FORMULARIO OSHA 300 AtenciónEsta forma contiene información relacionada a la salud de los empleados y debe ser usada de manera

AtenciónEsta forma contiene información relacionada a la salud de los empleados y debe ser usada de manera que proteja la
confidencialidad de los empleados al máximo que sea posible, mientras la información sea usada para propósitos seguridad y salud 2013
ocupacional
Registro de accidentes y Enfermedades Profesionales .

Usted debe registrar la información sobre cada muerte relacionada con el trabajo y sobre cada lesión o enfermedad relacionada con el trabajo que
envuelva la pérdida de conocimiento, actividad de trabajo restringido o transferencia de trabajo con días fuera del trabajo (días calendario) o tratamiento Nombre del establecimiento
médico más extenso que asistencia de primeros auxilios. Además, debe registrar lesiones y enfermedades ocupacionales que hayan sido diagnosticadas Dirección:
por un médico o un profesional licenciado en el cuidado de la salud. También, debe registrar lesiones y enfermedades ocupacionales que cumplan con
cualesquiera de los criterios de registro específicos establecidos en OAR 437-001-0700. Use dos líneas para un solo caso, si necesita hacerlo. Debe Ciudad:
completar un Reporte de Lesion o Enfermedad en el Trabajo Formulario 801s, o equivalente para cada lesión o enfermedad registrada en esta hoja. Estado:

INDENTIFIQUE A LA PERSONA DESCRIBA EL CASO CLASIFIQUE EL CASO

(A) (B) (C) (D) (E) (F) Permanecio el

Dias Fuera del Trabajo

Condicion respiratoria

Pérdida de la audición
Registre el numero de dias

Otras enfermedades
Desorden de la piel
trabajo

Envenenamiento
Numero Nombre del empleado Ocupación Fecha de ¿Dónde ocurrio el Describa la lesión o enfermedad, partes del cuerpo afectadas que el empleado estuvo
lesionado o enfermo
de caso lesion o evento? y objeto/substancia que directamente lesionó o enfermó a la

Muerte

transferido o

Lesion
Enfermedad

Otros casos
persona

restringido
Trabajo
Número total
Numero de días de
trabajo
total de dias restringido o
fuera del transferido
trabajo
(G) (H) (I) (J) (K) (L) (1) (2) (3) (4) (5) (6)
(M)

10

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OSHA's Form 300A (Rev. 01/2004) Año 2013

Resumen de accidentes y Enfermedades de trabajo U.S. Department of Labor

Occupational Safety and Health Administration

Form approved OMB no. 1218-0176

All establishments covered by Part 1904 must complete this Summary page, even if no injuries or
illnesses occurred during the year. Remember to review the Log to verify that the entries are
complete and accurate before completing this summary.
Using the Log, count the individual entries you made for each category. Then write the totals below, Informacion del establecimiento
making sure you've added the entries from every page of the log. If you had no cases write "0."

Employees former employees, and their representatives have the right to review the OSHA Form 300 Centro de trabajo 0
in its entirety. They also have limited access to the OSHA Form 301 or its equivalent. See 29 CFR
1904.35, in OSHA's Recordkeeping rule, for further details on the access provisions for these forms. Calle

Ciudad 0 Estado 0 CP
Numero de casos
Giro de la empresa
Número total de Número total de casos Número total de
Numero total de
casos con días de transferencia o otros casos
muertes fuera del trabajo registrables
restricción Clasificacion Industrial Estandar (SIC), si es conocida (Ejemplo, SIC 3715)
0 0 0 0
(G) (H) (I) (J) O Clasificación Industrial de Norte America (NAICS), si es conocida (Ejemplo, 336212)

Numero de Dias Informacion del empleador

Número total de días de

Número total de días
trabajo de transferencia o Promedio anual de empleados
fuera del trabajo
restricción
0 0 Total de horas trabajadas por todos los
empleados el año pasado
(K) (L)

Tipos de Lesiones y Enfermedades

Firme aquí

Numero total de… La falsificación puede resultar en una multa

(M)
(1) Lesiones 0 (4) Envenenamiento 0
(2) Enfermedades de la piel 0 (5) Perdida del oido 0
Certifico que he examinado este documento y que bajo protesta de mi conocimiento los datos son verdaderos,
(3) Condicion exactos y completos.
respiratoria 0 0
(6) Otras enfermedades

Ejecutivo de la empresa Titulo

Publica esta página Resumen del 1 de febrero al 30 de abril del año siguiente al año cubierto por el formulario Telefono Fecha

Public reporting burden for this collection of information is estimated to average 58 minutes per response, including time to review the instruction, search
and gather the data needed, and complete and review the collection of information. Persons are not required to respond to the collection of information
unless it displays a currently valid OMB control number. If you have any comments about these estimates or any aspects of this data collection, contact:
US Department of Labor, OSHA Office of Statistics, Room N-3644, 200 Constitution Ave, NW, Washington, DC 20210. Do not send the completed forms
to this office.
 AÑO 2013

INDICES DE ACCIDENTABILIDAD

0
LWSR OSHA SR LWIR TRIR DART
# de Casos con Días Perdidos (H)
Lost Work Day Cases 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

# de Días Perdidos (K)

Lost Work Days 0
# de Casos con Restricción de Trabajo (I) INDICES DE ACCIDENTABILIDAD
Restricted Day Cases 0
# de Días con Restricción de Trabajo (L)
Restricted Work Days 0
# de Casos Registrables (J)
Recordable Cases 0 10.000
# de Casos con Cambio de Actividad
Job Transfer Cases 0 9.000
Fatalidades (G) 8.000
Fatalities 0
# de Primeros Auxilios Atendidos 7.000
First aids
Lesiones Serias
0 6.000
Serius Injuries
Incidentes con Días Perdidos
0 5.000
Lost Time Incidents
Incidentes o Casi Accidentes 4.000
Incidents 0
Incidente de Alto Potencial de Riesgo High 3.000
Potential Incidents 0
Accidentes en Trayecto 2.000
On road Accidents 0
FUERZA DE TRABAJO
1.000
WORK FORCE 0
# de Horas Trabajadas
0.000
0 T
SR SR IR
Hours Worked
IR R
LW A LW TR DA
SH
O

LWSR OSHA SR LWIR TRIR DART

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

DESIGNACION DE INDICES
LWSR - Lost Workday Severity Rate/ Indice de Severidad por Dias Perdidos
(Lost Workdays x 200,000) / Hours Worked
(# de Dás Perdidos X 200,000) / Horas Trabajadas

OSHA SR - OSHA Severity Rate / Indice de Severidad de acuerdo a OSHA

(Lost Workdays + Restricted Workdays) x 200,000 / Hours Worked
(# de Dás Perdidos + # de Días con Trabajo Restringido) X 200,000 / Horas Trabajadas

LWIR - Lost Workday Case Incident Rate / Indice de Casos con Días Perdidos
(Lost Workday Cases x 200,000) / Hours Worked
(# de Casos con Días Perdidos X 200,000) / Horas Trabajadas

TRIR - Total Recordable Incident Rate / Indice de Incidentes Registrables Totales

(Lost Workday Cases + Recordable Cases x 200,000) / Hours Worked
(# de Casos con Días Perdidos + # de Casos Registrables) X 200,000 / Horas Trabajadas

DART - Days Away Restricted Time / Indice de Casos Totales con Restricción de Trabajo
(Lost Workday Cases + Restricted Day Cases + Job Transfer Cases) x 200,000 / Hours Worked
(# de Casos con Días Perdidos + # de Casos con Restricción de Trabajo + # de Casos con Cambio de Actividad) X 200,000 / Horas Trabajadas