USO DEL ÓRGANO

SERVICIOS TECNOLÓGICOS DEL ITP

AÑO REGISTRO
(FOST)
FORMULARIO 2022 00002476
ITP-00-FR-0001

SEÑOR(A): JUAN ARMANDO FUMAGALI GALI

CARGO: DIRECTOR(A) DEL UT AGROINDUSTRIAL HUAURA
PRESENTE;
El que suscribe la presente, solicita recibir el servicio de:
SOPORTE PRODUCTIVO:Añejamiento de bebidas por litro - mes, Añejamiento de bebida - vino de uva
malbec tinto seco en roble

I. Información del solicitante:

N° de RUC Razon social

20571525594 AGRO ISM S.A.C.

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

Representante legal (de ser el caso):
FORMULARIO DE DISTRIBUCIÓN GRATUITA

Apellidos y Nombres Tipo de Documento N° de Documento

JUAN PABLO TALAVERA TORRES RUC 44839309
Domicilio fiscal (para efecto de notificaciones):
Av / Jr / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza Urb. / Localidad
AV LA PAZ Nº214 INT 216 HUACHO

Distrito: Provincia: Departamento:

HUACHO HUAURA LIMA

Correo electrónico Teléfono fijo Celular

FREDDY.TUDELANO@ISM.GLOBAL +51 99643781

II. Declaracion jurada:

Apellidos y nombres : JUAN PABLO TALAVERA TORRES

Tipo y N° de Documento: RUC 44839309
Fecha: 01/03/2022 Firma del solicitante

Asimismo, autorizo que todo acto administrativo derivado del presente procedimiento, se me notifique en el correo electrónico
(E-mail) consignado en el presente formulario (numeral 20.4 del artículo 20° del TUO de la Ley N° 27444, aprobada a través del Si No
Decreto Supremo N° 006-2017-JUS).

Aclaración sobre falsedad de la información declarada

En caso de comprobar fraude o falsedad en lo declarado en el presente formulario, se aplicará lo establecido en el Numeral 32.3 del artículo 32° del TUO de
la Ley N° 27444, aprobada a través del Decreto Supremo N° 006-2017-JUS.
Nota:
*Emprendimiento (Literal o del articulo 8 del Decreto Legislativo N° 1228, Decreto legislativo de Centros de Innovación Productiva y Transferencia
Tecnológica).

N° cotización: 02083 Fecha de impresión: 01/03/2022

 USO DEL ÓRGANO
SERVICIOS TECNOLÓGICOS DEL ITP
AÑO REGISTRO
(FOST)
FORMULARIO 2022 00002476
ITP-00-FR-0001

SEÑOR(A): JUAN ARMANDO FUMAGALI GALI

CARGO: DIRECTOR(A) DEL UT AGROINDUSTRIAL HUAURA
PRESENTE;
El que suscribe la presente, solicita recibir el servicio de:
SOPORTE PRODUCTIVO:Elaboración de bebidas fermentadas, ELABORACION DE BEBIDA
FERMENTADA - VINO DE UVA MALBEC SECO EN ROBLE

I. Información del solicitante:

N° de RUC Razon social

20571525594 AGRO ISM S.A.C.

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

Representante legal (de ser el caso):
FORMULARIO DE DISTRIBUCIÓN GRATUITA

Apellidos y Nombres Tipo de Documento N° de Documento

JUAN PABLO TALAVERA TORRES RUC 44839309
Domicilio fiscal (para efecto de notificaciones):
Av / Jr / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza Urb. / Localidad
AV LA PAZ Nº214 INT 216 HUACHO

Distrito: Provincia: Departamento:

HUACHO HUAURA LIMA

Correo electrónico Teléfono fijo Celular

FREDDY.TUDELANO@ISM.GLOBAL +51 99643781

II. Declaracion jurada:

Apellidos y nombres : JUAN PABLO TALAVERA TORRES

Tipo y N° de Documento: RUC 44839309
Fecha: 01/03/2022 Firma del solicitante

Asimismo, autorizo que todo acto administrativo derivado del presente procedimiento, se me notifique en el correo electrónico
(E-mail) consignado en el presente formulario (numeral 20.4 del artículo 20° del TUO de la Ley N° 27444, aprobada a través del Si No
Decreto Supremo N° 006-2017-JUS).

Aclaración sobre falsedad de la información declarada

En caso de comprobar fraude o falsedad en lo declarado en el presente formulario, se aplicará lo establecido en el Numeral 32.3 del artículo 32° del TUO de
la Ley N° 27444, aprobada a través del Decreto Supremo N° 006-2017-JUS.
Nota:
*Emprendimiento (Literal o del articulo 8 del Decreto Legislativo N° 1228, Decreto legislativo de Centros de Innovación Productiva y Transferencia
Tecnológica).

N° cotización: 02083 Fecha de impresión: 01/03/2022

 USO DEL ÓRGANO
SERVICIOS TECNOLÓGICOS DEL ITP
AÑO REGISTRO
(FOST)
FORMULARIO 2022 00002476
ITP-00-FR-0001

SEÑOR(A): JUAN ARMANDO FUMAGALI GALI

CARGO: DIRECTOR(A) DEL UT AGROINDUSTRIAL HUAURA
PRESENTE;
El que suscribe la presente, solicita recibir el servicio de:
SOPORTE PRODUCTIVO:Envejecimiento - reposo de bebidas por litro - mes, REPOSO DE BEBIDA- VINO
DE UVA MALBEC TINTO SECO EN ROBLE

I. Información del solicitante:

N° de RUC Razon social

20571525594 AGRO ISM S.A.C.

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

Representante legal (de ser el caso):
FORMULARIO DE DISTRIBUCIÓN GRATUITA

Apellidos y Nombres Tipo de Documento N° de Documento

JUAN PABLO TALAVERA TORRES RUC 44839309
Domicilio fiscal (para efecto de notificaciones):
Av / Jr / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza Urb. / Localidad
AV LA PAZ Nº214 INT 216 HUACHO

Distrito: Provincia: Departamento:

HUACHO HUAURA LIMA

Correo electrónico Teléfono fijo Celular

FREDDY.TUDELANO@ISM.GLOBAL +51 99643781

II. Declaracion jurada:

Apellidos y nombres : JUAN PABLO TALAVERA TORRES

Tipo y N° de Documento: RUC 44839309
Fecha: 01/03/2022 Firma del solicitante

Asimismo, autorizo que todo acto administrativo derivado del presente procedimiento, se me notifique en el correo electrónico
(E-mail) consignado en el presente formulario (numeral 20.4 del artículo 20° del TUO de la Ley N° 27444, aprobada a través del Si No
Decreto Supremo N° 006-2017-JUS).

Aclaración sobre falsedad de la información declarada

En caso de comprobar fraude o falsedad en lo declarado en el presente formulario, se aplicará lo establecido en el Numeral 32.3 del artículo 32° del TUO de
la Ley N° 27444, aprobada a través del Decreto Supremo N° 006-2017-JUS.
Nota:
*Emprendimiento (Literal o del articulo 8 del Decreto Legislativo N° 1228, Decreto legislativo de Centros de Innovación Productiva y Transferencia
Tecnológica).

N° cotización: 02083 Fecha de impresión: 01/03/2022