ATENCIÓN SOSTENIDA

ORIGINAL
EN EA

Atención sostenida en la fase preclínica

de la enfermedad de Alzheimer
A. Estévez-González a,b, C. García-Sánchez a, A. Boltes a, C. García-Nonell a,
E. Rigau-Ratera a, P. Otermín a, A. Gironell a, J. Kulisevsky a

SUSTAINED ATTENTION IN THE PRECLINICAL PHASE OF ALZHEIMER’S DISEASE

Summary. Introduction. Deterioration of attention in the preclinical phase of dementia of Alzheimer’s type (DAT) is not very
well-known neither available studies are conclusive. Objective. We outline if would be possible to identify a deficit of sustained
attention in preclinical phase of DAT and if this attentional dysfunction could help to identify those patients, referred by subjective
memory complaints (SMC), who will progress in a few years to DAT. Patients and methods. We compared basal exploration in
a task of sustained attention (CPT) of 70 patients referred by SMC and followed longitudinally for 2 years. Twenty-seven patients
developed probable DAT and forty-three remained clinically stable. Results. Patients who will be diagnosed 2 years later with
DAT performed significantly more poorly than patients who did not develop DAT. Patients who will be diagnosed 2 years later
with DAT made a higher number of omission errors and obtained a lower number of correct responses. Conclusion. CPT
paradigm is a vigilance task that detects deterioration of sustained attention in the preclinical phase of DAT and could be an
objective indicator of the cognitive decline in the preclinical phase of Alzheimer’s disease. [REV NEUROL 2003; 36: 829-32]
Key words. Alzheimer’s disease. CPT. MCI. Neuropsychological marker. SMC. Sustained attention.

INTRODUCCIÓN
El diagnóstico diferencial precoz de la demencia de tipo Alzhei-
mer (DTA) es una condición necesaria para el desarrollo de nue-
vos tratamientos y la mejora de las actuales terapias paliativas.
Los marcadores precoces genéticos, neuroanatómicos, neuroquí-
micos y neuropsicológicos son poderosas herramientas que con-
tribuyen a este objetivo. Uno de los posibles marcadores neurop-
sicológicos es el deterioro atencional que pueden sufrir los
pacientes en la fase preclínica de la enfermedad; pero, a pesar de
contar desde el estudio de Alexander [1] con una larga tradición
en la investigación de la atención en la demencia, este deterioro
no se conoce bien y los estudios disponibles no son concluyentes
[2]; además, el desconocimiento es aún mayor para la fase preclí-
nica de la enfermedad.
En la DTA, después de un estadio inicial marcado por los
trastornos mnésicos, la atención es la primera función afectada,
antes incluso que los trastornos del lenguaje y los trastornos
visuo-espaciales [2]. Aunque los trastornos atencionales en la
demencia no son exclusivos de la DTA e incluso se marcan más
en la demencia con cuerpos de Lewy [3,4] y en la demencia
vascular [5], el trastorno atencional es suficiente para interferir en
las actividades de la vida diaria del paciente con DTA [2].
Algunos estudios previos han sugerido que no todos los tipos
de atención sufren el mismo deterioro en la DTA. La atención
dividida y la atención selectiva parecen específicamente vulnera-
Recibido: 03.01.03. Aceptado tras revisión externa sin modificaciones: 20.01.03.
a
Servicio de Neurología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Universidad
Autonóma de Barcelona. b Departamento de Psiquiatría y Psicobiología Clí-
nica. Universidad de Barcelona. Barcelona, España.
Correspondencia: Dr. A. Estévez-González. Departament de Psiquiatria i
Psicobiologia Clínica. Unitat de Psicobiologia. Universitat de Barcelona.
Pg. Vall d’Hebron, 171. E-08035 Barcelona. Fax: +34 934 021 584. E-mail:
20389aeg@comb.es
Esta investigación se subvencionó con una beca de la Fundació la Marató de
TV3 (ANEP). Exp. 024/97.
 2003, REVISTA DE NEUROLOGÍA
bles, mientras que la atención sostenida parece que se afecta menos
o se preserva relativamente, tanto en el deterioro cognitivo leve
como en los estadios iniciales de la DTA [2,6-8]. No obstante,
tanto ante pruebas de atención dividida como de atención soste-
nida, el patrón de activación cortical observado mediante tomo-
grafía de emisión de positrones (PET) difiere en los pacientes con
DTA de los sujetos del grupo control [6].
En esta investigación hemos centrado nuestro objetivo en la
atención sostenida, dado que se ha investigado menos que la
atención selectiva y la atención dividida, y todavía no se ha con-
firmado si se halla o no preservada en las fases preclínicas e
iniciales de la DTA [2].
La atención sostenida o vigilancia –‘concentración’ en el len-
guaje coloquial– puede definirse como la habilidad para focalizar
y mantener la atención en una tarea durante largos períodos de
tiempo [2,9,10]. Estudios neurofuncionales involucran al circuito
frontoparietal derecho como el sustrato neural de la atención sos-
tenida [11]. La atención sostenida se mide frecuentemente por la
rapidez y exactitud en detectar estímulos infrecuentes entre estímu-
los repetitivos [2], tal como sucede con la prueba del CPT (del
inglés, continuous performance test, TEC –test de ejecución con-
tinua–), que es el que hemos empleado en la presente investigación.
El CPT posiblemente sea la medida de atención más frecuen-
temente utilizada, tanto en la clínica como en la investigación
[12]. Es una reconocida medida de atención sostenida introduci-
da por Rosvold et al [13], aunque existen pocos antecedentes de
su estudio en pacientes con DTA [5,12,14]. Por el contrario, el
CPT es una medida ampliamente extendida en la evaluación de
pacientes con traumatismo craneoencefálico [15,16], lesiones
frontales [17], epilepsia temporal [18], hiperactividad y trastor-
no atencional [19], síndrome de Tourette [20], esquizofrenia
[21,22] y trastorno obsesivo-compulsivo [23]. También se em-
plea frecuentemente en la determinación de los efectos neuro-
tóxicos de medicaciones y drogas [24-28]. Mediante estudios de
neuroimagen funcional se ha mostrado que el CPT activaría el
hemisferio derecho [12] en su región frontal medial [29,30]. La
implicación especializada del hemisferio derecho parece soste-
nerse en diversos estudios [12].

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A. ESTÉVEZ-GONZÁLEZ, ET AL

En esta investigación nos planteamos la posibilidad de iden- Tabla I. Características de los pacientes con QSPM, aproximadamente 2
tificar el trastorno atencional sostenido en fase preclínica de la años antes del diagnóstico (intervalo promedio de 27,7 ± 4 meses), en el
momento de entrada al estudio longitudinal.
DTA con la ayuda del test CPT y explorar si este trastorno ayu-
daría a identificar a aquellos pacientes que, remitidos inicialmen- Pacientes que Pacientes que F p<
te por quejas subjetivas de pérdida de memoria (QSPM), involu- no progresaron sí progresaron
cionarán en pocos años a DTA. a DTA a DTA

43 (14V/29M) 27 (12V/15M)
PACIENTES Y MÉTODOS
Edad 64,9 ± 7,9 73,1 ± 5,4 21,65 0,0001
Comparamos la exploración inicial en una prueba de atención sostenida (intervalo: 47-82)
(CPT) de 70 pacientes de 47 a 82 años remitidos por QSPM, de los cuales
27 (12V/15M) involucionaron a DTA tras un seguimiento de, al menos, 2 MMSE (máx. 30) 28,3 ± 1,6 26,3 ± 1,9 20,9 0,0001
años (intervalo promedio de 27,7 ± 4 meses) y 43 pacientes (14V/29M)
Años de 8,1 ± 3,2 7,1 ± 3,3 1,55 NS
permanecieron estables en sus QSPM o se consideraron cognitivamente escolarización
normales al cabo de ese mismo período de tiempo. Previamente, otros 46
pacientes de la misma muestra remitidos por QSPM se habían excluido del IQCODE 87,5 ± 11,6 93,7 ± 15,7 0,01 NS a
presente estudio por abandonar o haber fallecido durante el período de (máx. 130)
seguimiento, o por presentar otros diagnósticos intercurrentes neurológi-
BDRS-ADL (máx. 8) 0,5 ± 0,5 1,0 ± 1,0 2,24 NS a
cos (enfermedad de Parkinson, demencia vascular, etc.), o psiquiátricos
(psicosis, p. ej.) o sistémicos (síndrome de Sjögren, alcoholismo, etc.) o GDSS (máx. 30) 12,3 ± 6,4 9,3 ± 4,3 1,11 NS a
por no ajustarse a los criterios de uno u otro grupo que estudiamos en esta
investigación. QSPM: quejas subjetivas de pérdida de memoria; DTA: demencia de tipo Alzhei-
mer; IQCODE: Informant Questionnaire on Cognitive Decline in Elderly [34,38];
Criterios diagnósticos BDRS-ADL: subtest de actividades de la vida diaria-Blessed’s Dementia Rating
Scale [35]; GDSS: Geriatric Depression Screening Scale [36-37]. a Edad y sexo se
El grupo de 43 pacientes que no evolucionaron a DTA tras el período de introdujeron como covariables.
seguimiento incluyó a 17 pacientes (3V/14M) que se consideraron cognitiva-
mente normales o sin evidencia de deterioro cognitivo y a 26 pacientes (11V/
15M) que, a pesar de ajustarse a los criterios de deterioro cognitivo leve Tabla II. CPT: resultados obtenidos aproximadamente 2 años antes del
consensuados por Petersen et al [31,32], permanecieron sin involucionar a diagnóstico (intervalo promedio de 27,7 ± 4 meses), en el momento de
DTA tras el período de seguimiento. entrada al estudio longitudinal.
El diagnóstico de demencia en el grupo de 27 pacientes se ajustó a los Pacientes que Pacientes que F p<
criterios del DSM-IV (del inglés, Diagnostic and statistical manual of mental no progresaron sí progresaron
disorders) y el diagnóstico específico de demencia de tipo DTA se ajustó a a DTA a DTA
los criterios NINCDS-ADRDA (National Institute of Neurological and Com-
municative Disorders and Stroke-Alzheimer’s Disease and Related Disorders Aciertos (máx. 38) 36,6 ± 0,7 35,2 ± 2,4 7,4 0,008
Association) [33].
Errores de omisión 1,4 ± 0,7 2,7 ± 2,3 7,0 0,01
En cualquier caso, la decisión final de adscribir un determinado paciente
a uno de los dos grupos (con o sin progresión a DTA) o excluirlo, se tomó por Errores de comisión 2,2 ± 3,0 3,8 ± 5,4 1,5 NS
consenso diagnóstico de un equipo experto de neurólogos y neuropsicólogos,
después de revisar todos los datos clínicos del paciente, desde su entrada en Tiempo de 478,5 ± 77,6 522,9 ± 97,7 2,0 NS
el estudio hasta la fecha final de seguimiento. respuesta (ms)
Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital de la Santa
Creu i Sant Pau-Universidad Autónoma de Barcelona.
Los datos de los dos grupos de pacientes se muestran en la tabla I. No había
diferencias significativas en el nivel de escolarización, ni en la puntuación en Análisis estadístico
el test del informador-IQCDE (Informant Questionnaire on Cognitive Decli- El análisis estadístico de los datos se efectuó con un análisis de variancia
ne in Elderly) [34], ni en el subtest de actividades de la vida diaria de la escala (ANOVA). Dado que entre los dos grupos de pacientes (Tabla I) existían
de Blessed [35], ni en escala de depresión geriátrica de Yesavage-GDSS diferencias significativas para la edad y una distribución desigual para el sexo,
(Geriatric Depression Screening Scale) [36,37]. estas dos variables (sexo y edad) se introdujeron como covariables.
Un análisis de correlación de Pearson se llevó a cabo para efectuar corre-
CPT laciones con las escalas funcionales: IQCDE, MMSE (Mini-Mental State
Todos los pacientes se exploraron con una versión adaptada para ordenador Examination, de Folstein), BDRS (Blessed’s Dementia Rating Scale) y DGSS.
del CPT, como parte de una más extensa batería neuropsicológica, que incluía
pruebas de memoria, atención, lenguaje, gnosis, praxis y funciones frontales.
Las versiones adaptadas del CPT para ordenador se usan, frecuentemente, RESULTADOS
tanto en la investigación como en la clínica neuropsicológica. Nosotros uti- La tabla II muestra que aquellos pacientes con QSPM que al cabo de 2 años
lizamos una versión adaptada para ordenador [39] con 38 estímulos correctos involucionaron a DTA, cometieron un mayor número de errores de omisión (F=
a identificar entre 180, durante un tiempo de unos cinco minutos, basada en 7,0; p< 0,01) y obtuvieron un menor número de aciertos (F= 7,4; p< 0,008).
los requisitos expuestos por Taylor [40] y las directrices cronométricas des- También los pacientes que progresan a DTA cometieron un mayor número
critas por Moscovitch [41]. de errores de comisión (3,8 frente a 2,2) y sus tiempos de respuesta fueron más
En nuestra versión se mostraban en el monitor del ordenador signos icono- lentos que los pacientes que no se deterioraron (522,9 frente a 478,5 ms); no
gráficos sucesivos con un tiempo de exposición de 500 ms y de 1.000 ms de obstante, estas diferencias no fueron significativas cuando se covariaron se-
intervalo entre estímulos. Se requería al sujeto pulsar la barra espaciadora del gún la edad y el sexo de los pacientes.
teclado únicamente ante la presencia de un determinado estímulo (un asteris- La tabla III ilustra que el número de aciertos en la prueba CPT de atención
co). El paciente disponía de un período de ensayo de práctica con 20 ítems. sostenida correlaciona de forma estadísticamente significativa con la puntua-
Se registraron la exactitud, los errores y los tiempos de reacción. Las respues- ción obtenida en la escala MMSE (r= 0,315; p< 0,01). A menor puntuación
tas anticipatorias menores o iguales a 110 ms se excluyeron. Si el paciente no en la escala MMSE, menor es el número de aciertos en la prueba del CPT. Esta
pulsaba cuando tenía que hacerlo, cometía un error de omisión. Si presionaba correlación significativa del número de aciertos no se halla con otras medidas
cuando no debía hacerlo, cometía un error de comisión. funcionales (IQCODE, BDRS, GDSS).

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Tabla III. Coeficientes de correlación de Pearson aproximadamente 2 años
antes del diagnóstico (intervalo promedio de 27,7 ± 4 meses), en el mo-
mento de entrada al estudio longitudinal.
MMSE IQCODE BDRS GDSS
CPT-aciertos 0,31 a –0,10 0,14 0,17
CPT-errores de omisión –0,29 0,10 –0,12 –0,17
a
p< 0,01; MMSE: Mini-Mental State Examination; IQCODE: Informant Questio-
nnaire on Cognitive Decline in Elderly; BDRS: Blessed’s Dementia Rating Scale;
GDSS: Geriatric Depression Screening Scale.
Los errores de omisión, que habían mostrado diferencias significativas entre
ambos grupos de pacientes, no alcanzaron un nivel significativo de correlación
con las escalas y medidas funcionales MMSE, IQCODE, BDRS y DGS.
DISCUSIÓN
Hemos comparado el rendimiento inicial en una prueba CPT en
dos grupos de pacientes remitidos por QSPM y seguidos durante,
al menos, un período de 2 años. El grupo de pacientes que se
deterioró a DTA mostró que, al menos 2 años antes de su diagnós-
tico, obtenía puntuaciones inferiores al grupo de pacientes que,
remitidos también por QSPM, no se habían deteriorado. Los dos
grupos de pacientes mostraron diferencias significativas en el
número de aciertos y en el número de errores de omisión. Ade-
más, el número de aciertos correlacionó significativamente con la
puntuación obtenida en la escala MMSE. A medida que ésta
decrece, también decrecen los aciertos.
Estos resultados sugieren que la prueba CPT puede ayudar al
diagnóstico diferencial en la fase preclínica de la enfermedad de
Alzheimer, ya que los pacientes que involucionan en pocos años
a DAT pueden presentar en fase preclínica rendimientos signifi-
cativamente inferiores a aquellos otros que no involucionan.
En nuestro estudio no hemos comparado rendimientos en
diferentes tipos de atención (selectiva, dividida y sostenida), por
lo que no hemos podido comprobar si la atención selectiva y la
atención dividida se afectan más que la atención sostenida, tal
como han sugerido otros estudios [2,6-8]. Lo que sí sugieren
nuestros resultados es que los pacientes con DTA ya muestran en
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REV NEUROL 2003; 36 (9): 829-832
ATENCIÓN SOSTENIDA EN EA
fase preclínica rendimientos inferiores de atención sostenida, a
diferencia de otros estudios que consideran que la atención sos-
tenida puede preservarse en fase preclínica y fases iniciales de la
DTA [2,42]. Creemos que el tipo de prueba CPT empleado en
nuestro estudio y las medidas analizadas es lo que, a diferencia de
otros estudios, nos ha permitido detectar este deterioro preclínico
de la atención sostenida. Por ejemplo, en el estudio de Nebes y
Brady [42] no se hallaron diferencias de atención sostenida entre
pacientes con DTA y controles, quizás por haber centrado su
análisis en la medida de los tiempos de reacción, más que en el
análisis de los errores y aciertos. Nuestros resultados comple-
mentan los de Brazzelli et al [43], quienes sí sugirieren un trastor-
no atencional sostenido ya en fases iniciales de la EA.
Una limitación de nuestro estudio es que no garantiza que
aquellos pacientes que hemos encuadrado en el grupo de pacien-
tes que no involucionan no se deterioren a DTA en un seguimien-
to más prolongado. De ser así, creemos que no restaría mérito a
nuestros resultados, ya que podría sugerir que los pacientes con
trastorno atencional en fase preclínica involucionan a DTA de
una forma más rápida que aquellos otros que no muestran un
rendimiento inferior. Se necesitarán más estudios para compro-
bar este supuesto.
El sustrato fisiopatológico del deterioro de la atención soste-
nida todavía está por establecer. Parece que la afectación de las
estructuras del cerebro anterior basal, con implicación específica
del núcleo basal de Meynert, subyace al trastorno atencional [2,44].
El cerebro anterior basal proporciona la principal inervación co-
linérgica a la corteza e inerva regiones cerebrales específicamen-
te involucradas en la atención, como son el tálamo, la corteza
prefrontal y los lóbulos parietales [44]. No obstante, la implica-
ción del cerebro anterior basal en el trastorno atencional en la
DTA, y específicamente en la afectación de la atención sostenida,
aún necesita confirmarse.
En conclusión, nuestros resultados sugieren que la prueba de
vigilancia tipo CPT es capaz de detectar el deterioro de atención
sostenida en la fase preclínica de la DTA y que podría ser útil
como indicador objetivo de declive cognitivo. Se necesitan nue-
vos estudios para conocer la fisiopatología atencional en la enfer-
medad de Alzheimer.
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ATENCIÓN SOSTENIDA EN LA FASE PRECLÍNICA
DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Resumen. Introducción. El deterioro atencional en la fase preclínica
de la demencia de tipo Alzheimer (DTA) no se conoce bien, ni los
estudios disponibles son concluyentes. Objetivo. Planteamos la po-
sibilidad de identificar un trastorno de la atención sostenida en la
fase preclínica de la DTA y explorar si este trastorno ayudaría a
identificar a aquellos pacientes que, remitidos inicialmente por que-
jas subjetivas de pérdida de memoria (QSPM), involucionarán en
pocos años a DTA. Pacientes y métodos. Comparamos la exploración
inicial en una prueba de atención sostenida (CPT) de 70 pacientes
remitidos por QSPM, de los cuales 27 involucionaron a DTA en el
plazo de 2 años y 43 permanecieron estables. Resultados. Los pacien-
tes que involucionaron presentaron, 2 años antes de su diagnóstico,
rendimientos significativamente inferiores a aquellos otros que no
involucionaron. Cometieron un mayor número de errores de omisión
y obtuvieron un menor número de aciertos. Conclusiones. La prueba
de vigilancia tipo CPT es capaz de detectar el deterioro de atención
sotenida en la fase preclínica de la DTA y podría ser un indicador
objetivo del declinar cognitivo en la fase preclínica de la enfermedad
de Alzheimer. [REV NEUROL 2003; 36: 829-32]
Palabras clave. Atención sostenida. CPT. Enfermedad de Alzheimer.
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ATENÇÃO SUSTIDA NA FASE PRÉ-CLÍNICA
DA DOENÇA DE ALZHEIMER
Resumo. Introdução. A deterioração atencional na fase pré-clíni-
ca da demência de tipo Alzheimer (DTA) não é bem conhecida, nem
os estudos disponíveis são conclusivos. Objectivo. Consideramos
a possibilidade de identificar uma perturbação da atenção sustida
em fase pré-clínica da DTA e se esta doença ajudaria a identificar
aqueles doentes que, remetidos inicialmente por queixas subjecti-
vas de perda de memória (QSPM), involuiriam em poucos anos
para DTA. Doentes e métodos. Comparamos o exame inicial em
uma prova de atenção sustida (CPT) de 70 doentes remetidos por
QSPM, dos quais 27 involuiram para DTA no prazo de 2 anos e 43
permaneceram estáveis. Resultados. Os doentes que involuiram
apresentaram, dois anos antes do seu diagnóstico, rendimentos
significativamente inferiores aos que não involuiram. Cometeram
um maior número de erros de omissão e obtiveram um menor nú-
mero de acertos. Conclusões. O paradigma de vigilância tipo CPT
é uma prova capaz de detectar a deterioração da atenção sustida
na fase pré-clínica da DTA e poderia ser um indicador objectivo
do declínio cognitivo na fase pré-clínica da doença de Alzheimer.
[REV NEUROL 2003; 36: 829-32]
Palavras chave. Atenção sustida. CPT. Doença de Alzheimer. Mar-
cador neuropsicológico. MCI. QSPM.
REV NEUROL 2003; 36 (9): 829-832