INSTITUTO TECNOLÓGICO DE LA PRODUCCIÓN

FORMULARIO FORMULARIO DE SERVICIOS TECNOLOGICOS FORMULARIO

ITP-00-FR-0001 (FOST) ITP-00-FR-0001

Señor(a):
Cargo :
Presente:

El que suscribe la presente, solicita recibir el servicio: de Pasantías

I Información del solicitante:

N° RUC Razón Social

Representante legal (de ser el caso):

Apellidos y Nombres Tipo de documento Numero de documento

Domicilio legal (para efectos de notificaciones)

Av. / Jr./Block/Carretera/Malecón/km./Plaza Urbanización/Localidad
Mz. A Sub lote 1 Urbanización Tecsup TECSUP
Distrito Provincia Departamento
Víctor Larco Herrera Trujillo Trujillo
Correo Electrónico Teléfono Fijo Teléfono Móvil o Celular
informestrujillo@tecsup.edu.pe (044) 485420 anexo 6203

II Declaración Jurada:

Apellidos y Nombres: VASQUEZ CHACON Ellis Gerson.

Tipo y N° de Documento: DNI: 46812090

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Fecha: 05/03/21 Firma del Solicitante

Aclaración sobre falsedad de la información declarada

Asimismo, autorizo que todo acto administrativo derivado del presente servicio/procedimiento, se me notifique en el correo
electrónico (e-mail) consignado en el presente formulario (numeral 20.4 del Si No
artículo 20 ° del Texto Único de Ordenado de la Ley N° 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobada a través
del Decreto Supremo N° 006-2017-JUS).

En caso de comprobar fraude o falsedad en lo declarado en el presente formulario, se aplicara lo establecido en el numeral 32.3 del
artículo 32° del TUO de la Ley N° 27444, aprobada a través del Decreto Supremo N° 006-2017-JUS.

Nota: *Emprendimiento (Literal o del artículo 8 del Decreto Legislativo N° 1228, Decreto Legislativo de Centros de Innovación Productiva
y Transferencia Tecnológica).