30 Tamaulipas - IERO 2018 - VF

Unidad de Evaluación de Delegaciones
Informe de Evaluación del Régimen Ordinario
Delegación Regional Tamaulipas

24 al 25 de enero de 2018
Informe de Evaluación 2018 Delegación Regional Tamaulipas
DIRECTORIO
MTRO. TUFFIC MIGUEL ORTEGA

DIRECTOR GENERAL
LIC. PABLO CORRAL SÁNCHEZ

DIRECTOR DE VINCULACIÓN INSTITUCIONAL Y EVALUACIÓN DE
DELEGACIONES
MTRA. ADRIANA OBREGÓN ANDRIA VÁZQUEZ

TITULAR DE LA UNIDAD DE EVALUACIÓN DE DELEGACIONES
DR. SALVADOR MONROY ESCOBAR

COORDINADOR DE EVALUACIÓN MÉDICO ADMINISTRATIVA
LIC. BERNARDO ALEJANDRO ESTRADA SAMANIEGO

COORDINADOR DE EVALUACIÓN ECONÓMICO FINANCIERA
Unidad de Evaluación de Delegaciones 1

ÍNDICE
EVALUADORES POR ÁREA ................................................................................................................................... 3

UNIDADES EVALUADAS......................................................................................................................................... 4
PRESTACIONES MÉDICAS ..................................................................................................................................... 5
1. Atención Primaria a la Salud......................................................................................................................... 5
2. Urgencias ...................................................................................................................................................... 8
3. Hospitalización ............................................................................................................................................ 10
4. Cirugía ......................................................................................................................................................... 13
5. Consulta Externa ........................................................................................................................................ 15
6. Atención Integral de la Diabetes Mellitus .................................................................................................... 18
7. Atención Integral de Enfermedad Hipertensiva .......................................................................................... 21
8. Atención Integral del Cáncer de Mama en la Mujer.................................................................................... 23
9. Atención Integral del Cáncer Cérvico Uterino ............................................................................................. 25
10. Atención Materna Integral ......................................................................................................................... 27
11. Atención de las Infecciones Nosocomiales .............................................................................................. 29
12. Gestión Directiva ....................................................................................................................................... 32
13. Educación en Salud .................................................................................................................................. 34
14. Investigación en Salud .............................................................................................................................. 35
CONTROL DEL GASTO ......................................................................................................................................... 36
1. Control del Gasto ........................................................................................................................................ 36
PRESTACIONES ECONÓMICAS .......................................................................................................................... 38
1. Subsidios ..................................................................................................................................................... 38
2. Pensiones ................................................................................................................................................... 40
SALUD EN EL TRABAJO ...................................................................................................................................... 42
1. Salud en el Trabajo ..................................................................................................................................... 42
PRESTACIONES SOCIALES ................................................................................................................................. 45
1. Prestaciones Sociales ................................................................................................................................. 45
GUARDERÍAS ......................................................................................................................................................... 47
1. Guarderías .................................................................................................................................................. 47
SERVICIOS ADMINISTRATIVO FINANCIEROS ................................................................................................... 49
1. Abasto ......................................................................................................................................................... 49
2. Conservación .............................................................................................................................................. 51
3. Servicios Generales .................................................................................................................................... 53
4. Personal ...................................................................................................................................................... 54
5. Finanzas ...................................................................................................................................................... 56
6. Informática .................................................................................................................................................. 58
7. Sistema de Control Interno ......................................................................................................................... 60
SERVICIOS JURÍDICOS......................................................................................................................................... 61
1. Fiscal ........................................................................................................................................................... 61
2. Laboral ........................................................................................................................................................ 63
EVALUACIÓN DE CASO CLÍNICO CON METODOLOGÍA TRAZADORA .......................................................... 65

EVALUADORES POR ÁREA
PRESTACIONES MÉDICAS
1 Dr. Francisco Marcial González
2 Dr. Cesar Enrique Arias Castillo
3 Lic. Alejandra Goroztieta Ortuño
4 Dr. José Alfredo Guillén Cruz
5 Dr. Juan Ma. Vianney Hernández Villagrán
6 Dr. Oscar Enrique Jiménez Hernández
7 Dr. David Loza Bonilla
8 Dr. Tonatihu Ortiz Castillo
9 Dr. José Daniel Ramírez Galindo
10 Lic. Mauricio Rafael Rodríguez Gómez
SALUD EN EL TRABAJO, PRESTACIONES ECONÓMICAS Y SOCIALES
1 Carlos Alberto Martínez Lizárraga

2 Gabriel Vargas Romero
3 Guadalupe Martínez Calzada
4 Roberto Mendoza Cornejo
5 Silvia Angélica Anaya Legorreta
6 Maria Cristina Guzmán Pelcastre
SERVICIOS ADMINISTRATIVO FINANCIEROS
1 C. Genaro Gutiérrez Martínez

2 C. Jesús Cubillos Salazar
3 Lic. Carlos González Montero
4 L.C. María José Reyes Fernández
5 C. César Valois Flores
SERVICIOS JURÍDICOS
1 José Ortiz Morales

2 Braulio I. Amador Leal
3 Maricela Ángeles Díaz
4 Jaime Juárez Pérez
5 José Luis Reséndiz Jacinto
6 Christian Roberto Pérez García

UNIDADES EVALUADAS
Sede Delegacional:
Sede Delegacional
Almacén Delegacional
Jefatura Servicios de Salud en el Trabajo, Prestaciones Económicas y Sociales
Departamento de Guarderías
Departamento de Prestaciones Sociales
Departamento de Supervisión de Prestaciones Económicas
Jefatura Servicios de Finanzas
Jefatura de Servicios Administrativos
Coordinación de Abastecimiento y Equipamiento
Jefatura de Servicios Desarrollo de Personal
Coordinación Delegacional de Informática (CDI)
Jefatura de Servicios Jurídicos
Oficina de Juicios Fiscales y Amparos
Oficina de Juicios Laborales
Hospitales Unidades de Medicina Familiar

Clave Nombre Clave Nombre
H1 HGR No. 6, Ciudad Madero U1 UMF No. 38, Tampico
Unidades Operativas de Prestaciones Sociales Institucionales Guarderías

CCS G1 U1031
Subsidios Pensiones
SUB1 UMF No. 16, Altamira SP1 Subdelegación Tampico
Informática
Clave Nombre
U1 UMF No. 38, Tampico
H1 HGR No. 6, Ciudad Madero
Nota: La clave es el identificador con el que se hará referencia a la unidad evaluada a lo largo de este informe.
Además de los valores de referencia identificados con las iniciales VR, los indicadores podrán estar identificados
de las siguientes maneras:
- NA: No aplica. No se puede evaluar por falta de implementación o porque no aplica al tipo de unidad
evaluada.
- NE: No evaluado por causas atribuibles a la Unidad de Evaluación de Delegaciones.
- SD: Sin dato, por causas atribuibles a la unidad evaluada.
- SVR: Sin valor de referencia.
- IN: Nuevo indicador.
Nota metodológica acerca de los valores de cumplimiento.

Para 2018, la Unidad incorpora el concepto de cumplimiento en las últimas columnas de cada indicador. Este valor
se obtiene mediante un algoritmo que estandariza los resultados de los distintos indicadores, sin importar la unidad
de medida (pacientes, tasas, días, porcentaje, etc.) en una escala de 0 al 100. El valor de 100 se obtiene al
cumplir el valor de referencia. En este sentido, mientras más alejado se encuentre el valor de cumplimiento del
100, hay una mayor área de oportunidad para la delegación. Los valores piso y techo de referencia de cada
indicador toman en cuenta el desempeño de las delegaciones a nivel nacional y/o la normatividad aplicable al
indicador.

PRESTACIONES MÉDICAS
1. Atención Primaria a la Salud Unidades evaluadas Resultado Cumplimiento

No. Indicador VR U1 2017 2018 2017 2018
1 Cobertura de Atención Integral PREVENIMSS. ≥ 67.7 40.86 37.80 40.86 0.00 0.00
Productividad de Atención Preventiva Integrada por personal
2 18-24 13.00 18.00 13.00 100.00 0.00
de Enfermería.
Congruencia de la Notificación Semanal de Enfermedades
3 ≥ 80% 29.50 NE 29.50 NE 0.00
reemergentes (Dengue, Zika e Influenza)
Porcentaje de derechohabientes que esperan menos de 30
minutos para recibir consulta de medicina familiar en la
4 ≥ 95 97.13 97.94 97.13 100.00 100.00
modalidad de cita previa, en unidades de 5 y más
consultorios.
Promedio de consultas en medicina familiar por hora /
5 ≥4 4.24 4.21 4.24 100.00 100.00
médico.
Porcentaje de derechohabientes (pases) referidos al
6 ≤7 8.89 10.48 8.89 0.00 37.00
segundo nivel de atención por Medicina Familiar.
Porcentaje de derechohabientes espontáneos, que esperan
7 menos de 30 minutos para recibir consulta de medicina ≥ 80% 29.69 37.24 29.69 0.00 0.00
familiar (unifila).
Promedio de días de diferimiento, para otorgar cita previa en
8 ≤5 días 5.00 2.00 5.00 100.00 100.00
medicina familiar en unidades con unifila.
Porcentaje de derechohabientes que esperan menos de 30
9 minutos para recibir cita confirmada a consulta de ≥80% 100.0 97.00 100.0 100.00 100.00
especialidad en UMF.
TE 7 Tiempo de espera desde la llegada a su consultorio ≤ 60
10 91.00 IN 91.00 IN 0.00
hasta la atención por el médico asignado por unfila. min
TE 9 Tiempo de espera desde la transferencia en el módulo ≤ 30
11 10.00 IN 10.00 IN 100.00
de UNIFILA hasta el inicio de la consulta. min
Porcentaje de derechohabientes incorporados a la estrategia
12 ≥95 % 101.00 IN 101.0 IN 100.00
de educación nutricional grupal, NutrIMSS.
Seguimientos de Trabajo Social a pacientes remisos para 25.0 -
13 0.00 IN 0.00 IN 0.00
reintegración. 25.9
Porcentaje de congruencia diagnóstico - terapéutica -
14 100% 72.88 72.31 72.88 0.00 0.00
incapacidad en trabajadores IMSS en Medicina Familiar.
Hallazgos
La UMF 38 no logra la cobertura de atención integral PREVENIMSS, por deficiente número de atenciones
realizadas en todos los grupos de edad: niño (56.5%), adolescente (27.7%), mujer (35.9%), hombre (37.0%) y
adulto mayor (48.2%), también es secundario al bajo logro obtenido en el 2016, que repercutió con una
insuficiente cobertura desde enero del 2017, así como, por el avance insuficiente en el resto del año. La
productividad promedio de atenciones diarias por enfermera es deficiente (13), el rango por la Enfermera
Especialistas en Medicina de Familia (EEMF) va de 2 a 7 en los últimos 11 meses y en las Enfermeras Auxiliares
en Salud Pública es de 10 a 19, sólo el 12.5% (1 de 8) logra el referente. Se identifica que la EEMF tiene baja
productividad en los programas específicos para su categoría y no se tiene suficiente vigilancia y control de dicha
productividad. No hay análisis de las causas de las bajas coberturas de atención preventiva, el comité local
PREVENIMSS sólo sesionó una vez durante el 2017, faltan dos enfermeras en el turno vespertino (TV) y no se
realiza la cobertura del ausentismo programado y no programado, por lo anterior, no hay acciones correctivas para
atender las bajas coberturas de detección en este y en otros procesos.
Se tiene bajo logro de la Congruencia de la Notificación Semanal de Enfermedades reemergentes (Dengue, Zika e
Influenza), se debe a la pérdida de pacientes entre el médico familiar y el epidemiólogo, este último sólo realiza el
estudio a pacientes que llegan a su servicio y no tiene registro del total de “sospechosos” con estos diagnósticos,
por lo cual sólo realizó el estudio y ratificó la definición operacional de caso al 29.5% de ellos (17 de 60),
principalmente de Dengue y Zika.
Los módulos PREVENIMSS cuentan con equipos de cómputo funcionales y se captura la mayoría de las acciones
en la cartilla electrónica, lo que contribuye a mejorar los registros, no obstante, se requiere supervisar la calidad de
éstos en detecciones de CACU y las correspondientes a vacunación del niño. Sólo se registraron 9 detecciones de
tuberculosis pulmonar en el 2017 y no hay evidencia de estudios solicitados por el equipo de salud.
Con relación a la derivación de pacientes a los módulos, aún no se han instrumentado los procedimientos para
evaluar la estrategia normativa de las 5R´s, sólo se realizan mediciones parciales de los envíos que realiza el
médico familiar.

La población adscrita en la UMF 38 es de 69,714 derechohabientes (DH) con 3,486 DH por cada médico familiar,
en 10 consultorios médicos por turno. Se trabaja al 105.89% de la capacidad de operación instalada en consulta
médica de lunes a viernes con 4.24 consultas por hora médico familiar y 25.41 pacientes por jornada laboral.
Los informes mensuales por servicios y por médicos parte I del Sistema de Información en Atención Integral a la
Salud (PU01 y PU02), tienen registros de consultas otorgadas por médicos del servicio de urgencias, enfermeras
de salud pública, estomatólogo, etc.; situación que pone en riesgo el promedio de consulta por hora / médico
familiar en jornada de lunes a viernes y la permanencia del programa de consulta en 6° día.
La UMF trabaja el “Programa de Consulta de Medicina Familiar en Sexto y Séptimo Día”, tiene una productividad
menor a la normada, con 19.75 pacientes por jornada por médico en 12 consultorios médicos que operan en
sábado.
Se oferta el servicio de nutrición y dietética sólo en el turno matutino. No se realizó la cobertura del ausentismo
programado durante el 2017 (34 días). En ese año el 53.2% de los pacientes recibieron consulta por este servicio
en dos o más ocasiones, esto se reflejó con un índice de subsecuencia de 3.8 (VR 2-3).
Durante 2017 el número de DH incorporados a la estrategia de educación nutricional grupal, NutrIMSS reportado
por la unidad fue de 405, pero al realizar el análisis de la información en los sistemas sólo existen 298 capturados
con la clave W01 en el SIAIS, condición que refleja la supervisión deficiente y falta de validación del informe por
personal directivo de la unidad.
No existe capacitación del personal médico en orientación alimentaria NutrIMSS “Aprendiendo a comer bien:
Pacientes con enfermedades crónicas”, y también en el manejo, utilización de la cartera de alimentación y
actividad física, lo que impacta de manera no favorable en el otorgamiento del tratamiento no farmacológico de los
pacientes.
La unidad cuenta con una trabajadora social solamente en el turno matutino. Este servicio no se ofertó en el 2017
durante 44 días, debido a falta de cobertura del ausentismo programado.
No existen casos reportados de pacientes remisos por las AM en el mes de diciembre y solamente se notificaron
en todo 2017 al menos 20 casos, esto refleja la deficiente o nula supervisión del procedimiento para la
reintegración a tratamiento médico por los jefes de servicio de medicina familiar.
Unifila: atención a pacientes sin cita.
Estructura: Existe correcta señalización, localización y funcionamiento del módulo de Unifila.
Proceso: Se cumple con la atención a pacientes sin cita en los módulos Unifila por asistente médica.
Atención a pacientes sin cita en consultorios por asistente médica: La organización de agendas está rebasada con
un promedio de 17 pacientes citados por día / consultorio (VE: 16). Existen espacios disponibles diarios en las
agendas (4-1-1).
Debido a que el 49% de los pacientes obtienen su cita por cita médica digital CMD, el 36% por CAT y el 15% por
cita a través de internet CMI; las AM no tienen oportunidad para oferta de citas para los primeros 5 días. Por lo que
su opción más próxima es la consulta sabatina. Las AM no registran los horarios de llegada de los pacientes a la
unidad. Existe una adecuada cancelación en el primer segundo por retardo o inasistencia de pacientes citados.
Resultado:
TE 4. El 14.3% de los médicos familiares otorgan atención a pacientes referidos de Unifila en tiempo en la UMF
(VR≤ 20%).
TE 7 (referente al tiempo de espera desde la llegada a su consultorio hasta la atención por el médico asignado por
Unifila) es de 91 min. Se encuentra prolongado por la excesiva cantidad de pacientes referidos a módulos por la
AM de consultorio.
TE 9 (referente al tiempo de espera desde la transferencia en el módulo de Unifila hasta el inicio de la consulta) es
de 10 min. El promedio de días de diferimiento para obtener una cita en la unidad pasó de 30 a 5 días.
Referencia de pacientes al hospital: Los criterios de referencia incluyen las especialidades acordes con la cartera
de servicios del hospital y con los criterios de la DPM los cuales fueron difundidos a los médicos operativos. Las
referencias no se autorizan, no se solicita vigencia de derechos y son evaluadas a posteriori. Los jefes de servicio
de medicina familiar revisan el 10% de las referencias a hospital, los envíos no se apegan a los criterios de
referencia normativos, especialmente en casos de lumbalgia.
En la UMF el 100% (VR≥ 80%), de los DH esperan menos de 30 min. para recibir cita confirmada a consulta de
especialidad. El tiempo de espera promedio para recibir la cita por la asistente médica es de 8 min. (VR≤ 30 min).
Mejoran las notas médicas revisadas de trabajadores IMSS con incapacidad, persisten los hallazgos relacionados
con el motivo de consulta y la exploración física que no corresponden con el diagnóstico, las medidas generales y
el tratamiento farmacológico inadecuado.

Avances en relación con la visita previa

Sólo algunos jefes de servicio de la UMF visitada conocen los resultados de la evaluación previa, la jefe de
enfermeras conoce las acciones plasmadas en el plan de mejora, pero el cumplimiento de las mismas es
inconsistente. No hay participación del Comité local PREVENIMSS en este proceso.
En esa visita de evaluación se identificaron en salud pública cuatro áreas de oportunidad, de las cuales una
se atendió en su totalidad, dos parcialmente y la restante sin atención.* La delegación estableció cinco
acciones de mejora, dos se aplicaron de manera completa, una de forma parcial y las restantes no se
ejecutaron. De los tres indicadores revisados en salud pública, ninguno se ubica dentro del referente. El
proceso de atención preventiva está insuficientemente atendido y presenta irregularidades en su atención por
falta de supervisión directiva y delegacional.
En medicina familiar el plan de mejora de la delegación integró cuatro acciones para atender tres áreas de
oportunidad identificadas con la visita de la UED en 2017. Los jefes de servicio ejecutaron dos acciones
completas y dos parciales; hubo impacto en un área de oportunidad.
Se redujo el tiempo de espera para obtener una cita médica de 30 días a 5. También mejoró el promedio de
pacientes atendidos por hora médico. Avanza el número de trámites de cita confirmada con el hospital. Discreta
mejora en la congruencia clínica en las notas médicas de los trabajadores IMSS con incapacidad para laborar.
En esta ocasión se incorporan indicadores nuevos relacionados con las actividades de trabajo social y
nutricionista dietista. En esta visita seis de los 11 indicadores revisados cumplen con el valor de referencia
normativo.
Áreas de oportunidad
 Persiste deficiente Cobertura de Atención Integral PREVENIMSS por bajos logros en el 2016, insuficientes
atenciones otorgadas en todos los grupos de edad, falta de personal de enfermería en TV y sin cobertura de
ausentismo programado*.
 El Comité local PREVENIMSS no sesiona ni interviene en los programas preventivos, por falta de interés
directivo y de supervisión delegacional para vigilar su funcionalidad.
 Deficiente productividad promedio de atenciones por enfermera, no hay evidencia de análisis ni de acciones
específicas para favorecer los resultados.
 Bajo logro de la Congruencia de la Notificación Semanal de Enfermedades reemergentes (Dengue, Zika e
Influenza) por falta de control en la derivación de pacientes por el médico familiar para estudio epidemiológico
y con ello del cumplimiento de los diagnósticos con la definición operacional de caso.
 Bajo número de detecciones de tuberculosis pulmonar en todos los grupos de edad, no hay evidencia de
estudios solicitados por el equipo de salud.
 El informe mensual correspondiente a consulta de medicina familiar contiene registros de consultas otorgadas
por médicos de atención médica continua, enfermeras de salud pública, estomatólogo, etc.; situación que
afecta el promedio de consulta por hora / médico familiar en jornada de lunes a viernes. *
 Incumplimiento al Programa de Consulta de Medicina Familiar en Sexto y Séptimo Día, por baja productividad
médica en la UMF 38.
 Persiste elevada la referencia de pacientes a hospital, por desapego de los médicos familiares a los criterios
de envío de pacientes determinados por la DPM, con diagnóstico de lumbalgia.
 Las asistentes médicas no registran el horario de llegada de los pacientes a la unidad médica, en su
consultorio de adscripción. Los jefes de servicio no corrigen las deficiencias de registro, relacionadas con el
padecimiento actual y exploración física en las notas médicas de trabajadores IMSS con incapacidad para
trabajar. *
 Nula supervisión y validación de la información del servicio de nutrición y dietética reportada por el personal
directivo de la UMF.
 Inexistente capacitación del médico familiar en orientación alimentaria NutrIMSS “Aprendiendo a comer bien:
Pacientes con enfermedades crónicas” y del manejo, utilización de la cartera de alimentación y actividad
física.
 Falta supervisión del proceso de reconquista de pacientes remisos por el personal directivo de la unidad,
situación que se refleja de manera no favorable en la reintegración a tratamiento médico de pacientes
remisos

Unidades
2. Urgencias Evaluadas
Resultado Cumplimiento
No. Indicador VR H1 2017 2018 2017 2018

15 Porcentaje de pacientes con atención inicial del Triage. 100% 80.00 80.00 80.00 33.33 33.33
Porcentaje de pacientes clasificados como amarillo con
16 100% 80.00 83.00 80.00 43.33 33.33
tiempo de espera menor a 30 minutos.
Porcentaje de pacientes con estancia prolongada en el
17 área de observación intermedia del servicio de urgencias ≤35% 0.00 67.50 0.00 0.00 100.00
en unidades de segundo nivel.
Porcentaje de pacientes con Estancia Prolongada (más
de 12 horas) en el área de Observación Adultos, del
18 ≤35% 92.00 68.00 92.00 0.00 0.00
servicio de Urgencias en Unidades de Servicios Médicos
de Segundo Nivel.
Porcentaje de ocupación en el área de Observación
19 Adultos, del servicio de Urgencias en Unidades de ≤85% 179.31 86.00 179.31 97.14 0.00
Servicios Médicos de Segundo Nivel.
20 Porcentaje de pacientes en espera de cama de hospital. <20% 55.76 52.00 55.76 0.00 0.00
Hallazgos
El HGR 6, cursa su segundo año de haber implementado la iniciativa Triage, ha tenido una visita de reforzamiento
por la Dirección de Planeación Estratégica Institucional (DPEI). La delegación a través del equipo de supervisión
ha estado realizando visitas de asesoría y reforzamiento hacia el apego.
El servicio en relación a la última visita realizada en el mes de Marzo del 2017 por la Unidad de Evaluación de
Delegaciones (UED), muestra cambios favorables en la ejecución del proceso, no así en los indicadores, debido al
cambio de liderazgo del servicio, a la capacitación del personal directivo, ahora domina el conocimiento de la
iniciativa y el personal operativo identifica su función en base a su perfil; se realiza mensualmente el análisis del
comportamiento, generándose acciones de mejora con seguimiento.
En las áreas físicas la señalización es completa; el vigilante controla el acceso a la sala de espera externa;
disponen de bancas señalizadas y exclusivas para los pacientes clasificados con código verde y azul; el sistema
de información CIHU, se encuentra actualizado, en éste se trasmiten los videos relacionados con la iniciativa
Triage; el modelo de clasificación Triage está expuesto, así como los costos de atención médica, sin embargo se
desconoce el procedimiento de atención a no derechohabientes por algunas categorías.
En la evaluación en tiempo real en la sala de espera externa, así como en los expedientes clínicos (muestra 30
expedientes), las métricas se cumplieron parcialmente: el tiempo de espera para ser clasificado es de 3.18 min
(VR. 8 min). El de clasificación de 2.30 min (VR. 5 min) y el de registro e identificación de vigencia en AcceDer
Unificado de 11 min (VR. 7 min), estos retardos son principalmente en el turno matutino, debido al insuficiente
control de la coordinación de asistentes médicas, además se encontraron inconsistencias en la confronta de
ingresos vs egresos, actualmente 80 pacientes sin concluir el proceso.
Sólo el 10 % de los registros presentaron inconsistencia, debido a que se traslapan los horarios.
El Triage se realiza en todos los turnos por médico general y/o urgenciólogo (rol), ocasionalmente no se cubre el
séptimo nocturno, no obstante se solventa la clasificación. El porcentaje de apego a los criterios de clasificación es
del 80 %, debido a una incongruente asignación del código de color y por omisión en el registro del motivo de
consulta y los diagnósticos comórbidos del paciente.
El primer contacto se encuentra conformado por sala de amarillos, dos consultorios y dos salas de choque, en esta
se prioriza la atención del paciente clasificado con códigos rojo y naranjas; en el código amarillo el 80 % se
atendió en menos de 30 min, promedio 17.40 min y el 20 % se atiende en 75 min, principalmente en el turno
matutino debido a sobredemanda y/o por la distribución del personal médico.
Mejora la interacción de las áreas de observación intermedia, con primer contacto y observación regular, debido a
la coordinación del personal operativo; a esta área le asignaron 16 espacios (sillas), la ocupación encontrada es
del 6.25 %, (un paciente), con menos de tres horas, en manejo médico, contrario al área de observación regular
esta dispone de 52 camillas físicas de las cuales 29 son autorizadas en Inventario Físico de Unidades (IFU), con
una ocupación de 179.31 % (52 pacientes), el 92 % tienen estancia prolongada, promedio 41 h, el 55.76 % (29
pacientes) en espera de cama para ingresar a hospital y el 44.23 % (23 pacientes), sin decisión médica y algunos
por retardo de estudios de gabinete e interconsultas médicas, motivo por el cual se incumple el procedimiento de
atención en urgencias, aunado a la ausencia del pase de visita médico administrativo por subdirector médico,
coordinadores y jefes de servicio.
Persiste el incumplimiento a la Norma oficial Mexicana del Expediente NOM-004, por omisión en fechas, firmas y
el consentimiento informado en el apartado de beneficios se plantean como expectativas.

La Iniciativa de código Infarto se comentó la necesidad de iniciar con la implementación en el mes de Marzo del
2017, no obstante se inició el trabajo hasta el mes Octubre del mismo año. Actualmente se tiene el diseño del plan
de implementación, se realizó la difusión parcialmente al personal directivo y operativo. El diagnóstico, control y
referencia de pacientes se realiza. Se dispone de los fármacos para la atención del paciente.

El jefe de servicio tiene 10 meses como responsable del servicio de urgencias, conoce el plan de mejora de la
última evaluación realizada por la Unidad de Evaluación de Delegaciones (UED), diseño el plan de trabajo,
implementó las acciones y les dio seguimiento. En éste se establecieron nueve áreas de oportunidad (*), de las
cuales cumplen cuatro, para dar respuesta a éste plan, la delegación implementó diez acciones de mejora, de las
cuales se atendieron cuatro.
De los seis indicadores evaluados uno se encuentra dentro del valor de referencia.
El proceso de urgencias se encuentra mejor organizado, favorecido por la implementación de la iniciativa Triage,
debido a la participación activa del jefe de urgencias en la regulación del proceso, aunado al involucramiento
activo del equipo de supervisión delegacional, no obstante algunos indicadores y métricas no han logrado el valor
de referencia, asimismo la vinculación efectiva de la iniciativa la de Gestión de Camas, para mejorar la sobre
ocupación y las estancias prolongadas.
 Bajo porcentaje de apego a los criterios de clasificación, debido a una incongruente asignación del código de
color por inconsistencias en la integración de signos y síntomas. Asimismo del registro de los comórbidos del
paciente junto al motivo de consulta.
 La Inconsistente participación de la coordinación de asistente médicas, impacta en el control del cumplimiento
de la métrica de registro-vigencias, así como en el proceso de confronta de ingresos vs egresos de pacientes.
Bajo porcentaje de pacientes clasificados y atendidos en tiempo menos a 30 min.
 Alto porcentaje de pacientes con estancia prolongada sin decisión médica, protocolos médicos prolongados
por falta de estudios y retardo en las interconsultas médicas.
 Además, reinciden las siguientes observaciones contra lo observado en la evaluación 2017:
 Desconocimiento del procedimiento de atención de pacientes no derechohabientes. *
 Bajo apego a la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico NOM-004, debido inconsistencias en el
registro de fechas y firmas; el consentimiento informado en el apartado de beneficios éstos se registran como
expectativas. *
 El incumplimiento del subdirector médico, coordinadores y jefes de servicio en la visita colegiada en el
servicio de urgencias impacta en la identificación de los trámites médico-administrativos.*

Unidades
3. Hospitalización Evaluadas
No. Indicador VR H1 2017 2018 2017 2018

Promedio de días de estancia por división médica y tipo de 80 -
21 50.00 6.70 50.00 0.00 0.00
unidad de servicios médicos de segundo nivel. 100
Porcentaje de ocupación hospitalaria en unidades de
22 80 - 90 88.19 83.86 88.19 100.00 100.00
servicios médicos se segundo nivel.
Índice de rotación de camas por división médica y tipo de 80 -
23 0.00 4.76 0.00 0.00 0.00
unidad de servicio médico de segundo nivel. 100
Intervalo de sustitución de camas en división médica y tipo de 0.08 -
24 0.31 IN 0.31 IN 0.00
unidad de servicios médicos de segundo nivel. 0.21
Promedio de horas para ocupación de camas disponibles en
25 ≤ 3 hrs 4.20 6.50 4.20 0.00 0.00
hospitalización.
Porcentaje de expedientes clínicos con apego a la Norma
26 Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del expediente 100% 70.00 65.00 70.00 0.00 0.00
clínico.
Porcentaje de correlación entre indicaciones médicas y
27 100% 71.00 69.00 71.00 0.00 0.00
acciones de enfermería.
Porcentaje de pacientes postrados que presentan lesiones
28 ≤ 20 21.00 12.00 21.00 100.00 80.00
por presión.
Porcentaje de cumplimiento de registros clínicos de
29 100% 60.00 58.00 60.00 0.00 0.00
Enfermería.
Porcentaje de congruencia entre el surtido y el consumo en
30 100% 30.00 30.00 30.00 0.00 0.00
los servicios hospitalarios.
31 Porcentaje en el control de las Terapias dialíticas. 100% 70.00 IN 70.00 IN 25.00
Hallazgos
El HGR 6, dispone de 254 camas censables. El comportamiento promedio de ocupación mostrado durante el
último año (INFI ll) fue del 93.15 %, sólo la división de Pediatría se mostró por debajo del referente con 77.9 %.
Durante la evaluación se encontró un 88.19 % (224 pacientes), de los cuales el 29.46 % (66 pacientes), tienen
estancia prolongada, principalmente en la división de Cirugía (30 pacientes), el 50% de estos casos son debidos a
complicaciones quirúrgicas e infecciones nosocomiales, en Pediatría y en Medicina principalmente influyen las
neumonías asociadas a ventilador y la disfunción de válvulas de derivación ventrículo peritoneal con procesos
infecciosos. El promedio de días de estancia mostrado en la revisión anual y en la evaluación actual es de 5.5 (VR.
3.5). El promedio de egresos es de 1,381 y la tasa de mortalidad general de 5.2 (VR. 4.8), a expensas de la
división de Medicina con 13.3. El SIMO no ésta actualizada de acuerdo al IFU.
En el hospital aproximadamente hace 18 meses inicio el trabajo con la iniciativa de Gestión de Camas,
actualmente continúa sin lograr el impacto esperado, debido a que persiste la actuación pasiva de algunas
categorías (área administrativa), además de falta de dominio del conocimiento. Por otro lado favorablemente es
liderado por la subdirección médica a través del análisis de los indicadores de impacto, que se derivan en acciones
y seguimiento; se realiza la totalidad de los recorridos en el cual se identifica el estatus de la cama que se
encuentra en prealta y alta, además de los pendientes médico-administrativos, sin embargo, aún no se verifica que
se cumplan la totalidad. Actualmente incremento el número de prealtas identificando un 42 %, de éstas sólo el 19
% son efectivas. Persiste el egreso tardío de los pacientes ya que es a las 16:00 h y el de ingreso a las
20:29 h.
Al analizar la información INFI II 2016-17, se encontró cuantitativamente un aumento favorable del número de
egresos del 14 % (171 egresos) con relación a la evaluación pasada, principalmente por la división de
Ginecobstetricia, además de una reducción en la tasa de mortalidad general que pasó de 5.7 a 5.1.
Al contrario el promedio de días de estancia aumentó en las cuatro divisiones, debido al incremento en el número
de pacientes con patología compleja y padecimientos crónicos agudizados, además de la falta de material de
osteosíntesis, así como de insuficiente seguimiento hasta su resolución de los pendientes médico-administrativos
identificados en la gestión de camas, así como inconsistencias en el llenado de la nota de Alta 1/98, además de no
completar el proceso de egreso del pacientes hospitalizado (confronta), por la Asistente Médica. Actualmente
tienen pendiente 18 pacientes sin completar proceso administrativo, éstas situaciones impactan negativamente en
el índice de rotación, las cuatro divisiones mostraron un desempeño bajo, no así el índice de sustitución que es de
0.31 valor dentro del referente.
Existe mejoría en el apego a la NOM-004 de expediente clínico, principalmente en las divisiones de Pediatría y
Medicina, debido a la implementación de evaluación sistematizada del expediente clínico que contempla la
autoevaluación del personal médico operativo y la retroalimentación permanente.
El hospital cuenta con una población de pacientes en terapia renal sustitutiva de 587, en las diferentes
modalidades: DPCA con 33.73 % (198 pacientes), DPA con 7.1 % (42 pacientes), Hemodiálisis Interna con 24.53

% (144 pacientes) y Hemodiálisis extramuros con 34.58 % (203 pacientes). El comité está conformado, sesionan
cuatro veces al mes; tienen agendadas las reuniones de trabajo; los integrantes participan activamente en base a
su perfil, sin embargo, sólo el 45 % de los pacientes que ingresan a la modalidad de diálisis peritoneal
electivamente son presentados al comité con protocolo integrado, el resto no fue posible porque ingresaron al
servicio de urgencias con urgencia dialítica y se les ofertó hemodiálisis y otros llegaron al servicio de urgencias
con el programa ya establecido por hospitales privados entre otros. El comité apegado al procedimiento ha
conquistado a los pacientes con cavidad útil para regresarlos a la modalidad de diálisis peritoneal, actualmente
con un 40.88 % de paciente en diálisis vs 58.60 % en hemodiálisis (VR 65 % vs 35%), situación que representa
incremento en los costos. Persiste la deficiente supervisión directiva de enfermería en los enlaces de turno, debido
a que no se realiza de manera proactiva impactando negativamente en la correlación de indicaciones médicas y
acciones de enfermería. Asimismo las prescripciones médicas no dan cumplimiento a la continuidad ya que
persiste la leyenda de mismo manejo o resto igual abarcando de 3 a los 15 días y en algunas de ellas sólo existe
la firma del médico residente.
La trascripción por enfermería se realiza de manera incompleta, sobre todo en el tipo de dieta y algunas
intervenciones de colaboración. Al no transcribirse en su totalidad, el cumplimiento es parcial, (medición de residuo
gástrico y de presión venosa central). Además la infusión de líquidos intravenosos horaria no es adecuada y el
registro de ingresos entre ellos (dietas enterales) y egresos es inconsistente, lo que dificulta el cumplimiento de un
control y balance de líquidos adecuado. El apego a la NOM 253 es deficiente, el consentimiento informado se
realiza, pero el requisitado del formato para dar seguimiento a la transfusión presenta inconsistencias y la
transportación del hemoderivado se hace de manera insegura. Con relación a la evaluación previa la supervisión
operativa a los registros clínicos por jefes de piso disminuyó pasó del 60% al 50%, sin embargo, en los registros
clínicos en el apartado de la valoración integral del paciente mejoró pero aún no es sistematizada, no es focalizada
y al ser dispersa dificulta establecer un diagnóstico enfermero certero, que permita establecer un plan de cuidados
centrado a restablecer o contribuir a la mejoría de lo detectado y la respuesta y evolución plasmada no en todos
los casos es congruente. Ante signos de alarma (hiperglucemia, hipertermia y/o dolor), no en todos los casos se
verificó si hubo respuesta favorable a las acciones realizadas. Por otro lado el seguimiento a los estudios de
laboratorio y de imagen se lleva de manera inconsistente, al igual que el de los días catéter.
En relación a úlceras por presión, se observa desconocimiento y desapego a la GPC, no está sistematizada la
supervisión a la aplicación de las acciones preventivas en pacientes de riesgo y las curativas no están
encaminadas a limitar el daño. Derivado de lo anterior el 70% de los pacientes revisados presentan lesión estadio
II, III y IV, las zonas anatómicas afectados principalmente son zona sacro coxígea y talones, con rango de estancia
que va de 1 a 38 días, además el mecanismo para diferenciar a los pacientes portadores de lesión al ingreso no
se encuentra sistematizado y el reporte al sistema Vencer II como evento adverso no se realizó en ninguno de los
casos.
Se observan áreas insalubres, mobiliario deteriorado, pertenencias de pacientes en el piso (a la falta de buró),
contenedores de alcohol gel tapados, el jabón para higiene de manos se encuentra en contenedores (varios).
Con relación al manejo de medicamentos hospitalarios se observa que las dotaciones fijas vigentes, se
actualizaron en el 2017 y se sustentaron únicamente en históricos de consumo, los jefes de servicio no han
realizado el análisis de necesidades reales de medicamentos por servicio por lo que el hospital no cuenta con
“dotaciones teóricas” y por lo tanto no se da respuesta a las necesidades operativas, condicionando insuficiencia o
sobre existencia de medicamentos de los servicios.
Continúa la falta de controles tanto en la solicitud como en el surtido de medicamentos, no hay evidencia de
supervisión operativa o académica a la prescripción de medicamentos y a la elaboración de indicaciones; hay
tiempos prolongados entre la elaboración de la receta colectiva y el surtido por farmacia aumento actualmente es
de 7 horas lo que es un riesgo de pérdida de continuidad terapéutica de los pacientes; enfermería continúa
solicitando la dotación fija completa anotando existencia “0” sin contabilizar la existencia; los jefes de servicio y las
áreas administrativas no realizan pruebas selectivas en servicios hospitalarios y no han sido analizadas por el
CFTM.
Por otro lado, persisten las debilidades en el control de medicamentos de alto costo que realiza enfermería, ya que
no se registran en su totalidad los movimientos en libretas de control (bitácoras de control, libreta de baja de
medicamentos de alto costo y bitácoras de horarios).

No todo el personal directivo conoce el plan de mejora de la última visita de la Unidad de Evaluación de
Delegaciones. De acuerdo con este plan, se definieron quince áreas de oportunidad, la delegación dio respuesta
de manera parcial a tres, por lo que continúan vigentes y se realizaron tres acciones de mejora de las veinte
planteadas.
De los once indicadores evaluados dos quedan dentro del valor de referencia.

El proceso médico hospitalario se encuentra desvinculado, el área médica y administrativa trabajan de manera
separada para solucionar la problemática médica-administrativa encontrada, en consecuencia aún persisten las
inconsistencias; es evidente la falta de supervisión operativa de manera sistematizada de las cuatro divisiones en
conjunto con los servicios no estratégicos de apoyo. Por otro lado la participación de la delegación en este
proceso no mostro el impacto esperado, el cual se reflejó en el cumplimiento de las áreas de oportunidad y en la
atención de las acciones de mejora del plan comprometido.
 Bajo porcentaje de pacientes ingresan a la modalidad de diálisis peritoneal de manera electiva conforme lo
establece procedimiento de terapia sustitutiva.
 El requisitado del formato 4.30.20 referente al censo diario de paciente por enfermería, muestra
inconsistencias, condicionando registros no confiables.
 Incumplimiento de la Norma Oficial Mexicana del expediente Clínico, se debe al desconocimiento, bajo apego
al mismo e insuficiente supervisión operativa, lo que impacta en el cumplimiento y la calidad de atención
hospitalaria.*
 En los recorridos de gestión de camas no participan la totalidad de los integrantes y la actuación de algunos
de ellos es pasiva. Durante los recorridos se identifican sistemáticamente los trámites pendientes médico-
administrativos de cada paciente, pero no se vigila el cumplimiento de la totalidad.
 Existen inconsistencias en el registro de fuentes primarias relacionadas con el registro de los ingresos al
hospital vs egresos en ARIMAC.
 El SIMO muestra inconsistencias, debido a que no se ha actualizado en base al IFU.
 No existe evidencia de supervisión y participación activa por parte del área directiva de enfermería en los
enlaces de turno operativos, lo que deriva en una deficiente correlación de indicaciones médicas y acciones
de enfermería.*
 La aplicación del proceso enfermero es deficiente, debido a la insuficiente supervisión, análisis de resultados
y seguimiento a las acciones de mejora propuestas por el área directiva de enfermería.*
 Insuficiente supervisión in situ de la aplicación y registro de las acciones preventivas en pacientes de riesgo y
desconocimiento
 de las acciones curativas en pacientes con lesión, según GPC.*
 Los eventos adversos relacionados a la atención médica no son detectados ni reportados.
 Continúa el incumplimiento y apego al “Procedimiento para la Determinación de Dotación Fija, Solicitud,
Suministro, Guarda, Custodia y Control de Medicamentos en las Unidades Médicas de Segundo Nivel de
Atención”, 2660-003-023, lo que ha condicionado que la actualización de dotaciones fijas de medicamentos
en servicios hospitalarios sea inadecuada.
 No se han definido controles para el manejo de medicamentos en áreas hospitalarias.
 Persisten los deficientes registros que realiza enfermería en sus libretas de control, condicionando baja
congruencia entre el surtido y el consumo de medicamentos en los servicios hospitalarios

Unidades
4. Cirugía Evaluadas
No. Indicador VR H1 2017 2018 2017 2018

Oportunidad quirúrgica en cirugías electivas realizadas no
32 concertadas en unidades de segundo nivel, a los 20 días ≥ 95 70.00 56.00 70.00 0.00 0.00
hábiles o menos a partir de su solicitud.
33 Uso adecuado en salas de operaciones. ≥ 90% 85.90 85.29 85.90 76.45 79.50
Porcentaje de suspensión de cirugías electivas programadas
34 ≤5 8.47 10.00 8.47 0.00 30.60
en unidades médicas de segundo nivel.
Porcentaje de utilización de las áreas Quirúrgicas en
35 ≥ 85% NA IN NA IN NA
Unidades Médicas de Atención Ambulatoria.
Hallazgos
Se tiene un avance parcial al procedimiento quirúrgico derivado de las acciones implementadas por la Jefatura de
Prestaciones Médicas, se ha difundido el procedimiento normado, sin embargo, no ha tenido el impacto esperado
se requiere de reforzamiento de la difusión y entendimiento del proceso, reforzando la asesoría por los
delegacionales. Se identifica desconocimiento del procedimiento en personal involucrado en el proceso. Sigue
siendo insuficiente la supervisión del cumplimiento al protocolo pre quirúrgico, existen inconsistencias en el llenado
del consentimiento informado, así como el formato de solicitud de cirugía formato 2660-009-074.
Se modifica el registro en sistema INDOQ, se tiene registrada toda la demanda de atención, identificando más de
la demanda real de 2,876 registrados con demanda real de 119 en espera de programación, sin considerar a
pacientes del servicio de traumatología y Ortopedia. Esta inconsistencia en el registro refleja la oportunidad en el
INDOQ que es del 54.29%, al realizar la muestra se reporta una oportunidad del 70%. Es de considerar la
depuración del sistema INDOQ de los pacientes duplicados, o aquellos que ya no requieren cirugía por múltiples
razones identificadas.
Mejora la organización en la reunión colegiada; se tiene identificada la demanda de atención (agenda unica), sin
embargo, se requiere mayor participación de las áreas administrativas (abastos, conservación y personal) para
mejorar la planeación de la programación y disminuir los motivos de suspensión. Durante la reunión colegiada se
implementa formato de captura en donde se identifica la demanda de atención, los motivos de suspensión con las
acciones correctivas.
Se continúa suspendiendo pacientes por protocolo incompleto, falta de material, patología agregada, y por no
presentarse el paciente como las principales causas.
Para el uso adecuado en salas de operaciones se consideró el periodo comprendido del 04 al 10 de diciembre de
2017, tomándose como fuente primaria de información los registros realizados en la forma 4-30-27/17. En donde la
unidad médica tiene registradas seis salas para la programación quirúrgica, IFU (5) no se consideró la sala para
las urgencias; por lo que se tienen 720 horas disponibles para ambos turnos, con 42 horas sub utilizadas.
El tiempo sub utilizado está dado por inicios inoportunos principalmente en turno vespertino (8:50 en turno
matutino y 16.26 h en el vespertino) por lo que se tiene el 85.90% del uso adecuado en salas de operaciones de
acuerdo a lo asignado para los turnos diurnos. El comportamiento por turnos es de 96.8% del uso adecuado en
turno matutino y 75% para el vespertino. Para ambos turnos se tiene inadecuada práctica. El paciente ingresa a
sala de operaciones en la cual se canaliza vena periférica (desde este momento se considera en los registros
inicio del procedimiento anestésico) esto corroborado en la fuente primaria de información y de manera presencial,
es por ello que se eleva el tiempo promedio por cirugía de 2 h 42 minutos en turno matutino y en el vespertino, de
2 h 18 minutos, dando la impresión que los procedimientos de baja y mediana complejidad tuvieran tiempos
transoperatorios prolongados, es por ello que solo realizan en promedio 2.42 cirugías en turno matutino y 1.7 en el
vespertino, con la disponibilidad de recursos, tienen factibilidad de realizar 4 cirugías más en turno vespertino.
En el periodo evaluado (mes previo), se programaron 770 cirugías, de las cuales se realizan 418 es decir el 45%
de las cirugías se suspenden, dentro de las causas registradas se encuentran, protocolo incompleto, mal
programado y por cirugía de urgencia. El turno nocturno, dispone de dos salas de operaciones en donde se
realizaron en promedio 2.6 de cirugías por día, en jornada acumulada con dos salas disponibles, el registro de una
de ellas en donde se realiza cirugías programadas de trauma y ortopedia se realizaron 1.0 cirugías por día con
utilización del 14% del tiempo disponible.
Al solicitar expedientes para el cotejo de datos, se identifica que estos son adecuados.
Durante el recorrido por el área quirúrgica se observa en vestidor, electrodomésticos, comida, mobiliario sucio y en
mal estado. El mobiliario, equipamiento, pisos y paredes en salas de operaciones al igual deteriorados y sin
mantenimiento, el manejo de soluciones antisépticas, detergente enzimático y la esterilización de alto nivel para
instrumental por insuficiencia del mismo no se realiza de manera adecuada. En el área de CEyE se cuenta con 3
autoclaves de vapor uno disfuncional, sin selladora, sin incubadora, insumos insuficientes para el manejo
adecuado del control biológico, vitrinas inadecuadas para el resguardo de material e instrumental estéril.


En la visita previa se identificaron doce áreas de oportunidad en el proceso quirúrgico, la delegación considero
implementar diecisiete acciones de mejora, de las diecisiete acciones se lograron implementar solo dos en su
totalidad y dos de manera parcial, solo se logra atender una área de oportunidad.
El proceso quirúrgico presenta mejora en la organización de los integrantes sin tener impacto aún; se requiere
mayor asesoría por las autoridades delegacionales para reforzar la aplicación del procedimiento normado y
registro de las fuentes primarias de información.
 Insuficiente difusión del procedimiento de programación quirúrgica, con desconocimiento del procedimiento
de los responsables médico y administrativo del proceso, condicionando inadecuada supervisión y registro.
 Insuficiente supervisión al registro de información de INDOQ, con reforzamiento a las inconsistencias
identificadas en cada cierre de mes.
 Falta reforzamiento a la reunión colegiada, se continúa con insuficiente planeación de la programación
colegiada.
 Insuficiente supervisión del protocolo pre quirúrgico, inconsistencias al consentimiento válidamente informado
y solicitud de cirugía por jefes de servicio.
 Inadecuado uso de las salas de operaciones por inicios inoportunos, falta de supervisión del jefe de
anestesiología en el uso adecuado de las salas.
 No se realiza el análisis de los tiempos utilizados en salas de operaciones, así como las correcciones de las
inconsistencias. Falta de mantenimiento y limpieza de las áreas quirúrgicas, con riesgo de infecciones
asociadas.
 Falta de insumos para el control bacteriológico de bultos en el proceso de esterilización de la CEyE.

Unidades
5. Consulta Externa Evaluadas
No. Indicador VR H1 2017 2018 2017 2018

Oportunidad en la programación de la consulta de
36 especialidades en unidades médicas de segundo nivel a los ≥ 95% 100.0 81.69 100.0 46.76 100.00
20 días hábiles o menos a partir de su solicitud.
37 Eficiencia en la consulta de especialidades. ≥ 85% 68.26 74.08 68.26 0.00 0.00
Índice de subsecuencia en consulta de especialidades en 1.20 a
38 2.34 1.66 2.34 100.00 0.00
unidades de segundo nivel. 1.70
Promedio de consultas diarias por consultorio de especialidad
39 ≥ 20 18.12 15.58 18.12 0.00 53.00
en unidades de servicios médicos de segundo nivel.
Promedio de consultas de especialidad por hora/ médico en 2.50 a
40 1.96 2.17 1.96 34.00 0.00
unidades de servicios médicos de segundo nivel. 4.0
Porcentaje de piezas de medicamentos prescritos por
41 médicos cuya especialidad no está en relación con el uso ≤5% 1.00 1.00 1.00 100.00 100.00
terapéutico del medicamento.
Porcentaje de prescripción de medicamentos de mayor
42 ≤5% 0.00 20.00 0.00 0.00 100.00
importe sin expediente clínico.
Porcentaje de prescripción de medicamentos de mayor
43 100% 72.80 36.62 72.80 0.00 0.00
importe con uso racional.
44 Uso y consumo de oxígeno a domicilio. 100% 0.00 IN 0.00 IN 0.00
Hallazgos
Al analizar la plataforma de la iniciativa de referencias no se observan especialidades con problemas de
diferimiento y por lo tanto no hay pacientes a quienes se les haya programado una cita de primera vez después de
20 días hábiles posterior a su solicitud, actualmente el promedio de días de diferimiento es de 6.47 y la
especialidad que más lo presenta es Dermatología con 18. El hospital cuenta con 27 especialidades de las cuales
únicamente incluyeron 17 en la plataforma de referencia de pacientes, 10 no fueron incluidas ya que son
especialidades únicas y optaron por recibir un mayor número de pacientes en especialidades troncales. En caso
necesario envían estos pacientes a las especialidades no incluidas en plataforma.
De acuerdo con la cartera de servicios actual se ofertan 7,756 espacios mensuales para pacientes de primera vez,
sin embargo, Medicina familiar refiere aproximadamente de 3,340 a 3,500 pacientes mensuales, por lo que el
hospital puedo satisfacer las demandas de atención de sus UMF. Al analizar el número de referencias que
Medicina familiar le refiere a cada una de las especialidades se observa un rango de 2 (Alergología, ORL y
Oncología) a 15 (Dermatología), por lo que el promedio es de 5.57 citas de primera vez.
Al estudiar el comportamiento de la consulta de especialidades analizado 120 formatos 4-30-6, se observa que el
porcentaje de eficiencia es bajo. actualmente en promedio están asignadas para trabajo en consultorio 5 horas
con 34 minutos, pero el personal médico sólo utiliza 3 horas y 48 minutos, por lo que los médicos sólo utilizan el
62.36% de su horario asignado, además en el horario asignado la productividad es baja ya que el número de
consultas por hora médico en promedio está por debajo del límite inferior del referente y por lo tanto el promedio
de consultas diarias por consultorio de especialidades también es bajo, con esto se considera que a pesar del
número de consultorios con las que cuenta el hospital (IFU 53, operativos 42) estos están sub-utilizados. En el
horario asignado tendrían la posibilidad de otorgar 16.75 consultas, sin embargo, sólo otorgan 10.93 (65.25% de
las consultas factibles).
Por otro lado el 23.60% de los espacios de primera vez son ocupados por pacientes del hospital a quienes se les
solicita una interconsulta (4-30-200), con esto el número de consultas de primera vez que se otorgan por jornada
en promedio es de 6.
Se observa deficiente registro de datos por parte de médicos y asistentes médicas en las fuentes primarias de
información (4-30-6) no señalando la totalidad de acciones realizadas, por lo que la información reportada no
cuenta con todos los datos requeridos, además de esto el personal directivo médico no analiza los informes
institucionales (INFI 1) para validar sus resultados.
Al analizar la eficiencia y productividad por especialidades, se observa que 7 están dentro del indicador.
Cardiología, Dermatología, Ortopedia, Urología y C Maxilofacial atienden un número de pacientes acordes a las
horas asignadas priorizando la atención a pacientes de primera vez ya que en promedio tienen un índice de
subsecuencia bajo 0.77, su porcentaje de altas totales es de 21.61% de este porcentaje el 72.52% egresan en la
primera atención y su productividad es de 2.78 consultas hora/médico. Especialidades como Oncología quirúrgica
y Oncología atienden un elevado número de pacientes crónico- degenerativos por lo que su índice de
subsecuencia es alto 3.61 y su productividad es 2.71 consultas hora/médico.
El resto de las especialidades del hospital tienen baja eficiencia y baja productividad.

De manera global en el hospital se observa que el índice de subsecuencia se ubica sobre el referente establecido,
denotando que en éste se prioriza la atención al paciente subsecuente.
Se revisaron 641 consultas de primera vez, de éstas 246 se dieron de alta (38.37%), en cambio, de 671 consultas
subsecuentes sólo se otorgaron 143 altas (21.31%), con lo cual existe el hecho de que en el hospital se egresa un
mayor número de pacientes en su primera atención.
No hay evidencia de que se realice supervisión operativa a la consulta subsecuente para determinar si la atención
del paciente está justificada en segundo nivel, no se realiza análisis a las atenciones de primera vez para retro
informar a las UMF sobre las inconsistencias identificadas o el incumplimiento a los criterios de referencia y no se
realiza supervisión operativa ni directiva al comportamiento de la consulta ni al registro de datos en fuentes
primarias de información.
Se cumple con citar a los pacientes con horario escalonado, pero algunos médicos inician con retraso y terminan
temprano su consulta, por lo que hay tiempos de espera elevados y por lo tanto tiempo reducido de consulta con
riesgo de demeritar la calidad de atención.
La iniciativa de referencia de pacientes es funcional, el tiempo de respuesta es de 5 minutos de acuerdo con la
observación directa del proceso. El hospital no cuenta con ECE, cuenta con SICEH.
Con relación al control directivo a los “Lineamientos para el uso de oxígeno domiciliario y a la terapéutica de
presión positiva en la vía aérea”, se observa que en el hospital aún no se han implementado, la Delegación está
integrando el censo nominal de pacientes con requerimientos de oxígeno a domicilio y está difundiendo el
lineamiento, por lo que el personal directivo del hospital aún no ejerce acciones directivas encaminadas a ejercer
el proceso. Actualmente no hay equipos de cómputo con lectores de tarjetas de memoria y software.
Al analizar el proceso de uso racional de medicamentos, se observa que el porcentaje de piezas de medicamentos
prescritos por médicos cuya especialidad no está en relación con el uso terapéutico está en el referente, además
se localizó la totalidad de expedientes clínicos solicitados, sin embargo, se observa que el 5.41% de las
prescripciones de medicamentos de alto costo es realizada en hospitalización, y el 13.88% de las prescripciones
en receta individual es a pacientes hospitalizados. En el 28% de los casos estudiados no coincide la fecha en la
cual el médico elaboró la nota médica y la receta, con la fecha en que la farmacia capturó receta. Al validar el folio
y fecha de la receta con la fecha de la captura reportada en el SAI-Farmacia hay diferencias entre 1 y 22 días.
Esto es un riesgo para no reportar de manera confiable la demanda no atendida.
Al analizar la prescripción de medicamentos de alto costo con uso racional en expedientes clínicos, se observa
insuficiente control y vigilancia a la prescripción, ya que en el 12% de los casos no se identifica nota médica que
sustente la prescripción, en el 76% de los casos se observan deficiencias en la definición del estado actual del
paciente, en el diagnóstico o en la posología y en el 12% las notas médicas son adecuadas.
Los jefes de servicio no han actualizado la “Prescripción razonable” de medicamentos, al revisar el SAI-Farmacia
se observan cantidades excesivas o insuficientes de algunas claves de medicamentos.
Los perfiles de los médicos operativos del catálogo de médicos del SAI-Farmacia no están actualizados.

Durante la evaluación del año 2018, se midieron nueve indicadores en los procesos de Consulta Externa de
Especialidades y Uso Racional de Medicamentos, tres de ellos se ubican dentro del referente establecido
(Oportunidad en la programación de la consulta de especialidades a los 20 días hábiles o menos a partir de su
solicitud, Porcentaje de piezas de medicamentos prescritos por médicos cuya especialidad no está en relación con
el uso terapéutico del medicamento y Porcentaje de prescripción de medicamentos de mayor importe sin
expediente clínico).
Se observa un ligero avance en el Promedio de consultas diarias por consultorio de especialidades en unidades
de servicios médicos de segundo nivel y en el Porcentaje de prescripción de medicamentos de mayor importe con
uso racional. En el resto de los indicadores hay retroceso.
Los jefes de servicio del hospital evaluado no conocen el plan de mejora derivado de la última visita de la Unidad
de Evaluación de Delegaciones, en dicho plan se definieron doce áreas de oportunidad, la delegación atendió
cuatro y planteó quince acciones de mejora, realizaron seis.
Las acciones de mejora planteadas por la Delegación han permeado de manera parcial en la unidad médica, la
administración del proceso de la consulta externa de especialidades se ha fortalecido. La cartera de servicios se
actualizó y es suficiente para atender la demanda de atención de las UMF que le refieren pacientes. Sin embargo,
aún no están definidos controles al proceso por lo que no hay supervisión operativa ni directiva. Además, el
personal directivo médico del hospital no conoce y no aplica el procedimiento “2660-003-052”.

 Continúa la insuficiente aplicación del “Procedimiento para otorgar la Atención Médica en la Consulta Externa
de Especialidades en Unidades Hospitalarias de Segundo Nivel” 2660-003-052. El personal directivo y
operativo del área médica lo desconoce.
 No hay controles directivos dirigidos a garantizar que el comportamiento de la consulta externa de
especialidades (eficiencia, índice de subsecuencia, altas totales, citas no cumplidas y productividad) impacte
positivamente en el proceso.
 No se efectúa supervisión operativa a la consulta de primera vez para retro informar a las UMF sobre las
inconsistencias identificadas o el incumplimiento a los criterios de referencia establecidos, ni supervisión
operativa a la consulta subsecuente para determinar la justificación en la atención de estos pacientes en el
hospital o si existen pacientes retenidos.
 Bajo porcentaje de prescripción de medicamentos de alto costo con uso racional, debido a la falta de
controles y vigilancia directiva a la prescripción que realizan los médicos operativos en la consulta de
especialidades.
 Los jefes de servicio no han actualizado la prescripción razonable de medicamentos en el hospital.
 Hay diferencia entre la elaboración de la receta médica y la fecha de la captura de la receta por farmacia.

Unidades
6. Atención Integral de la Diabetes Mellitus Evaluadas
No. Indicador VR U1 2017 2018 2017 2018

Cobertura de detección de primera vez de Diabetes mellitus 16.10
45 ≥ 30.3 1.74 16.10 0.00 0.00
en población derechohabiente de 20 y más años de edad.
Índice de confirmación de pacientes sospechosos de
46 Diabetes mellitus en población derechohabiente de 20 años ≥ 10 16.80 13.64 16.80 100.00 100.00
y más.
0.1 - 400
Tasa de incidencia de Diabetes mellitus en población x
47 440.2 407.2 440.2 85.60 19.60
derechohabiente de 20 y más de edad. 100,000
DHAMF
Porcentaje de pacientes con Diabetes mellitus de 20 años y
48 más de edad, en control adecuado de glucemia en ayuno ≥ 40% 31.03 41.45 31.03 100.00 10.30
(glucosa en ayuno, punto de corte 70 - 130mg/dl).
Porcentaje de cumplimiento de las metas de control del
49 paciente con Diabetes mellitus tipo 2 en consulta de 100% 24.24 25.76 24.24 0.00 0.00
Medicina Familiar.
Porcentaje de congruencia clínico - diagnóstico -
50 terapéutica en pacientes con diagnóstico de Diabetes 100% 32.68 37.18 32.68 3.35 0.00
mellitus tipo 2.
Porcentaje de identificación de la tasa de filtración
glomerular anual, en pacientes con factores de riesgo
51 100% 16.67 90.00 16.67 80.00 0.00
primario para enfermedad renal crónica por el médico
familiar.
Porcentaje de apego a criterios de Inclusión de Receta
52 100% 0.00 20.00 0.00 0.00 0.00
Resurtible.
Porcentaje de Utilización de la Capacidad de Operación del
53 100% NA 46.06 NA 0.00 NA
Módulo DiabetIMSS.
≤ - 5.0%.
Disminución de la mortalidad por Diabetes mellitus en
54 o sin 10.70 -28.10 10.70 100.00 0.00
población derechohabiente de 20 años y más de edad.
muertes
Hallazgos
La UMF 38 con resultado por abajo del valor de referencia en la cobertura de detección de diabetes mellitus,
ninguno de los grupos de edad donde se realizan las detecciones logra el referente, por falta de tiras reactivas (de
glucómetro) para el estudio, de envío de población a los módulos PREVENIMSS, insuficiente productividad del
personal de enfermería y falta de cobertura de plazas en ausentismo programado de las diferentes categorías.
Se logra el referente en el índice de confirmación de casos sospechosos de diabetes mellitus, no obstante, el
52.7% de los pacientes se encuentran sin diagnóstico final, debido principalmente a la falta de seguimiento de
casos por enfermería y medicina familiar, se descartó al 30.5.% del total. A lo anterior se agrega la falta de
vigilancia operativa para registrar todos los pacientes sospechosos en el censo de enfermería y correlacionar con
los registros del SIAIS como sospechosos (clave UP 14). La tasa de incidencia se mantiene ligeramente por arriba
de lo esperado, con la identificación y registro de 234 casos nuevos de diabetes mellitus durante los últimos 12
meses y en relación a la disminución de la tasa de mortalidad, ésta se ubica fuera del referente, al registrar 29
defunciones en el 2016 y 34 de ellas para el 2017 (sierres SISMOR, información disponible). La información
anterior fue validada por personal directivo de la delegación.
A la fecha en la UMF 38, no se tiene análisis integral del proceso de atención a la diabetes mellitus. No se tiene
sistematizada la construcción de las tasas, por lo que no se identifican los riesgos o los factores que intervienen en
los puntos críticos del proceso en general. La CIAE dispone en portal electrónico de los resultados de los
indicadores pero no son utilizados por la UMF.
La unidad mostró el censo de pacientes diabéticos atendidos durante el 2017 (5,914). Sin embargo, lo antes
descrito no se consolido para la toma de decisiones, como ejemplo sólo se realizaron 850 hemoglobinas
glucosiladas (HbA1c), 24 glucosas postprandiales y 136 estudios de colesterol HDL en 2017, lo que denota falta
de vigilancia del servicio prestado a la población diabética.
El proceso de atención del paciente diabético, continúa con deficiencias porque en las notas médicas persisten
interrogatorios, exploraciones físicas generales e inespecíficas; los diagnósticos denotan subregistro de las
complicaciones microvasculares; es bajo el número de pacientes con tratamiento no farmacológico y en el
tratamiento farmacológico persevera la no búsqueda intencionada de los efectos secundarios de algunas
combinaciones farmacológicas (hipoglicemias, etc.); otro aspecto que persiste es el ajuste incorrecto o falta del
mismo en el paciente que tiene glucosa en ayuno ≥ 180 mg/dl y/o presenta HbA1c ≥ 8. Otro parámetro que no
avanzó fue en la identificación y búsqueda de las complicaciones microvasculares.

Por último, el porcentaje de medicamentos prescritos que corresponden con el diagnóstico registrado retrocedió y
se dio porque el médico de manera habitual prescribe fármacos que no corresponden al motivo de atención, otro
aspecto que intervino es que existen médicos que otorgan tratamiento a familiares sin que el paciente acuda a
consulta médica.
El control metabólico sin cambios positivos debido a que el médico familiar omite el registro, solicitud y/o el análisis
de las 11 metas de control (glucosa postprandial, perímetro abdominal, etc.), también contribuye el deficiente
análisis de la información reunida por la supervisión de los JSMF, también la retroinformación al personal operativo
no impacta en la atención de este grupo de pacientes.
El servicio de estomatología no logró el mínimo esperado de dos pacientes por hora y atendió solamente al 10.1%
(598) de la población diabética en el último año en al menos una ocasión, del total que se atendió en esta unidad.
Con relación al manejo integral de los pacientes diabéticos con sobrepeso u obesidad y su envío a los Centros de
Seguridad Social (C.S.S.), no aplica ya que este servicio se oferta en otras ciudades del estado.
En la estrategia educativa “Yo Puedo” las unidades imparten un mínimo de tres sesiones educativas para egresar;
el número de pacientes incluidos a la estrategia fue de 235 en todo el 2017 y se egresaron solamente 66, de los
cuales 47 eran diabéticos y concluyeron el programa.
Con relación a la estrategia educativa NutrIMSS. La unidad sensibilizó a 128 pacientes diabéticos durante el 2017,
de los cuales 126 tuvieron al menos una consulta por el servicio de nutrición.
La unidad visitada no dispone del módulo DiabetIMSS.
En receta resurtible (RR) posterior a la visita se han incluido a 617 pacientes de los cuales el 97.7% son pacientes
crónico- degenerativos, de éstos el 41% tienen diabetes (247), los criterios de inclusión que no se cumplen de
manera reiterativa en la revisión de expedientes son el de control de la tensión arterial y de la glicemia “sin
HbA1c”. La cita previa a tres meses en estos pacientes con ligero avance del 80% al 60%.
Continúa la prescripción de antibióticos ya que se identificó que se otorgó a 30 pacientes estos fármacos, así
como persiste el otorgamiento de los que no corresponden a las patologías autorizadas (aciclovir, dieta polimérica,
etc.).
Otro aspecto relevante donde no se avanzó, fue que en la negativa de medicamento por desabasto
(hipoglucemiantes) a un paciente, condición que se contrapone a las políticas del proyecto.

Si avance en las coberturas de detección de diabetes mellitus, en los resultados obtenidos de la UMF 38, no se
logra el referente al cierre del año, contribuye la falta de surtimiento de tiras reactivas para el estudio. Se mantiene
el logro en el seguimiento de pacientes sospechosos de diabetes mellitus. Con relación a la visita de evaluación
previa, se identificaron en salud pública cuatro áreas de oportunidad, una se atendió en su totalidad, dos
parcialmente y una sin atención*, para ello la delegación estableció siete acciones de mejora, de las cuales tres se
realizaron en su totalidad, una de manera parcial y las restantes no se ejecutaron. Actualmente uno de los cuatro
indicadores revisados en esta área se encuentra dentro del valor de referencia. La atención directiva a este
proceso es insuficiente para el logro de los indicadores, no hay análisis integral del proceso para identificar los
factores de riesgo o puntos críticos y con ello la aplicación de medidas correctivas.
Se ejecutó el plan de mejora de manera irregular y no sistemática por los Jefes de Servicio de Medicina Familiar
(JSMF). Las 10 acciones comprometidas se atendieron de manera parcial por lo que persisten las seis áreas de
oportunidad comprometidas *. No se revisó lo relacionado con el módulo DiabetIMSS. De los cinco indicadores
evaluados en esta visita ninguno obtiene el valor de referencia.
La unidad presenta problemas de dirección y control, por cambio reciente de director y de comunicación interna,
ya que no se trasmitió el informe de la UED a todos los JSMF (uno de dos) solamente cuentan con el plan de
mejora, aspecto que generó la ejecución de las acciones establecidas por la delegación, pero no alineadas con los
hallazgos.
Existe dificultades en el monitoreo del proceso de atención de paciente diabético, porque la supervisión que
realizan los JSMF genera cambios heterogéneos en la atención, como ejemplo negativo existen médicos que
otorgan medicamentos a familiares de pacientes sin que acudan estos últimos a consulta médica.
 Persisten las insuficientes coberturas de detección de diabetes mellitus en todos los grupos de edad
susceptibles, por falta de tiras reactivas para glucómetro, insuficiente envío de población a los módulos
PREVENIMSS, insuficiente productividad del personal de enfermería y falta de coberturas de plazas en estas
categorías*.
 Falta de supervisión directiva para vigilar el seguimiento de casos sospechosos de diabetes mellitus por
enfermería y medicina familiar hasta su diagnóstico final (censos / registros SIAIS con UP 14).

 Falta de atención directiva para utilizar la información disponible de la CIAE y realizar el análisis integral al
proceso de atención de la diabetes mellitus.
 El Comité local PREVENIMSS prácticamente sin sesionar y sin acciones para los programas, por falta de
atención directiva y delegacional.
 Permanece baja la congruencia clínico diagnóstico terapéutica por deficiencias en el interrogatorio,
exploración física, inadecuado ajuste o nulo del tratamiento farmacológico, lo que genera retraso en el
tratamiento de la diabetes. *
 Aún es deficiente el control metabólico del paciente diabético, un factor que contribuye es la no disponibilidad
de estudios de laboratorio y/o la escasa solicitud de los estudios por el médico familiar (hemoglobina
glucosilada, colesterol HDL, glucosas postprandiales). *
 Persiste el deficiente control metabólico del paciente diabético, ya que el médico y los jefes de servicio de
medicina familiar no realizan el análisis de las 11 metas de control metabólico (perímetro abdominal, glucosa
postprandial, hemoglobina glucosilada, tabaquismo) lo que eleva el riesgo de complicaciones en los pacientes
diabéticos. *
 Es bajo el número de pacientes diabéticos con tratamiento integral para su patología (plan alimentario, envíos
a estrategias educativas “Yo Puedo y NutrIMSS”) lo que aumenta el riesgo para descontrol metabólico. *
 Continúa la insuficiente búsqueda de complicaciones microvasculares en el paciente diabético (retinopatía,
nefropatía, neuropatía y pie diabético) lo que condiciona incremento de riesgo para invalidez. *
 Persiste el bajo porcentaje de cumplimiento a criterios de inclusión a receta resurtible. *

Unidades
7. Atención Integral de la Enfermedad Hipertensiva Evaluadas
No. Indicador VR U1 2017 2018 2017 2018

Cobertura de detección de Hipertensión Arterial en
55 ≥ 64.2 54.24 13.90 54.24 0.00 0.40
población de 20 años y más de edad.
Índice de confirmación de casos sospechosos de
56 Hipertensión Arterial en población de 20 años y más de ≥ 50 29.80 13.30 29.80 0.00 0.00
edad.
0.1 - 800 X
Tasa de incidencia de enfermedades Hipertensivas en
57 100,000 483.50 732.20 483.50 100.00 100.00
población derechohabiente de 20 y más de edad.
DHAMF
Porcentaje de pacientes de 20 y más de edad en control de
58 Hipertensión Arterial en Medicina Familiar (punto de corte ≥ 65 % 58.66 64.15 58.66 95.75 68.30
sistólica < 130 mmHg y diastólica 90 mmHg).
Porcentaje de congruencia clínico - diagnóstico -
59 terapéutica en pacientes con diagnóstico de Hipertensión 100% 33.82 37.61 33.82 4.02 0.00
Arterial.
Porcentaje de identificación de la función renal (TFG) en
60 100% 16.67 70.00 16.67 40.00 0.00
pacientes con hipertensión arterial por el médico familiar.
Porcentaje de apego a criterios de inclusión de receta
61 100% 40.00 10.00 40.00 0.00 14.29
resurtible en pacientes con hipertensión arterial.
Reducción de la tasa de mortalidad por Enfermedades
< -5 ó sin
62 Hipertensivas en población derechohabiente de 20 a 64 -76.30 101.50 -76.30 0.00 100.00
muertes
años de edad.
Hallazgos
La UMF visitada con insuficiente resultado de la cobertura de detección de hipertensión arterial, se encuentra con
10 puntos porcentuales por abajo del referente. También sin obtener el referente en el índice de confirmación de
casos sospechosos, el 29.5% de éstos se encuentran sin diagnóstico final debido a: falta de seguimiento por
personal de enfermería y el MF no realiza el diagnóstico, se descartó al 44.3% del total. Así mismo, a lo anterior se
agrega la falta de vigilancia operativa, a los registros de todos los pacientes sospechosos en el censo de
enfermería y correlacionar con los registros del SIAIS como sospechosos (UP 34).
La tasa de incidencia se encuentra dentro del rango esperado, con el registro de 257 casos nuevos con
enfermedad hipertensiva durante los últimos 12 meses, y la disminución de la tasa de mortalidad con resultados
también dentro del referente, ya que se registraron 4 y 1 defunciones para cada uno de los años 2016 y 2017
(cierres SISMOR, información disponible). La información anterior fue validada por personal directivo de la
delegación.
No se tiene sistematizada la construcción de estas tasas, por lo que tampoco se cuenta con análisis del proceso,
la CIAE incorporó en un portal electrónico los resultados actualizados de todos los indicadores, pero en las
unidades médicas no se hace uso de este. Conviene el análisis integral por los responsables de cada indicador en
la delegación y UMFs.
La atención del paciente hipertenso no presentó avance. Aún se identifica en los expedientes interrogatorios y
exploraciones físicas generales e inespecíficas, la escasa búsqueda de las complicaciones microvasculares, y en
los casos que las tienen el médico no las reconoce por este motivo los diagnósticos consignados presentan
subregistro (complicaciones). Persiste la combinación de fármacos no recomendables en estos pacientes ARA 2
con IECA´s, así como en los expedientes textos similares o idénticos que utiliza el médico de manera cotidiana
(interrogatorio o exploración física) y se considera factor de riesgo para el paciente en caso de que se compruebe
omisión en el proceso de atención.
Se continúa sin realizar estudios de laboratorio a los pacientes para determinar su riesgo cardiovascular. En
NutrIMSS se incluyeron a 128 pacientes de los cuales 126 recibieron al menos una consulta por este servicio.
La estrategia educativa “Yo Puedo” se imparte en la unidad y con un mínimo de tres sesiones educativas se
egresan los pacientes; el número de hipertensos egresados del proceso educativo fue de 44.
Se otorgó atención estomatológica sólo al 9.9% (932) del total de los pacientes hipertensos en el último año.
Los pacientes hipertensos incluidos a receta resurtible (RR) posterior a la visita fueron 541 y el cumplimiento de
criterios presentó avance favorable, pero continúa el elevado número de casos con descontrol de la tensión
arterial en los últimos seis meses y de patologías relacionadas con el control glucémico (pacientes diabéticos).
La cita a tres meses continúa en 90%. Otro aspecto relevante identificado en esta evaluación fue que se prescribe
RR a pacientes que cuentan con medicamentos de transcripción, situación incorrecta, porque se contrapone al
objetivo de la iniciativa. No se negó a pacientes su antihipertensivo por desabasto posterior a la visita de
evaluación, situación acorde a las políticas del proyecto.

Disminuye la cobertura de detección de hipertensión arterial por el bajo número de acciones en la UMF 38, se
dispone del equipo para este proceso pero el personal es insuficiente e influye la baja productividad del existente.
Tampoco se logra el índice de confirmación de casos sospechosos de hipertensión arterial por falta de
seguimiento. En la visita previa de evaluación se identificaron en salud pública cuatro áreas de oportunidad, de las
cuales una se atendió en su totalidad, dos parcialmente y la restante sin atención*, para ello la delegación
estableció ocho acciones de mejora, cuatro se aplicaron favorablemente y las restantes no se ejecutaron. De los
cuatro indicadores revisados en salud pública, dos se encuentran dentro del valor de referencia esperado.
Se realizó el plan de mejora de manera no sistemática por los Jefes de Servicio de Medicina Familiar, las 10
acciones se atendieron parcialmente porque se ejecutaron no alineadas a los hallazgos de la evaluación previa y
una completa por este motivo las seis de siete áreas de oportunidad persisten*. De los cuatro indicadores
revisados en esta visita ninguno logra el referente. Solamente mejora el porcentaje de paciente con apego a
criterios de receta resurtible.
No se negó en receta resurtible antihipertensivos por desabasto posterior a la visita de evaluación, situación
acorde a las políticas del proyecto.
 Insuficientes coberturas de detección de hipertensión arterial, por baja productividad del personal de
enfermería y falta de éste en el turno vespertino.
 Falta de seguimiento de casos sospechosos de hipertensión arterial en el área de enfermería y medicina
familiar, debido a insuficiente supervisión directiva y delegacional*.
 Falta de supervisión operativa para corroborar la totalidad de pacientes sospechosos en el SIAIS (UP 34) y
los existentes en el censo de enfermería y medicina familiar.
 Falta de atención directiva para utilizar la información disponible de la CIAE y realizar el análisis integral al
proceso de atención de la enfermedad hipertensiva.
 El Comité local PREVENIMSS prácticamente sin sesionar y sin acciones de mejora para el proceso de
atención de la enfermedad hipertensiva.
 Escaso número de pacientes portadores de hipertensión arterial con sobrepeso y obesidad con tratamiento
integral para su patología (plan alimentario y estrategias educativas “Yo Puedo” y NutrIMSS). *
 Es aún deficiente la supervisión del proyecto estratégico de receta resurtible y de la congruencia clínico
diagnóstico terapéutica por el personal directivo de las unidades (JSMF). *
 Continúa la baja congruencia clínico diagnóstico terapéutica por deficiencias en el interrogatorio, exploración
física, así como el registro incorrecto de los diagnósticos consignados y el escaso número de pacientes con
tratamiento no farmacológico, lo que genera incremento de riesgo de complicaciones de la enfermedad
hipertensiva. *
 Persiste el bajo porcentaje de pacientes con cumplimiento de los criterios de inclusión a receta resurtible. *
Continúa el elevado porcentaje de pacientes sin cita previa a tres meses. *
 Persiste la insuficiente identificación y búsqueda de las complicaciones crónicas del paciente con enfermedad
hipertensiva en las UMF´s. *
 Deficiente manejo farmacológico del paciente con enfermedad hipertensiva (combinación de ARA 2 con
IECA´s).

8. Atención Integral del Cáncer de Mama en la Unidades

Mujer Evaluadas
No. Indicador VR U1 H1 2017 2018 2017 2018

Cobertura de detección de primera vez de cáncer de
63 ≥ 18.3 15.20 NA 1.87 15.20 0.00 0.00
mama por mastografía en mujeres de 50 a 69 años.
Porcentaje de mujeres con mastografías de detección de
64 Cáncer de mama con clasificación de BIRADS 3 a 5 3a7 4.10 NA 6.93 4.10 100.00 100.00
(sospecha de cáncer).
65 Confirmación diagnóstica de Cáncer de mama. ≥ 80 NA 49.00 71.00 49.00 40.00 0.00
66 Oportunidad del diagnóstico de Cáncer de mama. ≥ 80 NA 58.00 29.00 58.00 0.00 0.00
≤ 23 X
Tasa de incidencia de Cáncer de mama en mujeres
67 100,000 22.20 NA 21.30 22.20 100.00 100.00
derechohabientes de 25 años y más de edad.
DHAMF
Oportunidad en el inicio del tratamiento de Cáncer de
68 ≥ 80 NA 22.00 0.00 22.00 0.00 0.00
mama.
≤ 9.8 X
Tasa de mortalidad por Cáncer de mama en mujeres
69 100,000 18.50 NA 22.60 18.50 0.00 0.00
derechohabientes de 25 años y más de edad.
DHAMF
Hallazgos
La UMF visitada obtiene resultados inadecuados con relación al valor de referencia en la cobertura de detección
de primera vez de cáncer de mama por mastografía, esta unidad no cuenta con mastógrafo, el envío de población
a estudio se realiza al HGR 6 y por subrogación, pero aún son insuficientes los resultados en los grupos blanco
(40 a 49 años con 4.1% y 50 a 69 años de 15.2%) en los últimos 11 meses y con sustento en fuentes primarias.
Se identifica sobre registro de acciones de detección en el SIAIS para ambos grupos, pero no se han analizado las
causas para su corrección.
Se mejora el control de resultados de las mastografías registradas en las fuentes primarias, lo que permitirá el
análisis por proveedor de los estudios (IMSS y Subrogación).
Con las mastografías realizadas en los últimos 11 meses, se obtiene un resultado dentro del rango esperado (VR:
3% a 7%) en el porcentaje de mujeres con mastografías de detección de cáncer de mama con resultado de
BIRADS 3 a 5 (sospechosas), no obstante, es de 0.5% para estudios en el IMSS (bajo porcentaje de sospecha) y
por subrogación de 9.2% (elevado porcentaje de sospecha), situación que requiere establecer control de calidad
para ambas instancias.
La tasa de incidencia se encuentra dentro del referente, con el registro de seis casos nuevos de cáncer de mama
durante el 2017 y la tasa de mortalidad por arriba del referente, con la ocurrencia y registro de dos defunciones
(sierre disponible SISMOR 2017). La información anterior fue validada por personal directivo de la delegación.
La UMF visitada no cuenta con el análisis integral del proceso, por lo que las acciones de mejoras implementadas
se ejecutan sin conocimiento de causa. El Comité local PREVENIMSS no interviene ya que prácticamente no
sesiona por falta de interés directivo y de supervisión delegacional.
Se dispone del censo nominal electrónico de pacientes sospechosas de cáncer de mama y se identifica mejoría en
el seguimiento clínico epidemiológico, pero aún es insuficiente, actualmente se cuenta con el diagnóstico final en
el 64.3% de las pacientes con BIRADS 3 (9 de 14) y es de 73.3% (22 de 30) de aquellas con BIRADS 4 y 5, llama
la atención el mayor número de pacientes en este segundo grupo, por lo que se deben analizar los factores que
intervienen, y correlacionar con la calidad en la interpretación de las mastografías de detección. Esta delegación
está incorporada al RIC (Registro Institucional de Cáncer), en la UMF visitada se incorpora la información
correspondiente desde los módulos PREVENIMSS, pero aún es insuficiente en el segundo nivel de atención.
En el HGR 6, en el proceso de atención de cáncer de mama se identifican acciones de mejora durante el año
2017, lo cual impacta positivamente en la calidad de atención de las derechohabientes.
En el servicio de radiología se encuentra un mastógrafo digital que durante el año tuvo tres fallas que sumaron 55
días sin realizar mastografías, el cual no tiene placa fenestrada para llevar a cabo las biopsias de mama, sin
embargo los jefes de servicio solventan esta situación, adaptando una placa no original donada por ellos, la cual
es funcional sin dañar al mastógrafo, mejorando el tiempo de respuesta para la oportunidad diagnóstica de cáncer
de mama.
La confirmación diagnóstica de cáncer de mama disminuye, al no llevar a cabo formalmente el control de calidad
interno entre los radiólogos del servicio, asociado a la falta de médicos con adiestramiento en imagenología
mamaria, así mismo no se organizan sesiones de actualización médica continua en este servicio.
En el servicio de patología se mejora la metodología de trabajo, debido al nuevo jefe de servicio, el cual lleva a
cabo la captura de información de las pacientes con cáncer de mama que sirve de apoyo en las reuniones
multidisciplinarias para el seguimiento de estas mujeres.

Sin embargo en este servicio, se identifica equipo obsoleto fuera de funcionamiento y algunos con fallas
persistentes, como los microscopios, las cuchillas del micrótomo y el mal funcionamiento del extractor de la
campana de aire. Los colorantes para tinción de tejidos que se recibieron en últimas fechas son de baja calidad, al
igual que la parafina, que no permite el corte exacto del tejido; no obstante, el servicio se encuentra sin rezago en
la entrega de resultados de piezas quirúrgicas.
Las sesiones multidisciplinarias entre los integrantes del proceso se llevan a cabo mensualmente, por lo que aún
no se apegan a la NOM-041-SSA2-2011. Muestran acta constitutiva del 2017 y minutas de trabajo. Lo anterior
mejora la oportunidad del inicio del tratamiento del cáncer de mama con respecto a la evaluación previa,
programando la cirugía oportunamente, no obstante, se identifica retraso en la atención quirúrgica oncológica, por
suspensión frecuente de pacientes, impactando: en el pronóstico de la enfermedad, en el proceso de atención
oncológica, en el indicador y en la desmotivación del equipo de trabajo.

Disminuye el resultado en la cobertura de detección de cáncer de mama por mastografía, la UMF visitada no
cuenta con mastógrafo, se apoya en el HGR 6 y por subrogación para estos estudios.
Se mantiene dentro del referente, la identificación de mujeres sospechosas con mastografía de detección BIRADS
3 a 5. En la visita previa de evaluación, se identificaron en salud pública dos áreas de oportunidad, de las cuales
una se atendió en su totalidad y la restante parcialmente, para ello, la delegación determinó la aplicación de dos
acciones de mejora, una se aplicó de forma completa y la otra de manera parcial. De los cuatro indicadores
revisados en salud pública, dos se encuentran dentro del valor de referencia normativo. En general este proceso
es atendido por la delegación y se establecen acciones de mejora, no obstante, la falta de vigilancia operativa y de
supervisión delegacional, impide el logro de las metas en varios indicadores, así mismo, las unidades no utilizan la
información disponible en el portal electrónico de la delegación para el análisis integral de esta enfermedad.
En el hospital el plan de mejora propuesto por la delegación se aplicó parcialmente.
De las tres áreas de oportunidad identificadas en la evaluación previa se atienden dos. De las tres acciones de
mejora propuestas se cumplen dos: el servicio de epidemiología realiza el seguimiento de pacientes con cáncer de
mama mediante el censo nominal actualizado y congruente, programando con prioridad y oportunidad a los casos
confirmados de esta enfermedad.
Dos de los tres indicadores del proceso mejoran con relación a la evaluación previa: oportunidad diagnóstica y
oportunidad en el inicio del tratamiento de cáncer de mama, sin embargo la confirmación diagnóstica retrocede.
El proceso de atención de cáncer de mama mejora y se encuentra organizado, debido a que se implantan las
reuniones multidisciplinarias para priorizar la atención médica de estas pacientes, asociado a la captura de datos
en el censo nominal que permite realizar el seguimiento epidemiológico. Se consolida la permanencia de los
mismos jefes de servicio y la estrategia del “sobre rosa” (el cual sirve para priorizar la atención oncológica en estos
casos).
 Insuficientes coberturas de detección de cáncer de mama por mastografía para los grupos blanco ( 40 a 49
años y 50 a 69 años), por bajo envío de población a los estudios.
 Sobre registro de detecciones de cáncer de mama por mastografía en el SIAIS en todos los grupos de edad
por insuficiente control y de supervisión operativa.
 Elevado porcentaje de pacientes con BIRADS 3 a 5 (sospechosas por subrogación) y bajo porcentaje del
mismo (por resultados en el IMSS), requiere establecer control de calidad para ambas instancias.
 Se ha mejorado pero aún es insuficiente el seguimiento clínico epidemiológico de las pacientes sospechosas
de cáncer de mama enviadas al HGR 6.
 En la UMF visitada no se tiene el análisis integral del proceso de cáncer de mama, por falta de interés
directivo y de utilización de la información disponible en un portal electrónico de la delegación.
 En el hospital falta sistematizar, contar con evidencia documental del control de calidad interno en el servicio
de radiología y organizar cursos de actualización médica continua en imagenología mamaria de su personal.
 Faltan insumos de calidad para el procesado de biopsias y piezas quirúrgicas (mama) y el equipamiento es
obsoleto en el servicio de patología, lo que pone en riesgo la oportunidad y la calidad de la atención
oncológica para el diagnóstico y tratamiento oportuno.
 Insuficiente apego a la NOM 041-SSA2-2011 para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y “vigilancia
epidemiológica” del cáncer de mama, para llevar a cabo las sesiones multidisciplinarias semanales
preoperatorias y postoperatorias de las pacientes con BIRADS 4,5 y de las pacientes confirmadas con cáncer
de mama

9. Atención Integral del Cáncer Cérvico Uterino Unidad Evaluada Resultado Cumplimiento

Cobertura de detección de primera vez de cáncer Cérvico
70 ≥ 27.5 6.91 NA 0.92 6.91 0.00 0.00
Uterino en mujeres de 25 a 64 años.
71 Oportunidad diagnóstica de Cáncer Cérvico Uterino. ≥ 80 NA 75.00 0.00 75.00 0.00 66.67
Índice de confirmación diagnóstica de Cáncer Cérvico
72 ≥ 80 NA 6.00 0.00 6.00 0.00 0.00
Uterino.
≤ 6.8 X
Tasa de incidencia de Cáncer Cérvico Uterino en mujeres
73 100,000 3.70 NA 16.00 3.70 0.00 100.00
de 25 años y más de edad.
DHAMF
< -4.5 ó
Disminución porcentual de la tasa de mortalidad por Cáncer
74 sin 100.0 NA 25.00 100.0 0.00 0.00
Cérvico Uterino en mujeres de 25 años y más de edad.
muertes
≤ 6.3 X
Tasa de incidencia de displasia cervical severa y carcinoma
75 100,000 7.40 NA IN 7.40 IN 35.29
in situ en mujeres derechohabientes de 25 años y más.
DHAMF
Oportunidad en el inicio del tratamiento de Cáncer Cérvico
76 ≥ 80% NA 19.00 IN 19.00 IN 0.00
Uterino.
Oportunidad en el inicio del tratamiento de mujeres con
77 ≥ 80% NA SD IN 0.00 IN 0.00
lesión escamosa intraepitelial de alto grado de malignidad.
Hallazgos
Persiste en la UMF 38, bajo resultado en la cobertura de detección de primera vez de cáncer cérvico uterino, se
debe al insuficiente envío de la población del grupo blanco (mujeres de 25 a 64 años) al estudio respectivo y al
elevado porcentaje de detecciones realizadas en población subsecuente (40.9%). En esta unidad no hay evidencia
de participación de asistentes médicas en el envío de población hacia los módulos PREVENIMSS para mejorar las
detecciones y el Comité local PREVENIMSS sin funcionalidad, ya que no sesiona por falta de interés directivo y de
supervisión delegacional.
Es insuficiente la supervisión operativa hacia los módulos PREVENIMSS para disminuir los registros de detección
con el uso indiscriminado del dígito “9” el cual no tiene sustento en fuentes primarias.
En la tasa de incidencia se obtiene el valor esperado, se debe a que durante el 2017 sólo se registró un caso
nuevo de cáncer cérvico uterino, se cuenta con la evidencia de los datos generados en el segundo nivel
(confirmación y descarte). Con relación a la diminución de la tasa de mortalidad, ésta se encuentra con resultados
no favorables, ya que se registraron cero defunciones en el 2016 y dos en el 2017 (sierres SISMOR, disponibles).
La información anterior fue proporcionada por la delegación y validada por personal directivo de la misma.
Con relación a la tasa de incidencia de displasia cervical severa y carcinoma in situ en mujeres derechohabientes
de 25 años y más, sin lograr el referente, el resultado se ubica a 1.1 puntos por arriba del valor esperado, con el
registro de dos casos nuevos durante el 2017.
El seguimiento clínico epidemiológico de las pacientes sospechosas de cáncer cérvico uterino ha mejorado, se
cuenta con el 78.6% (22 de 28) del diagnóstico final de las pacientes identificadas con Lesiones Intraepiteliales de
Bajo Grado y es de 81.8% (9 de 11) de aquellas con Lesiones Intraepiteliales de Alto Grado, las pacientes son
enviadas para diagnóstico y tratamiento posterior a la clínica de displasias del HGR 6.
En la unidad no se cuenta con el análisis integral del proceso de atención del cáncer cérvico uterino, no obstante
que la delegación mantiene actualizados los resultados de los indicadores en un portal electrónico. Se debe a la
falta de interés directivo y de supervisión delegacional.
En el HGR 6, en el servicio de displasias se identifican inconsistencias en el cumplimiento al protocolo de estudio
con apego al flujograma de atención de las mujeres con lesiones premalignas de cuello uterino, asociado a la falta
de notas médicas en el expediente clínico que sustenten la atención brindada a las pacientes en este consultorio.
Se encuentran irregularidades en las fechas, en los diagnósticos y resultados finales registrados en la bitácora de
los procedimientos ambulatorios realizados, por lo cual el indicador de oportunidad en el inicio del tratamiento de
las lesiones de alto grado de malignidad del cuello uterino, se encuentra sin datos (SD), de igual modo impacta
negativamente en el seguimiento clínico epidemiológico de estas pacientes.
La falta de apego al flujograma de atención de las mujeres con lesión premaligna del cérvix, impacta en el
indicador de oportunidad diagnóstica de cáncer de cuello uterino, debido a que se identifican entre 40 y 50
citologías innecesarias por mes (repetidas en el consultorio de displasias, a las mismas pacientes con citología
previa), retardando el tiempo para confirmar o descartar la lesión del cuello uterino, no obstante mejora el
indicador con respecto al 2017.
El índice de confirmación diagnóstica del cáncer de cuello uterino continúa por abajo del valor de referencia,
debido a diferentes causas: la toma de citología no se lleva a cabo frecuentemente por el servicio de salud pública,

los citotecnólogos no cumplen con la interpretación mínima del número de citologías por día, falta evidencia del
control de calidad interno en el servicio de patología, falta organizar cursos de actualización médica continua en
este personal y a la decisión de modificar la técnica de tinción de los tejidos por la baja calidad de los colorantes
empleados como la hematoxilina, asociado a los microscopios obsoletos con fallas frecuentes, lo que pone en
riesgo la confiabilidad de los resultados para el diagnóstico.
Mejora la calidad en la captura de información del censo nominal de epidemiología, aunque persisten las
inconsistencias en las fechas para el seguimiento de estos casos, sobretodo en la fecha de inicio del tratamiento,
lo anterior, debido a la falta de supervisión directiva y operativa al proceso, asimismo se identifica incumplimiento a
la NOM-004-SSA2-2012 en las notas médicas del servicio de oncología, impactando negativamente en el
indicador de oportunidad en el inicio del tratamiento de cáncer cérvico uterino.

Continúan las bajas coberturas de detección de cáncer cérvico uterino, sustentadas en los registros de fuentes
primarias. Así mismo, permanece elevado registro de acciones de detección con el dígito “9”, lo que impacta en los
resultados que se emiten en el SIAIS.
En salud pública se identificaron en la visita previa, tres áreas de oportunidad, de las cuales dos fueron atendidas
en su totalidad y la restante parcialmente, para ello, la delegación estableció tres acciones de mejora, dos se
aplicaron de forma completa y la restante no se ejecutó. Actualmente uno de los tres indicadores revisados en
salud pública, se encuentra dentro del valor de referencia. En general este proceso, está insuficientemente
atendido, debido a la falta de organización operativa y de vigilancia delegacional para corroborar las acciones en
las unidades, con sustento de la información en las fuentes primarias, y en el cumplimiento de las mismas con
oportunidad.
En el HGR 6, el plan de mejora propuesto por la delegación para el proceso de atención de cáncer de cuello se
atiende.
Las dos áreas de oportunidad identificadas en la evaluación previa y las dos acciones de mejora propuestas por la
delegación se cumplieron.
Los indicadores de este proceso mejoraron, sin alcanzar el valor de referencia.
El proceso de atención de cáncer de cuello se encuentra desorganizado, debido a la falta de supervisión directiva
y operativa en los servicios de oncología y displasias, toda vez que no se verifica el apego a los lineamientos
institucionales de la consulta externa con el cumplimiento a las normas oficiales mexicanas 014-SSA2-1994
(modificada en 2017) y 004-SSA2-2012, asociado a la falta de control en la bitácora de procedimientos
ambulatorios de las pacientes del servicio de colposcopía.
 Permanecen bajos resultados en la cobertura de detección de cáncer cérvico uterino por insuficiente envío de
población del grupo blanco (mujeres de 25 a 64 años) a los módulos PREVENIMSS, así como por baja
productividad de estudios realizados de primera vez por el personal de enfermería*.
 Sobre registro de las detecciones de cáncer cérvico uterino por elevado uso del dígito “9”, el cual no tiene
sustento en fuentes primarias*.
 Sin evidencia de participación de asistentes médicas, para el envío de población a detección de primera vez
de cáncer cérvico uterino.
 Se encuentra mejoría sustantiva, pero aún es insuficiente el seguimiento clínico epidemiológico de pacientes
sospechosas de cáncer cérvico uterino enviadas al HGR 6 de esta delegación.
 En la UMF visitada no se tiene el análisis integral del proceso de cáncer cérvico uterino, por falta de interés
directivo y de funcionalidad del comité local PREVENIMSS, por lo que el desarrollo de acciones de mejora se
ejecutan de manera inconsistente.
 Insuficiente supevisión directiva y operativa en el servicio de displasias del hospital, al registro correcto en la
bitacora de procedimientos de pacientes con lesiones premalignas del cuello uterino.
 Insuficiente cumplimiento a la NOM-004-SSA2-2012 y a la NOM-014-SSA2-1994 (modificada en 2007) en los
servicio de displasias y en el servicio de oncología.
 Equipamiento obsoleto e insumos de baja calidad para laborar en el servicio de patología.
 Insuficiente supervisión y bajo control de calidad en la toma de la citología e interpretación de la misma.

Unidades
10. Atención Materna Integral Evaluadas
78 Oportunidad de inicio de la vigilancia prenatal. ≥ 60 51.60 NA 49.70 51.60 31.33 44.00
79 Promedio de atenciones prenatales por embarazada. ≥7 9.60 NA 8.10 9.60 100.00 100.00
80 Proporción de Infección genitourinaria en embarazadas. 30 a 40 38.81 NA 33.33 38.81 100.00 100.00

Porcentaje de congruencia clínico-diagnóstica-terapéutica en
81 100% 88.00 NA 88.30 88.00 53.20 52.00
atención prenatal, en medicina familiar.
Cobertura de protección anticonceptiva postparto (incluye
82 ≥ 80% NA 79.71 70.80 79.71 38.67 98.07
transcesárea) con métodos de alta continuidad.
Porcentaje de partos vaginales en unidades médicas de
83 ≥ 60 NA 47.54 48.66 47.54 24.40 16.93
Segundo nivel o en Unidades Médicas de Alta Especialidad.
84 Proporción de complicaciones durante posparto o posaborto. < 45 NA 30.00 0.00 30.00 100.00 100.00
85 Cobertura de protección anticonceptiva posaborto. ≥ 80% NA 96.45 IN 96.45 IN 100.00

Porcentaje de nacidos vivos viables registrados y egresados
86 100% NA 98.79 IN 98.79 IN 91.93
con certificado de nacimiento.
Índice de atención obstétrica oportuna y de calidad en la
87 ≥ 80% NA SD IN 0.00 IN 0.00
Unidad Tocoquirúrgica.
Hallazgos
En medicina familiar los hallazgos más frecuentes en la evaluación de expedientes clínicos para la atención
prenatal fueron: notas médicas de mujeres con infección de las vías urinarias a las que no se les solicitan estudios
como examen general de orina y urocultivo que permita verificar la resolución de su patología. En los casos de
embarazadas con infección cérvico vaginal persiste la falta de seguimiento a las pacientes con exudado vaginal al
terminar el tratamiento, y no existe manejo simultáneo a la pareja.
Aún persiste bajo el porcentaje de oportunidad en el inicio del control prenatal, lo atribuyen al programa de
incapacidad por maternidad sin burocracia, sin embargo, no se tiene un análisis del mismo.
La atención estomatológica se otorgó en al menos una ocasión al 27.7% (150) de las mujeres embarazadas
atendidas en los últimos seis meses en la UMF visitada (542).
En el hospital se implanta el Triage obstétrico desde hace una semana, sin apego al flujo de atención obstétrica
solicitado por la normativa y no se clasifica a la embarazada con la semaforización respectiva, por lo cual la
medición del índice de atención obstétrica y de calidad se encuentra sin datos (SD). Se calcula el promedio de
tiempo para recibir atención obstétrica desde que se realiza el registro con la asistente médica hasta que el
obstetra revisa a la paciente en el servicio de admisión encontrando un rango de 35 minutos a cuatro horas.
En relación con la sala de labor se encuentran dos cardiotocógrafos obsoletos con falta de papel para registro
desde hace dos años y el ultrasonido no se utiliza para complementar el protocolo de atención obstétrica, solo
para el rastreo general de las características del feto y sus anexos, lo que ocasiona que los médicos no agoten el
protocolo de estudio de las embarazadas y privilegiar el seguimiento del trabajo de parto, así mismo impacta en la
calidad de atención que se brinda a la mujer y en el indicador del porcentaje de parto vaginal el cual continúa con
una tendencia decreciente desde el 2016.
El indicador de proporción de complicaciones postparto y postaborto se encuentra en 30%, persistiendo con
subregistro en las fuentes oficiales, debido a que en estas los médicos operativos no identifican estas
complicaciones, ni realizan el llenado completo de la hoja de alta (4.30.1/98) con apego al CIE-10.
En la revisión de las notas médicas del expediente clínico de pacientes puérperas se identifica incumplimiento a la
NOM-004-SSA2-2012 y a la NOM-007-SSA2-2016, debido al llenado incompleto del partograma y a la insuficiente
vigilancia del puerperio inmediato.
Con relación a las coberturas de protección anticonceptiva muestran minutas de reunión del equipo de
planificación familiar, sin embargo no se lleva a cabo el análisis integral al reporte mensual de atención postevento
obstétrico, por lo cual las medidas correctivas encontradas en las minutas de cada mes son las mismas, del mismo
modo la vinculación con el primer nivel de atención no genera impacto, asociado a medidas correctivas generales
y sin llevar a cabo seguimiento ni retroalimentación de estas en los directores de las UMF´s, en consecuencia lo
anterior impacta en la baja conquista y reconquista de las pacientes embarazadas y en puerperio respectivamente
para aceptar un método anticonceptivo.
El proceso de registro y entrega de los recién nacidos vivos viables no se encuentra sistematizado, toda vez que
se identifican inconsistencias en el registro de la hora de nacimiento en las notas médicas y en el partograma, así
mismo, se comprueba el inadecuado conteo de nacidos vivos que se lleva a cabo en el servicio de planificación
familiar utilizando el “Formato de partos, productos y abortos” (4.30.6b/90), que asociado a la captura incompleta
realizada por el archivo del número de los certificados de nacimiento, genera un faltante de 30 nacidos vivos

registrados en la 4.30.6b/90 contra el número de certificados de nacimientos capturados en el Sistema de

Información sobre Nacimientos (SINAC), careciendo de evidencia documental que avale la supervisión al proceso,
por lo que este se encuentra en el 50% de cumplimiento y el indicador del porcentaje de nacidos vivos viables
registrados con certificado de nacimiento en el 98.79% (VR≥100).

En el área de medicina familiar se planearon siete acciones de mejora para atender tres áreas de oportunidad
identificadas con la UED en 2017. Los jefes de servicio ejecutaron tres acciones completas y cuatro parciales; no
se atendió ninguna de las áreas de oportunidad, por lo que se mantienen vigentes. * En esta ocasión dos de los
cuatro indicadores revisados para el control prenatal en medicina familiar logran el valor normativo.
Avanza el porcentaje de inicio oportuno de la vigilancia prenatal, aunque aún no logra el referente normativo.
En el HGR 6, el plan de mejora se conoce por el jefe de servicio de ginecología, sin embargo no se realiza el
seguimiento directivo, ni operativo a las acciones propuestas.
De las cuatro áreas de oportunidad se atendió una parcialmente, y de las cinco acciones de mejora se cumplió
una: en la cual el jefe de servicio realiza capacitación al personal operativo de la unidad tocoquirúrgica (UTQ) en
relación al Triage obstétrico. De los indicadores del proceso de atención materna integral, la cobertura de
protección anticonceptiva postparto (incluye transcesárea), con métodos de alta continuidad mejora, el porcentaje
de parto vaginal disminuye y continúa sin alcanzar el valor de referencia. La proporción de complicaciones
postparto y postaborto persiste con subregistro.
De los tres indicadores sumados al proceso solo la cobertura de protección anticonceptiva postaborto se
encuentra por arriba del referente, asimismo el índice de atención obstétrica y de calidad en la unidad
tocoquirúrgica y el porcentaje de nacidos vivos viables registrados con certificado de nacimiento no alcanzan el
valor de referencia.
El proceso de atención obstétrica en la UTQ continúa desorganizado, debido a la insuficiente supervisión directiva
y operativa por falta de enfoque de seguimiento al plan de mejora. Se inicia la vinculación entre el equipo de salud
de planificación familiar de la unidad y con el primer nivel de atención sin llegar a tener el impacto en el proceso ni
en los indicadores.
 Inoportunidad en el inicio de la vigilancia prenatal: No se tiene análisis del programa “incapacidad por
maternidad sin burocracia".
 El médico familiar no cita con examen general de orina, urocultivo y/o exudado vaginal a las pacientes con
infección genitourinaria. *
 El médico familiar no otorga tratamiento médico a la pareja de las embarazadas con infección vaginal. *
 Falta consolidar el flujo de atención obstétrica en la Unidad Toco-quirúrgica, implantando y consolidando el
Triage obstétrico.*
 Baja participación entre el primero y segundo nivel de atención para mejorar las coberturas de protección
anticonceptiva.*
 Subregistro de las complicaciones postparto y postaborto con relación al CIE-10.*
 Falta supervisión y control al proceso de registro de los recién nacidos vivos viables con su certificado de
nacimiento.

Unidad
11. Atención de las Infecciones Nosocomiales Evaluada
No. Indicador VR H1 2017 2018 2017 2018

Tasa de infecciones nosocomiales por 1000 días/estancia en
88 8 a 14 10.38 12.26 10.38 100.00 100.00
unidades de segundo nivel.
Tasa de infección de sitio quirúrgico en cirugías limpias en
Unidades Médicas de Segundo Nivel con 20 o más camas
89 1.5 a 3.5 0.85 0.91 0.85 41.00 34.82
censables, Unidades Médicas de Atención Ambulatoria o en
Unidades Médicas de Alta Especialidad.
Tasa de neumonía asociada a ventilación mecánica por
90 1,000 días ventilador en Unidades Médicas de segundo nivel 8 - 12 16.54 11.42 16.54 100.00 0.00
con 20 o más camas censables.
Tasa de bacteriemia asociada a catéter venoso central por
91 1,000 días catéter en las Unidades Médicas de Segundo 1-4 6.79 3.87 6.79 100.00 0.00
Nivel con 20 o más camas censables.
Tasa de infecciones Asociadas a la Atención de la Salud por
1,000 días estancia en las Unidades de Cuidados Intensivos
92 10 - 26 9.27 4.93 9.27 0.00 63.50
de Unidades Médicas de Segundo Nivel con 20 o más camas
censables o de Unidades Médicas de Alta Especialidad.
Tasa de infección de vías urinarias asociada a sonda vesical
93 por 1,000 días sonda en Unidades Médicas de segundo nivel 5 - 14 12.58 5.95 12.58 100.00 100.00
con 20 o más camas censables.
Índice de funcionalidad del Comité de Infecciones 86 a
94 37.50 35.38 37.50 0.00 0.00
Nosocomiales (CODECIN). 100%
Hallazgos
El proceso de vigilancia epidemiológica de infecciones nosocomiales está sistematizado, pero aún no es
consistente, el personal asignado a la búsqueda activa es insuficiente, la estructura de personal de la UVEH no
está completa se encuentra al 42.9 % de lo requerido. Prácticamente no hay notificación de casos por enfermeras
y médicos tratantes con 1.8 % (previo 9.7%), la posibilidad de subregistro está vigente, el resultado del último
estudio de prevalencia con 1.0 por 100 hospitalizados, no es confiable, el rango de incidencia va de 4.13 a 7.14
por 100 egresos.
El proceso de prevención y control aún no está controlado, los cambios positivos y negativos en el comportamiento
epidemiológico (incidencias y porcentajes de asociación) lo muestran: las infecciones de vías urinarias (IVU), 73.2
% de éstas asociadas a sonda vesical (previo 45.0 %) continúan en 1er lugar, seguidas de las neumonías, de las
que el 41.7 % son NAVM (previo 48.0 %) que desplazan al 3°a las ISQ, ubicándose en 4° lugar las bacteriemias,
82.9 % de las cuales se relacionan a catéter venoso central (previo 24.0 %), por división las mayores incidencias
corresponden a medicina interna, cirugía y pediatría. Cambios congruentes con las incidencias por 1,000 días
procedimiento que para las NAVM es de 16.54 (previo 11.42), de 12.58 para las IVU (previo 5.95) y de 6.79 (previo
3.87) para las bacteriemias relacionadas a catéter venoso central.
La toma de cultivos en casos de infección nosocomial llegó a 73.2 % (previo 51.7 %). La integración y difusión del
perfil microbiológico y de resistencia antimicrobiana está sistematizado, el Subcomité de Control de Uso de
Antimicrobianos funciona, la Guía de Profilaxis Antibiótica en Procedimientos Quirúrgicos está en proceso de
revisión y hay avances en la elaboración de la Guía de Prescripción para Uso de Antimicrobianos, a ser concluida
en junio.
El apego a HM para el 4° trimestre de 2017 es de 63.1 %, con 4.3 % para fricción y 63.1 % para lavado. Durante el
recorrido se observó cumplimiento de lavado de manos de 57.1 % (enfermería, médicos, trabajo social, asistentes
médicas y familiares), a excepción de la UCI, la disponibilidad de insumos no es homogénea, el surtimiento es
irregular, encontrándose incluso los bidones con jabón líquido en los controles de enfermería, para que éstas
resurtan el producto, los monitores administrativos, no cumplen con su responsabilidad.
Se agregan como condiciones de riesgo para brotes epidémicos, sépticos abiertos, exceso de pertenencias en la
unidad del paciente, áreas sucias. En ambos vestidores de quirófanos hay desorden, están sucios, hay pantallas
de tv, mesas y electrodomésticos, ingreso y consumo de alimentos perecederos (potencialmente fauna nociva).
En la UCI, se carece de área para guarda de equipo, éste se encuentra disperso y en donde se concentra hay
acúmulo de polvo en sillón, lámparas y equipo, así como en el perímetro de las rejillas del aire acondicionado.
En la CEyE, los controles biológicos para esterilización se realizan cada tercer día y sólo funcionan dos de los tres
autoclaves de vapor. En el servicio de Urgencias hay hacinamiento, contenedores de RPBI rebosados,
inadecuado uso de bolsas rojas y las áreas están sucias. Se carece de clorhexidina para el manejo de las líneas
vasculares centrales, aunque ya hay una enfermera asignada a la función desde octubre.
Se utiliza un nuevo instrumento (normativo) para estimar la funcionalidad del CODECIN, que muestra deficiencias
en: estructura de personal de la UVEH, notificación, cumplimiento de compromisos y de recorridos hospitalarios
para la identificación y resolución de condiciones de riesgo por los principales integrantes del comité, análisis y

aplicación de medidas de control por los jefes de servicio, vigilancia y seguimiento de pacientes con
procedimientos quirúrgicos, funcionamiento de PIHMA e incremento en la incidencia de NAVM. El resultado con
los parámetros del instrumento anterior sería de 37.5 % (previo 35.4 %).

Aunque no se refleja en el resultado de los indicadores, cinco de siete no cumplen con el valor de referencia de
acuerdo con el Manual Metodológico de Indicadores Médicos 2017, hay algunos avances en el proceso. La
identificación de infecciones en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), incrementó 88%, prácticamente se
controló el sub registro, la tasa por 1,000 días, queda a sólo 0.7 puntos de tasa para lograr el referente.
Aumentó el nivel de análisis epidemiológico y la vinculación de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria
(UVEH) e infectología con los servicios, hay continuidad en la identificación y control de probables brotes.
Aumentó la aplicación de las listas de verificación y cotejo de las medidas de prevención y control (MIPRIN) y
disminuyeron las inconsistencias en la calidad de su contenido, sin embargo, no se cumple con la entrega de los
concentrados por los líderes de cada línea de acción y el análisis es insuficiente. Tampoco se entrega el
concentrado de clasificación de heridas quirúrgicas según el grado de contaminación por el jefe de cirugía.
Persiste la falta de organización y control del Programa Institucional de Higiene de Manos (PIHMA), está
desarticulado, se diluye la responsabilidad entre los diferentes jefes de servicio, no hay evidencia de
funcionamiento de los monitores administrativos, el número de observaciones directas de HM es bajo, aun cuando
enfermería también realiza observaciones, no se reflejan en la plataforma institucional y no hay representatividad
por turno, categoría y servicio.
De las 14 acciones comprometidas en el plan de mejora enviado a la UED, se aplicaron seis, quedando
pendientes las dirigidas a: la notificación de casos por médicos y enfermeras tratantes, búsqueda de infecciones
de sitio quirúrgico (ISQ) en heridas limpias, revisión conjunta de expedientes con jefes de servicio, gestión y
disponibilidad de clorhexidina de uso tópico, disponibilidad de insumos para HM, conclusión de guías para uso de
antimicrobianos y al acompañamiento delegacional semestral en las sesiones de CODECIN; lo que impactó en
que sólo se hayan atendido tres de las nueve áreas de oportunidad identificadas.
La insuficiente respuesta del personal operativo, médicos y enfermeras tratantes y jefes de servicio (notificación),
vinculación entre los servicios (análisis), limitaciones administrativas (insumos) y apoyo delegacional (CIAE) se
identifican como las principales causas de incumplimiento a los compromisos.
Mayor precisión en la búsqueda activa de neumonías asociadas a ventilación mecánica (NAVM) y de infecciones
en la UCI, se sistematizó la participación del infectólogo en el control de las infecciones, hay suficiencia de
circuitos para ventilación y circuitos cerrados para aspiración.
 Insuficiente notificación de IN probables por médicos tratantes y enfermeras, disminuyó a 1.8 %, se incumple
con la normatividad institucional y nacional. *
 Sub registro de infecciones de sitio quirúrgico en cirugías limpias, inadecuada clasificación de heridas
quirúrgicas según el grado de contaminación y falta de entrega de los concentrados por los responsables de
los servicios quirúrgicos. *
 La incidencia de bacteriemias relacionadas a catéter venoso central aumentó 75.4 %, insuficiente análisis de
las causas para establecer medidas de control. *
 No se han concluido las Guías de profilaxis y prescripción para uso de antimicrobianos. *
 Avance insuficiente en la funcionalidad del CODECIN por deficiencias en: estructura de personal de la UVEH,
notificación, cumplimiento de compromisos y de recorridos hospitalarios multidisciplinarios para la
identificación y resolución de condiciones de riesgo, análisis y aplicación de medidas de control por los jefes
de servicio y falta de supervisión directiva y apoyo delegacional. *
 Persiste la falta de control del PIHMA, está desarticulado, sin evidencia de funcionamiento de los monitores
administrativos, sin representatividad del resultado de evaluación de apego e insuficiencia de insumos. *
 Disminuyeron las inconsistencias en la calidad del contenido de las listas de verificación y cotejo de las
medidas de prevención y control (MIPRIN), pero no se cumple con la entrega de los concentrados por los
líderes de cada línea de acción y el análisis es insuficiente.
 La tasa de neumonías asociadas a ventilación mecánica por 1,000 días ventilador aumentó 44.9 %, rebasa al
referente aun siendo potencialmente prevenibles.
 Condiciones de riesgo para brotes epidémicos asociadas a desapego a procesos: sépticos abiertos, exceso
de pertenencias en la unidad del paciente, vestidores de quirófanos desordenados, existencia de artículos no
institucionales como pantallas de tv, mesas, electrodomésticos e ingreso y consumo de alimentos
perecederos por el personal.

 Condiciones de riesgo para brotes epidémicos asociadas a falta de aseo y deficiencias en la infraestructura:
la mayoría de las áreas asistenciales están sucias, incluidos los bordes de las rejillas de aire acondicionado
de la UCI y falta de área para guarda de equipo, está hacinado y sucio.
 Condiciones de riesgo para brotes epidémicos asociadas a la insuficiencia de insumos: clorhexidina para
manejo de líneas vasculares, para higiene de manos y para control biológico de esterilización.
 Condiciones de riesgo para brotes epidémicos asociadas a fallas de equipamiento, sólo funcionan dos de los
tres autoclaves de vapor en CEyE.
 Aunque hay apoyo, comisión y pago de jornadas, se incumple con la normatividad institucional y nacional, la
estructura de personal de la UVEH no está completa se encuentra al 42.9 % de lo requerido.

Unidades
12. Gestión Directiva Evaluadas
No. Indicador VR H1 2017 2018 2017 2018

Porcentaje de funcionamiento del Comité para el Control de
la Incapacidad Temporal Para el Trabajo (COCOITT), en los
95 ≥ 90% 75.00 75.00 75.00 0.00 0.00
ámbitos Delegacional, de Unidades Médicas de Alta
Especialidad y Zonal.
Porcentaje de funcionamiento del Comité Institucional de
96 ≥ 80% 65.00 60.00 65.00 0.00 0.00
Calidad y Seguridad de los Pacientes (CICASEP).
Porcentaje de eventos adversos en Unidades Médicas de
97 ≥ 10% 1.50 IN 1.50 IN 0.00
Segundo Nivel y de Alta Especialidad.
Hallazgos
Se da cumplimiento al calendario de sesiones del Comité para el Control de la Incapacidad Temporal para el
Trabajo (COCOITT) en el HGR6, de la muestra de expedientes analizados, se comprueba el puntual seguimiento
de los casos hasta la resolución de los mismos, ya sea por la vía del alta de los trabajadores incapacitados o por la
autorización del dictamen de invalidez o de incapacidad permanente para el trabajo, sin embargo, se identifican
debilidades en la detección de las incapacidades de 100 a 200 días, ya que ninguno de los expedientes que
fueron sujetos a evaluación, habían sido presentados para el análisis respectivo a pesar de encontrarse en el
citado rango, asimismo, no se plasman las causas médicas y no médicas que condicionan la continuidad en la
expedición de incapacidades, y por ende, tampoco las acciones enfocadas a la solución de las mismas.
Cabe señalar que la carpeta directiva del COCOITT delegacional no cuenta con la totalidad de los apéndices
autorizados en manual normativo, destacando la falta de elaboración del informe trimestral y anual (apéndice 3 y
4) y del reporte de casos con incapacidad prolongada (apéndice 6).
Lo anterior ha repercutido en la falta de cumplimiento delegacional a las metas en días de incapacidad
subsidiados por riesgo de trabajo y enfermedad general, destacando que al cierre del 2017, se otorgaron más de
166 mil días por encima de lo proyectado, erogándose 25.3 millones de pesos entre ambos ramos durante dicho
periodo, cerrando el año con más de 170 casos con incapacidad prolongada pendientes de resolver a nivel
delegacional.
Por otra parte, con respecto al desempeño del CICASEP, está desactualizada la matriz de riesgos a través de la
cual se identifica la problemática que afecta la seguridad de los pacientes, destacando que no se cuenta con la
evidencia documental que avale la realización de las actividades contempladas en el plan de acción
correspondiente.
No se brinda puntual seguimiento a los acuerdos que se formalizan en las minutas del Comité, además de que
algunos compromisos no se enfocan a garantizar la seguridad y calidad en la atención brindada en cada uno de
los servicios.
No se cuenta con algún mecanismo de supervisión que permita vigilar el desempeño del resto de los subcomités
con base en el cumplimiento de acuerdos, destacando la irregularidad en la formalización de las sesiones en
algunos de ellos, destacando el correspondiente al del Expediente Clínico, ya que se identifican inconsistencias en
la elaboración de notas médicas e integración de los expedientes, dificultando la interpretación de las indicaciones
médicas al personal de enfermería, con el consecuente riesgo para los pacientes, incumpliéndose así, lo
establecido en la Norma Oficial Mexicana correspondiente, aspectos que son inherentes al funcionamiento del
citado comité.
Por último, resulta bajo nivel de registro de eventos adversos dentro del Sistema VENCER II, comprobándose la
notificación de apenas 20 eventos mensuales, debiendo reportarse más de 130 mensuales de acuerdo a la
cantidad de egresos del hospital, destacando que no se documenta el análisis de las principales causas que
propician su reincidencia, para ser analizadas y resueltas en el Comité de Calidad.

Se mantienen prácticamente los mismos porcentajes de funcionalidad de los Comités evaluados.
 Debilidades en la detección de casos con incapacidad prolongada, para ser analizadas dentro del COCOITT.
 En el COCOITT operativo y delegacional, no se registran las causas médicas y no médicas que condicionan
la continuidad en la expedición de incapacidades.
 Incumplimiento a las metas presupuestales y en días de incapacidad subsidiados por riesgo de trabajo y
enfermedad general. Dentro del CICASEP, desactualización de la matriz de riesgos y seguimiento a las
intervenciones contempladas en el plan de acción respectivo.

 Falta de supervisión en el seno del CICASEP, al desempeño de los subcomités con base en el cumplimiento
de acuerdos.
 Insuficiente notificación y registro de eventos adversos, sin evidencia de análisis de las principales causas
que propician su reincidencia

13. Educación en Salud Resultado Delegacional Cumplimiento
No. Indicador VR 2017 2018 2017 2018

Eficiencia terminal del Ciclo Académico en Residencias
98 ≥ 90% IN 64.38 IN 0.00
Médicas.
Incremento de capacitación al personal del área de la salud
99 ≥ 5% IN -28.96 IN 0.00
mediante actividades de Educación Continua.
Porcentaje de tutores formados que participan en curso a
100 ≥ 80% IN 25.00 IN 0.00
distancia por delegación y UMAE.
Hallazgos
No se cumple con los valores de referencia en los indicadores correspondientes a la Coordinación de Educación
en Salud, destacando el decremento en la capacitación del personal de salud a través de los cursos de educación
continua durante el 2017, en comparación al año previo, debido al bajo porcentaje de asistencia del personal que
se contempló en la programación de los cursos de educación continua en los temas prioritarios (diabetes,
hipertensión, cáncer de mama, cáncer cérvico uterino, sobrepreso y obesidad etc).
Con relación a la eficiencia terminal del ciclo académico, se identifica a 47 médicos residentes de los 73 médicos
de último grado académico que han concluido con sus protocolos de investigación, los cuales se encuentran
debidamente autorizados por los comités locales, por lo que no se cumple con el referente establecido por las
áreas normativas para la diplomación oportuna, destacando que la cifra puede modificarse en virtud de que el ciclo
académico aún está vigente.
Por otra parte, resulta insuficiente la cantidad de tutores en activo en cursos a distancia con los que dispuso la
delegación durante el año pasado, destacando que las cifras registradas en el Sistema de Registro Electrónico de
la Coordinación de Investigación en Salud (SIRELCIS), no coinciden con las identificadas en los controles internos
de la Coordinación de Educación en Salud delegacional.

Sin antecedente, indicadores evaluados por primera vez.
 Eficiencia terminal del ciclo académico en residencias médicas fuera del valor de referencia.
 Decremento en la capacitación del personal en actividades de educación continua durante el 2017, en
comparación al año previo.
 Insuficientes tutores en activo en cursos a distancia implementados por la Coordinación de Educación en
Salud.

14. Investigación en Salud Resultado Delegacional Cumplimiento
No. Indicador VR 2017 2018 2017 2018

Número de publicaciones científicas generadas por
101 ≥ 605 IN 12.00 IN 1.98
Personal del IMSS.
102 Personal Clínico formado en Maestrías en Investigación. ≥ 31 IN 0.00 IN 0.00
103 Personal Clínico formado en Doctorado en Investigación. ≥8 IN 0.00 IN 0.00
Investigadores Clínicos del IMSS que pertenecen al Sistema
104 ≥ 45% IN 0.00 IN 0.00
Nacional de Investigadores.
Protocolos de Investigación en Salud relacionados a
105 ≥ 30% IN 77.70 IN 100.00
Prevención Primaria de la Salud.
Hallazgos
Debido a las actualizaciones del Sistema de Registro Electrónico de la Coordinación de Investigación en Salud
(SIRELCIS), existen diferencias entre la información contenida en éste, y la identificada dentro de los controles
internos de la Coordinación de Investigación en Salud, toda vez que en el sistema en comento se refleja un total
de 12 publicaciones científicas en revistas arbitradas, de las cuales no se tiene antecedente alguno en la
coordinación de investigación en salud delegacional.
La delegación no cuenta con personal clínico que haya completado su formación académica en cursos de
maestría y/o doctorado en ciencias médicas e investigación clínica, toda vez que en la entidad, no se cuenta con
ofertas educativas al respecto, por lo que tampoco se cuenta con investigadores con desempeño de calidad que
sean reconocido por el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACyT) a través del Sistema Nacional de
Investigadores.
Por lo que respecta a los protocolos de investigación, debido a las causas expuestas inicialmente, no son
coincidentes los datos encontrados, identificándose dentro de los controles de la coordinación de investigación,
siete protocolos de investigación con registro institucional relacionados específicamente con la prevención primaria
de la salud, de los nueve generados en diversos temas y que se encuentran debidamente autorizados, mientras
que en el sistema no se refleja ninguno.

Sin antecedente, indicadores evaluados por primera ocasión.
 Insuficiente cantidad de publicaciones en revistas médico científicas arbitradas.
 Falta de personal clínico con formación de maestría y doctorado en ciencias médicas e investigación clínica.
 Falta de personal perteneciente al Sistema Nacional de Investigadores.

CONTROL DEL GASTO
1. Control del Gasto Resultado Cumplimiento
No. Indicador VR 2017 2018 2017 2018

Eficiencia en el análisis, reporte y seguimiento a las
106 ≥95 71.5 77 47.48 60
acciones de control del gasto.
Hallazgos
En relación al análisis que se realiza al reporte de variación presupuestal PREI en las partidas inherentes a las
prestaciones económicas que se otorgan, se plasma lo asignado por Finanzas, en los Comités delegacionales,
grupos de trabajo e información sobre el desempeño en recursos financieros, se presentan las cifras de
contención establecidas por la Coordinación de Prestaciones Económicas en las incapacidades por los ramos de
EG y RT, generando información correcta y en base a los objetivos trazados por la Coordinación de Prestaciones
Económicas.
Sobre la extracción, análisis y difusión de la información para coadyuvar a la toma de decisiones se documentó
que Prestaciones Económicas continua proveyendo información relativa al otorgamiento y comportamiento de las
diferentes prestaciones económicas, esto se hace de dos maneras, en la plataforma delegacional donde se
encuentra disponible de manera permanente todo lo relativo a incapacidades, diagnósticos más frecuentes,
matrículas y unidades que más expiden, entre otros, esto con actualización semanal de la información, cabe
señalar que la fuente primaria de extracción de información es el HYPERION. En paralelo a esto de manera
mensual, se realiza la distribución de varios archivos relativos a casos acumulados desde diferentes rangos,
comportamiento de las matrículas médicas y de las unidades, así como otros factores relativos a Vigencia de
derechos y los salarios registrados ante el Instituto.
De acuerdo a lo normado, se presenta el desempeño de la Delegación en los Comités delegacionales COCOITT y
Grupos de trabajo con apoyo del material que provee el área normativa.
En el ámbito operativo se corroboró que los COCOITT reciben la información, de igual modo los Directores de las
unidades expedidoras, sin embargo, a pesar de todo esto, se comprobó que no es explotada en su totalidad, esto
se verificó mediante registros documentales que dan testigo del poco uso que se le da a la plataforma por parte de
los Directores de unidades, así como la limitada capacidad resolutiva de los COCOITT operativos quienes no
plasman de manera específica las causas médicas y no médicas que ocasionan días adicionales, figurando a nivel
nacional como una de las cinco Delegaciones con más casos acumulados al 16 de enero del presente.
La retroalimentación del área médica sobre las acciones ejecutadas o las decisiones tomadas no fluye hacia
Económicas, siendo esto motivo de observaciones en evaluaciones anteriores.
En cifras a Diciembre, las incapacidades por RT+EG sobre pasaron en un 6.7% el presupuesto asignado y se
excedieron 9.3% en días subsidiados, a nivel delegacional, cuentan con 3 unidades catalogadas como las que
acumulan el mayor número de casos acumulados de incapacidad a nivel nacional (HGZ 13, HGR 6 y HGZ 15),
junto con Delegaciones como Jalisco, Chihuahua, Sonora y Guanajuato. El grueso de días de incapacidad se
consume en los segundos niveles de atención (hospitales), los casos oscilan entre los 181 días promedio, 17 días
en primer nivel y 2 en UMAE.
El resto de las prestaciones que se otorgaron como lo son las Indemnizaciones globales, Sumas aseguradas,
Pensiones provisionales y temporales y las Ayudas de gastos de funeral generaron un ahorro en conjunto del
35.7% en relación a los montos asignados.
En lo referente a la Cédula de control del gasto, continúa la problemática sobre el llenado a pesar de los acuerdos
entre las áreas, ya que la contraparte médica incumple en tiempo y en la calidad de la información que se plasma
en el documento.

El indicador mostró avance de 5.5 puntos porcentuales en relación a la visita previa, esto derivado del trabajo
continuo de difusión y focalización de la información que se le envía al área médica para su análisis, sin embargo,
a pesar de esto los usuarios finales (directores, médicos operativos e integrantes de los Comités), no hacen uso
de los recursos disponibles.
Derivado de esto, las 10 acciones propuestas por la Delegación para atención del Plan de Mejora no obtuvieron el
resultado esperado, por lo tanto, las cinco Áreas de Oportunidad establecidas en la visita previa quedaron
parcialmente atendidas, por lo tanto se recomienda continuar con la ejecución de las mismas.

 Subutilización de la información que genera Prestaciones Económicas para la toma de decisiones a pesar de
la amplia gama y disponibilidad de esta.
 Tamaulipas cuenta con 3 de 15 unidades catalogadas como las que acumulan el mayor volumen de casos
acumulados a nivel nacional (HGZ 13, HGR 6 y HGZ 15).
 Los días de incapacidad se consumen mayormente en los segundos niveles de atención.
 Persiste la dinámica deficiente para el análisis, llenado y entrega de la Cédula de control del gasto.

PRESTACIONES ECONÓMICAS
1. Subsidios Resultado Cumplimiento
No. Indicador VR 2017 2018 2017 2018
107 Eficiencia en el trámite y pago de subsidios. ≥85 91.08 64.39 100 41.11
Hallazgos
En diciembre, Tamaulipas ocupó el décimo lugar en el tablero nacional de oportunidad tramitando 12,040 casos
nominativos, en el mismo periodo la UMF 16 Altamira obtuvo el 98.83% de oportunidad y 937 incapacidades
procesadas, representando tan solo el 7.78% del volumen delegacional.
En dicho periodo, el 40.88% de los documentos tramitados requirieron acciones adicionales al contener errores o
incongruencias en su expedición, dichos casos se distribuyeron en 285(30.42%) inconsistencias médicas,
81(8.64%) improcedencias en la certificación de derechos y 17(1.81%) casos de UMF Diferente. En lo que
respecta a las inconsistencias médicas, a la fecha se carece de una dinámica eficiente y coordinada entre el área
médica para depurar los casos de manera colegiada entre los niveles de atención involucrados en cada caso, esto
en virtud de la falta de portabilidad de datos clínicos entre el ECE (Expediente Clínico Electrónico) y el SIMF
(Sistema de Información de Medicina Familiar), por lo tanto se requiere una análisis integral de los antecedentes
clínicos en los casos que así lo requieren.
Los diagnósticos de UMF diferente se depuran en la mayoría de los casos con la intervención de Sector Técnico
(Afiliación Vigencia) en la propia unidad, sin embargo, la forma de depurar los casos no es clara, ya que desde la
Implementación a nivel nacional de ACCEDER unificado, se han presentado problemas entre esta plataforma y el
SINDO por fallas en la interfaz entre ambas, afectando los registros de la adscripción del trabajador, generando
errores que detienen el trámite.
Sobre el flujo de documentos desde su expedición hasta la unidad tramitadora, se revisaron casos del HGR 6,
encontrando que la entrega de incapacidades sobrepasa las 48 horas estipuladas en el Reglamento de
Prestaciones Médicas (RPM), tanto por la entrega tardía por parte de quienes las expiden, así como la falta del
mensajero por ausentismo programado, situaciones que se encubren en la unidad tramitadora, alterando la fecha
de la expedición de los documentos, esto con el aval directivo.
Las incapacidades de la propia unidad y de la UMF 10, que es dependiente, se reciben también con demora
sobrepasando las 24 horas normadas en el RPM, situación que obliga a modificar la fecha de expedición de las
incapacidades para no afectar al indicador de oportunidad. Se encontraron también folios repuestos por la
caducidad de los mismos.
En procesos a cargo del módulo tramitador, las improcedencias resultantes de la certificación de derechos se
realizan dentro de las 24 horas normadas en el minutario respectivo, no así los diagnósticos de UMF Diferente, los
cuales se realizan en registros independientes, además no todos los casos son depurados dentro de las primeras
24 horas de haberse detenido el trámite, se encontraron casos de noviembre y diciembre y principios de enero sin
haber sido concluidos.
Las inconsistencias médicas se aclaran en el minutario respectivo diariamente, por la parte médica, existe
involucramiento del Jefe de Departamento Clínico y Director de unidad, en el caso de Hospitales, el Departamento
de Supervisión envía por correo las consultas de casos hacia la unidad que expide, sin embargo, la consulta no es
integral, como ya se comentó al principio, cuando los antecedentes clínicos son compartidos entre 1er y 2do nivel,
se requiere de un análisis colegiado, aspecto que no se ha logrado atender, por lo tanto, muchos casos se quedan
sin ser tramitados y en otros, se fusionan o fraccionan indebidamente los periodos de incapacidad o se repone el
documento.
Para el trámite de los riesgos de trabajo, se encontraron casos en los que a pesar de existir un certificado de
incapacidad inicial por probable riesgo, estos se tramitan como EG y posteriormente se re certifican para pago
como RT, situación que contamina metas y estadística.
La ventanilla de atención carece de la leyenda de “Trámite gratuito”, horarios de atención, teléfonos de dudas,
quejas y sugerencias.
El Departamento de Supervisión cuenta con mecanismos de monitoreo hacia sus unidades, los cuales solo se
enfocan a vigilar el flujo de documentos, sin embargo, se omiten otro tipo de incidentes, que afectan de manera
directa o indirecta la ruta de estos. Las comunicación con las unidades expedidoras y tramitadoras es permanente
y se les informa cuando incumplen con el flujo de documentos normado, sin embargo, los problemas son
constantes. La Jefatura continúa presentando un limitado nivel de gestiones, ya que el Grupo de trabajo
delegacional se enfoca casi en su totalidad al control del gasto y muchos de los asuntos operativos en el trámite
de subsidios que requieren acuerdos específicos se omiten.


En relación a visita previa el indicador muestra un descenso de 28.56 puntos porcentuales, esto se debe en su
mayoría a la falta de gestiones focalizadas a temas que afectan el pago oportuno.
El plan de mejora constó de seis Áreas de Oportunidad para dar atención a 11 acciones propuestas por la Jefatura
de Servicios, posterior a la evaluación documental y de procesos en la unidad visitada se constató que atendieron
una, ya que logró el impacto esperado y se documentó, esta era relativa al desapego al proceso establecido para
reportar incapacidades no transmitidas en la interfaz SIMF/NSSA, observando que se giraron las instrucciones
pertinentes y el proceso se lleva a cabo.
Parcialmente se da atención a las cinco restantes que señalaban, la falta de análisis para cancelar incapacidades
reportadas como extraviadas, el establecimiento de una dinámica eficiente y coordinada entre los niveles de
atención para atender las inconsistencias médicas, la disminución del tiempo trámite para certificar incapacidades
entre la UMF 38 y Subdelegación, contar con acuerdos para que las unidades expedidoras y su respectivo
COBCIR estampen sello de recepción al recibir incapacidades y la mejora de las gestiones con otras áreas
mediante el Grupo de trabajo delegacional, aspectos que al momento de la evaluación, no habían presentado el
impacto o resultado esperado.
 Incumplimiento al Art. 152 del RPM por parte de las unidades expedidoras al no entregar incapacidades
dentro de las 24 y 48 horas normadas respectivamente.
 Carencia de acuerdos y método especifico de trabajo con área médica para depurar inconsistencias médicas.
 Carencia de acuerdos y método especifico de trabajo con Afiliación Vigencia para depurar casos de UMF
Diferente.
 Desapego en el trámite de casos iniciales de PRT, situación que contamina metas y presupuestos en las
bolsas de EG y RT.
 Los mecanismos de supervisión y monitoreo del departamento impiden actuar de manera resolutiva cuando
se presentan incidencias en las unidades tramitadoras (en las primeras 24 /48 horas), por lo tanto se trabaja a
demanda y no a proceso.
 La falta de acuerdos delegacionales y gestiones de fondo ocasionan que muchos trámites queden
inconclusos (Grupo de trabajo delegacional / COCOITT delegacional).

2. Pensiones Resultado Cumplimiento
No. Indicador VR 2017 2018 2017 2018
108 Oportunidad en el trámite y pago de pensiones. ≥95 100 100 100 100
109 Oportunidad en el trámite y pago de las rentas vitalicias. ≥95 100 100 100 100
Eficiencia en el Trámite y pago de las Pensiones y Rentas
110 ≥95 NE 69.32 NE 52.80
vitalicias
Porcentaje de pensiones y rentas vitalicias otorgadas con
111 más de una solicitud por causas imputables a la ≤5 6.06 37.93 97.88 34.14
Delegación.
Oportunidad en la incorporación al sistema de pensiones
112 =100 85.71 80.00 79.59 71.43
en dictámenes de invalidez e incapacidad permanente. (%)
Eficiencia en el proceso de pensiones por Invalidez o
113 =100 NE 76.88 NE 61.47
Riesgo de Trabajo
Eficiencia en el proceso de pago de pensiones derivadas
114 =100 85.19 70.57 75.32 50.97
de laudo.
Hallazgos
Se visitó la Subdelegación Tampico, donde se observó que en el trámite y pago de Pensiones, así como en las
Rentas vitalicias, se realiza en promedio de cuatro y siete días respectivamente, de la muestra analizada no se
registró inoportunidad en ninguno de estos dos procesos, sin embargo algunos de los casos analizados
presentaron incumplimiento en los días normados para el envío de la solicitud de pensión de los Módulos de las
Unidades Tramitadoras (UMF 16 y UMF 77) al Departamento de Pensiones, situación que también ha generado
reprocesos.
Así mismo, se pudo observar que a una vez requerida la Certificación de Derechos esta es entregada en un día
promedio (dp) por Afiliación - Vigencia, así mismo, se corroboró que los trámites de Invalidez, Incapacidad
Permanente, Cesantía y Vejez obtienen la certificación mediante el Sistema en línea.
Al dividir por tipo de pensión el tiempo trámite, Cesantía y Vejez, obtienen cuatro dp; Invalidez, Incapacidad
permanente y Viudez y Orfandad registran cinco, seis y siete dp respectivamente; Viudez y Ascendencia ocho dp;
mientras que Orfandad no presento casos en la muestra.
El Porcentaje de pensiones otorgadas con más de una solicitud mostró como causal del reproceso: errores de
captura, documentación incompleta o falta de validación de la misma, así como envío tardío de las solicitudes al
Departamento, esto originado por el personal de ventanilla de los módulos de las unidades tramitadoras y de
control, de igual manera, se identifican errores por las mesas de trámite (indexación de salarios) del Departamento
de Pensiones.
En lo que refiere a la eficiencia en el trámite y pago de las Pensiones y Rentas vitalicias se identifica la falta de
seguimiento a las mesas de trámite del Departamento, la implementación de acciones en aquellos casos que
fueron inoportunos, la continuidad de la problemática que genera reprocesos de solicitud de pensión y la
notificación inoportuna de la resolución de pensión, mientras que el Departamento de Supervisión incumple en el
seguimiento de los casos inoportunos, los errores generados en los Módulos, así como la falta de visitas a los
módulos de las unidades que presentan el mayor número de errores en ventanillas
El Departamento cuenta con una ventanilla para proporcionar el servicio, los horarios de atención, la leyenda de
trámite gratuito y el buzón de quejas se encuentran colocados en el Módulo del MORAI ubicado en la entrada de
la Subdelegación, así mismo se identificó que el personal porta su gafete y que se cuenta con un área específica
para el resguardo de los expedientes, la cual se considera segura al ser de acceso restringido, sin embargo en
esta ya se observan expedientes acomodados en cajas por falta de espacio en los archiveros.
En la inclusión de las pensiones derivadas de un dictamen se identificó la devolución de los dictámenes por
errores en su elaboración, el envío tardío de estos y la realización de las revaloración o reevaluaciones posteriores
al vencimiento de su temporalidad o provisionalidad, esto por parte de Salud en el Trabajo, así como falta o
inoportuna emisión del citatorio normado, la localización de los asegurados dictaminados para solicitarles se
presenten en la ventanilla de los módulos tramitadores a suscribir su solicitud de pensión, así como el seguimiento
al cumplimiento de los tiempos de envío por parte del Departamento de Supervisión al de Pensiones.
Aunado a lo anterior y con referencia a la eficiencia en el proceso de pensiones por Invalidez o Riesgo de Trabajo,
Supervisión también incumple en la captura total de los dictámenes enviados por Salud en el Trabajo, esto en la
plataforma que implemento la delegación para este proceso, así como en el seguimiento a la oportunidad de los
30 días normados para la inclusión a la nómina de pensionados de aquellos casos que derivan de un dictamen.
En las pensiones derivadas de un laudo, se observó que existe inoportunidad o falta de emisión del segundo
citatorio, la notificación a Servicios Jurídicos cuando no se presenta el demandante a registrar solicitud de pensión,
esto en ambas subdelegaciones, así mismo la tardía notificación a Jurídicos de la inclusión del demandante a la

nómina de pensionados como fue condenado por la autoridad, por otra la realización de las mesas de tramite no
es la adecuada ya que en esta solo se intercambia información y no se utiliza para exponer aquellos casos que
presentan problemas específicos para su atención.
Aspectos relevantes: reproceso de solicitud por inconsistencias en ventanillas y documentos de suspensión por
causas no normadas, falta de involucramiento en el otorgamiento de las pensiones derivadas de un dictamen, por
parte de los Departamentos de Supervisión y Pensiones, así como Salud en el Trabajo e incumplimientos en los
procesos responsabilidad de Económicas para dar atención a los Laudos.

Para la presente visita debe mencionarse que se implementaron dos nuevos indicadores, los cuales miden la
Eficiencia en el trámite y pago de las Pensiones y Rentas vitalicias y la Eficiencia en el proceso de pensiones por
Invalidez o Riesgo de Trabajo, situación por la que no cuentan con antecedentes, sin embargo al compararlos
contra sus metas ninguno de estos cumple con ellas al obtener resultados por debajo de sus metas en 24.40 y
23.12 puntos porcentuales (pp), por otra parte y en contraste con la evaluación anterior, se observó que los
indicadores de Oportunidad en el trámite y pago de Pensiones(100%), así como las Rentas vitalicias (100%)
mantienen sus valores previos, los cuales los ubican por arriba de sus respectivos valores referentes (95%
ambos), mientras que el Porcentaje de pensiones y rentas vitalicias otorgadas con más de una solicitud que
aumenta negativamente 31.87 pp, la Incorporación al sistema de pensiones derivados de un dictamen que
disminuye 5.71 pp y el otorgamiento de pensiones derivadas de un laudo que baja 14.62 pp, no logran sus valores
de referencia cada uno de ellos.
Para el Plan de Mejora se identificó que para dar atención a las siete áreas de oportunidad (AO), la Delegación
estableció 14 acciones con las cuales se buscaba atender la problemática que las género, durante evaluación se
validó la implementación y realización de estas acciones, sin embargo solo tres de estas impactaron
favorablemente al AO que señalaba: mejorar el control implementado con el objeto de que los Departamentos de
Pensiones den cumplimiento en los tiempos establecidos a las acciones normadas para la recuperación de los
pagos improcedentes a pensionados fallecidos. Por otra parte quedan como parcialmente atendidas las seis AO
que marcaban: el fortalecimiento del análisis y validación de los datos y documentos requeridos para la suscripción
de una solicitud de pensión; la optimización de los controles implementados en el Departamento para que estos
permitan dar seguimiento al correcto cumplimiento de la notificación de las resoluciones de pensión, así como en
aquellos casos que sobrepasen el tiempo normado se aplique oportunamente la suspensión; el seguimiento a los
acuerdos celebrados con la finalidad de que los dictámenes se elaboren y envíen en tiempo y forma; el
seguimiento por parte de Prestaciones Económicas a la emisión oportuna de citatorios de aquellas pensiones
derivadas de un Dictamen, Recuperación de pagos en demasía o Laudo, así como supervisión a los tiempos
normados para la inclusión a nómina de una pensión derivada de un laudo se realice de manera oportuna y la
gestión con Servicios Jurídicos para la realización de mesas de trámite a fin de que se exponga la problemática
que impide dar cumplimiento a lo condenado al Instituto, esto derivado de la falta de seguimiento a la correcta
implementación de las acciones comprometidas.
 Establecer un control que permita dar seguimiento a la oportunidad en los procesos de cada una de las
mesas de trámite del Departamento para evitar la generación de documentos de suspensión del trámite por
situaciones no normadas.
 Implantar acciones en las ventanillas receptoras de solicitudes de pensión para mejorar la validación y
análisis de los documentos requeridos para suscribirla, así como el adecuado registro de estas en el sistema
y el envío oportuno al Departamento de Pensiones, esto a fin de evitar reprocesos.
 Establecer controles en los Departamentos de Supervisión y Pensiones, que permitan dar seguimiento a las
acciones establecidas para el oportuno otorgamiento de las pensiones.
 Generar compromisos con Salud en el Trabajo, para que esta área envíe con oportunidad los dictámenes al
Departamento de Supervisión, y así no generar reproceso de solicitudes por la falta de este documento.
 Dar seguimiento a los acuerdos establecidos con Salud en el Trabajo a fin de brindar oportunamente la
prestación económica en casos de dictamen inicial, revaluaciones y revaloraciones.
 Verificar la oportuna emisión de los citatorios para los procesos de pensiones derivadas de dictamen o laudo.
 Implementar seguimientos que permitan a los Departamentos de Supervisión y Pensiones, dar cumplimiento
a las acciones establecidas para el oportuno otorgamiento de las pensiones derivadas de un dictamen.
 Supervisar que los tiempos normados para la inclusión a nómina de una pensión derivada de un laudo se
realicen de manera oportuna.
 Gestionar con el Área Jurídica la realización de mesas de trámite a fin de que se exponga la problemática que
impide dar cumplimiento a lo condenado al Instituto.

SALUD EN EL TRABAJO
1. Salud en el Trabajo Resultado Cumplimiento
No. Indicador VR 2017 2018 2017 2018

Eficiencia en la atención y dictamen de los Probables 85 a
115 NE 70 NE 82
Accidentes de Trabajo 100
Oportunidad del proceso de pensiones por Invalidez o Riesgo 15 días
116 NE 14 NE 100
de Trabajo. trámite
Eficiencia en el proceso de pensiones por Invalidez o Riesgo
117 =100 NE 76 NE 76
de Trabajo
Hallazgos
A diciembre de 2017 Tamaulipas presentó 5,173 probables riesgos de trabajo (PRT) pendientes de calificar,
segmentado por nivel de atención, en primer nivel presentaron 4,239 casos, en segundo con 934 y en tercer nivel
no presentaron casos.
En el mismo periodo, la UMF No. 16 contaba con 167 PRT pendientes. De acuerdo al análisis en la Unidad desde
que el trabajador acude a los servicios de urgencias y posterior expedición del formato “Aviso de atención medica
inicial y calificación de probable accidente de trabajo ST 7” con Original de Certificado de Incapacidad (OCI inicial
PRT), se pudo observar que en el módulo de Asistentes Médicas tienen control de folios para los ST 7, sin
embargo este es de reciente implementación, también se pudo corroborar que en dicho módulo no cuentan con
sistema de Afiliación Vigencia (SINDO – ACCEDER) para identificar al patrón del asegurado, por lo que es
enviado a Sector Técnico de la Unidad para certificar la vigencia del derecho.
También, se pudo verificar la impresión de ST 7 en cuatro tantos, los cuales no son enviados al Control de Blocks
de Certificados de Incapacidad y Recetarios (COBCIR), si no al Jefe de Departamento Clínico para revisión, cabe
mencionar que la Unidad cuenta con servicio de COBCIR solo en el turno matutino, así mismo para envío y
recepción del ST 7 con OCI inicial PRT no se ocupa el Anexo 1 “Relación de originales de incapacidades
temporales para el trabajo con PRT- Formato ST 7”; por otro lado, él envió de los formatos ST 7 con OCI inicial
PRT no es de forma diaria ni de manera simultánea ya que las ST 7 son enviadas a los servicios técnicos para
certificación de derechos, lo que contraviene al nuevo proceso del indicado en el oficio circular 1261 del 8 de abril
de 2016.
En la revisión aleatoria de PRT ya calificados como “si de trabajo” se pudo observar que estos cuentan con firma
del trabajador en el anverso del formato, así como datos que identifican al patrón. Sobre la revisión al flujo entre la
calificación del accidente y el envío a pago, se observa reposición de incapacidades de las provenientes de otras
unidades, por restricciones en el servicio de mensajería institucional, así como un caso con extravío del OCI en el
módulo de prestaciones económicas, por lo que el tiempo tramite en este flujo es por arriba del referente (dos
días); por otra parte en el servicio de ST se observa falta de cumplimiento para la devolución de las incapacidades
al módulo de prestaciones económicas, dentro de las 48 horas normadas en caso de no presentarse el asegurado
a calificación; también, se observa demora en el proceso de certificación de vigencia de derechos, por parte del
servicio de Sector Técnico.
En el módulo de prestaciones económicas se verifica el tipo de riesgo entre el OCI inicial PRT autorizado y el
formato ST 7 al registrar en el Nuevo Sistema Subsidios y Ayudas (NSSA) para trámite de pago, posterior a ello,
falta el envío diario de los formatos ST-7 calificados como "Si accidente de trabajo" al servicio de Salud en el
Trabajo para su guarda y control.
Respecto al análisis en el servicio de Salud en el Trabajo, en procesos inherentes al Auxiliar Universal de Oficina,
se observa un archivo transitorio de OCI inicial por PRT, sin embargo derivado de la falta de devolución de los OCI
PRT, así como al diferimiento de citas, se observaron casos pendientes desde noviembre de 2017; así mismo
existen en el servicio 213 casos pendientes de calificar, por lo que no cuentan con registros que puedan indicar los
casos pendientes de enviar al patrón para información complementaria; otro causal por la no se realizan
actividades para mensajería es la falta de contrato con SEPOMEX.
Por otro lado, los Días trámite entre la solicitud de cita del asegurado y la calificación del accidente, se observó un
promedio por arriba del referente (tres días), derivado de que el servicio de Salud en el Trabajo solo cuenta con
turno matutino, así como del diferimiento de citas por ausentismo programado.
Respecto a la Oportunidad en el proceso de pensiones por Invalidez o Riesgo de Trabajo se analizaron
metodologías inherentes entre la emisión del dictamen en la Unidad Médica y autorización por la Coordinación
Clínica y la Delegacional, observando en la muestra, que el proceso se realiza en promedio dentro del referente
(15 días), sin embargo se observaron diversas restricciones (errores en la emisión de dictámenes), así como la
demora en el traslado entre la devolución del dictamen con error y el reenvío para autorización; así mismo también

se pudo observar demora en el envío del dictamen ya autorizado por la Coordinación Delegacional al
departamento de supervisión de Prestaciones Económicas.
La Coordinación Clínica de Salud en el Trabajo documentó la realización de supervisiones de manera trimestral a
la Unidad Médica evaluada, sin embargo en estas no se realiza un análisis a fondo sobre las problemáticas que
impiden el desarrollo de los procesos inherentes al servicio de Salud en el Trabajo.
No se observa el envío de listados para depuración de casos correspondientes a Enfermedad General (EG) a los
servicios de Salud en el Trabajo para solicitar a Prestaciones Económicas el envío de las OCI para marcarlos
como EG y realizar la afectación correspondiente en NSSA, así como la confronta de los casos ya calificados
contra los que permanecen como PRT a pesar de haber sido calificados para poder solicitar su depuración en el
NSSA, así mismo no se observa un seguimiento a las cifras reportadas por el servicio de Salud en el Trabajo de la
Unidad en el Sistema de Reportes de Salud en el Trabajo.
Relevantes: La Unidad carece de una dinámica integral para la atención de los probables riesgos de trabajo
pendientes de calificar; incumplimiento para la devolución dentro de las 48 horas normadas de las incapacidades
por parte de Salud en el Trabajo en caso de no presentarse el asegurado a calificación; derivado de la falta de
contrato con SEPOMEX no se realizan actividades de mensajería en los servicios de salud en el trabajo;
restricciones operativas en la elaboración y autorización de dictámenes de invalidez e incapacidad permanente, lo
que elevo el tiempo trámite, así como envío inoportuno al departamento de supervisión Prestaciones Económicas
de los dictámenes lo que demora el otorgamiento de la pensión.

En la presente visita, los indicadores que sirvieron de base para el análisis de los procesos inherentes a los
servicios de Salud en el Trabajo Delegacional son de nueva creación, no obstante dichas mediciones ya se han
puesto en práctica por la Coordinación Normativa de Salud en el Trabajo. El comportamiento de los indicadores
fue el siguiente: la Eficiencia en la atención y dictaminación de los Probables Accidentes de Trabajo, así como la
Eficiencia en el proceso de pensiones por Invalidez y Riesgo de Trabajo, se encuentran por debajo de los
referentes; por otro lado, la Oportunidad del proceso de pensiones por Invalidez o Riesgo de Trabajo se posiciona
dentro del valor de referencia.
Respecto a la medición de los Días transcurridos entre la solicitud de cita del asegurado y la calificación del
accidente, así como los Días transcurridos entre la calificación del accidente y el envío a banco, ambos quedan
fuera de sus referentes, derivado de restricciones operativas tanto de los servicios de Salud en el Trabajo, como
por parte de Prestaciones Económicas (PE).
Respecto al Plan de Mejora establecido en visita anterior, no existen áreas de oportunidad para los procesos de
Salud en el Trabajo o (ST), sin embargo en el área de subsidios se estableció un área que refería a: eficientar el
proceso de envío y devolución de incapacidades iniciales de Riesgo de Trabajo que se certifican en la
Subdelegación, de acuerdo a evidencia documental y análisis a procesos en la UMF 16, esta se da como
parcialmente atendida, derivado de que aun presentan restricciones en el proceso de certificación de derechos.
 Incumplimiento a lo señalado en el oficio circular mancomunado 1261 en el flujo de los probables riesgos de
trabajo pendientes de calificar en la Unidad Médica visitada, derivado de diversas restricciones en los
servicios que intervienen en el proceso.
 Elevado tiempo trámite entre la calificación del accidente de trabajo y envío a pago del subsidio, por
restricciones operativas del módulo de prestaciones económicas, salud en el trabajo, y de afiliación vigencia.
 El Servicio de Salud en el Trabajo omite la devolución de las incapacidades al módulo de prestaciones
económicas para su resguardo, en los casos en que no se presenta el asegurado dentro de las 48 horas a su
calificación.
 La oportunidad en la calificación del riesgo de trabajo se encuentra en promedio por arriba del referente,
derivado del diferimiento de citas por ausentismo programado.
 Será recomendable establecer una dinámica homogénea en la Delegación para la depuración de los
probables riesgos de trabajo, con el objeto de favorecer tanto al trabajador asegurado como en la
recaudación al Instituto.
 Dar seguimiento al contrato de servicio postal (SEPOMEX) con el objeto de continuar con la calificación de
los probables riesgos de trabajo.
 Se observan restricciones entre la elaboración de dictámenes de invalidez e incapacidad permanente, lo que
podría elevar el tiempo trámite para inclusión a nómina del pensionado.
 Establecer una dinámica eficiente para el envío oportuno de los dictámenes de invalidez e incapacidad
permanente ya autorizados al Departamento de Supervisión de Prestaciones Económicas, a fin de cumplir
con el tiempo normado para el otorgamiento de la pensión.

 Reforzar los actos de supervisión de las Unidades Médicas para que se dé cumplimiento al nuevo
procedimiento de envío y recepción del OCI inicial PRT y el aviso de atención medica inicial ST 7, así como a
la depuración de los probables riesgos de trabajo pendientes de calificar.

PRESTACIONES SOCIALES
1. Prestaciones Sociales Resultado Cumplimiento
No. Indicador VR 2017 2018 2017 2018

Eficiencia en la atención social de usuarios del Programa de
118 ≥85 NE 64.56 NA 62.84
Atención Social para la Salud.
Eficiencia en la programación de los servicios de Bienestar
119 ≥90 NE 81.86 NA 79.65
Social y ejecución de los procesos.
Hallazgos
De la Eficiencia en la ejecución del PASS, la meta del ejercicio de 2017 es de 108 y a la visita mostraron 98
inscritos (todos ellos crónicos degenerativos, no programaron grupos de higiene de columna y salud mental), de
una muestra de 20 expedientes solo cuatro se pudo constatar que se inscribieron en tiempo y forma, los restantes
en bitácora no registraron la fecha de recepción del usuario al CSS por lo que no permitió conocer el seguimiento
de esta acción, además, de la integración del expediente de esa misma muestra, se observa que de 175 aspectos
66 se encuentran bien requisitados, los incumplimientos son: los formatos de referencia que envía el área médica
algunos sin la leyenda de “apto para realizar ejercicio”, las cédulas de inscripción algunas sin la fotografía del
usuario emitida por Sistema de Información de Prestaciones Sociales Institucional (SIPSI), otras sin firma del
usuario o sin lugar y fecha, la mayoría de los participantes no los inscriben en el curso de orientación alimentaria
como lo señala el Procedimiento, del formato de registros del PASS los datos no son confiables debido a que no
realizan las mediciones como lo instruyó la normativa (técnica de Ruffier), en el formato de valoración de
somatometría las mediciones basales sin tomar el peso y la estatura del usuario, del formato de hábitos
alimentarios su aplicación es limitada, por último al termino del proceso omiten la emisión de la contra referencia
para el envío a la Unidad de Medicina Familiar.
Cabe señalar en un contexto generalizado de la Delegación, que el CSS Nuevo Laredo a la visita no tiene
inscripciones para este Programa de Atención Social a la Salud, lo cual genera un desfasamiento en la
periodicidad de las mediciones e incumplimiento a sus metas.
En la ejecución del Programa se observó que el equipo Delegacional fue establecido fuera del tiempo normado,
del Programa de Trabajo Anual de los tres equipos (Delegacional, Local y Operativo) solo mostraron cronogramas
de trabajo, no aplican el cuestionario Tamiz a los adultos mayores para invitarlos a incorporarse al PASS; solo el
equipo operativo mostró un plan de mejora exprofeso al Programa; en bitácora sin número consecutivo, sin
señalar si aceptaron o no el Programa, omite Trabajo Social la firma de quien registra al usuario; en algunos casos
la congruencia entre el SIPSI, expediente y bitácora no se pudo corroborar en su totalidad, debido a que faltaban
algunos formatos de valoraciones, no obstante, contaban con el registro en el sistema y desconocen el origen de
esos resultados; en aula de cocina las mesas son de madera y no de acero inoxidable; limitados controles de
supervisión a los procesos y capacitación a los involucrados por parte del Directivo.
De la Eficiencia en la Programación de los servicios de bienestar social y ejecución de los procesos, la jornada
laboral del personal docente, 16 de 17 logran cubrir sus actividades dentro del CSS.
En lo que refiere a la calidad del servicio, en los cursos regulares no en todos los casos programaron de acuerdo a
la capacidad instalada; se observaron grupos con baja productividad, que si bien el Departamento analiza
mensualmente el sistema, la periodicidad no logra el resultado esperado ya que hay grupos que su duración es
menor. Del mobiliario y equipo de los cinco artículos que se revisaron solo uno se encontró en el formato de bajas,
los restantes desconocen dónde se encuentran físicamente; en aula de cómputo a pesar de las gestiones
realizadas existen equipos descompuestos, además, se encontró desordenado y los cables están despeinados; en
el aula de belleza falta de limpieza exhaustiva; los sanitarios sin material higiénico; la cancha de futbol se
encuentra desnivelada, además, las gradas están deterioradas y debajo de estas hay vestidores sin
mantenimiento preventivo; en área acuática programaron un grupo en turno matutino este no cuenta con personal
salvavidas para la seguridad de los usuarios, sin camilla rígida y silla para el salvavidas, sin mostrar evidencia
documental de la realización del estudio de la Bacteria E. Coli, los vestidores deteriorados y sin minerales en las
regaderas, los bancos de salida y trampolín con óxido, limitados señalamientos de rutas de evacuación; en casa
de máquinas la bomba de agua en reparación; botiquín de primeros auxilios incompleto; algunos extintores sin la
flecha que señale si tiene una carga adecuada; que si bien los usuarios en video llamada mostraron sus
credenciales, estos no la portan dentro de las instalaciones, dos docentes sin portar el gafete Institucional; sin
acreditar la capacitación a los voluntarios antes de iniciar los cursos asignados, de la nómina del pago de éstos en
dos casos las firmas no son parecidas.
En el Programa Anual de Operación el área de Conservación muestran limitada vinculación para solventar las
necesidades del inmueble, por lo que se demuestran algunos incumplimientos que son: el CSS no cuenta con

todas las facturas correspondientes, de los conceptos de PAO-02 no se atienden en su totalidad, omiten realizar
análisis de la variación del gasto por partida, sin acuerdos y compromisos para solventar las acciones
comprometidas, así como, los riesgos que se pudieran generar en la cancha de futbol y área acuática.
Los aspectos relevantes son: limitada meta para el Programa de Atención Social a la Salud, baja productividad en
cursos y talleres, riesgos a usuarios en las áreas deportivas de futbol y área acuática.

Del cumplimiento a los indicadores evaluados obtuvieron los siguientes resultados, en la Eficiencia en la Ejecución
del Programa de Atención Social a la Salud (PASS) está por debajo del valor de referencia con 20.44 puntos
porcentuales (pp) y de la Eficiencia en la programación de los servicios de Bienestar Social y ejecución de los
procesos sin alcanzar el referente con 8.14 pp.
Cabe señalar que esta Delegación no cuenta con un Plan de Mejora previo, debido a que no se visitó en el
ejercicio pasado, hasta esta visita se generarán áreas de oportunidad, que permitan dar seguimiento a los Centros
de Seguridad Social (CSS) Ciudad Mante que fue evaluado en esta visita y Nuevo Laredo para homologar
criterios.
 Sin programar metas para grupos de Salud Mental e Higiene de Columna.
 Debilidades en la integración del expediente de los pacientes referidos, así como, reforzamiento a los
procesos del Programa.
 Búsqueda de mecanismos para abatir los cursos y talleres que presentan baja productividad.
 En aula de cocina las mesas son de madera y no de acero inoxidable como lo establece la NOM-093-SSA1-
1994 para la preparación de los alimentos.
 Restricciones en la recepción de los extintores, que garanticen una carga adecuada.
 Realizar recorridos en las Unidades Operativas, a fin de identificar orden y limpieza para mantener una buena
imagen Institucional, así como, controles a los grupos en cuanto a credencialización.
 Consolidar mecanismos para vigilar el manejo y control de los bienes muebles capitalizables y no
capitalizables registrados en el IMAM, por parte del Departamento de Prestaciones Sociales.
 Gestionar con el área correspondiente a fin de que generar acuerdos y compromisos para evitar riesgos a
usuarios en área deportiva de futbol.
 Implementar estrategias en área acuática para realizar el análisis al agua de la Bacteria E. Coli, así como,
una correcta técnica para las mediciones del PH y cloro.
 Garantizar que todos los grupos que se atiendan en alberca cuenten con personal de salvamento, para la
seguridad de los usuarios, así como, contar con el botiquín de primeros auxilios completo.
 Limitados mecanismos de supervisión por parte del Departamento de Prestaciones Sociales para garantizar
capacitaciones a los voluntarios y controles a la nómina de los mismos.
 Debilidades para vigilar el cumplimiento al Programa Anual de Operación.

GUARDERÍAS
1. Guarderías Resultado Cumplimiento
No. Indicador VR 2017 2018 2017 2018

Porcentaje de cumplimiento en la Eficiencia en la
120 supervisión - asesoría y vigilancia al Contrato de Prestación SR 70.92 78.47 41.84 56.28
del Servicio.
Hallazgos
En el Departamento de Guarderías con debilidad en el expediente al no integrar el instrumento de la 1ra
supervisión trimestral 2018 de la G0001 Ciudad Mante; sin apegarse al procedimiento para la certificación del
oficio de presentación al no reflejarla de manera individual cada uno de los días de la visita; el acta
circunstanciada sin ser congruente en los datos de inicio y cierre con los plasmados en el oficio de presentación y
sin firma de testigos; limitado cumplimiento al llenado de la constancia de notificación y no en todas las
supervisiones existe evidencia del documento; algunos de los incumplimientos reflejados en el Instrumento y Lista
de verificación se observan en el informe de resultados; debilidad en el cálculo de la deducción, así como en
otorgamiento de plazos; limitada gestión con otras áreas del Instituto para las necesidades de las guarderías
ordinarias (plazas vacantes, mobiliario, equipo, material de consumo, mantenimiento) así mismos vinculación con
área médica; sin seguimiento a los casos sujetos a vigilancia epidemiológica, urgencias médicas y a niños con
discapacidad leve o no dependiente; las reuniones de homologación de criterios no se realizan con la periodicidad
establecida ni cuentan con información sustancial que focalice una estrategia que contrarreste las problemáticas
presentadas en las unidades operativas; sin dar seguimiento a la revisión de cobertura de personal mediante la
herramienta monitor; sin requisitar todos los campos del “diagnóstico de la situación actual de la guardería” lo que
limita a un comparativo de información entre el documento y lo arrojado en SIAG.
En la Guardería U1397, sin notificar al Director de la UMF de apoyo y al epidemiólogo de dos o más casos en la
misma sala de padecimientos sujetos de vigilancia epidemiológica; en alimentación no se encontró muestra del
puré de arroz, sin utilizar el cálculo para la preparación de fórmulas lácteas y limitado cumplimiento en la técnica
de preparación, óxido en puerta de almacén de víveres, de alacenas y lavamanos infantiles así como cochambre
en ventilador de cocina.
En Guarderías ordinarias, sin evidencia de la gestión de las necesidades de las guarderías con éste esquema
por parte de sus Directoras.
En Iniciativas del Director General, Valoración médica particular en amarillo con debilidad en el requisitado de
cartas responsivas y valoración médica, en Alimentación Sana Variada y Suficiente en rojo, el gramaje por debajo
de lo permitido, sin proporcionar el menú completo para régimen Transicional I y II, sin sustituir lácteos para niños
con esta restricción, oxido en áreas de cocina y laboratorio de leches sin ser exclusivo para la preparación.

Con relación a los resultados de la visita previa el indicador de la Eficiencia en la Supervisión- asesoría y vigilancia
al contrato de Prestación del Servicio, es de nueva creación, por lo que no aplica un valor de referencia ni dato
previo, no obstante, es importante mencionar que en visitas anteriores se han considerado algunos procesos
similares y se observa que la mayoría de estos permanecen sin cambio, así también sin dejar de mencionar la
actualización normativa que a partir de enero de 2018 se implementa y se verificará su aplicación en las
Delegaciones y unidades operativas, por lo que existen procesos que se evalúan por primera vez.
Con respecto al Plan de Mejora de la evaluación 2017 se establecieron 10 áreas de oportunidad, de las cuales
tres se atendieron y las siete restantes fueron parcialmente atendidas, debido a que si bien se acreditaron
documentalmente, el resultado de los procesos observados no lograron el impacto esperado; en ese contexto se
reincide en: la homologación de criterios del personal delegacional involucrado en la aplicación de la cédula de
seguridad y del personal de acompañamiento; integración del expedientes de supervisión y debidamente llenados;
parcial cumplimiento a los actos de supervisión de las Coordinadoras Zonales, así como la utilización del sistema y
documentos involucrados; limitada atención de los informes circunstanciados (reporte para el hallazgo de
incumplimientos a partir del 2018) y las supervisiones de seguimiento; limitada vinculación con las áreas
involucradas: Área Médica, Personal, Abasto y Conservación en lo que refiere al estado de salud de los niños,
plazas vacantes, materiales consumo y mantenimiento; cobertura del personal vía remota y parcial cumplimiento a
las iniciativas del Director General.
Por su parte la Delegación comprometió 21 acciones para dar cumplimiento a las áreas de oportunidad,
enunciadas en el párrafo anterior, de las cuales nueve se realizaron en su totalidad, 10 se consideran
parcialmente atendidas y dos sin realizar, las cuales hacen referencia a los mismos temas del párrafo anterior.

 Fortalecer entre el personal del Departamento y de acuerdo a los cambios en el Procedimiento,
 La integración del expediente y el correcto llenado de los documentos inherentes; oficios de presentación,
constancias de notificación, actas circunstanciadas, instrumento de supervisión, etc.
 El Jefe del Departamento de Guarderías corroborará la congruencia de los documentos correlacionados
(instrumento de supervisión, listas de verificación e informe de resultados) en virtud de que los
incumplimientos sean reflejados en los tres formatos.
 Implementará mecanismos de verificación para el correcto otorgamiento de días plazo para los
incumplimientos de acuerdo al nivel de riesgo.
 El Jefe del Departamento buscará un mecanismo para dar seguimiento a las gestiones referente a las
necesidades de las guarderías ordinarias hasta su solventación (Plazas vacantes, mobiliario, equipo, material
de consumo, mantenimiento, etc.).
 Buscarán estrategias para hacer efectiva la vinculación con área médica en los dos niveles de
responsabilidad (Unidades operativas y Departamento) en los cuales se generen compromisos que deriven a
contrarrestar aspectos de detección, atención y seguimiento al estado de salud de los niños.
 Implementar mecanismos de verificación de los casos sujetos a vigilancia epidemiológica con la finalidad de
que se notifique a los involucrados de acuerdo a procedimiento.
 El Jefe del Departamento implementará estrategias para dar cumplimiento a la temporalidad de las reuniones
de homologación de criterios, las cuales deberán contemplar aspectos sustanciales que derive a la mejora
continua de los actos y mecanismo de supervisión por parte de las Coordinadoras Zonales.
 El Jefe del Departamento de Guardería diseñará estrategia para dar seguimiento de manera constante a la
cobertura de personal a través de la herramienta monitor y genere acciones en caso de incumplimientos.
 Corroborar el formato “Diagnostico de la situación actual de la guardería” se encuentre completamente
requisitado y la información vertida coincida con la que arroja el SIAG.
 En la U1397 se refuercen las actividades de mantenimiento.
 Se fortalezca entre el personal del servicio de alimentación de la U1397 los procesos que intervienen en la
preparación de fórmulas lácteas, planeación de alimentos, regímenes dietéticos, niños con intolerancia o
alergia y muestras de alimentos.
 El Jefe del Departamento de Guarderías, implementará estrategia y dará seguimiento para el cumplimiento a
las iniciativas del Director General, Valoración médica particular y Alimentación sana, variada y suficiente.

SERVICIOS ADMINISTRATIVO FINANCIEROS

Unidad
1. Abasto Evaluadas
No. Indicador VR H1 2017 2018 2017 2018

121 Nivel de inventario de medicamentos. (%) ≥95 90.58 90.82 91.23
122 Nivel de inventarios de material de curación. (%) ≥95 84.05 58.12 70.07
Nivel de congruencia de consumo de medicamentos entre la
123 ≥80 35.69 32.21 32.28
planeación y las necesidades atendidas. (%)
Nivel de congruencia de consumo de material de curación,
124 ≥80 13.17 2.80 5.97
entre la planeación y las necesidades atendidas. (%)
125 Nivel de surtimiento de recetas. (%) ≥97 96.66 97.50 96.66
Costo promedio de surtido de medicamentos por pacientes en
126 SVR NA NA NA
unidades médicas de primer nivel.
Costo promedio de surtido de medicamentos por pacientes en
127 SVR 1,125.29 900.38 1125.29
unidades médicas de segundo nivel.
128 Control de inventario en farmacia. (%) 100% 87.03 86.66 87.03
129 Control de inventario en almacén delegacional. (%) 100% NA NE NE
130 Confiabilidad de los registros de farmacia. (%) 100% 83.33 80.00 83.33
Hallazgos
La delegación maneja 646 claves de medicamentos con PCM, de las cuales, ya tienen contratadas 580 (89.78%),
a la fecha, requieren 74 claves agotadas o con baja existencia a nivel delegacional; 32 ya cuentan con tránsito
para entrega próxima, 24 con autorización de compra local y el resto está pendiente de orden de reposición.
En lo que se refiere a material de curación, el almacén registra 472 claves con PCM, de las cuales, solo se han
contratado 283 (59.95%), 69 claves están agotadas o con baja existencia y solo se tiene tránsito para reponer
siete de ellas; 50 están autorizadas para realizar la compra local y las 12 restantes aún no han realizado acciones
de compra.
Se observa que la mayor problemática es la falta de material de curación, la cual se complica por falta de análisis
de las necesidades reales, para resolver esta situación las unidades realizaron compras emergentes de las claves
más críticas para no afectar la atención de los procesos hospitalarios, sin embargo, esto ha provocado un
incremento en el gasto, debido al número de compras realizadas, el cual fue superior a los 70 mdp durante el
ejercicio 2017, la coordinación de abastecimiento y equipamiento implementó la contención del gasto, mediante el
seguimiento y análisis de las necesidades de adquisición, para consolidar las compras a nivel delegacional,
buscando las mejores condiciones de adquisición y establecer los lineamientos y requisitos para pago de facturas
pendientes.
Se realizó el análisis al comportamiento de los consumos de medicamentos, observando una congruencia del
32.28%, entre el consumo planeado y el consumo real, generando un sobreconsumo equivalente a 7.7 mdp
mensuales.
En el caso de material de curación, la congruencia de consumos es del 5.97% predominando el subconsumo en el
88.72% de las claves, debido a la falta de análisis de las necesidades que requieren los servicios y a la
inoportunidad en la contratación.
A pesar de que el comité de farmacia y terapéutica médica sesiona regularmente, no realizan análisis efectivos al
comportamiento de los consumos y no se apreció vinculación medico administrativa para aportar la evidencia
documental que justifique los incrementos en el consumo de medicamentos y el subconsumo de material de
curación.
El día de la evaluación, la farmacia tenía 24 claves agotadas y 41 con baja existencia, para determinar como como
afectan estos faltantes en la atención de recetas, se realizó un estudio de sombra, con una muestra de 90 recetas
individuales, negándose los siguientes medicamentos: 0903 fluorouracilo, 2190 ipratropio y 3150 levocetricina con
faltantes en la farmacia debido a la falta de oportunidad en la generación de las ordenes de reposición.
La mayoría de las claves faltantes, son medicamentos que aún no se han contratado. Se midió el nivel de atención
a los servicios, calculando que se atiende el 95.10% de los medicamentos solicitados.
El mayor gasto de medicamentos se realiza a través de recetas individuales (11.6 mdp) principalmente para
tratamientos de hemofilia y VIH sin que lleven un control preciso del surtido, ya que se identifica duplicidad en la
prescripción que se realiza para el mismo paciente durante el mismo mes.
En la farmacia se realizó un inventario selectivo a 54 claves de medicamento de alto costo, encontrando
diferencias de inventario en siete de ellas, con un faltante equivalente a $13,084 y piezas sobrantes por $19,286.

También se verificó la captura de 30 recetas individuales, identificando diferencias en el registro de 5 de ellas,

capturadas por mayor cantidad a lo solicitado en el documento.
Se visitó el servicio de urgencias, identificando las siguientes inconsistencias:
El personal asignado a la Cendis, desconoce la totalidad de las claves faltantes, por lo cual, no las reportan en los
enlaces de turno.
El formato de solicitud de insumos de material de curación, no ha sido actualizado con base a las necesidades
reales, el personal de enfermería no participa en el análisis al comportamiento de los consumos de material de
curación.
Solamente se surte el 85% de los insumos solicitados por el servicio y no llevan un control de las cantidades
consumidas, por lo cual, no tienen una estadística de tamaño frecuencia del consumo real.
La unidad cuenta con el stock farmacológico requerido para el programa de código infarto.

En comparación con los resultados obtenidos en la evaluación realizada en marzo de 2017, de los ocho
indicadores evaluados, la delegación presenta avance en seis y retroceso en dos de ellos.
Mejoran los indicadores referentes a los niveles de inventario y la planeación de las necesidades tanto de
medicamentos como de material de curación, también se aprecian avances en los procesos administrativos de la
farmacia.
Los indicadores en los que se observa retroceso, son los relacionados con el costo del surtido de medicamentos
por receta individual y el nivel de surtimiento de recetas.
En la supervisión realizada en la visita anterior, se identificaron seis áreas de oportunidad, relacionadas con los
bajos niveles de inventario de medicamentos y material de curación, falta de depuración del catálogo de médicos,
diferencias de inventario en la farmacia, insuficiente análisis al comportamiento de los consumos, falta de control
en el surtido de medicamento de alto costo y registro inadecuado de recetas colectivas.
Para dar seguimiento a esta problemática, la coordinación de abastecimiento y equipamiento, propuso realizar
siete acciones de mejora, para atender las áreas de oportunidad señaladas, se comprobó documentalmente, la
realización de todas ellas, con lo cual, se logró mejorar los niveles de inventario, sistematizar los procesos de
depuración de recetarios y médicos vigentes, así como el de reforzar la supervisión a los procesos administrativos
de farmacia.
A pesar de haber realizado la totalidad de las acciones comprometidas, no se obtuvo el impacto esperado en la
planeación de
las necesidades, ni el control en el surtido de medicamentos de alto costo, debido a la falta de vinculación con el
área médica y de enfermería para participar en el análisis de las causas que afectan a estos procesos. El indicador
de nivel de inventario en almacén delegacional no fue evaluado, derivado de que este se encuentra en Ciudad
Victoria y no fue posible acudir a dicha entidad.
 Persisten los bajos niveles de inventario de material de curación. *
 Persiste la falta de análisis efectivo al comportamiento de los consumos por parte del comité de farmacia y
terapéutica médica. *
 Se identifican diferencias de inventario en la farmacia. *
 Insuficiente control en el surtido de medicamentos de alto costo. *
 Elevado gasto por compras emergentes en las unidades médicas.

2. Conservación Unidades Evaluadas Resultado Cumplimiento

131 Nivel de Orden y Limpieza. (%) ≥ 91% 89.44 76.88 82.03 83.16
Nivel de limpieza y funcionamiento en baños públicos y salas
132 ≥ 91% 89.00 78.37 82.54 83.69
de espera.
133 Nivel de Imagen Institucional. (%) ≥ 91% 90.16 84.85 86.60 87.51
134 Eficiencia en la operación de equipos médicos. (%) 100% 100.00 93.28 94.94 96.64
Eficiencia en la operación de equipos electromecánicos y de

135 100% 85.00 94.12 97.56 89.56
sistemas. (%)
Hallazgos
En el HGR 6 permanece la problemática de personal de limpieza, resultando insuficiente para atender a los
servicios que componen la unidad. Ésta insuficiencia de fuerza laboral impide en gran medida que se realicen las
actividades de limpieza con oportunidad, ya que en la actualidad lejos de incrementar la plantilla de personal de
servicios básicos, ésta se ha visto reducida por la recategorización de éste a otras categorías, aunado a que a la
fecha no se ha incorporado personal de limpieza e higiene; en este sentido por indicaciones de nivel central se
mantiene suspendida la contratación de este personal, por lo tanto debido en gran medida a esta situación la
problemática de limpieza en el hospital se torna crítica, sin observarse avances, presentando un estado deficiente
en servicios de hospitalización medicina interna, cirugía general, ginecología, consulta externa, quirófano, CEyE,
rayos x, unidad de cuidados intensivos, hemodiálisis, urgencias y laboratorio.
Las principales debilidades son: pisos sucios, cristales empañados y con manchas de pegamento de cinta
adhesiva, acumulación de polvo en consolas de encamados, cancelaría, superficies altas, equipos y mobiliario; las
áreas de trabajo de enfermeras se encuentran sucias y desordenadas, así mismo el retiro de desechos sólidos no
lo realizan oportunamente, es importante mencionar que aunado a la problemática de la recolección se observó
una cantidad importante de basura orgánica generada por desechos de alimentos. En cuanto a los baños de uso
público la limpieza es deficiente, evidenciando la inoportunidad en la realización de rutinas y la insuficiencia de
limpieza exhaustiva; en cuanto a la operación y funcionamiento de muebles e instalaciones, presentan dificultades
de funcionamiento en los sanitarios de hombres ubicados en la consulta de planta baja; se realizan trabajos de
remodelación de baños públicos de la consulta ubicada en el sótano.
El suministro de insumos para lavado de manos es insuficiente e inoportuno dado que se observa una total
carencia de jabón líquido, toalla sanita y papel higiénico. En cuanto a la imagen institucional, a pesar de que en el
hospital han realizado la reparación de plafones en algunas zonas aún se observan áreas con deterioro, otros
aspectos de daños es el que presentan los pisos de cerámica, muebles metálicos y rodamientos con oxidación,
falta de pintura en camas y algunas con el mecanismo de posiciones dañado. Un punto que prevalece y que es de
relevancia es el que presenta el quirófano en donde aún se aprecian daños en plafones, muros vinílicos y pisos,
sobre todo en el espacio que ocupa la mesa de operaciones ya que en esta zona se observa expuesto el piso de
concreto; es importante de mencionar, que son las deficiencias de infraestructura, que permanecen en el citado
servicio.
En lo que corresponde a equipo médico que está fuera de operación, se encuentran tres monitores de signos
vitales, una cuna radiante, una máquina de anestesia y el mastógrafo, destaca el hecho que no cuentan con
contrato para mantenimiento de mesas e instrumental quirúrgico, situación que es de relevancia debido al estado
de deterioro que muestran ambos casos. Con relación al funcionamiento de equipo electromecánico, al margen de
las unidades que están fuera de operación, destaca la situación que no tienen contrato para el mantenimiento
mayor a las plantas de emergencia; por lo que éstas no han contado con el servicio mencionado en últimas
fechas. Otro punto importante es el avanzado deterioro que presenta el transformador y en general el equipo del
sistema de energía eléctrica de emergencia representando un factor de riesgo para el suministro de este fluido al
interior de la unidad que puede afectar a los servicios de atención.
La UMF 38 presenta una limpieza adecuada, con pisos, muros, plafones y mobiliario limpios, con superficies en su
mayoría libres de polvo tanto en consultorios como en salas de espera; en imagen la unidad ha sufrido diversas
adecuaciones así como cambio de acabados de manera integral, por lo que no se observan daños significativos
en acabados, mobiliario e instalaciones.
En cuanto a equipo médico la operación es adecuada; en electromecánico, la planta de emergencia está fuera de
servicio, situación que deriva por la falta de mantenimiento mayor a la misma. Los baños públicos se observan con
pisos, muros y muebles sanitarios limpios, mamparas limpias y muebles e instalaciones sin contratiempos de
operación. Las salas de espera presentan condiciones de limpieza e imagen adecuada, sin daños en acabados y
mobiliario.


Las acciones propuestas en el plan de mejora por parte de la delegación para atender a las áreas de oportunidad,
no han reflejado un impacto positivo en los procesos, toda vez que de las doce propuestas cinco son realizadas
parcialmente, tres no se efectuaron y solo cuatro fueron realizadas, es por ello que de las once áreas de
oportunidad solo una es atendida, cuatro se atienden parcialmente y seis no se atendieron; por lo tanto son
reiterativas para la presente evaluación.
En lo que corresponde a la iniciativa de gestión de camas el personal de conservación asiste conjuntamente con el
área médica a los recorridos, en cuanto a la operación se observan camas con falta de pintura, algunas con
deficiencias en el funcionamiento del mecanismo de posiciones, rodamientos oxidados y con residuos de pelusa,
debido a la insuficiencia de personal de servicios básicos la limpieza de camas desocupadas es inoportuna; Con
relación al TRIAGE, el módulo se encuentra debidamente señalizado y fácil de ubicar, en el acceso de urgencias
se sitúa un reloj checador controlado por un elemento de seguridad quien se encarga de registrar el ingreso de los
pacientes, las salas de espera para los pacientes de acuerdo a su clasificación están estratégicamente ubicadas y
con la señalización correspondiente.
Con relación a la UNIFILA en la UMF 38 existe un módulo, mismo que se ubica dentro de un consultorio de
medicina familiar, las asistentes cuentan con equipo de cómputo, no se cuenta con líneas telefónicas.
 Deficiente estado de limpieza en el HGR 6.*
 Insuficiente e inadecuada realización de rutinas básicas de limpieza y exhaustivos en el HGR 6.* Insuficiente
fuerza laboral de personal de intendencia.*
 Inoportunidad en la recolección y retiro de desechos sólidos.* Deterioro de plafones y pisos en diversas zonas
del hospital.*
 Desperfectos en instalaciones hidrosanitarias y aislante de ductos de aire acondicionado, provocando
condensación que dañan principalmente plafones.*
 Desapego a la NOM-016-SSA3- 2012 numeral 6.6.2 en la unidad quirúrgica.*
 Desapego a la NOM-001- SEDE-2012 numerales 517-80, 517-81, 517-82 inciso b y 517-160 por falta de
tableros de aislamiento en salas de cirugía.*
 Mesas e instrumental quirúrgico sin contrato de mantenimiento. Equipo electromecánico sin contrato de
mantenimiento.
 Equipo eléctrico obsoleto y deteriorado en subestación eléctrica. Equipo médico fuera de servicio.*

3. Servicios Generales Unidades Evaluadas Resultado Cumplimiento

Porcentaje de Acciones Cumplidas para la implementación del
136 100% 73.31 79.64 82.43 76.48
Programa Interno de Protección Civil.
Porcentaje de cumplimiento de las disposiciones normativas en
137 el manejo, control y almacenamiento temporal de residuos 100% 100.00 83.45 93.74 91.73
peligrosos biológico infecciosos.
Porcentaje de generación de RPBI con relación al ejercicio
138 ≤98% 118.78 109.51 99.31 114.15
inmediato anterior.
Porcentaje de cumplimiento de los alcances contractuales del
139 100% 100.00 97.96 98.79 98.98
servicio de vigilancia.
Hallazgos
En cuanto al porcentaje de acciones cumplidas para la implementación del programa interno de protección civil, de
acuerdo a lo que establece el Art. 76 del Reglamento de la Ley General de Protección Civil, así como a las
disposiciones de la coordinación técnica de seguridad y resguardo de inmuebles en el área de protección civil y de
acuerdo a la cédula aplicada el HGR 6 muestra un estatus de operable, con escaso avance toda vez que a la
fecha está en etapa de actualización presentando inconsistencias en la integración documental de: directorios
internos, mantenimiento preventivo y correctivo, equipo de seguridad instalado, plan de contingencias y de
continuidad de operaciones. Al interior del inmueble, las puertas de las salidas de emergencia no cuentan con
alarma de apertura, barra antipánico, ni la señalización adecuada, no existen estaciones manuales, detectores de
humo, ni lámparas de emergencia y algunos extintores se encontraron descargados.
La UMF 38 presenta una situación similar a la del hospital con un estado operable faltando por integrar: lo
relacionado a señalización, calendario de actividades, mantenimiento correctivo y preventivo, equipo de seguridad,
capacitación y planes de contingencias y de continuidad de operaciones.
Por lo que toca al porcentaje de cumplimiento de las disposiciones normativas en el manejo, control y
almacenamiento temporal de residuos peligrosos biológico infecciosos, en el HGR 6 se observa una clasificación
inadecuada en bolsa roja, deficiente manejo de contenedores de punzocortantes, sin rotular y con agujas re-
encapuchadas, la ruta de recolección no está debidamente identificada, así como inoportunidad en el retiro de
residuos, permaneciendo en algunos casos en los pasillos de hospitalización. En lo que toca a la UMF 38 no se
identifican deficiencias en el proceso.
En lo que se refiere al porcentaje de generación con relación al ejercicio inmediato anterior y tomando como
referencia el periodo enero - diciembre 2016, 2017, de acuerdo a la información proporcionada en la unidad
mediante el reporte Aztlán, el HGR 6 muestra un incremento de 5,015.25 kg, mientras que en la UMF 38 el
incremento es de 248.33 kg. En cuanto al cumplimiento de los alcances contractuales del servicio de vigilancia, en
el HGR 6 se tienen asignados 18 elementos con turno de 24 horas, en este caso la unidad realiza gestiones a fin
de que se les dote de personal de turno de 12 horas ya que en los primeros se observa disminución en su
rendimiento dejando servicios prioritarios en estado de vulnerabilidad, tocante al cumplimiento del contrato el
personal asignado muestra deficiencias en cuanto a la portación de uniforme completo y falta de gafete de
identificación. En la UMF 38, están asignados dos guardias sin inconsistencias en el cumplimiento de sus
actividades.

Las acciones propuestas en el plan de mejora por parte de la delegación para atender a las áreas de
oportunidad en los procesos de servicios generales no han reflejado un impacto positivo, ya que de las
ocho propuestas cinco fueron realizadas parcialmente y solo realizaron tres, situación por la cual de las
cinco áreas de oportunidad detectadas en la evaluación previa, solo una fue atendida, dos parcialmente
y las dos restantes no fueron atendidas, por lo tanto son reiterativas para la presente evaluación.
 Inoportunidad en la actualización del PIPC.*
 Inadecuado manejo de punzocortantes y bolsa roja.*
 Inadecuada señalización en la ruta de recolección de RPBI.*
 Incremento en la generación de RPBI

Unidades
4. Personal Evaluadas
No. Indicador VR H1 2017 2018 2017 2018

140 Ausentismo no programado. ≤1% 1.02 1.03 1.01
141 Cobertura de ausentismo (programado y no programado). ≥70% 70.46 79.13 70.46
142 Índice de ausencia por pases particulares. ≤1% 0.65 0.91 0.65
143 Porcentaje de cobertura de personal de base. ≥ 98% 98.79 97.22 97.23
144 Porcentaje de cobertura de personal de confianza. ≥98% 100.00 99.34 99.35
145 Porcentaje del pago de conceptos extraordinarios. (%) ≥ 90% 100.62 107.70 98.36
Orientación de los recursos a las áreas sustantivas de atención
146 > 0% NA 1.70 -5.16
directa al derechohabiente.
Índice de Eficiencia de Captura de Incidencias A.P.S. en
147 ≤2 12.56 14.39 2.39
Dispositivos Biométricos.
148 Requerimiento y solicitudes de evaluación de Base. 100% NA 32.00 79.60
149 Designaciones en Puestos de confianza "B". ≤ 5% NA 0.00 2.80
Hallazgos
En HGR 6, el promedio mensual de ANP fue de 2.93% reflejó 11 puntos por arriba del 2.82% de ausencia laboral
al de la visita anterior sin considerar el indicador de maternidad el cual pasó al ausentismo programado. Logran un
indicador de 1.02, de acuerdo a la meta asignada 2.87%. En plazas fueron 44, equivalentes a 920 días, de los
cuales el 68% los generan área médica y enfermería; los indicadores con mayor impacto negativo: incapacidad por
R/T 82%, faltas 25%, licencias sin sueldo 37% y licencias con sueldo 17% por arriba de su meta; en contraparte
incapacidad E/G obtuvo 18% menos de ausencia laboral. Presentan seis casos con incapacidad prolongada y son
revisados a través del comité COCOITT. Cobertura de ausencia programada y no programada en enfermería y
médicos 70.46%, (2,457 de 3,487 días), con disminución de 8.7 puntos al obtenido en visita anterior. Cobertura
programada en médicos alcanzó 57% y no programada el 23% y enfermería la programada 88% y no programada
54%.
En 26 (72%) de 36 especialidades médicas no tienen personal sustituto: alergología, angiología, cardiología,
dermatología, endocrinología, gastro, hematología, infecto, medicina interna, nefrología, neumología, neurología,
oftalmología, otorrino, proctología, psiquiatría, reumatología, urología, neurocirugía, oncología médica y quirúrgica,
cirugía plástica, urgencias, salud pública, endoscopia y medicina física. El índice de pases particulares en
diciembre 2017 disminuye de 0.91 a 0.65 pases por plaza ocupada (1,369 a 1,072); médicos 192 (0.75),
enfermería 253 (0.43), asistente médica 65 (1.10) y resto de categorías 560 (0.72). El índice de convenios de txt
para el ejercicio 2018, será solo para las categorías médicas y enfermería; en personal médico muestra un
incremento 0.64 a 1.11 y en enfermería de 1.75 a 2.89. El número de omisiones de registro se incrementó de 144
a 181, y continúan con inconsistencias (requisitado, recepción, motivo, firmas de certificación y autorización).
Se observó insuficiente asesoría a los jefes de servicio en los artículos 21, 28 y 84 del Reglamento Interior de
Trabajo. Cobertura presupuestal para personal de base disminuye de 99.83% a 98.79%; derivado de que tuvieron
incremento en marcos presupuestales 1,432 a 1,442, así como en la plantilla de 1,476 a 1,487; la ocupación
también disminuyó de 96.8% a 95.8% en plazas 1,429 a 1,425 y sobrantes (4 médicas y 2 de otras categorías),
Qna. 24/2017. La plantilla de auxiliar de servicios de intendencia tiene una ocupación del 70% (67 de 96
autorizadas) con 29 plazas vacantes, es decir 9 más que la visita anterior; continúan con 19 trabajadores sustitutos
y tiempo extra para subsanar algunos de los requerimientos prioritarios del hospital. La ocupación de enfermería
es del 99%, cuentan con 26 trabajadores sustitutos (10 auxiliares y 26 generales); médico ocupado al 97% y
tienen 21 médicos sustitutos: Cirugía 3, ginecología 3, pediatría 3, trauma 2, cirugía pediátrica 2, terapia 1, salud
en el trabajo 1, anatomía 1, anestesiología 4 y radiología 1. Personal de confianza cobertura 100% de los marcos
y avanza en la ocupación de 82% a 94% (72 de 77 plazas). Ejercicio del gasto en conceptos extraordinarios
100.62%; requieren continuar con el análisis de causas y acciones de mejora, en el comportamiento del gasto por
partida presupuestal. Resultados delegacionales: avance en ANP de 1.03 a 1.01. Cobertura de personal de base
Qna. 02/2018 sin cambios a la visita anterior 97.23%, (10,612 marcos); ocupación 91% (10,318 de 11,386
autorizadas). Cobertura de confianza también sin cambios 99.35% de acuerdo a 1,074 marcos autorizados;
ocupación 89% (1,067 de 1,198 autorizadas). Ejercicio del gasto en conceptos 98.36%.
Orientación de recursos áreas sustantivas periodo diciembre 2016- diciembre 2017, observó disminución de
ocupación 8,181 a 7,759 (5.16%) en plazas 422 (médico 148 enfermería 133 y paramédico 141). Requerimiento y
solicitudes de evaluación de base con avance al pasar de 32% a 80% han realizado requerimiento, conjuntamente
con la participación sindical en la entrega de propuestas. Convocatorias y designaciones de confianza "B" el

trabajo realizado fue por aproximadamente 180 designaciones logrando el valor del referente. Índice de eficiencia
de captura de incidencias A.P.S. a nivel delegacional pasa de 14.39 a 2.39 capturas manuales por plaza ocupada
y en hospital tienen 11.44.

La jefatura de servicios de desarrollo de personal elaboró el plan de mejora, lo dieron a conocer a la unidad
evaluada; en la visita previa se identificaron siete áreas de oportunidad, de las cuales cuatro fueron atendidas y
tres quedaron parcialmente atendidas*, misma situación es para las siete acciones de mejora que se propusieron,
cuatro realizadas y tres parcialmente. Con relación a los 10 indicadores, cinco se encuentran en el referente, de
los cuales cuatro tuvieron avance y uno disminuyó el de cobertura de ausencia programada y no programada.
Índice de ausencia por pases particulares, cobertura de plazas de confianza, ejercicio del gasto en conceptos
extraordinarios y designación de puestos de confianza “B” con avance y cumplen el referente. Ausentismo no
programado, cobertura de plazas de base, índice de eficiencia de captura de incidencias A.P.S. en dispositivos
biométricos y requerimiento y solicitudes de evaluación de base, tuvieron avance sin alcanzar el referente.
Orientación de los recursos a las áreas sustantivas de atención directa al derechohabiente disminuyó y quedo
fuera del referente de acuerdo a ocupación de plazas de base al cierre de ejercicio 2016 en comparación a la del
cierre de 2017.
 Incremento en la ausencia no programada en HGR 6.
 Continúan las inconsistencias en las omisiones de registro (requisitado, recepción, motivo, firmas de
certificación y autorización), aunado al incremento de 144 a 181 en HGR 6.
 Insuficiente asesoría técnica en asuntos contractuales a los jefes de servicio en HGR 6.
 Orientación de recursos áreas sustantivas con disminución en la ocupación de médicos, enfermería y
paramédicas nivel delegacional.
 Insuficiente análisis al comportamiento del gasto en conceptos extraordinarios en HGR 6.
 Apego al programa de trabajo 2018 delegacional, con relación a las visitas de supervisión asesoría y apoyo a
unidades.

Unidades
5. Finanzas Evaluadas
No. Indicador VR H1 2017 2018 2017 2018

Porcentaje de eficiencia en la autorización de los recursos
150 ≤ 5% NA 0.50 0.05
presupuestarios comprometidos.
Porcentaje de oportunidad en la expedición de dictámenes de
151 disponibilidad presupuestal definitivos solicitados por las 100% NA 100.00 95.45
áreas ejecutoras del gasto.
152 Pagos Vencidos. (%) ≤ 5% NA 16.03 0.06
153 Pago de comprobantes. ≥ 90% NA NI 69.20
Porcentaje de eficiencia en la administración, manejo, control
154 y actualización del inventario de bienes muebles ≥ 90% 90.09 74.07 90.00
capitalizables. (%)
Porcentaje de eficiencia en la administración, manejo, control
155 y cumplimiento del Programa Nacional de Arqueos a los ≥ 95% 100.00 100.00 100.00
fondos fijos en delegación/ UMAE. (%)
Hallazgos
Con los documentos y archivos electrónicos facilitados por finanzas, para la presente visita se obtienen los
referentes de seis procesos financieros: Del proceso sobre la eficiencia de los recursos comprometidos en
dictámenes de disponibilidad presupuestal, obtuvieron 0.05% representado por 1.01 mdp en dos dictámenes sin
enlace a un contrato de bienes, del mes de abril y diciembre 2017, presupuesto informa vía correo del estatus de
la totalidad de dictámenes emitidos a esa fecha, obteniendo buenos resultados con esta dinámica, sin embargo no
cuentan con evidencia documental del seguimiento a la certificación de nueve meses de antigüedad. De la
oportunidad en la expedición de dictámenes de disponibilidad presupuestal se estableció un referente de 95.45%,
de una muestra de 22 dictámenes por un total de 48.9 mdp, uno de ellos se emitió 8 días posteriores a la
recepción de la solicitud, se observó diferente información en la expedición del dictamen y la solicitud del área
requirente, en la jefatura de presupuesto no elaboran oficios de negativa para las correcciones a las peticiones.
Para pagos vencidos, se determinó un valor de 0.06%, constituido por dos contra recibos (1.3 mdp),
correspondiente a cuentas de bienes de consumo, por falta de presupuesto; se presentan pagos retenidos por 3.7
mdp del proveedor Laboratorios Imperiales, S.A. de C.V; 28.4 mdp en error presupuestal de contrato único y 9
mdp de comprobantes validos aprobados por pagar en febrero 2018. En apego al numeral 4.11 del procedimiento
para la recepción, glosa y aprobación de documentos finanzas informa vía correo electrónico al administrador del
contrato solicitando lleven a cabo acciones para concluir con el flujo de pagos, el indicador cumple con el valor de
referencia requerido, y presenta un avance considerable con relación a la visita anterior.
Del indicador de oportunidad en el pago de comprobantes, se tomó una muestra de 11,413 contra recibos
pagados en los meses de noviembre a diciembre 2017 y enero 2018, el rubro consiguió un valor del 69.20%, sin
alcanzar el referente requerido, por la liquidación de 3,515 documentos posteriores a la fecha de programación por
un total de 281 mdp, sin dar cumplimiento a la normatividad de pago de las cuentas contables.
Con relación a la eficiencia en la actualización del inventario de bienes el referente que lograron 90%, llevaron a
cabo el total de las supervisiones programadas en el segundo semestre y dos extraordinarias de seguimiento al
HGR 6, realizó capacitación al HGZ 3, cuentan con expediente de las visitas efectuadas con las observaciones
detectadas y los seguimientos, no obstante al cierre del ejercicio no se concluyeron en su totalidad, están
trabajando en un proyecto de baja masiva para la depuración del inventario delegacional, porque a la fecha de la
presente visita el inventario delegacional es de 42,207 bienes y 12,568 (29.7%) están en conciliación en el sistema
PREI.
Del porcentaje de eficiencia en el cumplimiento al Programa Nacional de Arqueo a los Fondos Fijos, la jefatura de
trámite de erogaciones cumple con la presentación del programa a la normativa, y realizaron las supervisiones
correspondientes, obtuvieron 100%, enviaron información del tercer avance trimestral sin observaciones,
efectuaron análisis de índices de revolvencia el año pasado, no hicieron movimientos, no obstante tomaron las
decisión de no hacer cambios y esperar a verificar el comportamiento de los reembolsos del primer trimestre 2018.
En el hospital HGR 6, se revisaron dos procesos financieros: eficiencia en la actualización y administración del
inventario de bienes con un resultado de 90.09%, de una muestra de 30 resguardos no se localizó uno, pendiente
y en tiempo la presentación del segundo inventario de 2017, nueve bienes médicos registrados en centros de
costos administrativos, falta de marca y número de serie, en el recorrido en la unidad: bienes muebles
capitalizables y no capitalizables sin número nacional de inventario y marcado de accesorios, equipo médico sin
ser utilizado, no se localizaron: dos incubadoras y un equipo de cómputo, 408 bienes (38.7% ) están etiquetados
en “conciliación”. En el manejo del fondo fijo el resultado es de 100%, llevaron a cabo los arqueos internos
mensuales, sin embargo se realizaron el mismo día en cada uno de los meses, por lo que el proveedor del fondo

fijo conoce la fecha en que será revisado, falta cotejar el último talón de cheques y elaborar tarjeta informativa para
la conclusión de arqueos.

Se validó la difusión del plan de mejora a las unidades operativas a través de correo electrónico, donde establecen
seis acciones propuestas para atender las cuatro áreas de oportunidad determinadas en la visita anterior, el
personal de la delegación presentó la evidencia y se confirmó la recepción en el HGR 6. Se determinaron tres
áreas de oportunidad solventadas y una parcialmente atendida por falta de evidencia documental.
Para el área de oportunidad relacionada a bienes, establecieron tres acciones: enviaron información de la
actualización del nuevo procedimiento y de los aspectos relevantes a considerar en las próximas supervisiones
delegacionales vía correo electrónico el cuatro de abril y el oficio circular 299001/610100/51.3/114/2017/009480
del 27 de abril firmado por el delegado a los titulares de las unidades médicas, jefaturas, coordinaciones y
subdelegación, se utilizó la cédula de supervisiones, estableciendo las fechas compromiso para su resolución, por
lo que se determina atendida en su totalidad, mostrando avances en el manejo de bienes muebles capitalizables.
Con relación a la segunda área de oportunidad del fondo fijo y el cumplimiento a la actividad 66 del módulo tres,
actividad 70 para la integración de documentales del fondo fijo, se verificó el uso de los anexos normados en las
supervisiones del programa nacional de arqueos y en el HGR 6 se confirmó el uso con la revisión de los arqueos
internos mensuales realizados en el segundo semestre de 2017.
En la tercera área de oportunidad del cumplimiento del módulo 1 sobre recepción, glosa y comprobación, se
determinó atendida al verificar la mejora del proceso y el cumplimiento de la requisición de datos en los contra
recibos que permitieron el flujo de información.
Para la última área de oportunidad relacionada al procedimiento para la expedición de dictámenes, no se cuenta
con evidencia documental del compromiso de enviar oficios semanales, presupuesto mostró algunos correos
informativos con el estatus de los dictámenes emitidos, aun así no fue posible validar la periodicidad y durante la
presente evaluación se tiene un dictamen sin enlace a contrato con antigüedad de nueve meses, por lo que se
determina parcialmente atendida.
 Incumplimiento a la política 4.2 y de la actividad A.I. emisión de DDP del 4 al 8, del procedimiento para la
expedición de dictámenes de disponibilidad presupuestaria para la adquisición de bienes y contratación de
prestación de servicios de cualquier naturaleza y su enlace por modificación de contratos (6BA1-003-001). “El
tiempo de atención a solicitudes de emisión de dictamen de disponibilidad presupuestaria será de 3 días
hábiles a partir de la recepción de la petición” y “elaboración de oficios de negativa para solicitudes con
inconsistencias”.
 Falta documentar el cumplimiento de la política 4.15, del procedimiento para la expedición de dictámenes de
disponibilidad presupuestaria para la adquisición de bienes y contratación de prestación de servicios de
cualquier naturaleza y su enlace por modificación de contratos (6BA1-003-001). Seguimiento a los recursos
comprometidos en un dictamen para evitar tener recurso ocioso.*
 Incumplimiento de las políticas: 4.8, 4.12, 4.18, 4.27, 4.33, 4.34, 4.37, 4.43 y el anexo 12 instrucciones para el
marcado o etiquetado, del procedimiento para el manejo y control de los bienes muebles capitalizables y no
capitalizables en el Instituto Mexicano del Seguro Social (6B11-003-009).
 Falta de cumplimiento de la política 4.24 del procedimiento para la recepción, glosa y aprobación de
documentos presentados para trámite de pago y la constitución, modificación, cancelación, operación y
control de fondos fijos (6130-003-002). Las áreas de trámite de erogaciones respetarán los plazos de pago
autorizados de conformidad en la normatividad de pago de las cuentas contables.

Unidades
6. Informática Evaluadas

156 Cumplimiento al Plan de Mejora. (%) 100% NA NA NI 57.00
Eficiencia en el ejercicio del monto asignado por concepto de
157 ≥ 90 NA NA 100.00 99.88
mantenimiento de infraestructura TIC. (%)
Administración de la seguridad de la Información (criterios y
158 ≥ 95 88.00 92.00 99.38 90.00
controles). (%)
Nivel de disponibilidad de los equipos de cómputo e
159 ≥ 90 95.00 99.00 100.00 97.00
impresión. (%)
160 Mantenimiento a equipo de cómputo y periféricos. (%) ≥ 90% 100.00 100.00 NI 100.00
161 Mantenimiento a equipos de comunicaciones. (%) ≥ 90 100.00 100.00 100.00 100.00
Eficiencia en la atención a los reportes TIC´s asignados a los
162 ≥ 90% 100.00 100.00 NI 100.00
soportes técnicos en unidades médicas. (%)
163 Uso del Expediente Clínico Electrónico. (%) ≥ 90 100.00 65.00 79.50 82.50
164 Expedición de recetas electrónicas. (%) ≥ 90 80.56 63.00 63.43 71.78
165 Expedición de incapacidades electrónicas. (%) ≥ 90 93.60 NA 88.70 87.70
166 Emisión de recetas resurtibles. (%) ≥ 8.36 5.30 NA 6.37 5.30
Hallazgos
En lo que se refiere a la eficiencia en el ejercicio del monto asignado por concepto de mantenimiento a
infraestructura TICs en 2017 el presupuesto asignado por la DIDT fue de $4,461,987.50 en dos conceptos $1.3
mdp para telecomunicaciones y $2.8 mdp para equipo de cómputo y periféricos, con un gasto erogado de
$4,456,480.00 (98.88%). Con el presupuesto asignado repararon 399 periféricos y 418 de telecomunicaciones.
Para este ejercicio 2018 actualmente no existe presupuesto asignado. En lo que respecta al porcentaje de
cumplimiento de la actualización a la administración de la seguridad de la información (MAAGTIC SI) criterios y
controles, realizan supervisiones constantes por parte del área de soporte técnico asignado al HGR 6, y en la UMF
38 no se tiene personal asignado de la categoría de soporte técnico, el personal verifica el cumplimiento de las
políticas de seguridad, CTROL-ASI 007, filtrado de contenido Web, CTROL-ASI 009 uso ético, CTROL-ASI 010
equipo antivirus institucional, CTROL-ASI 011 minimizar vulnerabilidad por falta de actualización de sistema
operativo, CTROL-ASI 016b eliminar información de cuentas de usuarios personalizadas para evitar su mal uso,
sin embargo, la mayor debilidad que presentaron los equipos fue el filtrado de contenido Web, debido a que la
URL de HTTPs://www.hotmail.com aun cuando está restringida, es posible entrar a Hotmail a través de
www.msn.com.mx, no se observaron gestiones ante la normativa de seguridad informática para su bloqueo total;
actualmente los soportes técnicos están iniciando con la aplicación del contenido de la actualización a las políticas
de seguridad ASI-ACT 00.
Con respecto al nivel de disponibilidad de los equipos de cómputo e impresión para el uso del expediente clínico
electrónico, la consulta externa del HGR 6 y consultorios de medicina familiar en UMF 38, con 62 y 10 consultorios
respectivamente registrados en IFU, cuentan con equipo de cómputo disponible para el uso del sistema, el nivel de
disponibilidad de los equipos de impresión está por encima del referente, aun cuando repuntó 8.35% para este
ejercicio no alcanzó el referente. En el área de control de asistentes médicas citas de referencia de primera vez
para el manejo de la referencia y contra referencia tienen tres equipos de cómputo, dos de ellos son all-in-one y
uno HP como apoyo, cuentan con impresora disponible para imprimir formatos de referencia 4.30.6.
El plan de trabajo contempló el mantenimiento a equipo de cómputo y periféricos a las unidades visitadas,
programaron en enero y julio del 2017, 154 equipos es la capacidad instalada en HGR 6, la programación
consistió en 69 equipos y realizaron 69, la mayor debilidad es la falta de evidencia documental de la visita al
servicio en donde no se contempla sello del área visitada como lo indica la guía técnica, contemplaron únicamente
el formato de servicio llenado por el soporte técnico y firma del usuario; para la UMF 38 su capacidad instalada es
de 61 equipos de cómputo y la programación que realizaron fue de ocho equipos en mantenimiento y ocho
realizados.
El mantenimiento al equipo de comunicaciones es del 100%, la programación consistió en dar mantenimiento a
switches, conmutadores e instalación de nodos de red, así mismo lo realizan dos veces al año y están inmersos en
el plan de trabajo en ambas unidades visitadas. El porcentaje de cables de red en el HGR 6 está dentro del
referente con 92.33%, sin embargo en UMF 38 está en 77.1%, esto debido a que en el IDF del archivo existen 10
nodos fuera de norma de un total de 24, por lo que hay que dar seguimiento a la organización del cableado. El
acondicionamiento a los MDF e IDF tiene avance en limpieza, iluminación, circuito independiente, libres de
bodega, en el momento de la visita el MDF del HGR 6 se encontraba en remodelación en obra civil.

Cuentan con mesa de servicios electrónica, el control lo realizan a través de reportes asignados a los soportes
técnicos, también los registran a través de un formato establecido donde firma el usuario final, sin embargo estos
no son registrados en la mesa de servicios digital, por lo que se desconoce en su totalidad los generados vs
realizados. En la plataforma de mesa de servicios se contabilizaron 42 generados y 42 realizados en el mes de
noviembre del 2017, la debilidad se presentó en la falta de cultura de atender al usuario con un folio asignado a
través de la mesa de servicio.
El sistema de UNIFILA en la UMF 38 tiene asignado un equipo de cómputo para atender 10 consultorios, se
observó equipo All-in-One, sin embargo existe debilidad en su funcionamiento debido a que no cuentan con líneas
telefónicas entre las asistentes médicas y el módulo central, no cuentan con un chat de apoyo alternativo.
En cuanto a los Servicios Digitales de Información para la Salud y Administrativos (CSDISA), el hospital evaluado
continúa por debajo del referente con SICEH al 65% de uso y 100% en SIMF de primer nivel. En HGR 6 se
observó avance en lo que concierne a la gestión para darle cumplimiento a la DPM en el requisitado de la cédula
de requerimientos mínimos. El promedio de expedición de receta electrónica subió en comparación con la visita
previa, en el mes de noviembre y diciembre el promedio es de 63%. Los indicadores de incapacidad y receta
resurtible electrónica no aplica en el sistema SICEH.
Para la UMF 38 la receta electrónica continúa por debajo del referente debido a que delegacionalmente no se
ajustan los medicamentos de trascripción de segundo a primer nivel de atención y los médicos se ven en la
necesidad de elaborar receta manual. El módulo de referencia funciona adecuadamente y todas las asistentes
médicas tienen equipo de cómputo para su solicitud de cita de primera vez, el promedio de tiempo en la
asignación de citas es de 5 minutos.

En esta visita se evaluaron tres indicadores de nueva inclusión, y que van enfocados a la evaluación de los
procesos de disponibilidad de equipo de cómputo e impresión para los sistemas SICEH, ECE, Referencia y Unifila,
así como al mantenimiento de equipo de cómputo-periféricos, la eficiencia en la atención a los reportes asignados
a los soportes técnicos en unidades visitadas, y finalmente el cumplimiento al plan de mejora UED. En lo referente
al cumplimiento del plan de mejora presentado a la UED en el mes de abril del 2017, este lo difundieron en el
ámbito del personal de soporte técnico, de 14 acciones que propusieron, atendieron 12 enfocadas a TICs, las dos
acciones parcialmente atendidas están enfocadas a realizar trabajos de mantenimiento de muros, pisos y plafón
en el MDF principal de comunicaciones y la de identificar los servicios con cableados temporales fuera de la norma
e incluirlos en el requerimiento de cableado estructurado de 2017 del HGR 6 por parte de la Jefatura de Servicios
Administrativos, estas dos acciones parcialmente atendidas están inmersas en procesos TICs. El porcentaje de
cumplimiento a las acciones es del 86%. De siete áreas de oportunidad identificadas en la evaluación previa,
cuatro fueron atendidas, quedando pendiente tres, que van a continuar para atenderse hasta su cumplimiento, y
son las que refieren la instalación de nodos temporales de voz y datos en categoría 6e, mantenimiento del MDF
del HGR 6, y continuar con la expedición de receta electrónica en SICEH. El porcentaje de cumplimiento de las
áreas de oportunidad es del 57%. De seis indicadores TICs evaluados, cinco cumplieron con el referente, y uno
fuera de rango. De cinco indicadores de procesos UED, los cinco están fuera de referente; el porcentaje global de
indicadores cumplidos en esta visita es del 45%. Los indicadores que tuvieron avance son los relacionados con el
uso del expediente electrónico, expedición de receta electrónica e incapacidad.
Los avances más representativos en esta visita fueron enfocados a la disminución de obsolescencia de equipo de
cómputo, gestión para la inclusión de ECE en HGR 6 así como lo relacionado a TICs en el inicio de remodelación
del MDF en el HGR 6.
 Escasa aplicación de la política de seguridad TICs CTROL-ASI 007 filtrado de contenido Web en unidades
visitadas.
 Falta evidencia documental en el mantenimiento a equipo de cómputo y periféricos TICs con sello del área
donde se realizó el servicio.
 Continua mantenimiento a TICS del MDF del HGR 6 (muro, plafón, espacio con humedad).* Continua
instalación de nodos de red temporales fuera de norma en HGR 6 y UMF 38.*
 Sin registrar la totalidad de los reportes realizados por los soportes técnicos en la mesa de servicios
electrónica.
 Falta telefonía o herramienta alternativa para que el módulo de UNIFILA tenga conectividad con los
consultorios y sea funcional en la UMF 38.
 Aún cuando subió la receta electrónica en SICEH, continua la baja expedición de receta electrónica por parte
del operativo médico.*

7. Sistema de Control Interno Resultado Cumplimiento
No. Indicador VR 2017 2018 2017 2018
167 Nivel de cumplimiento de acciones de control interno. 100% 33.07 68.89

168 Nivel de impacto de las acciones de control interno. 100% 0.00 77.00
Hallazgos
En la delegación el coordinador del grupo de control interno es el titular de la jefatura de servicios administrativos,
teniendo oficio de designación. Con relación a la integración del grupo, tienen acta constitutiva del ejercicio 2017,
así también cuentan con calendario de reuniones estipulando una reunión trimestral, la cual se cumple, en esta se
obtiene la participación de todas las áreas ya que como modificación a la acción de mejora descrita en el plan de
mejora la delegación optó por revisar en la junta de cuerpo de gobierno delegacional los puntos de SCI.
De la minuta de trabajo ya que es la minuta de cuerpo de gobierno solo se tiene un acuerdo, sin dar seguimiento a
los acuerdos anteriores y sin presentar las observaciones por parte de la CTEC, ni problemáticas generadas en el
transcurso del trimestre para la recopilación de la información, no se profundiza en el tema. Todos los avances se
piden vía oficios y correos electrónicos por el enlace del coordinador. De la asistencia a la videoconferencia del 26
de octubre, la cual solo tienen la participación del 63% de las áreas que conforman el grupo de trabajo. Conforme
a los avances de las acciones del programa de trabajo de control interno 2017 de las cinco acciones se muestra
evidencia documental por parte de las jefaturas. La información se sube a la comunidad en tiempo y forma antes
del cierre trimestral. Sin embargo se observa que los avances a las acciones no llegan al porcentaje comprometido
para el fin del ejercicio.
Para el Programa Cero Observaciones (PCO) la delegación determina una observación la cual recae en la jefatura
de afiliación y cobranza referente a la falta de cumplimento al pago oportuno, al segundo mes y de años
anteriores, en el cual realizan el análisis causa raíz y determinan su indicador dejando como acción de mejora
hacer la invitación al pago oportuno por medio de dispositivos electrónicos (internet) y mayor cobertura en la
notificación de créditos fiscales firmes, para efecto de poder requerir en tiempo el adeudo de los créditos. Siendo
hasta el tercer trimestre cuando las acción madura y alcanzan los cuatro criterios de relevante, competente,
pertinente y suficiente.

Del plan de mejora que presenta la delegación se tienen dos áreas de oportunidad referente a: consolidar el
seguimiento y avance planteado por la delegación en el Programa Cero Observaciones (PCO), y lograr la
participación del 80% de los titulares del grupo de trabajo; la delegación propone tres acciones de mejora de las
cuales muestra la evidencia de oficios que se envían a las diferentes jefaturas solicitando el seguimiento y
avances del PCO, por lo que la primera área de oportunidad queda atendida, de la segunda área de oportunidad
se plantearon dos acciones de mejora las cuales no se ejecutan, sin embargo la delegación implementó la acción
de unir la reunión con la de cuerpo de gobierno y así cumplir con el 100% de la asistencia, dando por atendida el
área de oportunidad. Teniendo un avance en los dos indicadores sin alcanzar el referente.
 Dar seguimiento a las observaciones y recomendaciones de las retroalimentaciones de la CTEC.
 Realizar acuerdos de seguimiento a la entrega de evidencia de las acciones del FAM y PCO. En las minutas
de trabajo del GTCI.

SERVICIOS JURÍDICOS
1. Fiscal Resultado Calificación
No. Indicador VR 2017 2018 2017 2018
169 Sentencias en las que se declaró la validez del acto. 30 19 20 26.67 33.33
Sentencias en las que se declaró la nulidad lisa y llana del
170 40 55 44 0.00 73.33
acto.
171 Sentencias en las que se declaró la nulidad para efectos. 15 4 19 100.00 84.62
Resoluciones en las que se declaró el sobreseimiento del
172 15 22 17 100.00 100.00
juicio.
173 Ejecutorias de Amparo Fiscales Favorables. 45 62 89 100.00 100.00
Sentencias definitivas favorables a los intereses
174 65 NI 27 NA 41.54
institucionales.
Oportunidad en la solicitud de información para la atención de
175 90 NI 47 NA 52.22
los juicios fiscales.
Oportunidad en la recepción de información para la atención
176 90 NI 44 NA 48.89
de los juicios fiscales.
177 Oportunidad en la comunicación de las sentencias definitivas. 90 NI 0 NA 0.00
Hallazgos
La oficina de Juicios Fiscales está conformada por un encargado de la oficina, cuatro abogados procuradores y un
analista encargado del Sistema de Seguimiento de Casos (SSC).
Actualmente, conforme a la información registrada en el SSC, 1,173 juicios se encuentran en trámite; 447
sentencias firmes notificadas, de las cuales 119 con sentido favorable a los intereses institucionales,
representando el 27%.
Para determinar la oportunidad con la que se elabora la solicitud de información, se solicitó una muestra de 19
expedientes (nueve en vía ordinaria y 10 en vía sumaria) obteniendo un 47%, por lo que respecta a los juicios
ordinarios se realizó en tiempo se observa el 100% de oportunidad (10 días promedio), mientras que en los
sumarios el resultado fue del 0% (9 días promedio)
De esta misma muestra se determinó la oportunidad en la entrega de información por parte de las áreas
generadoras obteniendo el 44% como resultado, en lo que corresponde a los juicios en vía ordinaria en el 55% la
información se recibió dentro del término (15 días) y en 33% en vía sumaria llevándose ambos 12 días en
promedio, además de la entrega inoportuna, se observa que esta es remitida de manera incompleta,
sobresaliendo en la muestra, la Subdelegación Tampico; lo que ocasiona que la Jefatura de Servicios Jurídicos
tenga requerimientos por parte de la Sala, por ofrecer y no exhibir la totalidad de las pruebas (ocho requerimientos
dentro de la muestra). No se observó seguimiento por parte de la Jefatura de Servicios Jurídicos en las entregas
incompletas e inoportunas de información.
Respecto a las solicitudes de suspensión, se observó falta de atención por las Subdelegaciones para elaborar los
informes derivados de las suspensiones provisionales, encontrando dentro de la muestra siete casos en los cuales
no se rindió informe ante la Sala por lo cual se tuvo por precluido el derecho a manifestarse al respecto. En cuanto
a las interlocutorias definitivas de suspensión; de las cinco observadas en la muestra, tres fueron comunicadas a
la Subdelegación correspondiente, ninguna de manera oportuna.
Adicionalmente se solicitaron 17 expedientes concluidos dentro del período evaluado, mismos que fueron
comunicados a las Subdelegaciones correspondientes, sin embargo ninguno de ellos fue enviado con oportunidad;
informando en un promedio de 30 días; en 12 de ellos se requirió informe del cumplimiento de la sentencia, sin
que existiera evidencia.
Los reportes de juicio concluido no son claros respecto a los términos en que se debe dar cumplimiento a las
sentencias, así como no se detallan las razones y circunstancias que la Sala consideró para resolver la legalidad
del acto impugnado, para que dichas causas sean subsanadas en la nueva resolución.
En los expedientes seleccionados se observó que el Tribunal Federal de Justicia Fiscal y Administrativa decretó
nulidad principalmente, por las siguientes causales:
 Falta de fundamentación en los créditos notificados por no incluir el acuerdo 534/2006 del H. Consejo
Técnico.
 Por no exhibir las cuentas individuales de los trabajadores relacionados en los créditos impugnados.
 Error en la Resolución por haber incluido la fracción XVIII en lugar de la XXVIII del artículo 155 que se
refiere a la jurisdicción de la Delegación emisora del acto.
 Prescripción de créditos derivados de un acto coactivo.

 No se acreditan en la contestación, las constancias de notificación.

Se presentaron minutas de la celebración del Comité Delegacional de Seguimiento de Juicios Fiscales, en las
cuales se manifiesta como puntos tratados, los correspondientes al análisis de resoluciones desfavorables, así
como estrategias para abatir los conceptos de impugnación invocados por los actores, sin embargo, no se
describe el desarrollo de lo antes mencionado, ni las acciones a realizar por las áreas; otro de los puntos
señalados en las minutas se refiere a la entrega de información, a lo cual las áreas se comprometen a la entrega
en tiempo y forma, por lo que conforme a lo observado durante la evaluación no se ha dado cumplimiento. Es
necesario fortalecer el objetivo de este Comité en lo relacionado a: Prestar una debida asesoría a las áreas
operativas a fin de que la emisión de los actos administrativos cumpla con las formalidades legales; requerir y
proporcionar los elementos de prueba necesarios para la defensa de los juicios; establecer y desarrollar
conjuntamente, acciones dirigidas a disminuir las causas por las que se declara la nulidad de los actos de
fiscalización y de recaudación, así como dar a conocer los principales motivos de impugnación que originan la
nulidad de los actos.
Finalmente, se solicitaron 15 expedientes que presentaron mayor desactualización en el SSC, de los cuales solo
se presentaron tres, en dos de estos coincide el estado procesal que presenta el sistema con el expediente físico,
los restantes 13 no se encuentran físicamente, por lo cual es necesario verificar el estado procesal en la Sala para
determinar la baja en el SSC.

Con los resultados acumulados al mes de diciembre de 2017, conforme al Programa Nacional de Atención y
Control de Juicios (PNACJ), se recibieron un total de 816 sentencias de primera instancia, de éstas en 164 se
declaró la validez, representa el 20% y aunque mejora el resultado en comparación con la visita previa no cumple
con el valor de referencia; en otras 358 se emite la nulidad lisa y llana, alcanza el 44%, tampoco cumple la meta
establecida pero mejora su resultado en 11 puntos; respecto a las sentencias de nulidad para efectos se
registraron 152 casos, obtiene el 19% e incrementa desfavorablemente su resultado en 15 puntos, en otros 142
juicios se declaró el sobreseimiento, logra el 17% y permanece por arriba de la meta, sin embargo, reduce el
resultado anterior en un cinco por ciento. De los 816 juicios concluidos en primera instancia, en 358 se declaró la
nulidad lo que representa el 44% del total por un importe de 36.14 millones de pesos.
Dentro del período evaluado se notificaron 88 ejecutorias de amparo, en 78 casos la resolución favoreció al IMSS,
por lo que en este rubro se obtiene el 89%, se mantiene por arriba del valor de referencia y mejora en 27 puntos
porcentuales comparado con el de la visita pasada.
Con los resultados mencionados anteriormente, se concluye que la delegación cumple con el 40% de los
indicadores y mejora en tres de ellos.
Del análisis al reporte de juicios concluidos del Sistema de Seguimiento de Casos se observó que en el ejercicio
2017, se tienen registradas 447 sentencias firmes de las cuales en 32 se reconoce la validez, tres más se notificó
acuerdo mediante el cual se tiene por no presentada la demanda y en 83 casos se decretó el sobreseimiento del
juicio, con estas cifras se obtiene un 27% de sentencias favorables a los intereses institucionales.
Respecto al cumplimiento del Plan de Mejora, la Delegación planteó la realización de 12 acciones de mejora, de
las cuales se realizaron siete de manera total; dos de manera parcial y tres sin realizar; a pesar de la
implementación del 58% de las acciones no se observó atención en ninguna de las siete áreas de oportunidad
señaladas en la visita previa a pesar que se han realizado supervisiones en los rubros detectados como áreas de
oportunidad, estas no han tenido el impacto esperado.
 Solicitud de información inoportuna.
 Entrega incompleta e inoportuna de información por parte de las áreas generadoras.
 Desatención a los incidentes de suspensión.
 Comunicación inoportuna de sentencias firmes.
 Falta de seguimiento del cumplimiento de sentencia.
 Incumplimiento de los objetivos del Comité de Seguimiento de Juicios Fiscales.
 Desactualización y falta depuración del SSC.

2. Laboral Resultado Calificación
No. Indicador VR 2017 2018 2017 2018
178 Diferimiento de Audiencias. 4 0.24 0.40 100.00 100.00

179 Juicios Laborales Concluidos. 100 153 162 100.00 100.00
180 Laudos Favorables. 60.1 57 60 94.84 99.83
181 Convenios Celebrados. 5 0 1 0.00 20.00
182 Ejecutorias de Amparo Laborales Favorables. 50 52 52 100.00 100.00
Hallazgos
En la presente visita de evaluación se visitó la Delegación y el Departamento Laboral de Tampico. Al mes de
diciembre de 2017 la delegación tiene registrados 9,848 juicios en trámite, el 80% son de pasivo contingente,
siendo 7,732 de instancia federal y cuyo importe es de 976 millones de pesos. Considerando el pasivo contingente
federal, el valor unitario por juicio es de 126 mil pesos y la tasa de juicios por cada mil trabajadores asegurados de
11.71. Para la atención de los juicios laborales la Delegación cuenta con dos Jefes de Departamento Laboral (uno
en Cd. Victoria y otro en Tampico), un Jefe de Oficina, 13 abogados (ocho procuradores y cinco por honorarios) y
un “Auxiliar Universal de Oficina”.
Para evaluar la oportunidad en la solicitud de información a las áreas involucradas se consideró una muestra de
32 expedientes , obteniéndose el 13% de oportunidad ya que solo en cuatro casos se hizo en el plazo establecido,
por su parte la celeridad en que las áreas involucradas respondieron al requerimiento registró un 60%, llevándose
a cabo esas actividades en 18 y siete días promedio, respectivamente, lo cual se debe a la falta de control de los
casos ingresados y a la insuficiente supervisión a esta actividad.
En cuanto al cumplimiento de laudos firmes de asegurados, a partir de su firmeza, se tomó una muestra de 12
expedientes, observándose que solo dos fueron enviados a cumplimentar oportunamente lo que representa el
17% de oportunidad, empleándose un tiempo promedio de 77 días, en todos los casos se requería comprobación
de pago de prestaciones retroactivas, el porcentaje de oportunidad en su realización fue de tan solo el 17%, en
atención a que solo dos casos se efectuaron de forma oportuna, llevándose a cabo en un promedio de 28 días,
por otro lado, para la solicitud de inclusión a nómina se elaboraron la totalidad de las mismas, sin embargo, para
ello se emplearon 397 días en promedio y la resolución respectiva solo se recibió en tres casos que representante
el 25% de inclusión, empleando 67 días en promedio. Todo lo anterior en virtud de que la vinculación entre áreas
no ha sido suficiente para la cumplimentación de laudos.
En relación a la actualización del Sistema de Seguimiento de Casos (SSC), se observó:
En demandas iniciales el 66% de los casos de la muestra (32) coincide el nombre del representante del actor
registrado.
En el ejercicio de 2017, de acuerdo a las cifras derivadas del SSC, en la oficina de juicios laborales la Delegación
se observaron 1,821 audiencias por actualizar de ellas 1,656 corresponden a pasivo contingente; en la gran
mayoría se refieren a las audiencias de exámenes médicos, pruebas de inspección y de cotejo de información. Al
respecto, se tomó una muestra identificada como “pendientes de actualizar” (15 casos), de éstos, en cinco la
audiencia fue celebrada y solo en dos se observaron audiencias posteriores no registradas, en los 10 casos
restantes no se celebró la audiencia registrada en el SSC debido a que existió cierre de instrucción. Para
corroborar la información relativa a las audiencias diferidas imputables a los abogados institucionales se tomó una
muestra de tres expedientes registrados como imputables al IMSS, en dos casos no se encontraron los acuerdos
integrados en el expediente por lo que no fue posible verificar si realmente fue imputable al Instituto; en el caso
restante se pudo observar que se trata de un error en el registro ya que la audiencia registrada se difirió por
platicas conciliatorias;
Por otra parte, se solicitaron los 20 expedientes que presentaron mayor desactualización en el sistema, los cuales
no fueron entregados por encontrarse en el archivo de concentración concluidos; sin embargo, en el SSC se
encuentran como expedientes en trámite.
Se observa diferencia en cifras entre el SSC y el PNACJ, principalmente en lo que se refiere a los juicios
notificados, en trámite y concluidos, hay una diferencia de 207, 2,636 y 337 casos, respectivamente.

Con información acumulada del Programa Nacional de Atención y Control de Juicios (PNACJ) al mes de diciembre
de 2017, la delegación celebró 5,493 audiencias, 20 diferidas por causa imputable a los abogados del IMSS,
cumple el valor de referencia (≤4%) con resultado de 0.40% de diferimiento.

Al cierre de 2016 la delegación contaba con 4,677 juicios en trámite, de los cuales se concluyeron 759 en 2017,
logra un cumplimiento del 162% de la meta de este período (10%) y mejora nueve puntos el valor registrado en la
visita pasada.
De estos juicios, cuatro fueron concluidos mediante convenio, alcanza un resultado de uno por ciento, dato que no
varió significativamente comparado con el registrado en la evaluación anterior.
En cuanto a laudos notificados, se recibieron 658, de éstos, 393 fueron favorables a los intereses institucionales,
representando el 60%, prácticamente cumple con el valor de referencia y mejora tres puntos.
Asimismo, se notificaron 767 ejecutorias de amparo, de las cuales 398 fueron favorables al IMSS, alcanzando el
52%, logra el objetivo y registra el mismo porcentaje en relación a la última visita.
De lo anterior, se presenta un cumplimiento del 60% de los indicadores con mejora en tres de ellos.
En cuanto al Plan de Mejora, la delegación planteó la realización de 10 acciones, mismas que fueron aplicadas en
su totalidad, sin embargo, con esto solo se atiende un área de oportunidad en forma total y otra de manera parcial.
 Inoportunidad en la solicitud de información.
 Vigilancia al registro de la totalidad de las audiencias realizadas.
 Envío inoportuno de los laudos a cumplimiento.
 Insuficiente coordinación con las áreas para el cumplimiento de laudos.
 Falta de depuración de expedientes antiguos.

EVALUACIÓN DE CASO CLÍNICO CON METODOLOGÍA TRAZADORA

30 Tamaulipas - IERO 2018 - VF

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Unidad de Evaluación de Delegaciones

Informe de Evaluación del Régimen Ordinario

Delegación Regional Tamaulipas

MTRO. TUFFIC MIGUEL ORTEGA

LIC. PABLO CORRAL SÁNCHEZ

MTRA. ADRIANA OBREGÓN ANDRIA VÁZQUEZ

DR. SALVADOR MONROY ESCOBAR

LIC. BERNARDO ALEJANDRO ESTRADA SAMANIEGO

Unidad de Evaluación de Delegaciones 1

EVALUADORES POR ÁREA ................................................................................................................................... 3

Unidad de Evaluación de Delegaciones 2

EVALUADORES POR ÁREA

SALUD EN EL TRABAJO, PRESTACIONES ECONÓMICAS Y SOCIALES

1 Carlos Alberto Martínez Lizárraga

SERVICIOS ADMINISTRATIVO FINANCIEROS

1 C. Genaro Gutiérrez Martínez

1 José Ortiz Morales

Unidad de Evaluación de Delegaciones 3

Hospitales Unidades de Medicina Familiar

Unidades Operativas de Prestaciones Sociales Institucionales Guarderías

Nota metodológica acerca de los valores de cumplimiento.

Unidad de Evaluación de Delegaciones 4

1. Atención Primaria a la Salud Unidades evaluadas Resultado Cumplimiento

Unidad de Evaluación de Delegaciones 5

Unidad de Evaluación de Delegaciones 6

Avances en relación con la visita previa

Unidad de Evaluación de Delegaciones 7

No. Indicador VR H1 2017 2018 2017 2018

Unidad de Evaluación de Delegaciones 8

Avances en relación con la visita previa

Unidad de Evaluación de Delegaciones 9

No. Indicador VR H1 2017 2018 2017 2018

Unidad de Evaluación de Delegaciones 10

Avances en relación con la visita previa

Unidad de Evaluación de Delegaciones 11

Unidad de Evaluación de Delegaciones 12

No. Indicador VR H1 2017 2018 2017 2018

Unidad de Evaluación de Delegaciones 13

Avances en relación con la visita previa

Unidad de Evaluación de Delegaciones 14

No. Indicador VR H1 2017 2018 2017 2018

Unidad de Evaluación de Delegaciones 15

Avances en relación con la visita previa

Unidad de Evaluación de Delegaciones 16

Unidad de Evaluación de Delegaciones 17

No. Indicador VR U1 2017 2018 2017 2018

Unidad de Evaluación de Delegaciones 18

Avances en relación con la visita previa

Unidad de Evaluación de Delegaciones 19

Unidad de Evaluación de Delegaciones 20

No. Indicador VR U1 2017 2018 2017 2018

Avances en relación con la visita previa

Unidad de Evaluación de Delegaciones 21

Unidad de Evaluación de Delegaciones 22

8. Atención Integral del Cáncer de Mama en la Unidades

No. Indicador VR U1 H1 2017 2018 2017 2018

Unidad de Evaluación de Delegaciones 23

Avances en relación con la visita previa

Unidad de Evaluación de Delegaciones 24

No. Indicador VR U1 H1 2017 2018 2017 2018

Unidad de Evaluación de Delegaciones 25

Avances en relación con la visita previa

Unidad de Evaluación de Delegaciones 26