C.E.I.

M de la Alcaldía Bolivariana
Anaco – Estado Anzoátegui
Planilla de Inscripción Inicial
Año Escolar 2021-2022

Fecha de Inscripción: ______________ Grupo: ________________

1. Datos del Niño o Niña

Apellidos: ____________________________ Nombres: ____________________________
Fecha de Nacimiento: _________________________ Lugar: ____________________________
Municipio: ______________ Estado: ______________ Nacionalidad: ______________
Edad: _________ Meses: __________ Sexo: __________ Peso: __________ Estatura: _________
Dirección: ______________________________________________________________________
________________________________________________________ Teléfono: ______________
Procedencia: Hogar: ___ Del mismo Plantel: ___ De otro Plantel: ___ Guardería: ___ Otros: ___
Talla Camisa: ____ Talla Pantalón: ____ Talla Zapatos: _____
¿Con cuáles familiares vive el niño? ______________
Número de Hermanos: V__ H__ Total ____ Lugar que ocupa entre los hermanos: ______
N° de Hermanos Menores de 6 años: _______

2. Datos Familiares
Apellidos y Nombres de la Madre: _______________________________ C.I: _________________
Fecha de Nacimiento: ___________ Edad: ________ Nacionalidad: _______________
Nivel de Instrucción: __________ Ocupación: _______________
Dirección de Habitación: ___________________________________________________________
Dirección de Trabajo: _____________________________________________ Tlf: _____________
Apellidos y Nombres del Padre: _______________________________ C.I: _________________
Fecha de Nacimiento: ___________ Edad: ________ Nacionalidad: _______________
Nivel de Instrucción: __________ Ocupación: _______________
Dirección de Habitación: ___________________________________________________________
Dirección de Trabajo: _____________________________________________ Tlf: _____________
 3. Salud
Enfermedades que ha padecido: ____________________________________________________
Grupo Sanguíneo: _____________ Ha estado hospitalizado alguna vez? Si__ No__
Causa: _________________________________________________________________________
En caso de fiebre alta qué medicamento le administran? __________________________________
Es Alérgico? ___ A qué? ___________________________________________________________
El niño(a) padece de alguna limitación motora, de crecimiento, auditiva, visual? _______________
Tiene facilidad para enfermarse? _____________
Sufre de alguna enfermedad actualmente? ____________________
4. Datos de la Vivienda donde Habita el Niño(a)
Tipo de vivienda: Casa ___ Apartamento ___ Rancho ___ Otro ___
Con cuantos ambientes cuenta la vivienda (especifique): _________________________________
Tenencias de la vivienda: Alquilada ___ Propia ___ Invadida ___ Prestada ___ Al Cuido ___
5. Antecedentes Conyugales de los Padres
Casados ___ Divorciados ___ Viudos ___ Vinculados
6. Documentos Consignados (Marque con una X)
Partida de Nac. del Niño(a) original y copia ___ Dos (2) fotos tipo carnet del niño(a) reciente ___ Fotocopia del control de
vacunas ___ Una foto tipo carnet de la madre ___ Fotocopia de la C.I de la madre ___
7. Personas Autorizadas para Retirar al Niño(a)
Nombre y Apellido: ___________________________________ C.I: __________________
Dirección: ________________________________________________________________
Tlf: __________________________________ Parentesco con el Niño: _______________
8. Compromiso
Yo, _________________________________________ C.I __________________
Representante del Niño(a) _______________________ me comprometo a:

 Enviar a mi representado puntual y diariamente a clases.

 Conservarle su aseo e higiene personal.
 Asistir al C.E.I.M en caso de cualquier citación que se me haga.
 Asistir a las asambleas de padres y representantes o a reuniones convocadas por el Director o Docente.
 Cumplir con el reglamento interno del plantel.
 Responder a cancelar el calor de algún bien del centro o de sus compañeros que comprobablemente dañe o
deteriore.
 Participar activamente en los eventos organizados por este centro.

Firma Conforme:
__________________ __________________
C.I ____________ C.I ____________
Firma del Representante Firma del Docente