A.

IDENTIFICACIÓN DE LA INSTITUCIÓN - EMPRESA Y USUARIO (A)

6.
2. ESTABLECIMIENTO DE SALUD - 3.
1. INSTITUCIÓN DEL SISTEMA 4. PRIMER APELLIDO 5. PRIMER NOMBRE SEXO 7. NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA 8. NÚMERO DE ARCHIVO
EMPRESA UNICÓDIGO
H/M

B. CARGO QUE DESEMPEÑABA

1. FECHA DE INICIO DE LABORES 2. FECHA DE SALIDA 3.TIEMPO

dd / mm / aaaa dd / mm / aaaa

C. ANTECEDENTES DE TRABAJO
1. ACCIDENTES DE TRABAJO ( DESCRIPCIÓN)

FUE REPORTADO AL INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL CORRESPONDIENTE: SI ESPECIFICAR: NO 5. FECHA:

dd mm aaaa

Observaciones:

Detallar aquí en caso se presuma de algún accidente de trabajo que no haya sido reportado:

2. PRESUNCIÓN DE ENFERMEDADES PROFESIONALES U OCUPACIONALES CALIFICADAS (INCLUIR CÓDIGO OIT)

FUE REPORTADO AL INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL CORRESPONDIENTE: SI ESPECIFICAR: NO 5. FECHA:

dd mm aaaa

Observaciones:

Detallar aquí en caso de que se presuma de alguna enfermedad relacionada con el trabajo que no haya sido reportada:

D. SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRÍA

FRECUENCIA
3. 4. SATURACIÓN DE 5. FRECUENCIA 8. ÍNDICE DE MASA 9.PERÍMETRO
1. PRESIÓN ARTERIAL 2. TEMPERATURA (°C) 6. PESO (Kg) 7. TALLA (cm)
CARDIACA (l/min) OXÍGENO (%) RESPIRATORIA CORPORAL (I.M.C.) ABDOMINAL
/

E. EXAMEN FÍSICO REGIONAL

1. Regiones CP SP 1. Regiones CP SP 1. Regiones CP SP 1. Regiones CP SP 1. Regiones CP SP

Cicatrices C. auditivo externo Tabique Pulmones Pelvis

Pelvis
Tórax
Oído
Piel

Tatuajes Pabellón Cornetes Parrilla Costal Genitales

Nariz

Extremidades
Piel y Faneras Tímpanos Mucosas Vísceras Vascular
Abdomen

Miembros
Párpados Labios Senos paranasales Pared abdominal
superiores
Conjuntivas Lengua Tiroides / masas Flexibilidad Miembros inferiores
Oro faringe

Cuello
Ojos

Pupilas Faringe Movilidad Fuerza

Columna

Desviación
Neurológico

Córnea Amígdalas Mamas Sensibilidad

Torax

Motilidad Dentadura Corazón Dolor Marcha

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR EN LA SIGUIENTE SECCIÓN SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR Reflejos

SNS-MSP / Form. HCU 080 / 2017 EVALUACIÓN - RETIRO 1/2

F. RESULTADOS DE EXÁMENES GENERALES Y ESPECÍFICOS DE ACUERDO AL RIESGO Y CARGO (IMAGEN, LABORATORIO Y OTROS)
2. FECHA
1. EXAMEN 3. RESULTADO
dd/mm/aaa

4. OBSERVACIONES:

G. CONDICIONES DE SALUD AL MOMENTO DEL RETIRO

Después de la valoración médica ocupacional se certifica las condiciones de salud al momento del retiro:
1. SATISFACTORIO 2. NO SATISFACTORIO

H. DETALLE DEL ESTADO DE SALUD DEL TRABAJADOR AL MOMENTO DEL RETIRO

CERTIFICO QUE LO ANTERIORMENTE EXPRESADO EN RELACIÓN A MI ESTADO DE SALUD ES VERDAD. SE ME HA INFORMADO MI ESTADO ACTUAL DE SALUD Y LAS RECOMENDACIONES PERTINENTES.

I. DATOS DEL PROFESIONAL J. FIRMA DEL TRABAJADOR

FEHA DE
1.
ATENCIÓN 3. NOMBRES Y 7. FIRMA
2. HORA 6. CÓDIGO
APELLIDOS Y SELLO
dd/mm/aaaa

K. RESPONSABLE DE TALENTO HUMANO

1. NOMBRE Y
2. FIRMA Y SELLO
APELLIDO

SNS-MSP / Form. HCU 080 / 2017 EVALUACIÓN - RETIRO 2/2