DECLARACION JURADA DE SALUD

Conste por el presente Documento que:

Yo, …………………………………………………………………………………………………………………, identificado con DNI N°

……………………………, con domicilio real en …………………………..………………………………………………………………,
trabajador con contrato vigente en el puesto de ………………………………………………………………………………, en
honor a la verdad DECLARO BAJO JURAMENTO:

1. Que, he sido informado por GCCT que constituyen factores de riesgo del COVID-19, la edad y otras
comorbilidades definidas por la Resolución Ministerial N° 448-2020-MINSA, por lo que, respecto de mi
estado de salud a la fecha, declaro conocer que:
SI PADEZCO
NO
(con o sin
PADEZCO
tratamiento)
Enfermedades Cardiovasculares    
Enfermedad Pulmonar crónica    
Hipertensión Arterial no controlada    
Diabetes mellitus    
Cáncer    
Obesidad con IMC de 40 o más    
Asma, moderada o grave
Insuficiencia renal crónica en tratamiento hemodiálisis    
Otras enfermedades o tratamiento inmunosupresores (precisar):
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2. Que, en caso de padecer alguna de las enfermedades listadas (con o sin tratamiento), me obligo a
aceptar las medidas sanitarias y legales que correspondan.
3. Que, asimismo, en caso de padecer alguna de las enfermedades listadas (con o sin tratamiento), me
obligo en forma incondicional a sustentar mi condición de salud, dentro de los tres (03) días hábiles
siguientes a la fecha en que sea requerido por la empresa, en el marco de su facultad de verificación de
esta declaración.
4. Que, finalmente, en caso que la documentación que presente difiera de lo declarado, entiendo y
acepto que el empleador podrá adoptar las medidas disciplinarias aplicable a la gravedad de la
infracción.

Trujillo, Junio del 2020.

HUELLA
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Nombre:

DNI: