7:00 AM.

Recibo paciente pediátrico de xx años de edad, masculino/femenino,

despierto,
alerta consciente, en compañía de su madre/padre, en postoperatorio
inmediato-mediato-tardío(o situación de salud por la que se encuentre
hospitalizado)con patrón respiratorio espontaneo con/sin soporte de
oxígeno, con/sin sonda nasogástrica-orogástrica para alimentación –o
adrenaje, cuello móvil simétrico, tórax y expansión simétrica, sin
evidencia de esfuerzo respiratorio, con vena canalizada en miembro
superior derecho-izquierdo con fecha de inserción 10/06/14 pasando
solución salina-lactato de ringer-Dextrosa al 10% o 5% más electrolitos
12 cc de natrol+ 5 cc de katrolen 500 o 250 cc de la solución
(correspondiente),pasando a 50 cc/hora sin signos de infiltración o
flebitis, o catéter venoso central bilumen o trilume (según
corresponda)permeable pasando nutrición parenteral a 12cc/hora,
abdomen blando depresible con/sin presencia de herida quirúrgica en
proceso de recuperación, genitales íntegros,
extremidadesinferioresmóviles simétricas, resto de piel integra sin
evidencia de lesiones. Manilla de hospitalización y manilla de riesgo de
caídas en mano derecha. En espera de XXXX laboratorio o examen.
xxxxxxxxx—Docente Enfermería UIS
8:00 AM.
Se toman y registran signos vitalessin complicaciones o describir si
alguno se encontraba alterado y que conducta se tomó o a quien se
informó................
xxxxxxxx—Docente Enfermería UIS
8:15 AM.
A la valoración por dominiosse encuentran las siguientes alteraciones.
1. Dominio de promoción de la salud evidenciado en que el paciente
presenta............
2. Dominio de nutrición dado que.....
3. Actividad y reposo debido a que .....
3. Seguridad y protección....Según lo anterior, se plantea el siguiente
PLAN DE
CUIDADOS ENFERMERÍA: Diagnostico de enfermería principal
resultado de enfermería (resultado inicial) ...... intervención ..... y
actividades a desarrollar.....................
xxxxxxxx—Docente Enfermería UIS
9:00 AM.
Usuario recibe y tolera vía oral....................
xxxxxxx—Docente Enfermería UIS
9:30 AM.
Registro de actividades de enfermería realizadas de acuerdo al
diagnóstico.
xxxxxxxxx—Docente Enfermería UIS

Es importante registrar siempre la educación a los padres sobre el

riesgo de caídas de los niños y las actividades que se indicaron realizar
para prevenirlas.

10:00 AM
Se realiza baño del usuario y arreglo de unidad. Se traslada a camilla de
procedimientos, se realiza curación de herida posquirúrgica
deapendicectomía en zona abdominal, se observa herida en proceso de
cicatrización en fase de granulación, se realiza limpieza bajo técnica
estéril con solución salina normal y gasas, se deja cubierta con apósito y
micropore.............................
Xxxxxxxx- Docente Enfemeria UIS
10.30 AM.
Paciente es valorado por médico o ronda médica,de turno quien
ordena...(es necesario registrar el nombre del profesional que da las
indicaciones médicas).
xxxxxxxxx—Docente Enfermería UIS
.
11:00
 Niño que es trasladado en adecuadas condiciones de salud, para
realización de ecografía abdominal a servicio de medios diagnósticos,
lleva historia clínica completa y orden de procedimiento, se traslada por
camillero del servicio, en compañía de la madre. Signos vitales Tº, T.A,
FR, FC.11:20 Niño que regresa de servicio de medios diagnósticos en
buenas condiciones, en compañía de familiar y camillero, trae historia
clínica completa. Se toman signos vitales Signos vitales Tº,xx ºC T.A
mmHg FR xx resp/ min, FC xx lat/min
11:30 AM.
Evaluación del resultado en relación con las intervenciones
desarrolladas). Evolución del plan de enfermería: evaluación final.
NOTA DE CÓMO HA EVOLUCIONADO EL PACIENTE EN HORAS DE
LA MAÑANA.
12:00 AM.
Se toman y registran signos vitales sin complicaciones
.................
xxxxxxxx—Docente Enfermería UIS