El error humano

James Reason, Catedrático Emérito de Psicología en las Universidades de Manchester y Leicester, Reino
Unido, es un especialista en error médico, riesgo y organización, los mecanismos de la distracción, y los
factores humanos en el transporte. Sostiene que no se puede mejorar la seguridad de cualquier actividad sin
conocer en profundidad los mecanismos del error. Identifica los puntos álgidos en industrias, hospitales y
actividades de alto riesgo. No incluye al quehacer político, sin embargo me parece perfectamente aplicable
su principio.
¿Por qué ocurren estos errores? Nadie está exento de ellos. Cuando ocurren la respuesta siempre me ha
parecido curiosa. La gran mayoría tiende a criticar severamente a quien los comete, raramente reconocen
sus propios errores. Casi nadie entra a analizar su causa. Los errores pueden ser de personas o de
sistemas. En el personal, una sola persona carga con todo el peso de la responsabilidad, ya sea por haber
sido negligente, temerario o descuidado. Encontrar un “culpable” parece ser lo que más satisfacción da a la
colectividad. En el enfoque de sistemas, los errores son consecuencia de una serie de hechos, no solo la
causa. Si los hechos son identificados, los errores pueden ser prevenidos, lo que parece ser el ideal al que la
sociedad debería aspirar. Identificarlos, para formular estrategias válidas contra el riesgo y construir barreras
de seguridad para evitarlos.
En 1990, Reason propuso el modelo del queso suizo: cada sistema tiene barreras que separan la
exposición del desenlace, pero a la vez tiene agujeros, que cuando se alinean ocurre el error o el accidente.
O sea, lo relevante no es una sola falla en el sistema, sino varias que confluyan. Los agujeros en el queso
representan las atribuibles a las personas en contacto con el sistema fallas activas— o las ocultas,
persistentes, propias del diseño del sistema fallas latentes. Aunque no se puede cambiar la condición
humana, sí se pueden cambiar las condiciones en las que trabajan los humanos. Reason subraya la
importancia del sistema en vez del individuo. Por lo tanto, la forma más apropiada de prevenir esos
problemas es limitar la incidencia de errores peligrosos y crear sistemas más capaces de contener los
errores inherentes a cada actividad y detener sus efectos dañinos.
Errar es humano, los cocineros cubren sus fallos con salsas, los arquitectos con plantas, los errores
médicos se cubren desafortunadamente con tierra, los errores políticos se pagan con la renuncia y en la
hoguera mediática. Sin embargo en todos los campos, los errores se repiten una y otra vez, de ahí que
pasar de la culpa individual al análisis situacional de la sociedad, podría ser el punto medular para reducirlos.
La secuencia de errores genera desconfianza, nadie confiaría su vida a un médico que con frecuencia falle.
De igual manera la sociedad está cada vez más desconfiada con la clase política y los “echa a todos en el
mismo saco”. Por ello debería ser imperativo, al igual que se hace en medicina, buscar la manera y crear los
mecanismos idóneos de contención de riesgo y error político. Una vez identificado el “culpable” no todo está
resuelto, lo único que refleja es la punta del iceberg.

María Luisa Avila

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