ALBEMARLE CORPORATION CÓDIGO: SGS-HSS-05-R02

DOCUMENTO: REGISTRO PÁGINA: 1 de 1

MATERIA: FORMATO DE FECHA: 03-08-2017
INSPECCION A SPDC VERSIÓN: 00

LISTA DE VERIFICACIÓN VEHÍCULO LIVIANO

I Conductor: Fecha:
Domicilio: Empresa:
Licencia Municipal: Control:
Clase: Lugar de trabajo:
Licencia Interna SI NO Vencimiento:
II Tipo de vehículo: Revisión Técnica
Patente:
Permiso de circulación: Seguro Obligatorio:
Color:
Kilometraje: Existe Programa de Mantención:
Estado B ( Bueno) M N/A (No aplica)
(Malo)
REVISIÓN DE ESTADO OBSERVACION
Estanque de combustible y
cañerías
Dirección
Caja de Velocidades
Motor estado de
Funcionamiento
Freno
Carrocería
Cabina, Vidrios y Puertas.
Asientos
Luces altas
Luces bajas
Luces de retroceso
Luces intermitentes
Bocina
Bocina Retroceso
Parabrisas y limpia Parabrisas
Espejo Retrovisor laterales
Espejo retrovisor Interior
Velocímetro
Escape
Neumáticos
Neumático de repuesto
Portalón trasero

III EUIPOS DE EMERGENCIA ESTADO OBSERVACIONES

Triángulos
Extintores
Botiquín

Albemarle Corporation. | Sector La Negra S/N Lotes 1y 2, Antofagasta, Chile.

ALBEMARLE CORPORATION CÓDIGO: SGS-HSS-05-R02
DOCUMENTO: REGISTRO PÁGINA: 2 de 1
MATERIA: FORMATO DE FECHA: 03-08-2017
INSPECCION A SPDC VERSIÓN: 00

Neumático de Repuesto
Cinturón de Seguridad tres
puntas
Llave de rueda
Gata hidráulica
Baliza
Luces auxiliares
Barras antivuelco (Ext. E Int)
Pértiga con Banderola
Cuñas

Inspeccionado Cargo:________________________
por:________________________________________ ____
Fecha:____________________________________________ Firma:________________________
______ ____

Revisado Cargo:________________________
por:_____________________________________________ ____
Fecha:____________________________________________ Firma:________________________
______ ____

Albemarle Corporation. | Sector La Negra S/N Lotes 1y 2, Antofagasta, Chile.