Informe Causa Raiz - Utn

UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA NACIONAL
FACULTAD REGIONAL SANTA CRUZ
ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ
Presentado por:
ALVARADO Diego
BRUNELLO Paula
BARRIONUEVO Juan Francisco
Cátedra: Mantenimiento
Titular: Ing. BALMACEDA Enrique

Fecha de Presentación:
05/09/2018
UTN| Facultad Regional Santa Cruz
Ingeniería Industrial |Mantenimiento
Para poder entender el concepto de Análisis de Causa Raíz se definen algunos

conceptos esenciales:
 Acción: Con el enfoque de mantenimiento, es el efecto que causa un agente
(físico, químico o humano, entre otros) sobre algo, debido a la ejecución de
actividades específicas. La reparación de un equipo o componente, como
consecuencia de una falla, es una acción correctiva. El análisis de fallas, es la
asignación para ejecutar una tarea o series de tareas para resolver una causa
identificada en la investigación de una falla o problema.
 Falla: Terminación de la habilidad de un ítem para ejecutar una función
requerida. Las fallas pueden ser:
Tipo de Falla Características Identificación
Son repentinas, y su Son siempre visibles en sus
aparición genera la consecuencias y obedecen a
interrupción operativa de los una sola causa.
Esporádicas equipos. Las acciones correctivas no
Luego de ser reparado, el son complejas de resolver y
equipo vuelve a su estado tienen un fuerte impacto en
operativo previo. la producción.
Suelen responder a una
combinación de causas, por
Son aquellas que persisten
lo que su solución no es
en el tiempo.
sencilla.
Normalmente se confunden
Crónicas Resultan de difícil
con condiciones operativas
identificación, y suelen
normales o pasan
confundir problemas de
desapercibida.
mantenimiento con
problemas de operación.
 Análisis Causa-Efecto: Es una herramienta utilizada en la Metodología de

Análisis Causa Raíz (ACR) para ordenar gráficamente el análisis de manera
secuencial. Parte del evento o problema atraviesa los diferentes modos de falla
e identifica la relación de causa y efectos hasta llegar a las causas raíces del
evento o problema.
 Causa de Falla (Causa Raíz): Pueden ser físicas, humanas u organizacionales. En
general, pueden ser derivadas de procesos de deterioro por razones físicas o
químicas, defectos de diseño, malas prácticas operacionales o de
mantenimiento, baja calidad de materiales o refacciones, u otras razones
organizacionales, como presiones en los objetivos de producción, cambios en el
contexto Operacional, alta rotación del personal, falta de difusión o
inexistencia, así como de ejecución de trabajos por personal no certificado, que
conducen a la falla.
Estas causas raíces pueden ser:
 Físicas: se refiere al mecanismo de falla del componente. Su solución
resuelve las situaciones de falla. Ejemplos de causas raíces físicas son el
Alvarado-Brunello-Barrionuevo | 1
material de le empaquetadura inadecuado y el recubrimiento

defectuoso que permite el deterioro por corrosión externa.
 Humanas: identifican las acciones humanas que provocan las causas
raíces físicas. Por ejemplo, la selección inadecuada de la
empaquetadura, la instalación de sellos de forma adecuada y la
aplicación inapropiada del recubrimiento.
 Latentes: representan las manifestaciones de los procesos
organizacionales que explican la ocurrencia de las causas raíces
humanas. Solo su erradicación garantiza que la falla no se repita en el
equipo estudiado o en uno similar. Se basa en que el origen de todos los
problemas son las decisiones u omisiones a nivel de sistema.
Luego de haber determinado los conceptos anteriores, es posible definir al Análisis
Causa Raíz (ACR) como una metodología de confiabilidad que emplea un conjunto de
técnicas o procesos, para identificar factores casuales de falla. Es decir, el origen de un
problema definido, relacionado con el personal, los procesos, las tecnologías, y la
organización, con el objetivo de identificar actividades o acciones rentables que los
eliminen.
Es una técnica de identificación de causas fundamentales que conducen a fallos o
fallos recurrentes. Las causas identificadas son causas lógicas y su efecto relacionado,
es importante mencionar que es un análisis deductivo, el cuál identifica la relación
causal que conduce al sistema, equipo o componente a un fallo.
Dicho Análisis se aplica cuando:
 Se presentan eventos crónicos esporádicos
 Se incurren en costos operativos no adecuados
 Existe la presencia de una alta probabilidad de perder la función de un sistema
 Exista la presencia de una alta probabilidad de presentarse un incidente humano
 Se desea conocer a través de la representación visual, la lógica del porque un evento
indeseable
 Se desea conocer a través de la representación visual, la lógica del porque un evento
deseable
 Desean conocer deficiencias en los programas de entrenamiento
 Desean conocer las deficiencias de los procedimientos de operación y mantenimiento.
Se puede decir que un buen análisis debe:

 Resolver la causa raíz: Preguntar cinco veces por qué
 Mejorar la planificación de tareas del equipo en cuestión
 Realimentar la formación (entrenamiento) del grupo técnico
 Estandarizar la solución a otras áreas de interés
A continuación, se muestran las etapas que se van a desarrollar durante la ejecución

de una Metodología de Análisis Causa Raíz para identificar las acciones y/o
recomendaciones que eliminen las causas de fallas.
1. Conformación de equipos de trabajo:

Se conformará el Equipo Natural de Trabajo (ENT), para ello se debe seleccionar el
personal que formará parte del mismo.
El equipo de trabajo es un conjunto de personas de diferentes funciones de la
organización que trabajan juntas por un periodo de tiempo determinado en un clima
de aunar esfuerzos, para analizar problemas comunes de los distintos departamentos
apuntando al logro de un objetivo común.
Las características de los ENT son:
 Alineación: Cada miembro está comprometido con el equipo, la misión y la
visión son compartidas.
 Coordinación: Cada miembro, con su respectivo rol y responsabilidad, se
apropia de los compromisos del equipo como si fueran propios. El trabajo
individual se orienta al desempeño común del equipo.
 Comprensión: Habilidad para distinguir entre “puntos de vista”,
“interpretaciones” y “los hechos”.
 Respeto: Apreciar y sentir verdadero aprecio por el otro. “Ponerse en los
zapatos del otro”.
 Confianza: En que los demás van a desempeñar sus responsabilidades de
manera óptima.
La conformación básica de los ENT es:
 FACILITADOR. “Asesor metodológico” Es aquel que tiene como función guiar y

conducir el proceso de implantación del RCA. Es el encargado de asegurar que
el proceso de implantación de RCA se realice de forma ordenada y efectiva.
 OPERADOR LÍDER. Expertos en el manejo y operatividad de sistemas y equipos
 MANTENEDOR. Expertos en reparación y mantenimiento en sistemas y
equipos
 PROGRAMADOR. Visión sistemática de la actividad
 ESPECIALISTAS. Expertos en áreas específicas especialistas en GSP
 INGENIERO EN PROCESOS. Visión global de procesos
2. Recopilación y Tratamiento de Datos

El análisis de un problema se inicia con la recopilación de datos de fallas de equipos y
sus respectivos impactos asociados (en seguridad, ambiente, producción y costos de
mantenimiento); con el objeto de jerarquizar las fallas mediante el empleo de
histogramas que permitan realizar un tratamiento a los datos. Los datos a recopilar se
deberán plasmar en la herramienta computacional disponible en la instalación.
 Nombres de la instalación y equipo(s) asociado(s) a la falla.
 Descripción de la falla (Modo de falla).
 Fecha y hora que ocurrió la falla.
 Causas de la falla.
 Acciones correctivas ejecutadas.
 Costo de la reparación realizada.
 Tiempo fuera de servicio.
 Producción diferida.
 Impactos en la seguridad y en el ambiente.
Para obtener esta información es necesario obtenerla haciendo la revisión de:
 Diagrama de flujo de procesos y diagrama de tubería e instrumentos.
 Datos de frecuencia de fallas, producción diferida, impacto en seguridad /
ambiente y costos de mantenimiento (estimados).
 Manuales de equipos.
 Manuales de operación.
 Condiciones operacionales / tendencias.
 Planes de Mantenimiento.
 Información específica sobre las fallas: causas inmediatas, estudios previos,
fotos, análisis de falla, análisis de laboratorio, entre otros.
3. Jerarquización de Problemas:
En esta etapa se determina el impacto por cada modo de falla. Hay dos formas
de obtener dicho impacto:
1)
Sumando los costos de reparación de cada falla y de perdida de
oportunidad por la producción diferida
2)
Multiplicando la frecuencia de fallas por la consecuencia de cada una.
Se debe generar una lista jerarquizada de los problemas por Riesgo (posible impacto,
compuesto por la suma de los aspectos de seguridad, ambiente, producción diferida y
costos de mantenimiento).
El Diagrama de Pareto permite determinar los modos de falla que sumen 80% de los
impactos, en un periodo determinado, con el fin de enfocar los esfuerzos en estos.
Deben aproximar 20% del total de los modos de falla, es decir, resolviendo 20% de
fallas, se reducirá 80% del impacto.
4. Definición del Problema:

El equipo de trabajo formalizado debe hacer una descripción breve, pero completa, del
problema en estudio. Si es necesario, se debe elaborar un esquema como un diagrama
o con cualquier apoyo grafico que permita al Equipo Natural de Trabajo (ETN)
entender todos los aspectos del mismo.
Se recomiendan las siguientes preguntas sencillas con el fin de obtener y recopilar
información relevante sobre la falla.
 ¿Cuál es el problema? (enunciado): Detalle sencillo del evento
 ¿Cuándo ocurrió? Fecha, turno, horario, duración de la avería
 ¿Cómo ocurrió el problema?
 ¿Dónde ocurrió el problema? Y ¿Dónde no ocurrió? : Área, línea, equipo
 ¿Por qué paso? Posibles causas conocidas
 ¿Qué condiciones se presentaron antes de que ocurrirá el problema?
 ¿Qué se hizo? Detalle de la intervención de emergencia
 Medidas correctivas: Propuestas del análisis del evento
 ¿Qué controles o protecciones pudieron prevenir que ocurriera el problema y
no lo hicieron?
 ¿Cuál es el impacto del problema en Seguridad, Ambiente, Producción y
Costos de Mantenimiento?
5. Análisis Causa-Efecto:
Este método se basa en el hecho de que un evento de falla siempre tiene una causa, y
que está a su vez tiene otra causa, convirtiéndose la primera en efecto de la segunda.
Un efecto puede llegar a tener más de una causa; de este modo, el análisis se
convierte en un árbol lógico de fallas. El análisis consta de los siguientes elementos:
 Enunciado del problema: Es la caja inicial con la que comienza el análisis.
 Modos de falla: son hechos reales de cómo se manifiesta el evento. Se debe
asignar un peso porcentual que represente que tanto del impacto total del
problema es causado por cada uno de ellos.
 Posibles Causa / Hipótesis: En el análisis Causa-Efecto se conectan con las cajas
de los modos de falla, representando entonces las causas de éstos. Cada causa
representa una hipótesis que debe ser validada por el equipo de trabajo,
convirtiéndose en hecho si queda confirmada. Toda hipótesis debe ser
analizada tanto para validar como rechazar la misma. Si no es aceptada se
tacha.
Cada hipótesis debe ser analizada mediante:
o Análisis de falla: en sitio, físicas-químicas, de materiales.
o Verificación de datos estadísticos.

o Entrevistas con operadores y manteadores.
o Prueba de campo.
 Peso de los modos de falla y las causas: Estos pesos se obtendrán de la
ponderación de los impactos de los distintos modos de falla y causas
comprobadas. Deben totalizar el 100%.
6. Planteamiento de soluciones
Uno de los pasos más importantes es determinar las soluciones que resolverán el
problema de forma sustentable, de tal manera que éste no debe repetirse.
Se deberán plantear las acciones necesarias para corregir las causas raíces físicas que
provocan la falla; así como para corregir las causas latentes, que hacen que las
personas cometan errores y omisiones, así como la aparición de los problemas
organizacionales.
Para el registro de las soluciones, se utilizará un formato que contenga como mínimo
las causas físicas, humanas y latentes, las pérdidas que se ocasionan por estas causas,
las acciones correctivas propuestas, el costo de estas acciones, el tiempo de ejecución
y el responsable de llevarlas a cabo.
7. Evaluación de Soluciones:
Las soluciones pueden ser:
 Básicas: las recomendaciones para eliminar las causas raíces son muy
sencillas y fáciles de implementar.
 Complejas: se identifican varias alternativas técnicas como posibles
soluciones, por lo que es necesario determinar cuál es la más rentable
para la organización.
Con el objeto de determinar si las soluciones propuestas son convenientes, es
necesario realizar el Análisis Costo-Riesgo-Beneficio, que se refiere a comparar
el costo de llevar a cabo las acciones contra el riesgo de seguir perdiendo el
costo de las consecuencias si no se hace nada, considerando los beneficios al
poner en marcha dichas acciones.
Para poder evaluarlas se utiliza la fórmula de Valor Actual Neto:
Donde:
 VPN: Valor presente neto de los flujos de la caja.

 C0: Monto de la inversión inicial (valor negativo).
 Ci: Flujo de caja, que es positivo si es un ingreso y negativo si es un
egreso.
 r: tasa de descuento.
8. Jerarquización de soluciones:
Es necesario jerarquizar las soluciones, tomando en cuenta la limitación de recursos
para llevar a cabo los proyectos.
Es necesario determinar la “Eficiencia de la Inversión” que se obtiene de dividir el VPN
obtenido entre el costo de la solución. Se le otorga mayor prioridad a las soluciones
con mayor índice de
eficiencia.
9. Seguimiento a la ejecución de soluciones:

Las soluciones que sean autorizadas para su ejecución y su avance deben ser
reportados periódicamente a la máxima autoridad de la instalación, mediante
informes e indicadores del Sistema de Control y Seguimiento a la implantación
 Capacitación en la Metodología de Análisis Causa Raíz.

 Formación de Asesor de la Metodología de Análisis Causa Raíz.
 Jerarquización de problemas.
 Análisis de Problemas / Estatus.
 Justificación de Soluciones.
 Ejecución de acciones de solución.
 Reuniones de seguimiento equipo guía.
10. Registros:
Los registros y documentos resultantes de la aplicación de la metodología, deben
mantenerse en un expediente titulado “Análisis Causa Raíz” n un archivo electrónico y
conservado durante la vida útil de la ubicación técnica (equipos) o la instalación, de
manera que permita su consulta y revisión periódicamente o cuando sea requerido.
EJEMPLO
Bibliografia:
 https://books.google.com.ar/books?id=8xsnQ1aMg2gC&pg=PA83&lpg=PA83&
dq=equipo+natural+de+trabajo+acr&source=bl&ots=lZS1gbU263&sig=wDwB-
UQTGp_2Fv9_5b90E1sThto&hl=es-
419&sa=X&ved=2ahUKEwiCzZHmg6PdAhXCQZAKHaC-
BGUQ6AEwCHoECAgQAQ#v=onepage&q&f=false
 http://aprendizajevirtual.pemex.com/nuevo/guias_pdf/Guia_SCO_Analisis_Cau
sa_Raiz.pdf
 https://www.pdcahome.com/7642/analisis-de-causa-raiz-metodologia-para-
investigar-y-resolver-incidencias/
 https://es.scribd.com/document/274664708/Manual-Mantenimiento-Analisis-
Causa-Raiz-Ingenieria-Tecsup
 http://www.cecma.com.ar/__mm/biblioteca/modulo-iv-ingenieria-de-
mantenimiento-a.%20de%20Fallas.pdf

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BARRIONUEVO Juan Francisco

Titular: Ing. BALMACEDA Enrique

Para poder entender el concepto de Análisis de Causa Raíz se definen algunos

 Análisis Causa-Efecto: Es una herramienta utilizada en la Metodología de

material de le empaquetadura inadecuado y el recubrimiento

Se puede decir que un buen análisis debe:

A continuación, se muestran las etapas que se van a desarrollar durante la ejecución

1. Conformación de equipos de trabajo:

La conformación básica de los ENT es:

 FACILITADOR. “Asesor metodológico” Es aquel que tiene como función guiar y

2. Recopilación y Tratamiento de Datos

Multiplicando la frecuencia de fallas por la consecuencia de cada una.

4. Definición del Problema:

o Verificación de datos estadísticos.

Para poder evaluarlas se utiliza la fórmula de Valor Actual Neto:

 VPN: Valor presente neto de los flujos de la caja.

9. Seguimiento a la ejecución de soluciones:

 Capacitación en la Metodología de Análisis Causa Raíz.

 Reuniones de seguimiento equipo guía.

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