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1. Que, he sido informado por GCCT que constituyen factores de riesgo del COVID-19, la edad y otras
comorbilidades definidas por la Resolución Ministerial N° 448-2020-MINSA, por lo que, respecto de mi
estado de salud a la fecha, declaro conocer que:
SI PADEZCO
NO
(con o sin
PADEZCO
tratamiento)
Enfermedades Cardiovasculares
Enfermedad Pulmonar crónica
Hipertensión Arterial no controlada
Diabetes mellitus
Cáncer
Obesidad con IMC de 40 o más
Asma, moderada o grave
Insuficiencia renal crónica en tratamiento hemodiálisis
Otras enfermedades o tratamiento inmunosupresores (precisar):
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2. Que, en caso de padecer alguna de las enfermedades listadas (con o sin tratamiento), me obligo a
aceptar las medidas sanitarias y legales que correspondan.
3. Que, asimismo, en caso de padecer alguna de las enfermedades listadas (con o sin tratamiento), me
obligo en forma incondicional a sustentar mi condición de salud, dentro de los tres (03) días hábiles
siguientes a la fecha en que sea requerido por la empresa, en el marco de su facultad de verificación de
esta declaración.
4. Que, finalmente, en caso que la documentación que presente difiera de lo declarado, entiendo y
acepto que el empleador podrá adoptar las medidas disciplinarias aplicable a la gravedad de la
infracción.
HUELLA
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Nombre:
DNI: