CHECK LIST VEHÍCULOS

HOSPITAL___________________________________________________ KILOMETRAJE ________________________________

MARCA ___________________________________________________ LICENCIA CONDUCTOR (SI/NO) ________________________________
MODELO ___________________________________________________ FECHA DE VENCIMIENTO ________________________________
AÑO ___________________________________________________ VENCIMIENTO REVISION TECNICA ________________________________
PLACA _____________________________________________________ ________________________________
B BUENO
M MALO ESTADO
ACCIÓN A REALIZAR QUIEN CUANDO
N/A NO APLICA B M N/A
Permiso de Circulación
Seguro Obligatorio
Revisión Técnica
Apoyacabezas por Cada Asiento
GENERALES

Cinturones de Seguridad
Triángulos
Baliza
Botiquín de Primeros Auxilios
Linterna
2 cuñas
Extintor 4kg
chapas de puertas
Nivel de agua
MOTOR

Nivel de aceite
Nivel liquidos de frenos
Baterias
Correas
Frontal Alta
Frontal Baja
Luz de Frenos
Retroceso
3º Luz de Freno
LUCES

Luz Estacionamiento
Ópticas, Vidrios y Plásticos de Faros
Viraje Izquierdo
Viraje Derecho
Alarma de Retroceso
Luces de Emergencia
Profundidad Mínima 1.5 cm
Delantero Izquierdo
NEUMÁTICOS

Delantero Derecho
Traseros Izquierdos
Traseros Derechos
1 de Repuestos
Llave de ruedas
Gata y Herramientas
Limpia Parabrisas
ORDEN Y ASEO

Nivel de agua del limpiaparabrisas

Parte Trasera del Vehiculo
Parte Delantera del Vehiculo
Plumillas
Asientos
Espejo Retrovisor Principal
ESPEJOS

Espejo Retrovisor Lateral Izquierdo

Espejo Retrovisor Lateral Derecho
Regulación Esp. Laterales
Frenos de pie
FRENOS
Freno de mano

COMB. Abastecimiento Completo

Abastecimiento de Reserva
Bocina
Cierre de Ventanillas
Accesorios

Aire Acondicionado
Barra de Remolque o Soga
Parasoles/Tapasoles
Logo de la Empresa
Sticker Uso Obligatorio Cinturón
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo:

________________________ _________________________
Firma Fecha: Firma Fecha: