Hi Per Colesterol Emi A

H i p e r c o l e s t e r o l e m i a
A) INTRODUCCIÓN
La hipercolesterolemia (HCT) es un factor de riesgo mayor para el desarrollo de arteriosclerosis. El principal

marcador de arteriosclerosis es la enfermedad coronaria (EC) , una de las principales causas de muerte en la
Argentina y en otros países. El aumento del colesterol sérico total (CT) y de la lipoproteína de baja densidad
(LDL) eleva la tasa de muerte por EC, mientras que la lipoproteína de alta densidad (HDL) tiene un efecto
protector sobre la misma. La suma de factores de riesgo coronario aumenta sinérgica y proporcionalmente la
posibilidad de padecer EC. Las intervenciones sobre estos factores disminuyen eventos y mortalidad,
principalmente en la población de moderado y alto riesgo. Existe actualmente un acuerdo global sobre la
necesidad de intervenir en la población general con educación y cambios del estilo de vida, realizando
intervenciones más agresivas en la población de mayor riesgo en un intento de reducir la incidencia y mortalidad
por EC. A pesar de esto, un gran número de personas permanecen sin ninguna recomendación ni tratamiento.
El médico de familia debe reconocer a la HCT como uno de los factores de riesgo de la EC y sentirse
seguro en el manejo de este problema como parte de la intervención preventiva de enfermedades
cardiovasculares. Es de suma importancia que reconozca los factores de riesgo coronario (FRC) de
la población con hipercolesterolemia que evalúa, y que elija las intervenciones de acuerdo al nivel de
riesgo individual y no según el valor de colesterol en forma aislada.
B) OBJETIVOS
1 Reconocer la importancia del problema, jerarquizando las prácticas que cuentan con mayor evidencia.
2 Adquirir entrenamiento en el reconocimiento de los estados de riesgo.
3 Conocer los algoritmos de diagnóstico, seguimiento y tratamiento.
4 Integrar la información adquirida y aplicarla en la toma de decisiones frente al paciente individual.
C) CONTENIDOS
1 Generalidades
2 Prevención primaria y secundaria
3 Criterios de selección para el rastreo y diagnóstico diferencial
4 Manejo del paciente con hipercolesterolemia
133
1
GENERALIDADES
Definición y epidemiología
Habitualmente, se considera CT elevado a un valor igual o mayor a 240 miligramos por decilitro (mg%) o
6.22 milimoles por litro (mmol/L). Como la variabilidad biológica de la prueba es grande, se recomienda
confirmar con otro dosaje. Estará confirmado cuando el segundo valor no sea mayor o menor al 10% del
valor previo en un lapso de no más de 2 meses.
La prevalencia de HCT es muy alta en pacientes con EC precoz (más del 80%), comparada con pacientes
similares sin EC. A pesar de que estas definiciones todavía se leen en libros y artículos de medicina, creemos
que carecen de practicidad ya que: a) Trabajos muy bien diseñados han demostrado que tener un colesterol
más bajo y la HDL más alta se relaciona con mejor pronóstico cardiovascular, en poblaciones de bajo y alto
riesgo; b) Los valores aislados de CT, la HDL, los TG o LDL no pueden determinar el riesgo real del paciente.
Es decir, es muy importante relacionar los valores de lípidos con otros FRC, ya que la población que más se
beneficia es aquella que ya padece alguna forma de EC, seguida por los que tienen más riesgo. Sin embargo, es
común que los médicos tendamos a tratar sin tener en cuenta el nivel de riesgo cardiovascular individual; c) A
pesar de las numerosas guías y recomendaciones de expertos publicadas para tratar las HCT, la adherencia de
los médicos para ponerlas en práctica es menor que la deseable.
Entonces, ¿cuáles son los niveles a considerar en la práctica? Creemos que es más útil recordar los
valores ideales o aconsejables de LDL según la valoración de riesgo individual. A partir de estos
valores, los distintos grupos de expertos recomiendan intervenir con medidas de educación y, a
veces, drogas.
En Estados Unidos, 240 mg% corresponde al percentilo 75, es decir que el 25% de la población tiene un CT
mayor a este número. En Canadá, la prevalencia de HCT entre los hombres y mujeres es del 18 y 17%
respectivamente. En los ancianos del Hospital Italiano de Buenos Aires, la prevalencia de HCT es mayor al
50%, comparable a lo que ocurre en EE.UU.
La LDL parece ser el índice que mejor se relaciona con el riesgo de desarrollar EC. La LDL se obtiene
mediante el análisis lipoproteico que se realiza dosando CT, triglicéridos (TG) y HDL. Para el dosaje de TG
es necesario que el paciente esté en ayunas ya que el valor de éstos se modifica con la ingesta reciente (se debe
efectuar el análisis con 12 a 14 hs. de ayuno). Con ellos se realiza el siguiente cálculo (siempre que el valor de
los TG sea menor a 400 mg%):
LDL = CT – HDL + TG
5
Esta fórmula surge del concepto de que el CT es la suma de las subfracciones lipoproteicas, es decir,
de VLDL + LDL + HDL. La VLDL es aproximadamente igual al valor de TG dividido por 5.
Múltiples estudios efectuados durante décadas fueron el fundamento de la afirmación de que la HCT y, más
134
aún, la elevación de la LDL tienen una relación causal con la incidencia de EC. La HDL, por el contrario,
tiene un efecto protector sobre la EC. Por ejemplo, el aumento del CT a 240 y 300 mg% duplica y cuadriplica
respectivamente el riesgo de morir por EC, mientras que cuanto mayor es el nivel de la HDL menos probable
es el desarrollo de una enfermedad cardiovascular. Datos provenientes del estudio Framingham muestran que
el riesgo de infarto agudo de miocardio aumenta un 25% por cada 5 mg% de descenso de HDL.
El panel de expertos norteamericanos publicó en mayo de 2001 (NCEP III: Programa nacional norteamericano
de educación sobre detección, evaluación y tratamiento de la hipercolesterolemia en adultos) una guía
actualizada de manejo de la dislipidemia.
C l a s i f i c a c i ó n d e l N C E P I I I ( m a y o 2 0 0 1 ) d e l o s n i v e l e s d e C T, L D L y H D L
LDL
< 100 Nivel óptimo
100 – 129 Normal o cercano al nivel óptimo
130 – 159 Normal alto
160 – 189 Alto
≥ 190 Muy alto
CT
< 200 Nivel óptimo o deseable
200 – 239 Normal alto
≥ 240 Alto
HDL
< 40 Bajo
40 – 59 Normal
≥ 60 Alto
La clasificación del NCEP III permite hacer una determinación inicial del perfil lipídico del paciente y su
riesgo aterogénico. Como dijimos anteriormente, para poder establecer correctamente el riesgo cardiovascular
del paciente se deben, también, tomar en cuenta los otros factores de riesgo cardiovascular (FRC). Ver el
siguiente gráfico.
60 Hombres
Mujeres
Riesgo 40
cardiovascular
a 10 años
20
60
TA Sistólica 120 120 160 160 160 160 160
Colesterol 220 220 260 260 260 260 260
HDL 50 50 50 35 35 35 35
Diabetes - - - - + + +
Tabaquismo - - - - - + +
HVI por ECG - - - - - + +
Tomada de Wilson, PW. Am J Hypertens 1994; 7:7S
135
La determinación del CT y de la LDL permite identificar inicialmente a las personas con más riesgo de
presentar una EC. Estos dos índices se relacionan proporcionalmente con el riesgo de EC; es decir,
mientras más altos son los valores, más riesgo tiene esa persona de presentar una coronariopatía.
Sin embargo, el riesgo cardiovascular debe ser determinado tomando en cuenta el nivel de LDL y de
CT junto al resto de los FRC (ver más adelante).
La hipertrigliceridemia (HTG) se asocia frecuentemente a la obesidad central, a la hipertensión arterial, a la

insulinorresistencia y a valores bajos de HDL. Actualmente, el NCEP III bajó los valores deseables de TG. Se
considera normal un valor menor a 150 mg%, normal alto de 150 a 199 mg%, alto de 200 a 499 mg% y muy
alto a mayor o igual a 500 mg%. El descenso de los valores deseables responde a un intento de estimular un
tratamiento más agresivo de esta anomalía lipídica. Un nivel de triglicéridos elevado puede ser secundario a
otras causas como diabetes, obesidad, hipotiroidismo, síndrome nefrótico, consumo de alcohol en grandes
dosis y al uso de ciertas drogas (tiazidas, furosemida, tamoxifeno, etc.).
Actualmente, se ha determinado que la HTG determina un mayor riesgo de sufrir EC futura, aún cuando los
niveles de CT se encuentren dentro de los límites normales. Históricamente, por la frecuente asociación entre
TG altos y HDL baja, ha sido difícil dilucidar si es la elevación de los TG o la HDL baja o la combinación de
ambos lo que provoca un mayor riesgo de EC. Metaanálisis de estudios prospectivos sugieren que por cada 90
mg% de elevación de TG, el riesgo de EC aumenta 32% en hombres y 76% en mujeres.
Sin embargo, el rastreo de la HTG no se recomienda de rutina ya que aún no está demostrado que la corrección
rutinaria de los niveles de TG reduzca el riesgo de EC. Conocer el nivel de TG no parece mejorar la estimación
de riesgo cardiovascular más allá de lo que ofrecen el colesterol y la HDL. Es decir, hay controversia acerca de
incluir esta fracción lipídica en el rastreo: el TWG (grupo de expertos canadienses) lo recomienda en hombres
de 35 a 65 años, mientras que el NCEP lo recomienda como herramienta opcional. Sin embargo, es importante
determinar la presencia de HTG en pacientes con EC o riesgo > 20% a 10 años o en diabéticos que la tienen,
en general, combinada con HCT.
Existe evidencia bibliográfica a favor de incorporar a la HTG como un factor de riesgo coronario
(FRC) independiente. Sin embargo, aún no hay clara evidencia que demuestre que el tratamiento de la
HTG en los pacientes sin EC (prevención primaria) tenga tanto impacto para disminuir la
morbimortalidad por EC como el que presenta la reducción de la HCT. En los pacientes con EC
(prevención secundaria) e HTG, existe evidencia que demuestra que al reducir los niveles de TG,
disminuye la morbimortalidad cardiovascular.
Además de la LDL, en la actualidad, se le da mucha importancia a la relación CT/HDL para evaluar el riesgo
coronario (antes conocido como índice aterogénico). El cálculo se hace dividiendo el valor de CT (en mg%)
por el de HDL (en mg%). No se necesita solicitar un análisis diferente a los recomendados habitualmente. El
valor ideal de CT/HDL es < 5. Datos del “Lipid Research Clinic” y del “Framingham Heart Study” demuestran
que en los pacientes con valores de CT/HDL elevados (> 6.4 en hombres y > 5.6 en mujeres) el riesgo coronario
es mayor que el estimado tomando en cuenta sólo los valores de CT o de LDL.
La implicancia clínica de considerar el valor de CT/HDL es importante porque hay pacientes cuyo
riesgo cardiovascular sería subvalorado si se tomara en cuenta sólo la LDL.
En nuestro país, usamos habitualmente las cifras de CT en mg%. En otros países, se usa mmol/L. Para poder
hacer la conversión se puede utilizar la siguiente fórmula:
136
Colesterol, HDL y LDL mmol/L = (x) mg% dividido 38.6
Triglicéridos mmol/L = (x) mg% dividido 88.5
La HCT es un factor de riesgo mayor para el desarrollo de EC y muerte de origen coronario. El riesgo
cardiovascular es directamente proporcional al aumento de los valores de CT y de LDL e inversamente
proporcional al aumento de HDL. Sin embargo, el riesgo cardiovascular depende no solo del CT sino
también de la asociación de otros factores de riesgo como tabaquismo, diabetes e hipertensión, por
lo que no debe valorarse en forma aislada.
Otra determinación que algunos autores recomiendan para valorar el perfil lipídico de un paciente es el
colesterol no HDL. Este permite identificar las partículas consideradas aterogénicas: VLDL, IDL, LDL y
Lipoproteína a (Lpa). Se obtiene restando HDL al CT. Los valores deseables son similares a sumarle 30 mg%
al nivel recomendado de LDL. Es decir, para pacientes con EC el valor deseado de colesterol no HDL es <
130 mg%, con 2 FRC < 160 mg% y con 1 FRC < 190 mg%. Sin embargo, aún no se ha podido determinar su
relevancia clínica.
De t ermina ción de l rie sgo c ardiova sc ula r
Riesgo según sexo y edad
El primer paso en el manejo práctico de los problemas lipídicos reside en la valoración del estado de riesgo
cardiovascular del individuo. Los primeros factores a tener en cuenta son la edad y el sexo.
a) Hombres de edad media (entre 30 y 65 años de edad)
En general, es un subgrupo poblacional que tiene alta prevalencia de FRC y está predispuesto a obesidad
abdominal y al síndrome metabólico (ver más adelante).
Los hombres de entre 30 y 65 años de edad son el grupo poblacional más estudiado en relación con
la HCT. Ellos son los que tienen mayor incidencia de EC y en quienes se ha demostrado el beneficio
y el riesgo de disminuir los niveles de colesterol, ya sea con drogas o con dieta.
b) Mujeres de edad media (de 45 a 75 años)
La LDL es un factor de menor predicción en mujeres que en hombres. Por el contrario, la HDL es más
predictiva de EC.
La presentación de la EC en las mujeres está retrasada unos 10 a 15 años comparada con los hombres; la
mayoría de las mujeres que presenta una EC lo hace luego de los 65 años. Al igual que en los hombres, la
presentación prematura de la EC (antes de los 65 años) ocurre en aquellas mujeres con múltiples FRC. Hasta
hace poco, se creía que las terapias de reemplazo hormonal (TRH) otorgaban un efecto protector reduciendo
el riesgo de EC. Sin embargo, los nuevos trabajos de investigación ponen en duda este efecto protector tanto
para prevención primaria como secundaria de EC (este tema será desarrollado en el capítulo “Menopausia y
osteoporosis” en otra entrega de PROFAM). Por otro lado, la evidencia del efecto beneficioso de las estatinas
137
hace que el tratamiento con drogas hipolipemiantes sea preferido en las pacientes con múltiples FRC.
Las mujeres tienen un retraso en la incidencia de EC de aproximadamente 10 años. Luego de la

menopausia se considera que el riesgo se aproxima al de los hombres. Aparentemente, la TRH no
otorga ningún beneficio preventivo en mujeres postmenopáusicas con HCT y EC (prevención
secundaria). En prevención secundaria, las mujeres tienen el mismo beneficio de modificar
favorablemente los lípidos que los hombres. En prevención primaria, el médico deberá aplicar su
juicio clínico para determinar la necesidad de utilizar drogas teniendo en cuenta el riesgo a largo
plazo de EC y la menor efectividad terapéutica (se deben tratar muchas más mujeres que hombres de
la misma edad para lograr un beneficio similar).
c) Ancianos (hombres mayores de 65 años y mujeres mayores de 75 años)
Los ancianos son considerados el grupo que tiene mayor número absoluto de eventos coronarios. Casi la
mitad de los hombres y el 56% de las mujeres ancianas tienen EC. Además, padecen de otros factores de
riesgo (por ejemplo, hipertensión arterial) y, por lo tanto, el riesgo atribuido al aumento del colesterol como
único factor disminuye. En diferentes análisis de subgrupos se demostró que el tratamiento de la HCT otorga
los mismos beneficios que en los adultos.
Sin embargo, en los ancianos es importante tener en cuenta la comorbilidad, ya que la utilidad del tratamiento
disminuye cuando la expectativa de vida se ve limitada por otra enfermedad (como el cáncer). También hay
que tener en cuenta el estado funcional, la tolerancia a la medicación y las posibilidades económicas del paciente.
Las drogas suelen ser bien toleradas y presentan el mismo perfil de efectos adversos que en otros grupos
etáreos, aunque siempre es importante evaluar el uso concomitante de otros medicamentos o la presencia de
enfermedades coexistentes. Como en los adultos de edad media, el peso de la evidencia a favor de las drogas
hipolipemiantes en los ancianos es mayor para la prevención secundaria (pacientes con antecedentes de patología
cardiovascular). En prevención primaria, se aconseja evaluar la necesidad de un tratamiento farmacológico
cuando la LDL es mayor a 190 mg% en pacientes con menos de 2 FRC, o entre 160 y 190 mg% en pacientes
con > 2 FRC.
En el grupo de ancianos (hombres mayores de 65 años y mujeres de más de 75) la elevación del CT y
del LDL se asocia a mayor riesgo de eventos cardiovasculares. La evidencia acerca del beneficio del
tratamiento con drogas para disminuirlos es clara para pacientes con antecedentes de patología
cardiovascular (prevención secundaria). Para los pacientes sin antecedentes cardiovasculares y sin
múltiples FRC (ver más adelante), se recomiendan cambios en el estilo de vida que disminuyan el CT
(peso adecuado, ejercicio, dieta hipolipemiante).
Hasta hace poco tiempo había cierta controversia acerca de la asociación de la HCT con el riesgo de ACV.
Trabajos recientes en prevención secundaria con pravastatina y sinvastatina demuestran que las estatinas pueden
reducir el riesgo de ACV entre 20 y 30%. Este efecto pareciera no depender del nivel basal de CT ni del
porcentaje de cambio del basal, suponiéndose que este efecto protector no está directamente relacionado con
factores lipídicos. Las estatinas parecen disminuir el grosor de la pared media intimal de la carótida en pacientes
con EC, a través de un mecanismo antioxidante que ejerce una actividad antinflamatoria, previenen la ruptura
de placas ateromatosas y la formación de trombos. Además, ciertas estatinas aumentan la producción de
óxido nítrico, mejorando el flujo sanguíneo cerebral. Este aumento del flujo puede minimizar el tamaño del
área de infarto cerebral y disminuir el deterioro neurológico.
138
La disminución de la HCT en los ancianos se asocia a una disminución en la incidencia de accidentes
cerebrovasculares. Se cree que este efecto protector no está relacionado directamente con la
disminución del CT sino con otros efectos no lipídicos de las estatinas (aumento del óxido nítrico,
estabilización de placas ateromatosas, etc.).
d) Jóvenes (hombres menores de 35 años y mujeres menores de 45 años)
Los jóvenes y niños de cualquier sexo son los de menor riesgo a corto plazo de padecer un evento coronario.
La incidencia de EC en estos grupos es muy baja y está prácticamente limitada a aquellos que tienen HCT
muy altas, usualmente determinadas por factores genéticos severos muy raros en la población general (por
ejemplo, HCT familiar homocigota cuya prevalencia es de 1 en 1.000.000, que puede ser causal de eventos en
la primera o segunda década de la vida). Como un CT alto en edad temprana aumenta el riesgo a futuro de
tener una EC, se debe recomendar realizar prácticas preventivas como ejercicio, mantenerse en el peso adecuado
y tener una dieta baja en colesterol.
La utilización de drogas en este grupo etario es controvertida. A pesar de que existe evidencia que avala el uso
de drogas hipolipemiantes, la costo-efectividad y la seguridad a largo plazo de los fármacos limitan la
generalización del tratamiento. Además, las drogas ejercen su efecto rápidamente (en 2 años se disminuyen
considerablemente las lesiones arterioscleróticas), y se puede plantear iniciar el tratamiento en edades donde
la probabilidad de un evento coronario esté más cercana. Por otra parte, la intervención en estos grupos de
bajo riesgo es muy costosa en relación con la efectividad alcanzada, y las drogas deberían ser tomadas casi
toda la vida (por ejemplo, para una mujer de 30 años, durante por lo menos 40 años o más). Además, solo se
cuenta con pocos datos sobre la seguridad de las drogas (por ejemplo, los de la sinvastatina no tienen más de
10 años). Sin embargo, es interesante destacar que algunos estudios han demostrado que tratar con estatinas
(uno de los estudios más conocido se realizó con lovastatina) a pacientes con HCT sin otros FRC, e incluso a
pacientes con valores casi normales de CT (221 mg%) y de LDL (150 mg%), o con valores aislados de HDL
inferiores a lo normal (36 mg% para los hombres y 40 mg% para las mujeres) redujo el riesgo relativo de
morbimortalidad por EC.
En los jóvenes y los niños, al ser tan bajo el riesgo inicial de enfermar por causa cardíaca, el beneficio
de bajar el colesterol con drogas no sólo es muy bajo sino que puede producir daño: fenómeno de
etiquetamiento (el paciente se siente enfermo y es tomado como tal por el resto de la sociedad),
efectos adversos de drogas, aumento del riesgo de morir por causas no cardiovasculares (la última
no ha sido demostrada con estatinas), etc. Se recomienda realizar consejo general sobre los beneficios
de una dieta baja en colesterol, realizar ejercicio y mantener el peso adecuado en los pacientes de
bajo riesgo y evaluar, según el riesgo cardiovascular y las expectativas del paciente, la necesidad de
un tratamiento con drogas hipolipemiantes. Sin embargo, existe evidencia que sugiere que bajar el
CT siempre es beneficioso, independientemente del sexo y de los valores lipídicos basales de cada
paciente. Las implicancias clínicas en la práctica cotidiana son importantes y determinan una tendencia
hacia la generalización del tratamiento (limitada por la costo-efectividad en los grupos de bajo riesgo).
Recomendamos entonces, utilizar el juicio clínico, basar las metas en las recomendaciones de expertos,
teniendo siempre en cuenta las expectativas y preferencias del paciente de bajo riesgo o en aquellos
en quienes el tratamiento es opcional. La agresividad del abordaje siempre debe ser directamente
proporcional a la presencia de FRC o de EC establecida.
O t ros fac tore s de rie sgo c orona rio (FRC) a de más de LDL, CT y los TG
Para poder valorar el riesgo de una persona de desarrollar una enfermedad cardiovascular, se deben tener en
cuenta los FRC. La presencia de estos factores aumenta proporcionalmente el riesgo.
139
Los otros FRC (además del perfil lipídico) que se toman en cuenta para determinar el riesgo de enfermedad
cardiovascular son:*
1) Edad: hombres ≥ 45 años, mujeres ≥ 55 años

2) Historia familiar de EC precoz en un familiar de 1° grado (hombres ≥ 55 años, mujeres ≥ 65 años).
3) Tabaquismo : fumar 1 o más cigarrillos por día en la actualidad.
4) Hipertensión arterial : al menos 140/90 mmHg en 2 oportunidades, o tomar medicación antihipertensiva.
No incluye pacientes con terapia no farmacológica y presión normalizada.
5) Bajo HDL: valores de < 40 mg/dl.
La presencia de un valor de HDL > 60 mg/dl es considera un FRC negativo . Es decir, si el paciente presenta
un valor > de 60 de HDL, se le resta un FRC del total para determinar las metas terapéuticas.
* Resulta interesante destacar la ausencia de diabetes mellitus (DBT) en las guías de los expertos
canadienses y norteamericanos. La DBT (definida con los siguientes criterios en 2 oportunidades:
glucemia al azar 200 mg% más síntomas clínicos, glucemia en ayunas en plasma venoso 126 mg%
o test de tolerancia con 2 horas post 75 g de glucosa 200 mg%) ha sido excluida de esta tabla ya que
en el panel de expertos norteamericanos (NCEP III) se considera que produce un riesgo equivalente al
de un paciente con EC establecida. Es decir que, según el NCEP III, las metas de tratamiento para los
pacientes con EC o con DBT son similares (ver más adelante).
Según las recomendaciones del TWG 98 (grupo de expertos canadienses), se considera a la hipertrofia
ventricular izquierda (HVI) como un FRC independiente a tener en cuenta. El diagnóstico de la misma
puede hacerse mediante el electrocardiograma o el ecocardiograma. Si bien no hay indicaciones precisas,
parecería sensato evaluar con electrocardiograma a los pacientes con factores de riesgo cardiovascular, ya que
la evidencia de HVI determina la presencia de un FRC independiente. De todas maneras, este mismo grupo
(TWG 98) no incorpora luego este FRC para establecer las metas en base al riesgo individual, ya que tiene
menor peso que los anteriores.
Otros FRC, como la obesidad y la vida sedentaria, no son tomados en cuenta por ningún grupo ya que
pueden sobrestimar el riesgo cardíaco. Su valoración queda a criterio clínico. Actualmente, se define un nuevo
grupo llamado factores de riesgo emergentes . Entre ellos se encuentran la Lpa, la homocisteína, proteína C
reactiva, partículas densas y pequeñas de LDL y TG. El dosaje de las dos primeras se puede realizar en
aquellos pacientes con EC precoz y/o fuerte historia familiar, aunque no es muy claro aún cuál es el beneficio
clínico de la reducción de los valores elevados. La proteína C reactiva podría estratificar más allá de LDL el
riesgo de EC pero no constituye en la actualidad una práctica de rutina.
La HCT es un marcador de riesgo de enfermedad coronaria (EC) y de otras enfermedades cuyo proceso
básico es la aterogénesis, como la enfermedad cerebrovascular o la arteriopatía periférica. La HCT
cursa en forma asintomática y no constituye una enfermedad en sí misma. Es decir, la enfermedad
que queremos prevenir es la arteriosclerosis, cuyo primer exponente es la EC, y para hacerlo, debemos
trabajar sobre los FRC. Si bien existen muchos FRC, la valoración del riesgo para adecuar las metas
se basa en unos pocos, sencillos de recordar. Hay que destacar, sin embargo, que cuando nos referimos
al juicio clínico queremos decir que se deben tener en cuenta aquellos que se consideran adicionales
en el riesgo, y que se comentarán luego, como el síndrome metabólico, la obesidad, los factores de
riesgo emergentes, etc.
140
Cuando le decimos a un paciente que tiene el colesterol elevado, no le estamos diciendo que tiene una
enfermedad sino que tiene más riesgo de tener una enfermedad. Por eso, como veremos en los contenidos
siguientes, hablaremos de prevención primaria cuando intentamos bajar el colesterol en los pacientes sin EC
(para el tabaquismo sería lo mismo que intentar que un paciente sin EC deje de fumar) y hablaremos de
prevención secundaria de EC cuando intentamos bajar el colesterol en pacientes con EC (para el tabaquismo
sería lo mismo que intentar que un paciente deje de fumar luego de un infarto).
La HCT es un marcador de riesgo, no una enfermedad en sí misma. La prevención primaria es aquella

cuyas intervenciones para bajar el CT se efectúan en personas sin manifestación de EC o vascular, y
la prevención secundaria se aplica a pacientes que han padecido algún evento coronario o vascular
manifiesto.
E jerc it aci ón
Elegir la opción correcta (una, varias, todas o 1 a) Habitualmente, se define como HCT a la elevación de
ninguna de las opciones es válida). los niveles de CT por encima de 240 mg%.
b) La LDL es el índice que mejor se relaciona con el
riesgo de desarrollar EC.
c) El riesgo de EC se relaciona directamente con la
presencia de factores de riesgo coronario.
d) La HDL es la lipoproteína con mayor valor predictivo
para el desarrollo de EC.
¿Cuántos factores de riesgo coronarios (FRC) 2 a) Uno solo.

detecta en una mujer de 47 años que aún b) Dos FRC.
menstrúa, fuma 20 cigarrillos por día, es c) Tres FRC.
normotensa, no es diabética, no tiene familiares d) Cuatro FRC.
con EC, tiene 278 mg% de CT y 38 mg% de
HDL? (sólo una opción válida).
Elegir la opción correcta (una, varias, todas o 3 a) El dosaje de TG requiere de 12 horas de ayuno.
ninguna de las opciones es válida). b) Una HDL mayor de 60 mg/dl es considerada un FRC
negativo.
c) El CT y la LDL permiten identificar inicialmente a las
personas con mayor riesgo de EC.
d) El riesgo de EC está determinado por los valores de
LDL, CT y la presencia de FRC.
¿Cuántos FRC detecta en un hombre de 50 4 a) Uno solo.

años que fuma 20 cigarrillos por día, no tiene b) Dos FRC.
diabetes, hipertensión ni familiares con EC y c) Tres FRC.
presenta una HDL de 50 mg%? (sólo una opción d) Cuatro FRC.
válida).
141
Elegir la opción correcta (una, varias, todas o 5 a) La relación CT/HDL permite valorar inicialmente el
ninguna de las opciones es válida). riesgo de EC.
b) Luego de la menopausia, el riesgo de EC en las
mujeres se aproxima al de los hombres.
c) En los ancianos no es necesario tratar la HCT.
d) El nivel de LDL normal alto es de 130 a 159 mg%.
Elegir la opción correcta (una, varias, todas o 6 a) Según el NCEP III, la DBT produce un riesgo
ninguna de las opciones es válida). equivalente al de EC establecida.
b) La Lpa, la homocisteína y la proteína C reactiva son
factores de riesgo emergentes.
c) La HCT debe ser considerada como una enfermedad
en sí misma.
d) Niveles de HDL menores de 40 son considerados un
FRC.
2
PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA
Pre ve nc ión primaria (PP)
La PP es la recomendación a toda la población sana (independientemente de los valores de colesterol)

de adherir a una dieta rica en vegetales y escaso contenido en grasa de origen animal acompañada de
una actividad física sostenida. Estas modificaciones del estilo de vida producen un efecto beneficioso
sobre el perfil lipídico, disminuyendo las fracciones de colesterol que condicionan mayor riesgo
coronario (LDL en primer lugar y CT en segundo) y aumentando la fracción que confiere protección
(HDL). Esta tarea de PP es inocua y no implica rotular al paciente como “enfermo”. Si bien la puede
realizar habitualmente el médico de familia mediante el consejo médico a todos sus pacientes en el
consultorio, se propone un abordaje poblacional masivo a partir de los medios de comunicación, las
escuelas, la información nutricional de los alimentos y otros.
También dentro de las intervenciones de PP, se encuentran aquellas que intentan disminuir el colesterol en los
pacientes con niveles elevados, para así disminuir el riesgo de EC. Ambas intervenciones son PP de EC porque
en ellas la EC aún no está establecida, la diferencia está en que con la segunda se trabaja sobre un grupo
seleccionado y en forma más individual. En este grupo, se utiliza la dieta y la actividad física como pilares del
tratamiento de la HCT para la prevención de la enfermedad arteriosclerótica.
La PP se basa en la implementación de estas medidas para mejorar el perfil lipídico y así disminuir el
riesgo de EC en la población general.
Hasta hace poco, la evidencia para tratar con drogas hipolipemiantes a un paciente con HCT y sin EC era
controversial. En los últimos años, han sido publicados algunos estudios en los que se demuestra una clara
disminución de la incidencia de EC y una tendencia hacia la disminución de la mortalidad por EC en los
142
pacientes con HCT sin EC establecida (PP) que recibieron estatinas . En cuanto a la tendencia hacia al
aumento de la mortalidad global debido a episodios de violencia o suicidios que sugerían los estudios anteriores
de PP (aspecto que preocupaba antes), no se ha evidenciado en los nuevos estudios con estatinas; en éstos, si
bien no se pudo demostrar una disminución franca de la mortalidad global, tampoco se evidenció una tendencia
al aumento de la misma. Algunos autores consideran que el efecto deletéreo se debía al uso del clofibrate
(droga que ya no se utiliza en la actualidad).
Es interesante conocer algunos índices para darnos una idea del impacto clínico de tratar la HCT en pacientes
sin EC (PP). Por ejemplo, del estudio con pravastatina en PP puede inferirse que para evitar un infarto agudo
de miocardio (IAM) no fatal en pacientes con HCT sin EC establecida tratados con 10 mg de pravastatina
durante 5 años, es necesario tratar a 50 pacientes (número de pacientes que es necesario tratar para evitar un
evento o NNT = 50). Según este mismo estudio, el NNT es de 142 para evitar una muerte de origen
cardiovascular y de 500 para evitar una muerte por otras causas (mortalidad global). Un metaanálisis reciente
de los últimos estudios de PP demuestra que el tratamiento farmacológico con estatinas reduce la incidencia
de eventos coronarios en un 34%, la de muerte por enfermedad cardiovascular en un 32% y la mortalidad
global en un 13%, sin que se evidencie un aumento de la mortalidad por causas de origen no cardiovasculares.
El beneficio fue similar para hombres y mujeres y para pacientes de edades medias y ancianos.
Sin embargo, constituye una clara limitación una mala ecuación de costo-efectividad debida, en parte, al alto
costo de las estatinas y al menor costo de otros tratamientos como el dejar de fumar o el tratamiento
antihipertensivo. En este sentido, el uso indiscriminado de estatinas puede constituir un inadecuado uso de
recursos. Se asume que el riesgo cardiovascular de 3% por año (30% a 10 años) marca el límite inferior de la
costo-efectividad de las estatinas. La costo-efectividad de los tratamientos sirve para implementar medidas de
salud y políticas, aunque rara vez nos ayudan en casos individuales en el marco del consultorio donde algún
paciente puede decirnos: “Doctor, recéteme lo mejor, no importa lo que cueste. Yo pago la cobertura”.
Existe consenso actual en que la disminución del CT en pacientes de riesgo disminuye la incidencia
de EC, con tendencia a disminuir la mortalidad por EC. Esto representa una mayor evidencia a favor
del uso de estatinas en pacientes con HCT sin EC establecida (PP): a) Aunque el NNT es elevado,
parecería que todo paciente con HCT que las utiliza podría beneficiarse (excluidos jóvenes y niños);
b) La decisión de tratar con estatinas debería basarse más en consideraciones de costo-efectividad
que en cuestionamientos acerca de la seguridad de estas drogas (demostraron tener seguridad
comprobada a largo plazo y no aumentar la mortalidad global); c) En el consultorio es importante
orientar al paciente acerca de cuánto es el beneficio, ya que no suele ser útil explicar la costo-efectividad
del tratamiento.
Pre ve nc ión se cunda ria (PS )
Cada vez es mayor la evidencia que demuestra que la reducción de los valores de LDL en los pacientes con
EC establecida (PS) determina una disminución de la morbimortalidad coronaria y global, sin afectar la
mortalidad por causas no cardiovasculares. Esta reducción del riesgo es observada tanto en hombres de edad
media como en ancianos y mujeres. Lo interesante y novedoso a destacar en PS es que el tratamiento
hipolipemiante no sólo beneficia a los pacientes con HCT sino también a aquellos con valores prácticamente
normales de CT, LDL y HDL.
Los metaanálisis en ensayos de prevención secundaria (pacientes con EC preexistente conocida) demuestran
una reducción en la mortalidad global, con una reducción del 12% de la mortalidad por EC. Además, las
estatinas demostraron reducir la incidencia de accidentes cerebrovasculares (ACV), fundamentalmente no
fatales, en pacientes con EC establecida y, la progresión arteriosclerótica luego de intervenciones como la
143
angioplastía y la cirugía de revascularización miocárdica. Por otra parte, como estas drogas han sido evaluadas
durante más tiempo, la evidencia está demostrando que son seguras, eficaces, potentes y, por lo general, mejor
toleradas que el resto de los hipolipemiantes.
En pacientes con EC establecida, la reducción del CT y del LDL produce disminución de la incidencia
de nuevos eventos coronarios, disminución de la mortalidad por EC y, lo que es más importante,
disminución de la mortalidad global. Las estatinas han sido las drogas más estudiadas, demostrando
su seguridad y eficacia para tratar la HCT.
El beneficio de la terapia farmacológica en PS está bien establecido. Sin embargo, recientemente se ha realizado
un estudio cuyo objetivo fue observar los efectos del tratamiento agresivo en pacientes que padecían un
síndrome coronario agudo . El estudio MIRACL incluyó pacientes con angina inestable o infarto agudo de
miocardio (IAM) tipo no Q, a quienes no se les realizó un procedimiento temprano de revascularización
coronaria. Se los dividió en dos grupos: uno recibió atorvastatina 80 mg/día durante 16 semanas y el otro,
placebo por el mismo lapso. La terapia fue iniciada entre 24 a 96 horas luego del evento. Los niveles medios de
LDL descendieron de 124 a 72 mg% durante la terapia. Se demostró una reducción significativa de muerte
(17.4 placebo versus 14.8% atorvastatina, p > 0.048), IAM no fatal, paro cardíaco con resucitación e isquemia
miocárdica sintomática recurrente con necesidad de hospitalización de emergencia. La atorvastatina redujo,
además, la incidencia de ACV un 50%. Este es el primer estudio que demuestra el beneficio del tratamiento
agresivo y temprano de la hipercolesterolemia en pacientes con EC aguda. Deberá ser confirmado con otros
estudios por el corto tiempo de seguimiento y la reducción significativa limítrofe.
Si bien la mayoría de los estudios publicados en PS fueron realizados con estatinas, también se han observado
beneficios con la dieta y con otras drogas hipolipemiantes. Por ejemplo, en un estudio controlado, la
administración de bezafibrato en pacientes que habían sufrido un IAM enlentenció la progresión de las lesiones
coronarias y redujo la tasa acumulativa de eventos coronarios, principalmente debido a su efecto sobre el
aumento de la HDL y la disminución de los TG. En cuanto a este último aspecto, la HDL baja y los TG
elevados están siendo tomados en cuenta cada vez más como determinantes independientes del riesgo
cardiovascular cuando se evalúa a un paciente con EC. Gracias a estos hallazgos, los fibratos se han jerarquizado
por ser muy eficaces para modificar estos parámetros. En un estudio aleatorizado en pacientes con IAM
previo, CT normal y HDL < 40 mg%, el gemfibrozil redujo los TG un 31%, el CT un 4% y aumentó la HDL
un 6% sin modificación de LDL, observándose una reducción de la incidencia de muerte, IAM no fatal y
ACV (el impacto clínico se relacionó con el aumento de HDL).
Las implicancias clínicas de la contundencia de la evidencia a favor de la PS son muy importantes.

Hoy en día, no intentar bajar el colesterol de los pacientes con EC podría considerarse como un
“error” médico. En resumen, hay clara evidencia que indica que en todos los pacientes con EC
establecida (incluso las mujeres y los ancianos) hay que intentar llegar a las metas (ver más adelante)
por todos los medios disponibles: dieta, actividad física y tratamiento farmacológico. La indicación
se extiende, desde hace poco tiempo, a pacientes con síndromes coronarios agudos o que deban ser
sometidos a procedimientos coronarios.
Quizá el estudio más importante que muestra la eficacia de la sinvastatina en pacientes con HCT que han
tenido un infarto por lo menos 6 meses antes es el “Scandinavian Sinvastatin Study”. En este estudio se
observó un descenso del CT, LDL y triglicéridos y un aumento de HDL, con un riesgo relativo (RR) de
muerte en el grupo tratado con sinvastatina de 0.7 (30% de reducción de mortalidad) y un RR de muerte
coronaria de 0.58 (42% de reducción de muerte de origen coronario), sin aumento de las muertes no
cardiovasculares. Se calculó que para evitar una muerte se deberían tratar 29 personas de características similares
144
(NNT). También, se ha publicado un estudio que demostró una disminución en la mortalidad coronaria en
pacientes que fueron tratados con pravastatina luego de un infarto y que tenían CT normal.
Los trabajos publicados de prevención secundaria demuestran que cuanto mayor es el riesgo de
padecer un evento coronario, mayor es el beneficio neto de la intervención agresiva para disminuir el
colesterol.
Resumen de los principales estudios controlados en PP y PS
Estudio Tratamiento LDL Resultado final primario Resultados con

Número de basal en mg% respecto al punto final
participantes en primario
cada grupo
Prevención Primaria
WOSCOPS Placebo 3293 192 IAM no fatal RRR 31% con pravastatina
Pravastatina 3302 o muerte por EC (p <0.001)
AFCAPSTexCAPS Placebo 3301 150 Primer evento coronario RRR 37% con lovastatina
Lovastatina 3304 mayor agudo, incidencia (p <0.001)
de IAM fatal y no fatal,
angina inestable
o muerte súbita
Prevención Secundaria
4S Placebo 2223 188 Todas las causas de RRR 30% con sinvastatina
Sinvastatina 2221 mortalidad (p<0.0003)
LIPID Placebo 4502 150 Muerte por EC RRR 24% con pravastatina
Pravastatina 2081 (p <0.001)
CARE Placebo 2078 139 IAM no fatal o muerte RRR 24% con pravastatina
Pravastatina 2081 por EC (p <0.003)
VA_HIT Placebo 2078 111 IAM no fatal o muerte RRR 24% con Gemfibrozil
Gemfibrozil 1264 por EC
MIRACL Placebo 1548 123 IAM no fatal, paro cardíaco RRR 16% en el punto final
Pravastatina 1538 123 con resucitación o primario (p < 0.048)
isquemia miocárdica y RR 26% en isquemia
sintomática recurrente miocárdica sintomática
recurrente (p< 0.02)
WOSCOPS: West of Scotland Coronary Prevention Study; AFCAPSTexCAPS: Air Force/ Texas Coronary Atherosclerosis Prevention
Study; 4S: Scandinavian Simvastatin Survival Study; LIPID: Long Term Intervention with Pravastatin in Isquemic Disease; CARE:
Cholesterol and Recurrent Events; VA-HIT: Veterans Affairs High Density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial; MIRACL:
Myocardial Isquemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering; IAM: infarto agudo de miocardio; RRR: reducción de riesgo
relativo; EC: enfermedad coronaria.
145
E jerc it aci ón
¿Cuál de las siguientes intervenciones no es 7 a) Un cartel en la calle que dice “coma menos grasas y
PP de EC? (una, varias, todas o ninguna de las haga ejercicio”.
opciones es válida). b) Tratamiento con pravastatina a un hombre con HCT
sin EC.
c) Consejo médico para hacer dieta hipograsa a un
paciente anginoso.
d) Consejo médico para hacer dieta hipograsa a todos
los pacientes.
¿Cuál es el efecto del tratamiento farmacológico 8 a) Disminuye los eventos coronarios en forma no
de la HCT en pacientes con EC establecida? significativa.
(sólo una opción válida). b) Disminuye la mortalidad global.
c) Disminuye significativamente la mortalidad por
accidentes y suicidios.
d) Disminuye significativamente la muerte por cáncer.
Determinar si los siguientes enunciados son 9 Actualmente, existe consenso en que la disminución del
verdaderos o falsos. CT en pacientes de riesgo reduce la incidencia de EC.
10 Los estudios de prevención secundaria demuestran

claramente la necesidad de hacer tratamiento para
disminuir el colesterol en los pacientes con EC.
11 Actualmente, no intentar bajar el nivel de CT y LDL en

pacientes con EC puede considerarse un “error” médico.
3
CRITERIOS DE SELECCIÓN PARA EL RASTREO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Ra st re o
En el capítulo “Prevención en la práctica clínica” se expuso el concepto de rastreo o “screening” de la siguiente

manera:
El rastreo o “screening” es la aplicación de un test para detectar una condición o enfermedad potencial
en una persona que no tiene signos ni síntomas conocidos de esa enfermedad o condición. No toda
enfermedad o condición debe rastrearse pues no siempre el diagnóstico temprano significa menor
mortalidad.
146
Como vimos en el contenido anterior, los pacientes con más riesgo de EC o con EC se beneficiarán con el
dosaje de colesterol y el tratamiento agresivo. La mayoría de los ensayos clínicos controlados que demuestran
el beneficio de reducir los niveles de CT fueron realizados en hombres de 35 a 65 años de edad. Cuanto mayor
es el riesgo de padecer un evento coronario (dado por la presencia de otros FRC), mayor es el beneficio de la
intervención para reducir el colesterol. Sin embargo, la disminución del CT y de la LDL en prevención
secundaria ha demostrado ser beneficiosa aún en pacientes con niveles normales de colesterol (ver antes).
No quedan dudas de que los grupos de alto riesgo de EC (hombres mayores de 35 años, hombres y
mujeres con FRC y pacientes con EC establecida) son los que más se benefician con el rastreo y
eventual tratamiento de la HCT. Sin embargo, parecería que bajar el CT es beneficioso aún en grupos
de menor riesgo (mujeres, jóvenes, ancianos, valores limítrofes de lípidos, etc.). En ellos, la conducta
a tomar en cuanto a realizar o no rastreo de HCT es controvertida y recomendamos utilizar el juicio
clínico, teniendo en cuenta las diferentes recomendaciones de expertos. Cuanto mayor sea el riesgo,
mayor será el beneficio del rastreo y del manejo agresivo.
Teniendo en cuenta la evidencia actual, se propusieron básicamente tres conductas en cuanto al rastreo:
a) El grupo de expertos canadienses (TWG) reunido en 1998 recomienda para el rastreo:
1) Dosar CT, TG y HDL (calculando la LDL).

2) Realizarlo en hombres de 40 a 70 años y en mujeres de 50 a 70 años cada 5 años.
3) Según el juicio clínico rastrear a personas de alto riesgo, de diferente edad o sexo, que se aproximan a estas
edades.
4) Rastrear a pacientes con xantomas o con historia familiar de EC precoz o de dislipidemia genética una vez
durante la juventud, repetir a los 30 años y, si no hay dislipidemia, repetir cada 5 años desde los 40 años en
los hombres y desde los 50 en las mujeres.
5) Rastrear a diabéticos adultos cada 1 a 3 años, según indicación clínica.
6) Rastrear a todos los pacientes con EC, enfermedad arterial carotídea o vascular periférica anualmente.
Según los criterios del TWG’98 deberíamos: a) Rastrear con CT, TG y HDL; b) Incorporar a las mujeres
en el rastreo (con límites de edad diferentes a los de los hombres); c) Al incorporar los TG al rastreo,
es necesario realizar el dosaje en ayunas de 12 a 14 horas.
b) El panel de expertos norteamericanos (NCEP III) publicó en mayo de 2001 la siguiente recomendación:
1) Realizar rastreo con CT, TG, LDL y HDL en sangre (el ayuno es necesario) a todos los adultos mayores
de 20 años, sin distinción de sexo ni de FRC presentes, cada 5 años. Si la toma de la muestra no es en
ayunas, dosar CT y HDL. Si el CT es mayor de 200 mg% (5.18 mmol/L) o la HDL menor a 40 mg%,
realizar un dosaje en ayunas de 12 a 14 horas para determinar CT, LDL, TG y HDL.
2) Determinar el riesgo de EC, tomando en cuenta el CT, el LDL, la HDL y los FRC. Según estos parámetros,
se establecen 3 categorías de riesgo: a) EC o equivalentes de riesgo de EC (DBT, ACV, arteriopatía periférica,
múltiples FRC); b) Alto riesgo de EC (2 o más FRC); c) Bajo riesgo de EC (hasta 1 FRC).
3) Establecer las metas terapéuticas según el valor de LDL y el riesgo de EC.
4) Redosaje cada 5 años si los valores son normales.
147
Según el NCEP III se debería rastrear con CT, LDL, HDL y TG a todos los mayores de 20 años cada 5
años. Se diferencia del TWG 98 en que baja la edad de rastreo tanto para hombres como para mujeres,
equiparándolos (igual que lo recomendado en 1993). En las dos se observa el agregado del dosaje de
TG al rastreo inicial con CT y HDL.
c) La fuerza de tareas preventivas de los EE.UU. (USPSTF) en una reciente publicación (mayo de 2001)
recomienda:
1) Realizar rastreo con CT y HDL (recomendación tipo B). Considera insuficiente la evidencia para
recomendar o no el rastreo de TG (recomendación tipo I).
2) Realizar rastreo a hombres mayores de 35 años y a mujeres mayores de 45 años (recomendación tipo A).
3) Realizar rastreo a hombres de 20 a 35 años de edad y a mujeres de 20 a 45 años que presenten algún FRC*
(recomendación tipo B).
4) No realiza ninguna recomendación y deja a criterio clínico individual el realizar rastreo de HCT a pacientes
hombres de 20 a 35 años de edad y a mujeres de 20 a 45 años que no presenten FRC* (recomendación tipo
C).
5) Determina que no se conoce aún el intervalo óptimo para realizar el rastreo como tampoco se conoce cuál
es la edad para dejar de realizarlo.
*La USPSTF considera como FRC: diabetes, historia familiar de EC (antes de los 50 años en familiares hombres
de primer grado o antes de los 60 en familiares mujeres de primer grado), historia familiar sugestiva de HCT
familiar o presencia de múltiples factores de riesgo vascular (tabaquismo, hipertensión, etc.).
De las anteriores recomendaciones podemos concluir:
• Existe buena evidencia que avala el rastreo de HCT en pacientes con riesgo aumentado de EC,
como son los hombres mayores de 35 años, las mujeres mayores de 45 años, los pacientes jóvenes
con varios FRC o de cualquier edad con EC. A pesar de que aún existe cierta controversia acerca
de si se debe dosar el CT en los pacientes de bajo riesgo, existe evidencia de distinto tipo que
avala el rastreo y tratamiento de la HCT en población de menor riesgo.
• Hay consenso en que el rastreo se realice solicitando CT, HDL y TG (de ser posible). La adición de
TG ofrece buena información y permite calcular LDL, requiriendo un ayuno de 12 a 14 horas. El
valor de LDL es imprescindible para tomar decisiones en cuanto al establecimiento del riesgo, de
las metas terapéuticas y del seguimiento. A los pacientes que no pueden realizar el ayuno se les
solicita CT y HDL. Si estos están aumentados, se solicita un nuevo dosaje con TG y ayuno de 12
horas.
• El intervalo óptimo para realizar el rastreo es incierto aunque se recomienda realizarlo cada 5 años
(si los valores son adecuados para el paciente evaluado).
• Aparentemente, bajar el CT y el LDL es siempre beneficioso, sin importar el sexo, la edad o el valor
del CT o LDL. El beneficio de la intervención es más significativo cuanto mayor sea el riesgo de
EC. Sin embargo, a pesar de que bajar el CT siempre se traduce en un beneficio (aún con NNT muy
altos igual hay beneficio), esto no significa que sea necesario tomar drogas.
Con respecto a PP, es importante recordar que con la aparición de nueva evidencia en población más joven
con menor riesgo (mujeres y adultos sin HCT) las recomendaciones de rastreo y tratamiento se han extendido
a edades más tempranas y a personas con menor riesgo. Sin embargo, creemos que el mayor problema al que
nos enfrentamos en nuestro país es que, a pesar de las recomendaciones y la evidencia disponible, a muchas
personas que se beneficiarían con el rastreo de HCT y un eventual tratamiento no se les dosa el CT, el HDL
148
y los TG. Es decir, con la evidencia disponible hoy no rastrear para HCT en población susceptible es un error
médico.
Es importante destacar que el manejo de la HCT es costo-efectivo en el grupo de pacientes de mayor

riesgo de EC comparado, por ejemplo, con los pacientes con menor riesgo o, incluso, con el tratamiento
de otras patologías como el tratamiento farmacológico de la HTA. Los autores del TWG 98 y del NCEP
III sostienen que los grupos de menor riesgo se benefician con las intervenciones que bajan el colesterol
(ya que se disminuye la progresión de la arterioesclerosis y, por lo tanto, disminuye el riesgo futuro
de EC), aunque los efectos de esta prevención son a largo plazo, tornando la estrategia menos costo-
efectiva al corto y mediano plazo.
En relación con la PS, existe consenso basado en la evidencia científica acerca de indicar tratamiento con
drogas a pacientes con HCT y EC establecida u otros tipos de enfermedad vascular (accidente cerebrovascular
o claudicación), si la meta no se alcanza con cambios del estilo de vida. El beneficio de la intervención está
bien demostrado y es costo-efectivo, ya que disminuye la incidencia de nuevos eventos coronarios, la muerte
por EC y la mortalidad global.
Aparentemente, bajar el CT y el LDL es siempre beneficioso, sin importar el sexo, la edad o el valor del
CT o LDL. El beneficio de la intervención siempre es más significativo mientras mayor sea el riesgo
de EC. Todos los grupos proponen complementar los programas de detección y tratamiento con
esfuerzos para transformar los hábitos de comidas y estilo de vida de toda la población en un intento
de apuntar a aquellos de más bajo riesgo. Muchos eventos coronarios ocurren en personas que no
tienen otros FRC y sólo tienen un moderado aumento del colesterol. El abordaje poblacional podría
disminuir la incidencia de EC en esta población. El tratamiento con drogas de los pacientes con HCT
y EC que no han llegado a la meta con los cambios de vida ha demostrado ser costo-efectivo y existe
consenso sobre su recomendación.
Para poder ser efectivo frente al paciente individual, es importante tener en cuenta los siguientes aspectos:
1) La prevalencia y la mortalidad por EC en la Argentina es similar a la de los países desarrollados. La HCT
es un problema sumamente serio y los médicos disponemos de herramientas para la prevención que se
están subutilizando.
2) El consejo médico a todos los pacientes y, en especial, a los que tienen FRC en cuanto a dieta y ejercicio es
una práctica beneficiosa y sin riesgos.
3) En PP indicar drogas precozmente le impide al paciente cambiar hábitos y observar los beneficios, ya que
encuentra en los fármacos una eficaz, rápida y fácil solución.
4) Las propuestas del TWG 98, la USPSTF y del NCEP III son recomendaciones de expertos, basadas en
sólida evidencia, por lo que hoy es inadmisible que no se pongan en práctica.
5) La evidencia de la eficacia del uso de drogas en PS para disminuir el riesgo y muerte por EC aun en pacientes
con valores casi normales de LDL, con TG elevados o con HDL baja, avala una conducta más agresiva.
6) Es obligación del médico determinar la estrategia de manejo del paciente conociendo, en primera instancia,
el riesgo de EC del paciente y luego el valor de colesterol, presión, etc.
Conociendo todos estos datos, el médico puede ayudar más a sus pacientes a tomar decisiones. El
médico de familia tiene un lugar privilegiado como consejero para informar sobre este problema de
salud, señalar los pro y los contra de las intervenciones y ser receptivo a las preferencias de cada
paciente.
149
Diagnóstico diferencial
En los pacientes con HCT siempre es importante pensar en las enfermedades que la pueden causar,
ya que el tratamiento de las mismas puede ser más adecuado que iniciar terapia con drogas
hipocolesterolemiantes. El ejemplo típico es el hipotiroidismo.
Los diagnósticos diferenciales son básicamente de 3 tipos:
a) Enfermedades
Las principales enfermedades que pueden producir HCT son: el hipotiroidismo, el síndrome nefrótico, las
hepatopatías, la diabetes (DBT) y la insuficiencia renal crónica (IRC).
El trastorno lipídico más común en la DBT es la hiperlipidemia tipo II b, que es la elevación conjunta de CT
y TG. Los pacientes con DBT tienen riesgo muy aumentado de padecer un evento coronario, por lo que, en
general, se recomienda el tratamiento agresivo. Con la menopausia, las mujeres pierden la habitual protección
femenina y su riesgo se asemeja al de los hombres. Cuando es necesario tratar, se aconsejan estatinas si predomina
la elevación de CT y LDL, y los fibratos, si predomina la elevación de los TG. La IRC provoca principalmente
elevación de los TG, y como las drogas se acumulan, en esta situación se aconseja terapia no farmacológica. El
síndrome nefrótico provoca elevación de CT principalmente y responde a estatinas.
Es importante recordar que existen enfermedades que pueden provocar HCT. Ante un paciente con
HCT, el médico debe descartar, según criterio clínico, causas primarias como el hipotiroidismo, el
síndrome nefrótico, las hepatopatías, la DBT y la IRC.
Estas enfermedades se descartan rápidamente con un interrogatorio y examen físico orientado (bocio,
disminución de la frecuencia cardíaca, antecedentes familiares de enfermedades tiroideas o DBT, edemas,
hepatomegalia, etc.) y cuando es necesario, con TSH ultrasensible (hipotiroidismo), orina en busca de proteínas
(síndrome nefrótico), hepatograma (hepatopatías), glucemia (DBT) y hematocrito y creatinina (IRC).
En los últimos años se describió una entidad llamada síndrome metabólico . En este síndrome, los pacientes
se caracterizan por presentar obesidad abdominal e inactividad física que promueve el desarrollo de
insulinorresistencia (con o sin elevación de la glucemia en ayunas), aumento de la presión, estados
protrombóticos o aterogénicos y dislipidemia aterogénica (elevados TG y LDL y baja HDL). Se cree que
algunos individuos están genéticamente predispuestos a una inadecuada función de la insulina. El diagnóstico
se realiza cuando 3 de los siguientes características están presentes: 1) Obesidad abdominal: medida como
circunferencia abdominal, mayor a 102 cm en hombres (94 a 102: limítrofe) y a 88 cm en mujeres; 2) TG:
mayor a 150 mg%; 3) HDL: menor a 40 mg% en hombres y a 50 mg% en mujeres; 4) TA: registros mayores
a 130/85 mmHg; 5) Glucosa en ayunas: mayor 110 mg%.
El NCEP III reconoce al síndrome metabólico como meta secundaria de abordaje. Es decir, luego de lograr el
LDL deseado, se debe insistir con cambios en el estilo de vida para disminuir la obesidad, el sedentarismo, la
presión y para aumentar la HDL.
150
Es importante que el médico conozca el síndrome metabólico ya que estos pacientes pueden presentar
una LDL no muy alta y, por lo tanto, pueden tener su valoración cardiovascular subestimada. El
reconocimiento del síndrome metabólico le permite al médico intervenir en forma temprana más allá
de los valores de lípidos.
b) Drogas
Las drogas que suelen modificar los lípidos son:
Estrógenos : etinilestradiol: ↑ HDL 20 - 38%, ↑ TG 30 - 87%, ↓ CT 10% y ↓ LDL 30%. Los estrógenos
conjugados orales usados en la terapia de reemplazo hormonal en las mujeres postmenopáusicas y más aún
los parches, tienen menor efecto.
Progestágenos : los C 19 derivados ↓ TG, ↑ LDL y ↓ HDL 15 - 40%. La medroxiprogesterona tiene menor
efecto.
Tiazidas : ↑ TG hasta 50% (promedio 25%), ↑ LDL 15% y no modifican HDL. Tienden a atenuarse con el
tratamiento prolongado. Los diuréticos del asa y los ahorradores de potasio están menos estudiados pero
parecen tener efectos similares, aunque atenuados.
Beta bloqueantes : los no selectivos sin actividad simpaticomimética intrínseca (ASI), como el propranolol,
↑ TG 20 - 50%, ↓ HDL 13 – 15% y no modifican el CT y LDL. Los beta 1 selectivos, como atenolol y
metoprolol, ↑ TG 20 - 50% y ↓ HDL 9%. Este efecto suele ser transitorio. Pueden poner de manifiesto una
alteración genética antes silente. El prazosin tiene efectos favorables: ↓ TG y ↑ HDL en un 5-15%. Leve ↓ de
CT y LDL.
Los bloqueantes cálcicos y los inhibidores de la enzima convertidora tienen efecto neutro.
Esteroides anabólicos : andrógenos: ↓ HDL y ↑ LDL en forma dosis dependiente. Son habitualmente
empleados en gimnasios para mejorar la imagen de los físicoculturistas. El danazol, un derivado de la
testosterona, se usa frecuentemente en el tratamiento de la endometrosis.
Retinoides : ↑ TG, ↓ HDL y ↓ LDL en forma dosis dependiente. El efecto se observa temprano durante su
administración y retrograda varias semanas después de la suspensión. La isotretinoína tiene mayor efecto
sobre los lípidos que el etretinato.
Corticoides : ↑ CT 8 -17%, ↑ HDL 36 - 68% y ↑ TG. Como se puede ver, el aumento de TG y HDL
observado con estrógenos y corticoides son las excepciones a la regla, ya que estas dos fracciones lipídicas
siempre se relacionan inversamente.
Ciclosporina A : ↑ CT y LDL en un 20%. Se usa en individuos trasplantados renales pero también en pacientes
con psoriasis severa.
Otras: Amiodarona : ↑ CT y TG; Antiácidos : ↓ CT, LDL y HDL; Ranitidina : ↑ HDL; Biguanidas : ↓ CT,
LDL y TG; Aspirina : ↓ TG.
Es bueno recordar que algunos grupos de drogas modifican los lípidos. Siempre se debe interrogar a
los pacientes con HCT sobre el uso de drogas. Los antihipertensivos y las hormonas son los más
usados en la práctica ambulatoria.
151
c) Trastornos genéticos
HCT poligénica : la mayoría de los individuos que tienen CT mayor que el percentilo 95 (en EE.UU.
corresponde a 300 mg%, con LDL mayor de 220 mg%) tiene este trastorno genético. Ocurre en el 1% de la
población adulta. La EC precoz es común.
Hiperlipidemia combinada familiar (HCF) : uno de cada 100 adultos de la población general tiene este trastorno
genético. Uno de cada diez hombres menores de 60 años que sobreviven a un infarto tiene HCF. Se caracteriza
por elevaciones de CT, TG o ambos en diferentes miembros de la misma familia.
Hipercolesterolemia familiar : una en 500 personas tiene esta alteración genética en su forma heterocigota. Se
caracteriza por severa elevación de LDL (usualmente mayor de 260 mg%), xantomas tendinosos, xantelasma,
arco corneal y EC prematura, generalmente entre los 30 y 40 años en hombres y 50 años en las mujeres. La
forma homocigota es muy rara, 1 en 1.000.000 y tienen EC en la primera o segunda década de la vida.
La implicancia clínica que tiene el reconocimiento por parte del médico de estas severas formas de
HCT es que el tratamiento tiene que ser más agresivo y los pacientes deben traer a sus familiares de
primer grado para chequeo rutinario de los lípidos con el objeto de detectar estos trastornos familiares
que se asocian a EC prematura. Es muy importante interrogar sobre antecedentes familiares en
pacientes con HCT de alto riesgo.
E jerc it aci ón
Elegir la opción correcta (una, varias, todas o 12 a) Los triglicéridos no modifican el valor de la LDL.
ninguna de las opciones es válida). b) Para dosar el CT y HDL es necesario mantener un
ayuno de 12 hs.
c) El análisis lipoproteico se obtiene pidiendo CT,
triglicéridos (TG) y HDL.
d) El rastreo de HCT se debe hacer solicitando la LDL.
Elegir la opción correcta (una, varias, todas o 13 a) Los grupos que tienen más riesgo de desarrollar EC
ninguna de las opciones es válida). son los hombres menores de 35 años y las mujeres
premenopáusicas.
b) En los pacientes con EC establecida siempre se debe
conocer la LDL.
c) El NCEP III sugiere rastrear desde edades más
tempranas que el TWG.
d) El TWG sugiere realizar rastreo sólo con CT.
Elegir la opción correcta (una, varias, todas o 14 a) Según el TWG se debe realizar rastreo anual a todos
ninguna de las opciones es válida). los pacientes con EC.
b) Para decidir qué hacer con un paciente, el médico
debe elegir una de las recomendaciones (TWG, NCEP
III o USPSTF).
c) La USPSTF recomienda realizar rastreo de HCT con
CT y HDL.
d) Tanto el TWG como el NCEP III recomiendan repetir el
rastreo de HCT en personas de bajo riesgo cada 5 años.
152
A usted lo llaman de la Obra Social de un 15 a) Dosaje de CT.
gremio para efectuar “chequeos” de salud en b) Dosaje de CT, HDL, LDL, TG, Lpa y proteína C reactiva.
los trabajadores. La mayoría son hombres c) Aspecto del suero, HDL, TG, VLDL y CT.
entre 35 y 65 años. ¿Qué análisis de laboratorio d) Dosaje de CT, HDL y TG.
pediría para hacer rastreo de HCT? (sólo un
opción válida).
¿Cuál de las siguientes causas es un 16 a) Diabetes.

diagnóstico diferencial en un paciente con HCT? b) Síndrome nefrótico.
(una, varias, todas o ninguna de las opciones c) Insuficiencia renal crónica.
es válida). d) El uso de esteroides anabólicos.
¿Cuál de las siguientes características no se 17 a) Obesidad abdominal.

relaciona con el síndrome metabólico? (una, b) Inactividad física.
varias, todas o ninguna de las opciones es c) Glucemia en ayunas mayor a 110 mg%.
válida). d) Hepatograma alterado.
Determinar si los siguientes enunciados son 18 Hay acuerdo internacional en efectuar rastreo de HCT a
verdaderos o falsos. todos los hombres mayores de 35 y a las mujeres
mayores de 45 años de edad.
19 Aparentemente, implementar estrategias para bajar el

colesterol siempre es beneficioso, independientemente
del sexo o la edad.
20 Los diuréticos están contraindicados en los pacientes con

HCT porque pueden agravarla.
4
M A N E J O D E L PA C I E N T E C O N H I P E R C O L E S T E R O L E M I A
En el contenido anterior hemos visto cómo elegir a los pacientes a rastrear para indicar un perfil
lipídico (CT, HDL y TG). En éste, veremos que en cada paciente, según sus FRC, puede establecerse
una “meta” deseada para sus valores de LDL, CT/HDL y TG.
Antes de decidir y comenzar un tratamiento para los pacientes con HCT, se debe: 1) Valorar el riesgo
cardiovascular y 2) Determinar las metas terapéuticas.
1 ) Va l o r a c i ó n d e l r i e s g o c a r d i o v a s c u l a r
Es el primer paso en la evaluación de un paciente con HCT. El riesgo cardiovascular se obtiene teniendo en
cuenta el nivel de LDL y la presencia de FRC (ver antes). La combinación de ambos permite dividir a los
pacientes en tres categorías:
153
a) Pacientes con EC o equivalentes de riesgo de EC : incluye a los pacientes que ya presentan una EC o
aquellos con equivalentes de riesgo de EC. Se denominan “equivalentes” las situaciones que generan un alto
riesgo de EC futura, mayor al 20% para los próximos 10 años. Se incluyen otras formas de enfermedad
arterioscleróticas (como enfermedad vascular periférica, aneurisma de aorta abdominal y enfermedad carotidea
sintomática), la diabetes y la presencia de múltiples FRC (ver punto b). En estos pacientes con alto riesgo, se
recomiendan estrategias más agresivas para prevenir a corto y largo plazo la EC o sus complicaciones.
b) Pacientes con 2 o más FRC : en estos pacientes se debe determinar el riesgo de EC a través del puntaje de
Framingham*. Este riesgo depende de la cantidad de FRC que presente el paciente. Los pacientes cuyos FRC
le otorgan un riesgo de EC a 10 años > 20% deben ser tratados igual que los del punto a. Al resto de los
pacientes se los puede dividir en dos grupos según su riesgo de EC: b1) Son los que presentan un riesgo entre
el 10 y el 20%, es decir, un riesgo intermedio. Presentan múltiples FRC o niveles muy altos de alguno de ellos
y la meta de LDL es de < 130 mg/dl; b2) Es el grupo que presenta un riesgo de EC menor al 10%. A pesar de
presentar la misma meta de LDL, la necesidad de indicar drogas en estos pacientes es con una LDL más alta
(ver más abajo), ya que el objetivo del tratamiento es reducir el riesgo de EC a largo plazo.
c) Paciente con ningún o solo un FRC : este grupo de pacientes tiene un riesgo de EC para los próximos 10
años de < 10%, que se considera bajo.
* El puntaje de Framingham está expuesto en el anexo al final del capítulo. Son dos tablas, una para hombres
y otra para mujeres, que toman en cuenta diferentes grupos según edad, el nivel de CT, el de HDL, el de
tensión arterial y la presencia de tabaquismo. Este puntaje se puede calcular con la tabla o con un programa de
computación (también disponible para “palm”).
La correcta valoración del riesgo de EC del paciente es imprescindible para poder determinar las
metas. Para ello, se debe tener en cuenta el nivel de LDL y la presencia de FRC.
2) Determinación de las metas de tratamiento
Este paso solo puede realizarse una vez que se valoró el riesgo cardiovascular del paciente. Las metas de
tratamiento dependerán del riesgo que se le asignó al paciente luego del primer paso. La siguiente tabla determina
la meta de LDL para los pacientes según cada grupo:
Metas de LDL según las categorías de riesgo cardiovascular
Categoría Meta de LDL

a) Con EC o sus equivalentes de riesgo < 100
b) Con 2 o más FRC* < 130
c) Ningún o solo un FRC < 160
Las metas de LDL en PP dependen del riesgo de esa persona de presentar una EC. Es decir, cuanto
mayor es el riesgo cardiovascular la meta es más estricta y, por lo tanto, menor deberá ser el nivel de
LDL deseado. En PS (los pacientes con EC), lograr la meta de LDL se traduce en una reducción de la
mortalidad, los ACV, los infartos y las complicaciones cardiovasculares.
154
Decisión sobre comienzo del tratamiento
Una vez que se valoró el riesgo cardiovascular del paciente y se determinaron las metas terapéuticas, se deberá
decidir cómo comenzar el tratamiento. Existen dos modalidades de tratamiento: a) El no farmacológico ,
sustentado en cambios en el estilo de vida del paciente, haciendo hincapié en la modificación de la dieta (dieta
baja en colesterol y en grasas saturadas), el aumento de la actividad física aeróbica y la disminución del peso,
y b) El farmacológico , recomendado en aquellos pacientes que no pudieron llegar a las metas con el tratamiento
no farmacológico o para aquellos pacientes con alto riesgo a corto plazo de EC.
Las recomendaciones de expertos (NCEP III y TWG 98) sugieren distintos valores o puntos de corte para
indicar tratamiento dietético o farmacológico según el riesgo cardiovascular del paciente:
Recomendaciones según el TWG
El TWG’98 estableció lineamientos muy útiles para tomar decisiones con los pacientes. De esta forma, propone
calcular el riesgo de tener EC en los 10 años siguientes a la evaluación en base al número de FRC y, así,
establecer las metas y la decisión de cuándo iniciar el tratamiento con drogas.
FRC Nivel de Riesgo EC Metas (mg%) de Iniciar DROGAS si

riesgo a 10 años LDL CT/HDL y TG LDL (mg%) ó CT/HDL
≥ 4 ó EC Muy alto ≥ 40% <96.5 <4 y <177 ≥135 ó >5
≤3 Alto 20 a 39% <135 <5 y <177 ≥ 174 ó >6
≤2 Moderado 10 a 19% <155 <6 y <177 ≥ 193 ó >7
≤1 Bajo <10% <193 <7 y <266 ≥ 232 ó >8
Es importante destacar que para calcular los FRC en la tabla de arriba, sólo se tienen en cuenta la edad, la
historia familiar de EC precoz , la presencia de hipertensión arterial y el tabaquismo (no se incluyen la
DBT, la HVI u otros FRC considerados por otros grupos). Como se observa, los FRC tomados en cuenta
para la evaluación del riesgo cardiovascular son casi iguales a los considerados por el NCEP III; se diferencian
solo en que este último toma en cuenta el valor de la HDL como FRC (positivo si es < a 40 mg% o negativo
si es > a 60 mg%). Además, a diferencia del NCEP III, el TWG 98 recomienda para los pacientes con riesgo
de EC de 10 a 20%, es decir, con menos de 2 FRC, una meta de LDL < 155 y drogas con más de 193 (el NCEP
de LDL < de 130 y drogas, si luego de 3 meses de cambios de hábito no se la logró).
Recomendaciones según el NCEP III
Al igual que el TWG 98, toma en cuenta el riesgo cardiovascular para determinar las metas. Sustenta su
recomendación según el riesgo a 10 años de EC y el nivel de LDL. Propone determinar las metas según el
nivel de LDL alcanzado, sin tomar en cuenta el valor de los TG o del índice CT/HDL.
Riesgo cardiovascular Meta de LDL Iniciar tto. no farmacológico Iniciar drogas si el valor de
si el valor de LDL es LDL es
EC o equivalente < 100 mg/dl ≥ 100 mg/dl ≥ 130 mg/dl
(riesgo > 20%) (de 100 a 129: opcional)
2 ó más FRC < 130 mg/dl ≥ 130 mg/dl Si riesgo* de 10 a 20%:
(riesgo 20%) ≥ 130 mg/dl
Si riesgo* < 10%:
≥ 160 mg/dl
0 a 1 FRC < 160 mg/dl ≥ 160 mg/dl ≥ 190 mg/dl
(de 160 a 189: opcional)
*: se refiere riesgo a 10 años según el cálculo de Framingham
155
Ambos paneles de expertos recomiendan acompañar la dieta con cambios en el estilo de vida
(principalmente una adecuada actividad física). El ejercicio físico constante, progresivo y enérgico es
una muy buena herramienta terapéutica porque produce aumento de la HDL y es un adyuvante de la
dieta para disminuir el peso y el CT y para controlar otros FRC como la HTA y la DBT.
Analicemos ahora el tratamiento según cada grupo de riesgo y su valor de LDL.
a) Pacientes con EC o equivalentes de riesgo de EC
En este tipo de pacientes, disminuir los valores de LDL tiene un gran impacto, al reducir el riesgo de eventos
coronarios mayores (IAM, angor, etc.) y de ACV. Los tratamientos en este tipo de pacientes son muy costo-
efectivos.
a1) Si la LDL es ≥ 130 g/dl, en estos pacientes se debe comenzar con intensos cambios del estilo de vida y
control de todos los FRC. La mayoría de los pacientes requerirá de un tratamiento farmacológico para lograr
las metas terapéuticas (una LDL < 100 mg/dl). La medicación puede iniciarse conjuntamente con la indicación
de los cambios en el estilo de vida si se considera necesario (ejemplo: pacientes con niveles muy elevados de
LDL en quienes se presume que no podrán llegar a la meta o pacientes con alto riesgo a corto plazo en quienes
se quiere acelerar el beneficio).
a2) Si la LDL está entre 100 y 129 mg/dl , se puede reforzar las medidas no farmacológicas o comenzar o
intensificar el tratamiento farmacológico; es necesario enfatizar en la reducción de peso y en el aumento de la
actividad física en personas con el síndrome metabólico; instituir tratamiento de otros factores de riesgo
lipídicos y no lipídicos antes de intensificar el tratamiento de LDL (por ejemplo, ácido nicotínico o ácidos
fíbricos, si el paciente tiene muy altos TG o muy baja HDL o ambos).
a3) Si la LDL es < 100 mg/dl, el paciente se halla dentro de la meta terapéutica deseada y debe continuar con
modificaciones del estilo de vida que le permitan mantenerse dentro de estos límites.
b) Pacientes con 2 o más FRC y riesgo cardiovascular a 10 años < 20%
En estos pacientes es importante determinar cuál es el riesgo cardiovascular que tienen con el puntaje de
Framingham. De esta manera, se podrá determinar si el riesgo es mayor o menor del 10%.
b1) Riesgo cardiovascular del 10 al 20% : la meta de LDL es < 130 mg/dl y el tratamiento intenta prevenir
complicaciones tanto a corto como a largo plazo. El tratamiento de inicio es el no farmacológico, que se
realiza por lo menos durante 3 meses. Si a los 3 meses la LDL es ≥ a 130 mg/dl, se considera la necesidad de
comenzar con drogas. A este nivel de riesgo el tratamiento farmacológico reduce riesgos y es costo-efectivo
para la población norteamericana. Si es < 130, se mantiene el tratamiento no farmacológico. En personas
mayores (> 65 años) se deberá determinar la intensidad del tratamiento y las metas propuestas según el estado
general, la presencia de comorbilidades y cuestiones de tipo socio-económico.
b2) Riesgo cardiovascular menor de 10% : al igual que en el grupo b1, la meta es una LDL < 130 mg/dl pero
el objetivo del tratamiento en general es reducir el riesgo a largo plazo. El tratamiento inicial en estos pacientes
es no farmacológico y, debido a que el riesgo cardiovascular es menor a corto plazo, las drogas no son, por lo
general, recomendadas. El uso de drogas sólo se indica si la LDL se mantiene ≥ 160 mg/dl sin respuesta al
tratamiento no farmacológico y su costo-efectividad es marginal. Las drogas se podrían indicar para enlentecer
el desarrollo de ateroesclerosis coronaria y reducir el riesgo a largo plazo.
156
c) Pacientes con ningún o 1 FRC
La mayoría de estos pacientes presentan un riesgo cardiovascular < 10%. La meta terapéutica es una LDL < a
160 mg/dl. El objetivo primario del tratamiento en general es reducir el riesgo a largo plazo. El tratamiento no
farmacológico es el indicado. Si a los 3 meses la LDL es < a 160 mg/dl, se continúa con igual tratamiento. Si la
LDL es ≥ 190 mg/dl luego de la terapéutica inicial, el tratamiento farmacológico debe ser considerado. Si la
LDL está entre 160 y 189 mg/dl, debe considerarse en cada paciente la necesidad de utilizar drogas. En esta
población se considera la utilización de drogas si luego de 3 meses de cambio del estilo de vida no se alcanzó
la meta y el paciente presenta: 1) Un FRC fuerte, como tabaquismo severo o historia familiar de EC prematura,
HTA no controlada o muy baja HDL; 2) Múltiples hábitos de vida de riesgo o factores de riesgo emergentes
(si están medidos); 3) Riesgo a 10 años cercano a 10%. A pesar de todo esto, es discutida la costo-efectividad
de las intervenciones farmacológicas en esta población.
Tr a t a m i e n t o n o f a r m a c o l ó g i c o
A los pacientes con valores de LDL o de CT/HDL por encima de las metas citadas arriba siempre hay que
indicarles, primero, tratamiento no farmacológico (dieta y ejercicio), y ofrecerles drogas recién a los 6 meses
si los valores persisten por encima de las metas deseadas. Sin embargo, en pacientes con EC establecida (PS) o
en pacientes de alto riesgo debe iniciarse el tratamiento no farmacológico y farmacológico al mismo tiempo.
Igualmente, siempre, aunque se indiquen drogas, debería continuarse el tratamiento no farmacológico.
Dieta indicada en los pacientes con HCT
Muchos estudios demostraron la relación entre la ingesta de grasas saturadas y colesterol de la dieta
y los niveles séricos de colesterol y la mortalidad por EC. Todas las dietas indicadas para estos
pacientes consisten en reducir en distintos grados la grasa de origen animal. A continuación, se
detallan los alimentos recomendados y las cantidades diarias.
TABLA DE ALIMENTOS
Elegir Cantidad Disminuir
Carnes Aves sin la piel Hasta 180 g / día Cortes grasos

(pollo, pavo)
Cortes magros equivalente a 1 bife Salchichas,

de carne vacuna chico, 1 presa de pollo o hamburguesas, sardinas
(peceto, cuadril, lomo)
Cordero, cerdo o ternera cordero Vísceras (hígado, riñón, achuras, seso)
Pescado 1 ó 2 filet de pescado Fiambres (bondiola,

(merluza, calamares) mortadela, salame, jamón)
Lácteos Leche y 2 porciones por día Leche entera

yoghurt descremados
(hasta 1% de grasa)
Quesos blandos 3 porciones para Quesos duros

descremados embarazadas o (roquefort, camembert,
(hasta 21% de grasa) mujeres que amamantan chedar, Mar del Plata)
Helados de agua Helados de crema
157
Elegir Cantidad Disminuir
Huevos Claras No más de 3 yemas Yemas

(reemplazar 1 yema por 2 por semana
claras en las recetas)
Frutas y Frescos, en conservas, 2-4 porciones de frutas Coco y palta

Vegetales congelados o secos de frutas por día Preparados con manteca,
3-5 de vegetales por día aceites, cremas
Harinas Galletitas de salvado 6 ó más porciones por día Chocolate, tortas,

y cereales o agua masas, facturas, galletitas,
Cereales integrales o pan dulces con alto contenido
Lentejas, porotos, en grasas,
milanesas de soja tallarines al huevo
de soja
Arroz, pastas
Aceites Maíz, soja, oliva, girasol No más de 6 a 8 Aceite mezcla, manteca

cditas de té por día
Margarina untable Mayonesa al huevo
Mayonesa con aceites
permitidos o casera
Dieta por pasos
La dieta es de dos tipos y se la denomina “paso 1” y “paso 2” según el grado de intensidad. Difieren en el
consumo de grasas saturadas y de colesterol.
La dieta “paso 1” es accesible al médico de familia en el consultorio. No implica hacer cálculos exactos
y las personas motivadas pueden realizarla sin ayuda nutricional. En la práctica y para recordarla en
forma sencilla, se indica una dieta similar a la vegetariana, con abundante proporción de verduras,
frutas, cereales, legumbres, pastas y arroz, con obtención de las proteínas animales principalmente
del pescado y derivados y con consumo de lácteos descremados, poca cantidad de aceites permitidos
y no más de tres yemas de huevo por semana.
La dieta “paso 2” implica una consulta nutricional especializada, más esfuerzos en el seguimiento y un mayor
trabajo para lograr la adherencia del paciente. El trabajo con un equipo multidisciplinario es más efectivo e
incluye además de los médicos a nutricionistas, enfermeras y asistentes sociales.
UNO DOS
Valor calórico total Adecuado para mantener el peso

Grasas menos de 30% de las calorías totales
Ácidos grasos saturados menos de 10% menos de 7%
poliinsaturados más de 10% más de 10%
monoinsaturados 10-15% 10-15%
Hidratos de carbono 50-60% 50-60%
Proteínas 10-20% 10-20%
Colesterol menos de 300 mg/día menos de 200 mg/día
158
El NCEP III propone una dieta única, que se diferencia de la anterior en que: 1) Reduce la cantidad de grasas
saturadas a < 7% y el colesterol total a 200 mg (equivalente a la Paso 2), pero los lípidos totales en un porcentaje
mayor: entre 25 y 35% (antes 30%), con mayor cantidad de ácidos grasos no saturados (útiles en reducir los
triglicéridos y elevar la HDL). Si la LDL deseada no se alcanza luego de 6 semanas, se pueden adicionar
fitoesteroles y fibras viscosas solubles. Los fitoesteroles en la Argentina están adicionados a la leche (SERECOL)
y la margarina (DANECOL). La dosis recomenda es de 2 g de sitoestanol, que se obtiene con poco más de un
vaso diario de leche o con 20 g de margarina.
Seguimiento luego de indicada la dieta
No tiene sentido dosar el CT antes de las 4 semanas de iniciada la dieta. El NCEP III propone:
Visita 1 . Comenzar terapia de cambios del estilo de vida: 1) Enfatizar la reducción de la ingesta de grasas
saturadas y colesterol; 2) Motivar la actividad física moderada; 3) Considerar interconsultar al nutricionista.
Visita 2 . Luego de 6 semanas: 1) Evaluar respuesta de LDL. Si la LDL no se alcanzó, intensificar terapia; 2)
Enfatizar la reducción de la ingesta de grasas saturadas y colesterol; 3) Considerar el agregado de fitoesteroles;
4) Aumentar la ingesta de fibras; 5) Considerar interconsultar al nutricionista.
Visita 3 . Luego de 6 semanas: 1) Evaluar respuesta de LDL. Si la LDL no se alcanzó, considerar agregar
medicación; 2) Iniciar terapia para el síndrome metabólico; 3) Intensificar el manejo del peso y la actividad
física; 4) Considerar interconsultar al nutricionista.
Cada 4 a 6 meses, monitorear adherencia a cambios del estilo de vida y drogas.
Una vez indicada la dieta, el control de colesterol y de cambios del estilo de vida se hace luego de 4 a
6 semanas y a los 3 meses, hasta alcanzar la meta deseada. Una vez alcanzada la meta, se puede
dosar cada 4 a 6 meses el primer año y cada 6 meses luego.
Los dos paneles de expertos recomiendan intentar llegar a las metas con las medidas no farmacológicas (dieta,
peso y ejercicio) antes de iniciar tratamiento con drogas. Por lo general, se espera 3 meses para lograrla. Luego
de este tiempo, se puede considerar el tratamiento farmacológico. Sin embargo, se ha demostrado recientemente
que en el síndrome coronario agudo la terapia con estatinas disminuye el riesgo de eventos a corto plazo, por
lo que se aconseja en estos pacientes dosar los lípidos inicialmente en las primeras 24 horas. Según los valores,
se establece el tratamiento antes del alta y hasta las 12 primeras semanas (ver antes). Esta recomendación tiene
la ventaja de que el paciente está más dispuesto a adherir al tratamiento global luego de un evento cardiovascular
y que se evita la brecha entre el alta y el seguimiento ambulatorio. Siempre se inicia el tratamiento junto con la
indicación de cambios del estilo de vida. Es muy importante resaltar la modificación del riesgo con la
disminución o el control de otros FRC, como tabaquismo o DBT, así como con el aumento de la actividad
física.
Si luego de, por lo menos, 3 meses de dieta no se alcanza la meta propuesta, se puede considerar el
tratamiento farmacológico (de reducción de LDL o de modificación del síndrome metabólico). Sin
embargo, a pesar de comenzar un tratamiento farmacológico se debe prestar atención a que el paciente
continúe con el tratamiento no farmacológico. Este último siempre debe continuarse, aun dentro de
un tratamiento farmacológico, y es rol del médico controlarlo y estimular su cumplimiento.
Efectos esperados de la dieta
Los estudios controlados indican que la dieta “paso 1” tiene una eficacia que oscila entre + 1 y - 2.1% de
variación en el colesterol en 4 a 10 años de seguimiento en pacientes de bajo riesgo y no cambio a - 4% en
159
pacientes de alto riesgo con 6 meses a 6 años de seguimiento. Se observa, en general, una disminución más
marcada inicial y luego un retorno al nivel previo. Por esto, es importante un seguimiento estricto y trabajo
continuo en la adherencia y la motivación del paciente. Los estudios controlados han mostrado la dieta “paso
2” tiene una eficacia que oscila entre un 6 y 13.9% de disminución del CT total entre 1 a 5 años de seguimiento.
En general podemos decir que:
• Cuanto mayor sea la diferencia entre la dieta que hace un paciente y la que le vamos a indicar,
mayor será el beneficio de la intervención. El ejemplo opuesto es el de los vegetarianos estrictos,
ya que poco podemos modificar su alimentación.
• Cuanto mayor sea la “compliance” o adherencia, mayor será el beneficio de la intervención.
• Cuando la dieta se acompaña de un cambio en los hábitos de vida, como la actividad física, la
habituación y el gusto por los alimentos permitidos, la comprensión del paciente del problema de
salud, mayor es el resultado obtenido.
Tr a t a m i e n t o f a r m a c o l ó g i c o
Antes de iniciar el tratamiento con drogas, aumentar la dosis de una droga ya indicada o agregar una nueva
medicación se debe confirmar los valores de CT y LDL con 2 ó 3 dosajes. Recordar que las drogas se agregan
a la dieta y a la actividad física pero NO la sustituyen.
Las recomendaciones de la TWG y del NCEP III para comenzar el tratamiento farmacológico fueron expuestas
anteriormente. Ambos grupos coinciden en evaluar primero el efecto de la dieta escalonada durante por lo
menos 3 meses y confirmar los valores con al menos 2 dosajes de LDL. En los pacientes coronarios, el NCEP
III propone comenzar el tratamiento farmacológico en el mismo momento que el no farmacológico de acuerdo
a la LDL y riesgo a corto plazo.
Para el NCEP III, la meta ideal de LDL es < a 160 mg% (4.14 mmol/L) en pacientes sin EC y menos de
2 FRC; < a 130 mg% (3.37 mmol/L) en aquellos sin EC pero con 2 o más FRC y < a 100 mg% (2.59 mmol/L) en
pacientes con EC establecida o con equivalentes de riesgo. El nivel al cual recomiendan iniciar los
cambios del estilo de vida son valores iguales o superiores a los anteriores. Los valores en los cuales
se debe considerar tratamiento farmacológico son: a) En pacientes con 0 a 1 FRC, > de 190 (opcional
entre 160 y 189 mg%); b) En pacientes con 2 o más FRC y riesgo a 10 años < de 10%, a 160 mg% (4,14
mmol/L); c) En pacientes con 2 o más FRC y riesgo a 10 años entre 10 y 20%, a 130 mg% (3.37 mmol/
L); d) En pacientes con EC establecida o con equivalentes de riesgo que confieren riesgo a 10 años >
de 20%, LDL > 130 mg% (opcional en aquellos con LDL entre 100 y 129 mg%).
Recordar que estos valores surgen de recomendaciones de paneles de expertos en el tema y siempre debe
individualizarse el tratamiento en base a la evidencia científica actual y a las características del paciente.
Elección de la droga hipocolesterolemiante
La elección de la droga depende de varios factores:
160
a) Perfil lipídico del paciente
Este es el dato más importante para la elección de tratamiento.
Perfil lipídico 1° elección 2° elección

↑↑ LDL Estatinas Resinas
↑↑ LDL y ↑ TG Estatinas Fibratos o ácido nicotínico
↑↑ TG y ↑ LDL Fibratos o ácido nicotínico Terapia combinada*
↑ TG y ↓ HDL Fibratos o ácido nicotínico Terapia combinada*
* Se denomina terapia combinada al uso concomitante de dos drogas. En la Argentina, la combinación más
común es la de estatinas y colestiramina, siempre que la elevación de los TG no supere los 400 mg%, ya que en
estos casos está contraindicada. Otra combinación posible es la de estatinas y fibratos, teniendo especial
precaución con el riesgo de miositis y rabdomiólisis (sobre todo en pacientes con insuficiencia renal).
Cuando el médico tratante adquiere experiencia y tiene los conocimientos suficientes para el manejo de este
problema de salud, puede considerar el grado de alteración lipídica como una dispersión de la meta fijada
según el estado de riesgo del paciente, y no como un nivel aislado sin relación con los otros FRC.
Las drogas que comprende cada grupo se detallan a continuación:
• Fibratos : clofibrato, gemfibrozil, fenofibrato o procetokeno y bezafibrato.

• Resinas de intercambio iónico : colestiramina, colestipol y colesevelam.
• Estatinas : lovastatina, sinvastatina, pravastatina, atorvastatina, cerivastatina y fluvastatina. La cerivastatina
fue recientemente retirada del mercado por alta incidencia de rabdomiolisis. Hubo 31 muertes declaradas
a la “Food and Drugs Administration” (FDA), de las cuales 12 estaban tomando tratamiento combinado
cerivastatina + gemfibrozil. Aparentemente, la rabdomiolisis es un efecto adverso particular de esta droga.
• Ácido nicotínico : no se agrupa con otras drogas.
Como puede observarse, existen varias drogas para el tratamiento de la HCT. Pero ¿cuál es el efecto que se
espera obtener sobre los lípidos con cada una de ellas? El descenso de CT que se logra con estatinas es
mayor que el que se alcanza con resinas de intercambio iónico y ácido nicotínico y, a su vez, éstas dos últimas
drogas logran mayor descenso que los fibratos.
Para disminuir el LDL: Estatinas > Colestiramina > Ácido nicotínico o Fibratos.
Para disminuir los TG: Fibratos y Ácido Nicotínico > Estatinas. La colestiramina no produce cambio
o los aumenta.
Para aumentar la HDL: Ácido Nicotínico > Fibratos > Estatinas > Resinas.
El mecanismo de acción de las drogas hipocolesterolemiantes es diferente. Los fibratos disminuyen

primariamente los TG por aumentar la actividad de la lipoproteínlipasa y disminuir la liberación de ácidos
grasos libres de los tejidos periféricos. El fenofibrato micronizado es más eficaz para modificar los lípidos
que el fibrato común.
Las resinas de intercambio aniónico o secuestradores de ácidos biliares disminuyen la LDL por unirse a los
ácidos biliares, disminuir el colesterol intrahepático y aumentar la actividad de los receptores de LDL hepáticos,
de tal forma que más LDL es “captada” desde la circulación hacia el hígado. Las estatinas inhiben la
161
hidroximetilglutarilCoA reductasa, enzima limitante de velocidad de la biosíntesis de colesterol, disminuyendo
así el colesterol intrahepático y aumentando los receptores de LDL del hígado.
La potencia relativa de las estatinas es: atorvastatina > sinvastatina > lovastatina > fluvastatina/
pravastatina.
El ácido nicotínico disminuye la LDL y los TG por disminuir la síntesis de VLDL (lipoproteína de muy baja
densidad) y la movilización de ácidos grasos libres de los adipocitos.
Es importante aclarar la controversia que existe en cuanto a los beneficios de la terapia de reemplazo
hormonal (TRH) para disminuir el riesgo cardiovascular. La TRH disminuye el valor de la LDL. En esta
línea de razonamiento, la evidencia aportada por la mayoría de los estudios prospectivos de cohortes (evidencia
grado II ), particularmente el de las enfermeras en EE.UU., indicaba que la TRH era un tratamiento beneficioso
para las mujeres postmenopáusicas con EC, múltiples FRC o relación CT/HDL > 6, sin historia de cáncer de
mama ni de coagulopatías. Sin embargo, recientemente, se publicó un estudio prospectivo randomizado doble
ciego (evidencia grado I ) en mujeres postmenopáusicas con EC (PS), que no demostró diferencias en la tasa
de eventos cardiovasculares entre las que usaron TRH y las que usaron placebo.
Las implicancias clínicas de estas novedades son, por ahora, confusas, ya que faltan más datos para
tomar decisiones con las pacientes. La TRH parecería ser una indicación útil para prevenir eventos
coronarios en pacientes postmenopáusicas con HCT sin EC (PP). En las pacientes postmenopáusicas
con HCT con EC (PS), según el estudio randomizado publicado, la TRH no parecería ser una indicación
efectiva para prevenir nuevos eventos. Sin embargo, el análisis de cada año de seguimiento de estas
pacientes mostró una tendencia hacia el beneficio luego de varios años de uso (sin significancia
estadística). Por este motivo, se recomienda no suspender la TRH en mujeres con EC que ya usan TRH
sin inconvenientes. Por otra parte, es útil recordar que los expertos recomiendan no utilizar estrógenos
orales si el valor de los TG es mayor a 266 mg% y, en este caso, usar sólo la vía transdérmica (parches).
b) Existencia en nuestro país
Resinas de intercambio iónico : colestiramina.

Fibratos : bezafibrato, fenofibrato micronizado, gemfibrozil.
Estatinas : lovastatina, pravastatina, sinvastatina, fluvastatina, atorvastaina.
Actualmente, en la Argentina no podemos indicar colestipol, provucol ni ácido nicotínico porque no hay
preparados comerciales con estas drogas.
c) Costo
Se señalan los costos mensuales según dosis estándar de mantenimiento y droga.
162
Costo mensual Droga Nombre comercial Mg por día
$25 Bezafibrato Elpi Lip x 30 comprimidos 400
$47 Bezalip retard x 30 comprimidos
$8 Fenofibrato Fenobrate 100 mg x 100 comprimidos 200
$27 Fenofibrato Lipoplasmin 300 x 30 comprimidos 300
$30 Procetoken 300 x 30
$54 Fenofibrato Lipidil 200 mg x 30 comprimidos 200
micronizado
$25 Atorvastatina Liponorm 20 mg x 50 comprimidos 10 mg
$40 Zarator 20 mg x 30 comprimidos (usar 1/2)
Lipitor 10 mg x 60 comprimidos
Lipitor 20 mg x 30 comprimidos (usar 1/2) 10 mg
$50 Gemfibrozil Lopid UD 900 900
$61 a 66 Lopid, Gemfibrozil R.O 600 mg x 60 comprimidos 1200
$40 Sinvastatina Lisac 10 mg x 30 comprimidos 10
$27 Labistatin 10 mg x 30 comprimidos
Zocor 20 x 30 comprimidos (usar 1/2)
$27 Sinvastatina Zocor 40 x 30 comprimidos (usar 1/2) 20
$54 Sinvastatina Zocor 40 x 30 comprimidos 40
$80 Sinvastatina Zocor 80 mg x 30 comprimidos 80
$23 Fluvastatina Lescol 20 mg x 28 comprimidos (usar 1/2) 10
$27 Fluvastatina Lescol 40 mg x 21 comprimidos (usar 1/2) 20
Lovastatina
$40 Pravastatina Pravacol 20 mg x 30 comprimidos (usar 1/2) 10
$40 Pravacol 40 mg x 30 comprimidos (usar 1/2) 20
$82 Colestiramina Questran light 4 g x 50 sobres 12 g
El costo se calculó en base a la dosis diaria promedio mencionada en la tabla, considerando en general la marca
más económica y la original. Es de destacar que existe bastante dispersión de precios según laboratorio y dosis
usada.
d) Efectos adversos, contraindicaciones
Droga Efectos adversos Recomendaciones y

contraindicacionesI
Estatinas
Reducen eventos coronarios Son todas dosis dependiente. ↑ de Absoluta: enfermedad hepática activa
mayores, muerte por EC, CPK asintomático. Menos o crónica.
la necesidad de revascularización, frecuentemente miopatía Relativa: uso concomitante de
ACV y mortalidad global. (↑ el riesgo si se asocia con GMZ, ciclosporina, macrólidos, antifúngicos.
ácido nicotínico, en pacientes con Fibratos y ácido Nicotínico deben
IR o hepatopatía). Síntomas ser usados con precaución.
gastrointestinales, cefalea, “rash”.
↑ de transaminasas. Insomnio.
163
Droga Efectos adversos Recomendaciones y
contraindicacionesI
Secuestradores de ácidos biliares: Constipación. Síntomas ≠ la ingesta de fibras. No dar en
Colestiramina Reducen eventos gastrointestinales altos y bajos. constipación, hemorroides, hernia
mayores coronarios y mortalidad ≠ transitorio de FAL, TGO y TGP. hiatal, úlcera. No dar con TG > 400 mg%.
coronaria. No demostrado reducción ≠ de los TG. Modifica absorción de Se aconseja tomar las otras drogas
de mortalidad global. diferentes drogas*. Requiere 1 hora antes ó 4 horas después de
considerable educación. las resinas. Indicarla con jugos de fruta,
tomarla lentamente.
Ácido Nicotínico
Reduce eventos coronarios mayores Rubor facial, hiperglucemia, Absolutas: hepatopatía crónica, gota
y posiblemente mortalidad global. hiperuricemia (o gota), dispepsia, severa.
hepatotoxicidad. Relativa: diabetes, hiperuricemia, úlcera
péptica.
Fibratos: Gemfibrozil y Fenofibrate Colecistitis, colelitiasis, dispepsia, Ecografía – Suspender
Reducen eventos mayores. hepatotoxicidad (≠ transitorio de Contraindicado en enfermedad hepática
Aumento inexplicado de mortalidad enzimas). Miositis (rigidez, dolor, aguda o crónica.
global en el estudio WHO. debilidad (≠ de CPK y TGO). Contraindicados en la insuficiencia
renal.
* Drogas que alteran su absorción si se administran junto con colestiramina: tiroxina, betabloqueantes, diuréticos tiazídicos, warfarina,
digitoxina.
Dosis y forma de administración
Cuando se indican estas drogas, es importante recordar la dosis inicial, de mantenimiento y máxima, además
de en qué momento del día se deben tomar. Para recordar estos detalles de prescripción se ha diseñado este
cuadro.
DROGA DOSIFICACIÓN
Inicial Tiempo hasta el Mantenimiento Máxima Forma de
aumento administración
Gemfibrozil 1200mg no necesario 1200 mg 600 mg 30' AA y AC
Fenofibrato 200mg no necesario 200 mg 100 mg DA y DC
Colestiramina 4g Según monitoreo 16 g 24 g en 2 a 4 tomas antes
de LDL en o durante las comidas
4 a 6 semanas y Ado (4 g AA, 4 g
AC y 4 g Ado)
Ácido Nicotínico 100 4 a 7 días 1.5 - 2 g/d 6 a 7 g/día con las comidas
250 (en 1 a 3 semanas (evitar el
mg/d llegar a 3 g) estómago vacío)
1 g 3 veces/día
Lovastatina 20 mg 4 a 6 semanas y 20 - 40 mg 80 mg Son más efectivas
Pravastatina 10 mg según LDL 10 - 40 mg en dosis divididas.
Simvastatina 10 mg 10 - 20 mg 80 mg Si se dan 1 vez
por día es mejor
por la tarde.
Fluvastatina 10 mg 10 - 40 mg 80 mg
Atorvastatina 10 mg 10 - 40 mg 80 mg Si la dosis es alta,
dividir la toma en dos
veces por día.
Referencias. AD: antes del desayuno; AA: antes del almuerzo; AC: antes de la cena; DA y DC: después del almuerzo y cena
respectivamente; ‘ : minutos; Ado: antes de dormir.
164
El fenofibrato micronizado es más eficaz para modificar los lípidos que el fibrato común. La dosis es de 200
mg con el desayuno, y se disminuye en los pacientes con insuficiencia renal. Puede ocasionar “rash” cutáneo
y trastornos gastrointestinales
Se incorpora atorvastatina : su dosis inicial es de 10 mg, su dosis usual de 10 a 40 mg/día y su dosis máxima y
especial es de 80 mg/día. Se da en una toma diaria, preferentemente por la tarde (puede ser con la merienda).
Los efectos adversos son similares a los de todas las estatinas: cefaleas, náuseas, trastornos del sueño,
hepatotoxicidad y miositis (más frecuente si se asocia a fibratos y ciclosporina). Es una preocupación actual la
seguridad de las estatinas, ya que la cerivastatina fue retirada del mercado y no está claro aún si el efecto es
particular de la droga. Con las otras estatinas no hubo esa cantidad de casos de miositis sino reportes con una
muy baja incidencia.
El tratamiento con drogas se debe monitorizar regularmente. Cuando se utilizan estatinas, es útil
solicitar hepatograma (sobre todo TGO y TGP) y CPK junto con el análisis de control de lípidos, o
pedir CPK y enzimas hepáticas si hay algún síntoma orientador, como mialgias. Una vez iniciado el
tratamiento farmacológico, éste es generalmente de por vida. Sin embargo, dependiendo del riesgo,
se puede reevaluar al paciente periódicamente para determinar la necesidad de continuar o no el
tratamiento. El manejo de los fármacos hipocolesterolemiantes es simple y no presenta, en general,
complicaciones. El médico de familia debe estar entrenado para indicarlos y monitorizar su uso.
En resumen, creemos que en los pacientes de bajo riesgo (sin otros FRC y sin EC) hay que actuar con
cautela, intentar modificar hábitos en cuanto a dieta y ejercicio y tomarse un tiempo prudencial para
tomar la decisión de iniciar o no tratamiento farmacológico, siempre teniendo en cuenta los deseos y
preocupaciones de los pacientes. Por el contrario, en los pacientes con alto riesgo (con otros FRC,
con EC establecida o con dislipidemias muy elevadas) debemos ser más agresivos, intentar modificar
hábitos en cuanto a dieta y ejercicio e iniciar tratamiento farmacológico en forma más precoz.
Conclusión
Cuando el paciente vuelve al consultorio con los resultados, el médico tomará decisiones que, por lo general,
podrán seguir los siguientes lineamientos:
a) Pacientes con valores inferiores a las metas
En estos pacientes no es necesario indicar ninguna dieta en particular ni plantearse la necesidad de un tratamiento
farmacológico. Si el paciente no tiene otros FRC además de la edad y sus valores lipídicos están dentro las
metas, podría repetirse el dosaje cada 5 años, dependiendo de cada paciente, de su dieta basal, etc. Si el paciente
tiene más de un FRC y sus valores lipídicos están por debajo de las metas esperadas para la cantidad de FRC
que tiene, se recomienda repetir el perfil lipídico anualmente, dependiendo del nivel de riesgo y de la dieta
basal. En todos estos pacientes se recomienda, igualmente, aconsejar sobre mantener buenos hábitos
alimentarios y realizar actividad física.
b) Pacientes con valores superiores a las metas
Estos pacientes deben recibir consejo médico para reducir su perfil lipídico. Primero, se comienza con dieta y
refuerzo de la actividad física, y se establece un seguimiento con un dosaje más cercano (cada uno a seis meses)
del perfil lipídico (CT, HDL y TG). Si luego de estas medidas los valores lipídicos continúan por encima de
las metas propuestas, el médico deberá, en conjunto con el paciente, decidir comenzar con un tratamiento
165
farmacológico. Si los valores están por encima del umbral para iniciar drogas, la indicación es clara. Si los
valores están entre dicho umbral y las metas, la decisión dependerá del juicio clínico, de las características
individuales de cada paciente, etc. Es importante resaltar que todo paciente con EC y valores por encima de
las metas debe comenzar un tratamiento farmacológico, conjuntamente con la indicación de dieta y ejercicio.
La droga a elegir depende en gran parte de la evidencia y del perfil lipídico, sin desconocer los costos. Como
conclusión general proveniente de evidencia grado I, los pacientes con EC y aumento predominante del CT
y/o LDL deben recibir estatinas , recordando que el beneficio se ha demostrado con niveles sólo levemente
altos de LDL. Es decir, hay más bibliografía que sustenta el efecto beneficioso no lipídico de las estatinas que
de otras drogas. En esos pacientes con EC, si la alteración predominante es la elevación de los TG y/o disminuida
HDL, los fibratos constituyen la mejor alternativa. Siempre que se indica una nueva droga deben evaluarse
sus efectos a las 6 semanas. Las dosis de las drogas utilizadas deben adecuarse a las metas propuestas para cada
paciente (las estatinas se aumentan de a 10 mg). Los pacientes medicados, con buena respuesta, y que han
llegado a la meta propuesta pueden seguirse con dosajes del perfil lipídico cada 6 a 12 meses. Si no hay respuesta
con la medicación a dosis máximas o con drogas combinadas (HCT refractaria), el médico de atención primaria
debería consultar con un especialista en lípidos.
Las implicancias clínicas de seguir el esquema recomendado por el TWG’98 y el NCEP III, en el que se
establecen “metas” y “umbrales” según el riesgo individual de cada paciente, son muy importantes
(ver algoritmo final). El abordaje es cómodo y práctico para tomar decisiones cotidianas en el
consultorio, y es el que utilizamos actualmente en la Unidad de Medicina Familiar y Preventiva del
Hospital Italiano de Buenos Aires. Se incorpora, además de la LDL, la relación CT/HDL como otro
valor a tener en cuenta, que indica el riesgo cardiovascular, sirve como parámetro en cuanto “meta”
terapéutica, y determina la decisión de iniciar un tratamiento farmacológico. También se incorpora el
valor de los TG como un parámetro a tener en cuenta en las metas terapéuticas con cada paciente.
E jerc it aci ón
Determinar si los siguientes enunciados son 21 Toda la población se beneficiaría con la dieta paso 1
verdaderos o falsos. porque hay evidencia de disminución de la
morbimortalidad por EC.
22 Todos los pacientes con HCT sin EC que exceden la meta

establecida de LDL deben recibir educación precisa sobre
cambios de los hábitos de vida en relación con la
alimentación y la actividad física como primer paso en
su tratamiento.
23 Antes de comenzar un tratamiento en un paciente con

HCT, se debe valorar el riesgo cardiovascular y
determinar las metas terapéuticas.
24 La meta de LDL deseada para un paciente con 2 FRC

es de < 160 mg/dl.
166
Determinar si los siguientes enunciados son 25 La eficacia de la dieta paso 1 no es mayor que 5% a
verdaderos o falsos. largo plazo y la de la dieta paso 2 no es mayor que 13%
a largo plazo.
26 En un paciente con TG muy altos y baja HDL, las drogas

de primera elección son las estatinas.
Elegir la opción correcta (una, varias, todas o 27 a) Los valores de LDL por encima de los que se debe
ninguna de las opciones es válida). indicar tratamiento farmacológico dependen del riesgo
cardiovascular del paciente.
b) En un paciente con HCT, cualquiera sea el grado,
debemos iniciar tratamiento con estatinas.
c) Los pacientes con HTG de riesgo para desarrollar
pancreatitis deben recibir fibratos luego de probar
tratamiento con dieta y actividad física.
d) Una vez que el paciente comenzó el tratamiento
farmacológico no hace falta que continúe con la dieta.
Elegir la opción correcta (una, varias, todas o 28 a) El ácido nicotínico se debe dar siempre con el
ninguna de las opciones es válida). estómago vacío.
b) El gemfibrozil se indica después de las comidas.
c) El fenofibrate se indica después de las comidas.
d) La dosis de mantenimiento de colestiramina es de 4
gramos.
Elegir la opción correcta (una, varias, todas o 29 a) Todos los hipolipemiantes pueden producir efectos
ninguna de las opciones es válida). adversos gastrointestinales.
b) Se aconseja controlar con hepatograma y hemograma
a los pacientes que toman gemfibrozil.
c) Se aconseja hacer monitoreo con hepatograma en
los pacientes que toman estatinas.
d) Las resinas requieren mucha educación para su
tolerancia, por la constipación y dispepsia que producen.
¿Qué conducta tomaría frente a una paciente 30 a) Le indica pravastatina 20 mg/día.

de 46 años que aún menstrúa que le trae un b) Le indica un nuevo dosaje de CT, HDL y TG.
análisis con un CT 280 mg%, HDL 63 mg% y c) Le indica dieta y actividad física.
TG 160? (una, varias, todas o ninguna de las d) Le indica que se realice un nuevo dosaje en 5 años.
opciones es válida).
167
168
D) ALGORITMO FINAL
Educación general sobre hábitos

Población general
alimentarios y actividad física
Hombres mayores de 35 años a) Personas de alto riesgo, de diferente edad

y mujeres mayores de 45 años o sexo, que se aproximan a las edades de la
izquierda: usar el juicio clínico; b) Pacientes
con xantomas, historia familiar de EC precoz
o de dislipidemia genética: una vez durante la
juventud, repetir a los 30 años y, si no hay
dislipidemia, repetir cada 5 años desde los 40
años en los hombres y los 50 en las mujeres;
c) Diabéticos adultos: cada 1 a 3 años, según
indicación clínica; d) Pacientes con EC,
enfermedad arterial carotídea o vascular
periférica: anualmente; e) Pacientes que se
hacen análisis de rutina por cualquier motivo
Rastreo con CT, HDL y TG
desde los 20 años.
(ayuno de 12 horas)
¿Los valores son superiores a las METAS (después de repetir el dosaje)? [METAS según los FRC
(edad, antecedentes familiares, tabaquismo, bajo HDL e hipertensión arterial): ≤ 1 FRC: LDL < 160;
≥ 2 FRC: LDL < 130; EC o equivalentes (DBT, ACV, etc.): LDL < 100.
SÍ NO
Indicar dieta, actividad física, y controlar Dosar CT, HDL y TG al año o a los cinco
en 6 meses con CT, HDL y TG (si el años, según cada paciente, sus FRC, su
paciente tiene EC debe iniciarse, además, dieta, etc.
tratamiento farmacológico).
¿Logra llegar a valores inferiores a las metas?
NO
¿Los valores a los que logra llegar son mayores que las metas pero menores que el umbral para dar drogas?
[UMBRAL para dar drogas: ≤ 1 FRC: LDL ≥ 190 (opcional de 160 a 189); ≥ 2 FRC: LDL ≥ 160 (si riesgo de EC
< a 10%) o LDL ≥ 130 (si riesgo de EC de 10 a 20%); EC o equivalente: LDL ≥ 130 (opcional de 100 a 129).
NO SÍ
Reforzar dieta, agregar fibras y fitoesteroles, Decidir dar drogas según el
reforzar actividad física juicio clínico y cada paciente.
NO
Control adecuado Iniciar tratamiento farmacológico: la droga a elegir
depende del juicio del médico, del riesgo del
paciente y de su perfil lipídico (↑↑ LDL o ↑↑ LDL y
↑ TG: estatinas, ↑LDL y ↑↑TG o ↑↑ TG y ↓ HDL ó
SÍ ↓ HDL: fibratos)
SÍ
Continúa con igual tratamiento Control adecuado
NO
Aumentar dosis o agregar droga hasta alcanzar la meta deseada, cada 6 a 12 semanas.
169
170
E ) R E S P U E S TA S A L A E J E R C I TA C I Ó N
1 Las opciones correctas son a, b y c.

a) Habitualmente, se considera HCT a la elevación del CT por encima de 240 mg%. b) Sin embargo, debido a que la
LDL es el índice que mejor se relaciona con el riesgo de desarrollar EC, se considera más útil determinar la presencia
de HCT según la LDL. c) El riesgo de EC no depende sólo del valor del CT y del LDL sino también de la presencia de
FRC. La otra opción es incorrecta: d) La lipoproteína con mayor valor predictivo para EC es la de baja densidad
(LDL) y no la de alta densidad (HDL).
2 La opción correcta es la c.
La paciente presenta tres FRC ya que es tabaquista, tiene un CT alto y una HDL baja. Las otras opciones son
incorrectas.
3 Todas las opciones son correctas.

a) El dosaje de TG requiere un ayuno de 12 a 14 horas. b) Según el NCEP III, los valores de HDL mayores de 60 mg/
dl son considerados un FRC negativo. c) El CT y la LDL permiten identificar al los pacientes con mayor riesgo inicial
de EC. d) Sin embargo, el riesgo de EC estará determinado además por la presencia de FRC.
4 La opción correcta es la b.
El paciente presenta dos FRC: la edad y el tabaquismo. Las otras opciones son incorrectas.
5 Las opciones correctas son a, b y d.

a) La relación CT/HDL es especialmente útil en aquellos pacientes en que la LDL subvalora el riesgo de EC. b) El
riesgo de EC en las mujeres luego de la menopausia se aproxima al de los hombres. d) según el NCEP III, se
considera normal alto a un valor de LDL de 130 a 158 mg%. La otra opción es incorrecta: c) Los ancianos constituyen
la población con mayor presencia de eventos coronarios. Existe buena evidencia de la eficacia de la reducción del
HCT en paciente con alto riesgo de EC y se asocia a una reducción de la incidencia de ACV.
6 Las opciones correctas son a, b y d.

a) El NCEP III considera que la DBT produce un riesgo equivalente al de la EC establecida. Es por ello que no la
incluye dentro de los FRC. b) La Lpa, la homocisteína, la proteína C reactiva y las partículas densas de LDL y TG son
consideradas factores de riesgo emergentes que deben ser determinados en los pacientes con antecedentes de EC
precoz o fuerte historia familiar de EC, a pesar de que aún no se conoce cuál es el beneficio de la reducción de los
mismos. d) Según el NCEP III, los niveles de HDL menores de 40 son un FRC. La otra opción es incorrecta: c) La
HCT no es considerada una enfermedad en sí misma sino un factor de riesgo para el desarrollo de una EC.
7 La respuesta correcta es la c.
No es PP porque este paciente ya tiene EC (es anginoso). Recomendarle que haga dieta hipograsa es una práctica
de prevención secundaria. Las otras opciones son incorrectas ya que todas son PP: a) y d) El mensaje del cartel y
el consejo son para todos, sin importar si son enfermos o tienen riesgo; b) El paciente no está enfermo de EC sino
que tiene mayor riesgo por tener el colesterol elevado.
171
Cuando hablamos de prevención secundaria de EC, el tratamiento con drogas que bajan el CT en pacientes con
HCT disminuye la mortalidad global. Esto se debe a que en este grupo de pacientes la causa de muerte más
probable es la EC, puesto que ya están enfermos de EC. Esto quiere decir que el impacto del tratamiento en los
pacientes coronarios es significativo y, por eso, no quedan dudas de que deben ser tratados (incluso con valores de
CT normales, según un estudio). Las otras opciones son incorrectas: a) La disminución de los eventos coronarios en
prevención secundaria es significativa; c) y d) Las muertes por otras causas no disminuyen en forma significativa.
9 VERDADERO.
Los nuevos estudios han demostrado el beneficio de realizar tratamiento para disminuir los niveles de CT y, así,
reducir la incidencia de EC.
10 VERDADERO.
Hay clara evidencia de que la disminución del colesterol en los pacientes con EC reduce la posibilidad de morir de
EC, la morbilidad por EC y la mortalidad global.
11 VERDADERO.
En PS ya ha sido claramente demostrado el beneficio de la reducción de los niveles de CT y LDL. No intentar
reducirlos puede considerarse un “error” médico.
El análisis lipoproteico se obtiene pidiendo CT, triglicéridos (TG) y HDL. Como se puede observar, no es necesario
pedir LDL, ya que ésta se calcula mediante la fórmula (siempre que el valor de los TG sea menor a 400 mg%). Las
otras opciones son incorrectas: a) Los TG modifican el valor de la LDL como se ve en la fórmula anterior, y es por eso
que para conocer la LDL, es necesario que el paciente esté en ayunas (se recomienda 12 horas), ya que el valor de
los TG se modifica con la dieta; b) Como los valores del CT y de la HDL no se modifican con la dieta, para éstos no
es necesario el ayuno; d) El rastreo de HCT se hace con CT, HDL y TG. En los pacientes de bajo riesgo, no siempre
es necesario conocer la LDL y se puede solicitar sólo CT y HDL. Si estos vienen alterados, es necesario conocer la
LDL para decidir las metas terapéuticas en los pacientes que requerirán tratamiento.
13 Las opciones correctas son b y c.

b) En los pacientes con EC establecida siempre se debe conocer la LDL ya que es la lipoproteína que más se
relaciona con el riesgo de EC y es fundamental para tomar decisiones terapéuticas. c) El NCEP III sugiere rastrear
a la población general (ambos sexos) desde los 20 años, mientras que el TWG sugiere realizarlo en hombres
mayores de 40 años y mujeres mayores de 50. Las otras opciones son incorrectas: a) Los grupos que tienen menor
riesgo de desarrollar EC son los hombres menores de 35 años y las mujeres premenopáusicas; d) El TWG sugiere
realizar rastreo con CT, HDL y TG (calculando el LDL).
14 Las opciones correctas son a, c y d.

a) El TWG recomienda realizar rastreo anual de HCT en los pacientes con EC, enfermedad arterial carotídea o
vascular periférica. c) La USPSTF recomienda realizar rastreo inicial con HDL y TG a los hombres mayores de 35
años y a las mujeres mayores de 45 años. d) Ambos consensos recomiendan realizar rastreo de HCT cada 5 años
en las personas de bajo riesgo. La otra opción es incorrecta: b) Las propuestas del TWG, del NCEP III y la de la
USPSTF son sólo recomendaciones; cada médico deberá utilizar el juicio clínico para indicar o no un dosaje.
172
15 La opción correcta es la d.
Los únicos tests recomendados como rastreo inicial en la población de riesgo (hombres de más de 35 años) son el
CT, HDL y los TG. Si los pacientes no pueden realizar un ayuno de 12 horas, se puede solicitar un CT y una HDL. Si
alguno de estos valores es anormal, se repiten agregando el dosaje de TG (para calcular LDL). Las otras opciones
son incorrectas: a) A pesar que se debe solicitar CT, la respuesta es incompleta; b) No tiene sentido pedir el dosaje
de LDL, ya que su valor se calcula con los valores de CT, HDL y TG. El dosaje de Lpa y de proteína C reactiva
(factores emergentes) es aún discutido, ya que se desconoce la utilidad de tratarlos; c) El aspecto del suero puede
servir en personas con alto contenido de TG (más de 500 mg%) para diagnosticar aumento de quilomicrones, pero
carece de sentido utilizar el aspecto del suero y la VLDL como métodos de rastreo.

Todas las causas enunciadas constituyen diagnósticos diferenciales en un paciente con HCT.
17 La opción correcta es la d.
La presencia de un hepatograma alterado no es una de las características del síndrome metabólico. Las otras
opciones son incorrectas: a) La obesidad abdominal, b) la inactividad física y c) la glucemia en ayunas mayor a 110
mg% son algunos de los criterios diagnósticos junto con la TA > 130/85, la TG > 150 mg% y HDL < 40 mg%.
18 VERDADERO.
Existe buena evidencia que avala el rastreo de HCT en todos los hombres mayores de 35, todas las mujeres
mayores de 45 años, todos los jóvenes con varios factores de riesgo o de cualquier edad con EC. El NCEP III es la
única asociación que recomienda comenzar el rastreo en la población general desde los 20 años en ambos sexos.
19 VERDADERO.
Bajar el colesterol es siempre beneficioso para los pacientes. Es aconsejable implementar diferentes estrategias
para lograrlo (ejercicio, bajar de peso, dietas hipolipemiantes, etc.). Sin embargo, esto no significa que se deba
indicar drogas hipolipemiantes a todos los pacientes. Estas sólo son costo-efectivas en los pacientes con mayor
riesgo de EC.
20 FALSO.
Los diuréticos NO están contraindicados en forma absoluta en pacientes con HCT por varios motivos: son drogas de
primera línea en el tratamiento de la hipertensión arterial (enfermedad que padece el 25% de la población general);
el trastorno lipídico puede ser transitorio; es muy frecuente que los pacientes hipertensos tengan HCT y viceversa.
21 VERDADERO.
Toda la población se beneficiaría con la dieta paso 1 porque hay evidencia de disminución de la morbimortalidad por
EC. Todos los paneles de expertos sugieren brindar EDUCACIÓN continua a la población a través de los medios de
comunicación, educación en colegios, etc., sobre dieta y aumento de la actividad física.
22 VERDADERO.
Todos los pacientes con HCT pero sin EC (los que presentan HCT con EC comienzan la dieta junto con el tratamiento
farmacológico) que exceden la meta establecida de LDL deben recibir educación precisa sobre cambios de los
hábitos de vida con relación a alimentación y actividad física como primer paso en su tratamiento. Múltiples estudios
han demostrado que estas medidas disminuyen la incidencia y mortalidad por EC.
173
23 VERDADERO.
Realizar la valoración del riesgo cardiovascular y determinar las metas es el primer paso que el médico debe realizar
antes de comenzar el tratamiento de un paciente con HCT.
24 FALSO.
La meta deseada de LDL en los pacientes con 2 o más FRC es de < 130 mg/dl.
25 VERDADERO.
La eficacia de la dieta paso 1 no es mayor que 5% a largo plazo y la de la dieta paso 2 no es mayor que 13% a largo
plazo.
26 FALSO.
Si un paciente presenta muy baja HDL y TG muy altos, las drogas de primera elección son los fibratos o el ácido
nicotínico.
27 Las opciones correctas son a y c.

a) Los valores de LDL por encima de los que se indica tratamiento farmacológico dependen del riesgo del paciente
dado por la presencia de FRC. c) Los pacientes con HTG de riesgo para desarrollar pancreatitis deben recibir
fibratos luego de probar tratamiento con dieta y actividad física. Las otras opciones son incorrectas: b) Las estatinas
no son drogas de primera línea en todos los pacientes en los que decidimos iniciar tratamiento. Se deberá tener en
cuenta el grado de HCT, asociación con elevación de TG y el costo; d) Éste es quizá el error más frecuente que
cometen los pacientes. Aunque se comience un tratamiento farmacológico, los pacientes deben continuar con el
tratamiento no farmacológico, es decir, la dieta y el ejercicio.
Los fibratos se deben indicar después de las comidas. Las otras opciones son incorrectas: a) El ácido nicotínico
nunca debe darse con el estómago vacío; b) El gemfibrozil se indica antes de las comidas; d) La dosis de mantenimiento
de la colestiramina es de 16 gramos.

a) Todos los hipolipemiantes pueden producir efectos adversos gastrointestinales; b) Se aconseja hacer monitoreo
con hepatograma y hemograma en los pacientes que toman gemfibrozil; c) Se recomienda controlar el hepatograma
y la CPK en los pacientes que toman estatinas; d) Las resinas (colestiramina) requieren mucha educación para su
tolerancia por la constipación y dispepsia que producen.
Es necesario repetir el dosaje. Sólo si el nuevo valor no cambia en más del 10% con respecto al valor anterior la
paciente tendrá diagnóstico de HCT. Las otras opciones son incorrectas: a) Con estos valores de CT conviene hacer
un diagnóstico preciso. Indicar pravastatina sería absolutamente incorrecto porque todavía no se ha confirmado el
diagnóstico, no se ha valorado el riego cardiovascular y no se han fijado las metas (sería equivalente a indicar
insulina a un paciente asintomático que trae una glucemia de 180 mg%). Además, el primer paso del tratamiento en
esta paciente sería comenzar con una dieta, ejercicio y disminución del peso; c) No es conveniente indicar dieta
antes del dosaje ya que si hay un cambio sustancial no se sabe si se debe a la intervención o a la variabilidad del
colesterol; d) El perfil lipídico debe ser confirmado y se debe actuar en consecuencia.
174
F ) E J E R C I TA C I Ó N F I N A L
Caso clínico 1
Un hombre de 50 años, hipertenso (tratado con atenolol 50 mg/día), no tabaquista ni diabético, le trae un CT de 265
mg% con otro valor al mes de 280 mg%, HDL de 55 mg% y TG de 150 mg%. Su TA es de 145/85 mmHg.
a ¿Cuál es el diagnóstico?
b ¿Cuál es el valor de LDL calculada?
c ¿Cuál es su riesgo cardiovascular? ¿Cuál es el puntaje de Framingham?
d ¿Cuál es la meta de LDL deseada según el NCEP III?
Caso clínico 2
Una mujer de 74 años con muy buena capacidad funcional, sin otros FRC, tiene un CT de 250 mg%, una HDL de 70
mg% y TG de 200 mg% (valores confirmados). Tiene una TA de 110/60 mmHg.
a ¿Cuál es la LDL calculada?

b ¿Cuál es su riego cardiovascular? ¿Cuál es su puntaje de Framingham?
c ¿Cuál es la meta de LDL? ¿Qué conducta adoptaría con esta paciente?
Caso clínico 3
Una mujer de 31 años de edad consulta para que se le solicite un dosaje de CT porque tiene antecedentes de HCT
(múltiples análisis previos elevados). Talla: 1.60 m, Peso: 50 kilos, TA: 120/75 mmHg. Antecedentes familiares: tío
paterno con diabetes no insulino dependiente, madre hipertensa y con HCT, tía materna tuvo leucemia. Antecedentes
personales de rinitis alérgica y un episodio de broncoespasmo por lo que tomó corticoides en una oportunidad.
Actualmente no usa medicaciones. Es empleada administrativa. Vive sola. Come predominantemente verduras y
frutas, poco pescado, pollo, fiambres y carne roja 1 vez por semana. Trae a la segunda consulta un CT de 291 mg%
y una glucemia de 79 mg%. En la tercera consulta trae los siguientes valores: CT 276 mg%, HDL 59 mg%, TG 50 mg%.
a Determinar el valor de LDL

b Valorar el estado de riesgo y puntaje de Framingham.
c Elaborar consideraciones diagnósticas. Causas.
d Establecer metas LDL.
e Definir la intervención.
Caso clínico 4
Lo consulta un hombre de 54 años que tiene antecedentes de infarto y angina post infarto. Se le realizó un “by pass”
aortocoronario hace un año. Es hipertenso, tabaquista y camina 7 kilómetros por día. Está medicado actualmente
con aspirina y beta bloqueantes. Su CT de hace 6 meses es de 267 mg%, HDL: 40 mg%, TG: 465 mg%. Tres
semanas más tarde trae CT: 290 mg%, HDL: 47 mg%, TG:205 mg%.
a Definir el riesgo cardiovascular del paciente.

b ¿Cuál es la meta de LDL?
c ¿Qué tratamiento indicaría?
175
G) BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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176
H ) R E S P U E S TA S A L A E J E R C I TA C I Ó N F I N A L
Caso clínico 1
1 Este paciente tiene diagnóstico de hipercolesterolemia porque tiene 2 valores de CT alto.
2 La LDL calculada por fórmula es de 195 mg% (LDL: CT - (HDL +TG/5). En este caso 280 - (55 + 150/5) = 195 mg%.
3 El paciente tiene 2 FRC además de la HCT (edad mayor de 45 años e HTA) sin EC establecida. Tiene un puntaje de
Framingham de 13 (6 puntos por edad, 5 por valor de CT y 2 por valor de TA con tratamiento). Ese puntaje corresponde
a un riesgo cardiovascular a 10 años del 12%.
4 El paciente presenta una HCT de riesgo y su meta de LDL es menor de 130 mg/dl. El valor de la LDL hace que el
médico deba iniciar tratamiento no farmacológico de inmediato y considere según juicio personal, si el paciente debe
comenzar concomitantemente tratamiento farmacológico (recomendado, si la LDL es ≥ 130 mg/dl).
Caso clínico 2
1 La LDL calculada es de 140 mg/dl ya que 250 - (70 + 200/5).
2 La paciente no presenta FRC ya que el punto que le otorga la edad se lo resta el valor alto de HDL (mayor de 60
mg%). La señora presenta un puntaje de Framingham de 15 (14 puntos por la edad, 2 por el valor de CT y se le resta
un punto por el valor de HDL). El riesgo cardiovascular a 10 años en esta mujer es de 3% (como se observa, los
puntajes totales para las mujeres se corresponden con un riesgo a 10 años menor que en los hombres).
3 La meta es un LDL menor a 160 mg/dl. La conducta indicada es darle recomendaciones generales sobre dieta y
actividad física.
Caso clínico 3
1 La paciente presenta una LDL de 207 mg/dl.
2 Además de la HCT, no existen en esta paciente otros FRC. El antecedente de HCT en la madre no es un FRC
adicional; sí lo es cuando existe un evento coronario precoz en la familia. Tiene un puntaje de Framingham de 4, que
le otorga un riesgo cardiovascular menor al 1%.
Si bien los corticoides pueden elevar el colesterol, la paciente no los toma en la actualidad. Es importante recordar
que debemos interrogar sobre uso de anticonceptivos orales por su descripta alteración lipídica, y esta paciente está
en edad fértil. Por el antecedente de HCT de la madre, es probable que esta paciente tenga una forma familiar (HCT
familiar heterocigota o poligénica), a pesar de lo cual es bueno recordar que debemos repasar otras causas como
hipotiroidismo, enfermedades renales, hepatopatías colestáticas y diabetes.
177
3 La meta establecida por el NCEP III en este caso es una LDL < a 160 mg/dl (en el rango de 0 a 1 FRC). Esta
pacientre debe comenzar con tratamiento no farmacológico. Sin embargo, este panel de expertos recomienda iniciar
tratamiento farmacológico en pacientes de muy bajo riesgo (dado por los otros FRC) hasta alcanzar una LDL de 190
mg/dl. La necesidad de comenzar con drogas dependerá del juicio clínico del médico y de la respuesta a las medidas
no farmacológicas.
4 La intervención se basa en recomendar aumento de la actividad física y refuerzo de la dieta paso 1, si bien es bueno
recordar que la efectividad en personas que normalmente la hacen o vegetarianos es menor. Probablemente, el
tiempo modifique en esta mujer su riesgo coronario y pueda llegar a requerir un tratamiento con drogas para bajar la
LDL.
Caso clínico 4
1 El paciente tiene una cardiopatía isquémica e HCT. Tiene diversos FRC: tabaquismo, edad e hipertensión arterial, lo
que configura un alto riesgo de padecer un nuevo evento coronario y de morir. No tiene sentido sacar el puntaje de
Framingham ya que el paciente tiene EC.
2 La meta en un paciente con EC es bajar la LDL a < 100 mg/dl.
3 Consideraciones de tratamiento: la LDL del paciente es de 202 mg/dl. Los beta bloqueantes producen un aumento
de los TG del 25 al 50% (especialmente el propranolol), y una disminución de HDL de 10 a 15%. Es de destacar, sin
embargo, que se ha demostrado una disminución de la mortalidad luego del infarto en pacientes tratados con
betabloqueantes, por lo que estas drogas no se pueden sacar en este paciente. Es muy importante indicarle un
tratamiento especial para dejar de fumar, con visitas repetidas, charlas, valoración de motivación, etc. La dieta
deberá ser de paso 2 y se debe valorar el tiempo de seguimiento. En este caso, el paciente debe iniciar tratamiento
farmacológico junto con el tratamiento no farmacológico. Las drogas de elección son las estatinas. Es importante
controlar que el paciente llegue a las metas deseadas para disminuir la chance de reinfartarse.
178
A P É N D I C E : E VA L U A C I Ó N D E L R I E S G O S E G Ú N S C O R E D E F R A M I N G H A M
Estimación de riesgo a 10 años para Hombres Estimación de riesgo a 10 años para Mujeres
1 EDAD 1 EDAD
EDAD (en años) Puntos EDAD (en años) Puntos
20 - 34 -9 20 - 34 -7
35 - 39 -4 35 - 39 -3
40 - 44 0 40 - 44 0
45 - 49 3 45 - 49 3
50 - 54 6 50 - 54 6
55 - 59 8 55 - 59 8
60 - 64 10 60 - 64 10
65 - 69 11 65 - 69 12
70 - 74 12 70 - 74 14
75 - 79 13 75 - 79 16
2 VALOR DE COLESTEROL TOTAL 2 VALOR DE COLESTEROL TOTAL

Col total Puntos por edad (años) Col total Puntos por edad (años)
mg/dl mg/dl
20 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 20 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79
< 160 0 0 0 0 0 < 160 0 0 0 0 0

160 - 169 4 3 2 1 0 160 - 169 4 3 2 1 1
200 - 239 7 5 3 1 0 200 - 239 8 6 4 2 1
240 - 279 9 6 4 2 1 240 - 279 11 8 5 3 2
> 280 11 8 5 3 1 > 280 13 10 7 4 2
3 TABAQUISMO 3 TABAQUISMO
Puntos por edad (años) Puntos por edad (años)
20 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 20 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79
No fumador 0 0 0 0 0 No fumador 0 0 0 0 0
Fumador 8 5 3 1 1 Fumador 9 7 4 2 1
4 VALOR DE HDL 4 VALOR DE HDL

HDL (mg/dl) Puntos HDL (mg/dl) Puntos
60 -1 60 -1
50 - 59 0 50 - 59 0
40 - 49 1 40 - 49 1
< 40 2 < 40 2
5 VALOR DE TENSIÓN ARTERIAL 5 VALOR DE TENSIÓN ARTERIAL

Presión sistólica (mm Hg) No tratado Tratado Presión sistólica (mm Hg) No tratado Tratado
< 120 0 0 < 120 0 0

120 - 129 0 1 120 - 129 1 3
130 - 139 1 2 130 - 139 2 4
140 - 159 1 2 140 - 159 3 5
> ó = 160 2 3 > ó = 160 4 6
RIESGO DE EC A 10 AÑOS SEGÚN PUNTAJE TOTAL RIESGO DE EC A 10 AÑOS SEGÚN PUNTAJE TOTAL
Puntaje total Riesgo a 10 años (%) Puntaje total Riesgo a 10 años (%)
<0 <1 <9 <1
0a4 1 9 - 12 1
5-6 2 13 - 14 2
7 3 15 3
8 4 16 4
9 5 17 5
10 6 18 6
11 8 19 8
12 10 20 11
13 12 21 14
14 16 22 17
15 20 23 22
16 25 24 27
> 17 > ó = 30 > ó = 25 > ó = 30
179
VALOR DE TENSIÓN ARTERIAL
Presión sistólica (mm Hg) No tratado Tratado

< 120 0 0
120 - 129 0 1
130 - 139 1 2
140 - 159 1 2
> ó = 160 2 3
RIESGO DE EC A 10 AÑOS SEGÚN PUNTAJE TOTAL
Puntaje total Riesgo a 10 años (%)

<0 <1
0a4 1
5-6 2
7 3
8 4
9 5
10 6
11 8
12 10
13 12
14 16
15 20
16 25
> 17 > ó = 30
180
Estimación de riesgo a 10 años para Mujeres (escala de puntos modificada del Framingham)
EDAD
EDAD (años) Puntos

20 - 34 -7
35 - 39 -3
40 - 44 0
45 - 49 3
50 - 54 6
55 - 59 8
60 - 64 10
65 - 69 12
70 - 74 14
75 - 79 16
* Observar que el riesgo de EC es menor en mujeres que en hombres desde los 20 hasta los 40 años. Luego se equipara,
manteniéndose igual hasta los 64, en donde comienza a ser mayor para las mujeres hasta los 79.
VALOR DE COLESTEROL TOTAL
Puntos por edad (años)

Col total mg/dl 20 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79
< 160 0 0 0 0 0
160 - 169 4 3 2 1 1
200 - 239 8 6 4 2 1
240 - 279 11 8 5 3 2
> 280 13 10 7 4 2
Se destacaron en negro los valores diferentes entre varones y mujeres para cada nivel de CT. En todos los casos, se
le otorga un mayor puntaje a las mujeres que no significa mayor riesgo (ver puntaje total al final).
TABAQUISMO
Puntos por edad (años)

20 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79
No fumador 0 0 0 0 0
Fumador 9 7 4 2 1
Se destacaron en negro los valores diferentes entre varones y mujeres. La interpretación es igual a la del punto 2.
181
VALOR DE HDL
HDL (mg/dl) Puntos

≥ 60 -1
50 - 59 0
40 - 49 1
< 40 2
No se observa diferencia entre hombres y mujeres en el HDL
VALOR DE TENSIÓN ARTERIAL
Presión sistólica (mm Hg) No tratado Tratado

< 120 0 0
120 - 129 1 3
130 - 139 2 4
140 - 159 3 5
> ó = 160 4 6
Se destacaron en negro los valores diferentes entre varones y mujeres para cada nivel de presión arterial. En todos
los casos, se le otorga un mayor puntaje a las mujeres que no significa mayor riesgo (ver puntaje total al final).
RIESGO DE EC A 10 AÑOS SEGÚN PUNTAJE TOTAL
Puntaje total Riesgo a 10 años, %

<9 <1
9 - 12 1
13 - 14 2
15 3
16 4
17 5
18 6
19 8
20 11
21 14
22 17
23 22
24 27
> ó = 25 > ó = 30
* Observar que la progresión del puntaje en mujeres se inicia desde menos de 9 y en hombres desde menos de 0.
Es decir, con menos puntos que las mujeres, los hombres tienen el mayor riesgo de EC.
182

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H i p e r c o l e s t e r o l e m i a

La hipercolesterolemia (HCT) es un factor de riesgo mayor para el desarrollo de arteriosclerosis. El principal

Tomada de Wilson, PW. Am J Hypertens 1994; 7:7S

La hipertrigliceridemia (HTG) se asocia frecuentemente a la obesidad central, a la hipertensión arterial, a la

Triglicéridos mmol/L = (x) mg% dividido 88.5

De t ermina ción de l rie sgo c ardiova sc ula r

Riesgo según sexo y edad

a) Hombres de edad media (entre 30 y 65 años de edad)

b) Mujeres de edad media (de 45 a 75 años)

Las mujeres tienen un retraso en la incidencia de EC de aproximadamente 10 años. Luego de la

c) Ancianos (hombres mayores de 65 años y mujeres mayores de 75 años)

d) Jóvenes (hombres menores de 35 años y mujeres menores de 45 años)

1) Edad: hombres ≥ 45 años, mujeres ≥ 55 años

La HCT es un marcador de riesgo, no una enfermedad en sí misma. La prevención primaria es aquella

¿Cuántos factores de riesgo coronarios (FRC) 2 a) Uno solo.

¿Cuántos FRC detecta en un hombre de 50 4 a) Uno solo.

Pre ve nc ión primaria (PP)

La PP es la recomendación a toda la población sana (independientemente de los valores de colesterol)

Pre ve nc ión se cunda ria (PS )

Las implicancias clínicas de la contundencia de la evidencia a favor de la PS son muy importantes.

Resumen de los principales estudios controlados en PP y PS

Estudio Tratamiento LDL Resultado final primario Resultados con

10 Los estudios de prevención secundaria demuestran

11 Actualmente, no intentar bajar el nivel de CT y LDL en

En el capítulo “Prevención en la práctica clínica” se expuso el concepto de rastreo o “screening” de la siguiente

a) El grupo de expertos canadienses (TWG) reunido en 1998 recomienda para el rastreo:

1) Dosar CT, TG y HDL (calculando la LDL).

De las anteriores recomendaciones podemos concluir:

Es importante destacar que el manejo de la HCT es costo-efectivo en el grupo de pacientes de mayor

Los diagnósticos diferenciales son básicamente de 3 tipos:

Las drogas que suelen modificar los lípidos son:

¿Cuál de las siguientes causas es un 16 a) Diabetes.

¿Cuál de las siguientes características no se 17 a) Obesidad abdominal.

19 Aparentemente, implementar estrategias para bajar el

20 Los diuréticos están contraindicados en los pacientes con

2) Determinación de las metas de tratamiento

Metas de LDL según las categorías de riesgo cardiovascular

Categoría Meta de LDL

Recomendaciones según el TWG

FRC Nivel de Riesgo EC Metas (mg%) de Iniciar DROGAS si

Recomendaciones según el NCEP III

Analicemos ahora el tratamiento según cada grupo de riesgo y su valor de LDL.

a) Pacientes con EC o equivalentes de riesgo de EC

b) Pacientes con 2 o más FRC y riesgo cardiovascular a 10 años < 20%

Dieta indicada en los pacientes con HCT

Elegir Cantidad Disminuir

Carnes Aves sin la piel Hasta 180 g / día Cortes grasos

Cortes magros equivalente a 1 bife Salchichas,

Cordero, cerdo o ternera cordero Vísceras (hígado, riñón, achuras, seso)

Pescado 1 ó 2 filet de pescado Fiambres (bondiola,

Lácteos Leche y 2 porciones por día Leche entera

Quesos blandos 3 porciones para Quesos duros

Helados de agua Helados de crema

Huevos Claras No más de 3 yemas Yemas

Frutas y Frescos, en conservas, 2-4 porciones de frutas Coco y palta

Harinas Galletitas de salvado 6 ó más porciones por día Chocolate, tortas,

Aceites Maíz, soja, oliva, girasol No más de 6 a 8 Aceite mezcla, manteca

Dieta por pasos

Valor calórico total Adecuado para mantener el peso

Seguimiento luego de indicada la dieta

Cada 4 a 6 meses, monitorear adherencia a cambios del estilo de vida y drogas.

Efectos esperados de la dieta

En general podemos decir que: