedad, que se apliquen las sanciones Ley. Cualq ofrece uier false
contempladas en voluntaria conlleva a la anulación de esta declaración. La omisión a este requisito puede generar falsedad documental, omisión
investigada penalmente.
Firma Declarante Numero de Documento Identidiad Tipo de Documento de Identidad I RECIBI DO
1.067.945.362 Cedula de ciudadania
NOTA 1: En caso de afiliar HIJASTROS, adjuntar custodia por los menores. nformación sujeta a verificación
NOTA 2: Entregar formato declaración juramentada firmada por el trabajador, el cual debe ser actualizado antes de 31 de marzo de cada año.
NOTA 3: En caso de no acreditar documento de identidad del padre o madre biologica de los hijos, adjuntar custodia por los menores.
NOTA 4: La Caja podrá hacer visitas domiciliarias a fin de constatar lo declarado por el (la) trabajador(a)
DÍA MES AÑO

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