INSCRIPCIÓN DE ACTIVIDAD VACACIONES RECREATIVAS

TIPO DE ACTIVIDAD: Vacaciones Recreativas

DATOS DEL FUNCIONARIO

1. Fecha: _________________________________________________________________________________________

2. Nombres y Apellidos: _____________________________________________________________________________

3. Dirección de residencia: _____________________________________________________________________________

4. Dirección Regional: _________________________________________________________________________________

5. Establecimiento___________________________________________________________________________________

6. Teléfono fijo_______________________________/celular _________________________________________________

7. Tiempo servicio en el instituto _____________ 8. Dependencia: _________________________________________

9 .Cargo: Cuerpo Custodia y Vigilancia ______ / Administrativo_____________________________________________

DATOS DEL HIJOS

10. Nombres y Apellidos: ______________________________________________________________________________

11. Edad: _______Años. 12. Fecha de Nacimiento: ________________________________________________________

13. NUIP _____________________14. Número de tarjeta identidad ____________________________________________

14. EPS _____________________ 15. RH _______________________________________________________________

16. Teléfono fijo______________________________________________________________________________________

DATOS DEL HIJOS

10. Nombres y Apellidos: ______________________________________________________________________________

11. Edad: _______Años. 12. Fecha de Nacimiento: ______________________________________________________

13. NUIP _____________________14. Número de tarjeta identidad ____________________________________________

14. EPS _____________________ 15. RH _______________________________________________________________

16. Teléfono fijo______________________________________________________________________________________

DATOS DEL HIJOS

10. Nombres y Apellidos: ______________________________________________________________________________

11. Edad: _______Años. 12. Fecha de Nacimiento: ______________________________________________________

13. NUIP _____________________14. Número de tarjeta identidad ____________________________________________

14. EPS _____________________ 15. RH _______________________________________________________________

16. Teléfono fijo______________________________________________________________________________________

DATOS DEL HIJOS

10. Nombres y Apellidos: ______________________________________________________________________________

11. Edad: _______Años. 12. Fecha de Nacimiento: ______________________________________________________

Calle 26 No. 27-48, PBX 2347474 Ext. 1212,1105

bienestar@inpec.gov.co PA-TH-P15-F02 V01
13. NUIP _____________________14. Número de tarjeta identidad ____________________________________________

14. EPS _____________________ 15. RH _______________________________________________________________

16. Teléfono fijo______________________________________________________________________________________

DATOS DEL HIJOS

10. Nombres y Apellidos: ______________________________________________________________________________

11. Edad: _______Años. 12. Fecha de Nacimiento: ______________________________________________________

13. NUIP _____________________14. Número de tarjeta identidad ____________________________________________

14. EPS _____________________ 15. RH _______________________________________________________________

16. Teléfono fijo______________________________________________________________________________________

DATOS DEL HIJOS

10. Nombres y Apellidos: ______________________________________________________________________________

11. Edad: _______Años. 12. Fecha de Nacimiento: ______________________________________________________

13. NUIP _____________________14. Número de tarjeta identidad ____________________________________________

14. EPS _____________________ 15. RH _______________________________________________________________

16. Teléfono fijo______________________________________________________________________________________

DATOS DEL ACUDIENTE

17. ¿A quién llamar en caso de accidente?:_______________________________________________________________

18. Teléfono de contacto: _____________________19. Parentesco: ____________________________________________

20. ¿Quién será el responsable del menor? _______________________________________________________________

21. Teléfono: _______________________________22. Parentesco: ____________________________________________

23. FIRMA DEL SOLICITANTE: ________________________________________________________________________

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 Instrucciones para el diligenciamiento

(Si usted se ha inscrito para la actividad de Vacaciones recreativas, por favor diligencie los datos
veraces de la siguiente manera)

1. Fecha: se escribe el día, mes y año de la inscripción

2. Nombres y apellidos: se escribe nombres y apellidos completos de quien solicita la actividad.
3. Dirección de residencia: el funcionario escribe donde vive actualmente
4. Establecimiento: escribe el establecimiento en el que se encuentra laborando.
5. Teléfono fijo se escribe número de residencia/celular: se escribe número de móvil como datos
de contacto.
6. Tiempo de servicio en el instituto: relaciones cuántos años lleva de servicio
7. Dependencia: escribe la dependencia/grupo al que pertenece.
8. Cargo: el funcionario escribe el cargo con el que cuenta / el que desempeña.

DATOS DE LOS HIJOS

9. Nombres y Apellidos: escribir nombres y apellidos de hijo del solicitante

10. Edad: escribir el número de años del hijo de solicitante
11. Fecha de Nacimiento: Se escribe día/mes/año de nacimiento del hijo del solicitante.
12. NUIP: se escribe número del serial NUIP que aparece en registro civil del hijo del solicitante.
13. Número de tarjeta identidad: apuntar número de tarjeta del hijo del solicitante
14. EPS: Entidad prestadora de salud del hijo del solicitante.
15. RH: Grupo sanguíneo del hijo solicitante.
16. Teléfono: de tener, del hijo del solicitante.

DATOS DEL ACUDIENTE

17. ¿A quién llamar en caso de accidente?: Una persona que se pueda acudir por el menor en
caso de accidente
18. Teléfono de contacto:
19. Parentesco: con el menor
20. ¿Quién será el responsable del menor?: Quien llevara, recogerá y/o acompañara al menor
en los puntos de encuentro
21. Teléfono: De contacto
22. Parentesco: con el menor

23. FIRMA DEL SOLICITANTE:

Calle 26 No. 27-48, PBX 2347474 Ext. 1212,1105

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