Código:

FORMATO DE INSPECCION VEHICULAR Revisión: 0

Fecha:
OBRA: TREN ISTMO DE TEHUANTEPEC (PUENTES TRAMO 1)
Empresa: _________________________________________ Responsable de la empresa:____________________________

Responsable de inspección:___________________________ Fecha de inspección:__________________________________

DATOS DEL VEHICULO

Asignada a:
N° de licencia: Placas:
Tipo de vehículo:
Modelo: Año:
ESTADO
DESCRIPCION OBSERVACIONES
B M

Equipo mecánico
PUNTOS DE SEGURIDAD

Equipo vial emergente

Botiquín
Torreta
Alarma de reversa
Extintor
Cinturon de seguridad
Luces altas
Luces bajas
Direccionales
PUNTOS DE FUNCIONAMIENTO

Limpia parabrisas
Espejos
Estado de interiores
Llantas
Llanta de refacción
Frenos
Clutch
Póliza de seguro

Elaboró Revisó

_______________________________ _____________________________
Responsable del vehículo Supervisor de seguridad
 ACCIONES CORRECTIVAS FECHA COMPROMISO OBSERVACIONES

________________________ __________________________
SEGURIDAD Y SALUD ENCARGADO DE OBRA
SUBCONTRATA SUBCONTRATA

________________________
SYS JYR