Atención: Esta forma contiene información relacionada a

la salud de los empleados y debe ser usada de tal manera

Forma OSHO 300 que proteja la confidencialidad de éstos al máximo que Año 2021
sea posible, mientras la información sea usada para
Registro de Lesiones y Enfermedades Ocupacionales propósitos de seguridad y salud ocupacional
Departamento del Trabajo y Recursos Humanos
Administración de Seguridad y Salud Ocupacional de PR.

Debe registrar la información sobre cada muerte y cada lesión o enfermedad relacionada con el trabajo que envuelva la pérdida de conocimiento, actividad de trabajo restringida o transferencia de trabajo, días fuera del
trabajo (días calendario) o tratamiento médico más allá de los primeros auxilios. Además, debe registrar lesiones y enfermedades ocupacionales que hayan sido diagnosticadas por un médico o un profesional
licenciado en el cuidado de la salud . También, debe registrar lesiones y enfermedades ocupacionales que cumplan con cualquiera de los criterios de registro específicos establecidos en 2 OSH 1904.6 al 1904.10. Nombre del Establecimiento Unitec
Siéntase en libertad de usar dos líneas para un solo caso, si necesita hacerlo. Debe completar un Informe de Incidencia de Lesión y Enfermedad (Forma OSHO 301), o forma equivalente para cada lesión o
enfermedad registrada en esta hoja. Si no está seguro de si un caso es registrable, llame a su oficina local de PR OSHA que le corresponda para obtener ayuda. Ciudad Tegucigalpa Estado

Identifique la Persona Describa el Caso Clasifique el Caso

(A) (B) (C) (D) (E) (F) Entrar el número de días que
Usando estas cuatro categorias, marque SOLO el empleado estuvo lesionado Marque la columna de Lesión o seleccione un
Núm. Nombre del Empleado Ocupación Fecha de la ¿Donde ocurrió el Evento? Describa la lesión o enfermedad, partes del el resultado más serio para cada caso: o enfermo tipo de enfermedad
Lesión o
De (E.j.:Soldador) Comienzo (Ej.: área norte del almacén) cuerpo afectadas y objeto/substancia que
Caso de la lesionara o enfermara directamente a la persona (M)

Envenenamiento
Enfermedad (Ej. quemaduras de segundo grado en el

Desorden de la
Número total
antebrazo derecho, debido a un soplete de Días Fuera

Perdida de la
Muerte Permaneció en el Trabajo Número total de dias de

Respiratoria
acetileno) del Trabajo de dias fuera transferencia o

Condición

Audición
del trabajo restriccion de

Lesión
Transferencia o Otros casos trabajo
Restricción de Registrables

Piel
Trabajo

(mes/día) (G) (H) (I) (J) (K) (L) (1) (2) (3) (4) (5)
Exp. 2 No mencionado Esmerilador 29 de feb Cuarto de herramientas Se lesiona el ojo con una viruta lanzada. 1 1 0 X

Exp. 4 No mencionado Cosedor 2 de marzo Cuarto de cosedoras Dedo atrapado en la cosedora 0 0 X

Exp. 7 No mencionado Jardinero 7 de junio Area de tanques Expuesto a hiedra venenosa 0 0 X
Exp. 9 No mencionado Electricista 4 de agosto Taller electrico Se electrocutó X X

Totales de la Página 1 0 0 0 1 0 3 1 0 0 0

Asegúrese de transferir estos totales a la hoja de resumen (Forma OSHO 300A) antes de fijarla en un lugar visible a los empleados

Lesión

Desorden de la Piel

Condición
Respiratoria

Envenenamiento

Audición
Perdida de la
Página 1 de 1 (1) (2) (3) (4) (5)
 Departamento del Trabajo y Recursos Humanos
Administración de Seguridad y Salud Ocupacional de PR.

Unitec

Clasifique el Caso

Marque la columna de Lesión o seleccione un

tipo de enfermedad

Enfermedad
Toda otra
(6)

0
Toda otra
Enfermedad

(6)
 Forma OSHO-300A Año
tamento del Trabajo y Recursos Humanos
Registro de Lesiones y Enfermedades Ocupacionales Administración de Seguridad y Salud de PR

Todos los establecimientos cubiertos por el 2 OSH 1904 deben completar este Resumen, aún cuando no
ocurriera alguna lesión o enfermedad ocupacional durante el año. Recuerde revisar el Registro de Lesiones y
Enfermedades Ocupacionales para verificar que todas las partidas están llenas y correctas, antes de completar
este resumen.

Usando el Registro, cuente las partidas individuales realizadas por cada categoría. Luego, escriba el total abajo, Información del Establecimiento
asegurándose de haber sumado las partidas de cada una de las páginas del Registro. Si no tiene casos
registrados, escriba A0".

Nombre del Establecimiento

Empleados, ex-empleados, y sus representantes tienen el derecho de revisar la Forma OSHO-300 en su
totalidad. También, tienen acceso limitado a la Forma OSHO 301 o su equivalente. Ver el 2 OSH 1904.35,
Registro de Lesiones y Enfermedades Ocupacionales de PR OSHA, para más detalles sobre el acceso a estas
formas. Calle

Ciudad Puerto Rico Zona Postal

Número de Casos
Descripción de la Industria (Ej.. Manufactura de camiones de arrastre)
Número Total de Número Total de Número Total de Casos con Número Total de
Muertes Casos con Días Transferencia o Restricción de Otros Casos
Fuera del Trabajo Trabajo Registrables Clasificación Industrial (SIC), si se conoce (Ej.. SIC 3715 - Camiones de Arrastre)
1 0 0 0
(G) (H) (I) (J)

Número de Días Información de Empleo

Número Total de Número Total de Días de

Días fuera del Trasferencia o Restricción de Promedio anual del número de empleados
Trabajo Trabajo
Total de horas trabajadas por todos los
1 0 empleados
(K) (L)

Tipo de Lesiones y Enfermedades Firme aquí

Número Total de… A sabiendas de que falsificar este documento puede resultar en una multa
(M)
(1) Lesiones 3 (4) Envenenamiento 0
(2) Desordenes de la (5) Pérdida de la Audición
Piel 1 0 Yo, certifico que he examinado este documento y que dentro de mi mejor conocimiento, las partidas son ciertas, exactas y
(3) Condiciónes completas.
Respiratorias 0 (6) Todas las otras Enfermedad 0

Grupo 3
Ejecutivo de la Compañía Titulo

8957-0836
Despliegue este Resumen a partir del 1 de febrero hasta el 30 de abril del año siguiente al periodo cubierto por la forma. Teléfono Fecha
 Atención: Esta forma contiene información relacionada a la salud de los

Forma OSHO-301 empleados y debe ser usada de manera que proteja la confidencialidad de éstos al
Año
máximo que sea posible, mientras la información sea usada para propósitos de Departamento del Trabajo y Recursos Humanos
Informe de Incidentes de Lesiones y Enfermedades seguridad y salud ocupacional Administración de Seguridad y Salud Ocupacional de PR

Información acerca del empleado Información acerca del caso

Este Informe de Incidente de Lesión y Enfermedad es una de las primeras formas
que debe llenar cuando ocurre una lesión o enfermedad ocupacional registrable. 1) Nombre y Apellidods 10) Núm. Caso en el registro (Transfiera el Número del caso del Registro después de registrarlo.)
Junto con el Registro de Lesiones y Enfermedades Ocupacionales y el Resumen
de Lesiones y Enfermedades Ocupacionales, esta forma ayuda al patrono y a PR 2) Calle 11) Fecha de la lesión o enfermedad
OSHA a desarrollar un cuadro del alcance y severidad de los incidentes
ocupacionales. Ciudad PR Zip 12) Hora en que el empleado empezo a trabajar AM/PM

3) Fecha Nacimiento 13) Hora del evento AM/PM Marque si la hora no puede ser determinada

Dentro de los 7 días calendario después de recibir información de que ha 4) Fecha comenzó a trabajar 14) ¿Que estaba haciendo el empleado justo antes de que ocurriera el incidente? Describa la actividad, así
ocurrido una lesión o enfermedad ocupacional registrable, debe llenar esta forma como las herramientas, equipo o material que el empleado estaba usando. Ej.: subiendo una escalera
o una equivalente. Algunos informes de los estados para la compensación de 5) Masculino mientras cargaba materiales al techo; rociando cloro con rociadora de mano.
empleados, de seguros u otros pueden ser sustitutos aceptables. Para Femenino
considerarse como una forma equivalente, la forma sustituida debera incluir toda
la información requerida en este formulario. Información acerca del médico u otro profesional del cuidado de la
salud
15) ¿Qué ocurrió? Indique cómo ocurrió la lesión. Ej.: cuando la escalera resbaló en el piso mojado, el
De acuerdo al 2 OSH 1904, Registros e Informes de Lesiones y Enfermedades 6) Nombre y apellidos del médico u otro profesional de la salud empleado cayó de 20 pies de altura; el empleado se roció con cloro cuando la junta se rompió durante el
Ocupacionales, debe conservar esta forma por un periodo de cinco (5) años reemplazo.
después del final del año calendario al cual se refiere.

Si le hacen falta copias adicionales de esta forma, puede fotocopiarla y usar
tantas como necesite.
7) Si se dio tratamiento médico fuera del lugar de trabajo, ¿Donde fue dado?
Facilidad 16) ¿Cual fue la lesión o enfermedad? Indique la parte del cuerpo que fue afectada; sea má específico que "se
lastimó", "le dolió." Ej.: torcedura de la espalda; quemadura química en la mano.
Calle

Ciudad PR Zip

8) Fue el empleado tratado en una sala de emergencias?

Completada por si 17) ¿Que objeto o substancia dañó directamente al empleado? Ej.: piso de cemento; cloro. Si esta pregunta
no no aplica al incidente, deje en blanco.
Titulo
9) Fue hospitalizado el empleado como paciente durante la noche?
Tel. Fecha si
no 18) Si el empleado murió, Fecha de la muerte.
1. Forma 30, de las columnas (G), (H), (I), (J) y la (M) (1) a (6) tiene que entrar "x" para que la forma las tabule.
2. Esta forma esta diseñada para calcular para una sola página de la Forma 300.
a forma las tabule.