Evaluación en Psicología Clínica: Análisis y Discusión de un Caso Clínico

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE UN CASO CLÍNICO: RESOLUCIÓN A LAS CUESTIONES

PLANTEADAS

A continuación se proponen las respuestas a las diferentes cuestiones planteadas para el análisis del
caso de Carmen Tomado de Rodríguez-Testal, J. F. (2013). Alteraciones de la imagen corporal. Madrid:
Síntesis]

1.- Determina los problemas, diagnóstico (si es posible) y áreas de conflicto expuestas en el caso
(Hipótesis diagnósticas).

Principales Problemas que presenta la paciente:

- Preocupación excesiva y reiterada por su rostro, particularmente por el hundimiento y ensombrecido de la

zona de alrededor de sus ojos.
- Esta preocupación está asociada a un enorme malestar.
- Conductas de comprobación y reaseguración en las que emplea gran parte de su tiempo y a las que se
asocian respuestas de angustia y malestar:
- mirarse permanentemente en el espejo
- verificar el maquillaje
- pregunta a todo el mundo si tiene mala cara, mal aspecto, si notan algo
diferente en la cuenca de los ojos, si se ha hundido la piel, y un largo etcétera.

- Aislamiento social y distanciamiento de sus grupos de apoyo, como sus amistades

- Dedicación excesiva a disimular su supuesto problema que le lleva gran parte de su tiempo.
- Este problema tiene una afectación significativa en su vida personal (i.e., malestar emocional, sufrimiento)
y cotidiana (i.e., interfiere en su vida social, en su desempeño doméstico-compras, salir a la calle)
- Problemas de sueño asociados a la preocupación
- Conductas de llanto, estado de ánimo baja, sentimientos de desgracia y desesperanza
- Ideas de muerte

- Pueden destacarse algunos rasgos de su personalidad que la propia paciente destaca como
problemáticos: tendencia a la preocupación, acusado perfeccionismo y dependencia.

De estos problemas se derivan las siguientes hipótesis diagnósticas:

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Según la clasificación multiaxilial del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-
IV-TR) los diagnósticos a los que responde el caso son:

 Eje I (Recoge los síndromes clínicos)

De acuerdo con el DSM-IV-TR (APA, 2000), la sintomatología mostrada por Carmen se ajusta a un
Trastorno Dismórfico Corporal (TDC) en el eje I (308.7-F45.2).
 Eje II (Recoge las alteraciones de la personalidad y retraso mental)
No se identifican, aunque aparecen rasgos personalidad obsesiva (i.e., perfeccionismo) y dependiente
(i.e., búsqueda de aprobación)
 Eje III (Enfermedades médicas)
No presenta
 Eje IV (Problemas psicosociales y ambientales)
Aparecen manifestaciones de cierto aislamiento social
 Eje V (Evaluación de la actividad global)
No se aportan datos concretos sobre su nivel de actividad de acuerdo con La Escala de Evaluación de
la Actividad Global (EEAG).

De acuerdo con el DSM-V se clasificaría como un Trastorno Dismórfico Corporal (300.7- F45.22) que se
incluye dentro del capítulo de “Trastorno obsesivo compulsivo y otros trastornos relacionados”. Conviene
recordar que este nuevo sistema de clasificación no permite una evaluación multiaxial y por tanto, no cabe
destacar ningún otro elemento diagnóstico.
A continuación se detallan los criterios diagnósticos, según el DSM-V (APA, 2013) del TDC:
A. Preocupación por uno o más defectos o imperfecciones percibidas en el aspecto físico que no
son observables o parecen sin importancia a otras personas
B. En algún momento durante el curso del trastorno, el sujeto ha realizado comportamientos
(p.ej., mirarse en el espejo, asearse en exceso, rascarse la piel, querer asegurase de las cosas)
o actos mentales (p.ej., comparar su aspecto con el de otros) repetitivos como respuesta a la
preocupación por el aspecto.
C. La preocupación causa malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral u otras
áreas importantes del funcionamiento.
D. La preocupación por el aspecto no se explica mejor por la inquietud acerca del tejido adiposo
o el peso corporal en un sujeto cuyos síntomas cumplen los criterios diagnósticos de un
trastorno alimentario.

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Especificar si:
Con introspección buena o aceptable: el sujeto reconoce que las creencias del trastorno
dismórfico corporal son claramente o probablemente no ciertas o que pueden ser ciertas o
no.
Con poca introspección: el sujeto piensa que las creencias son probablemente ciertas.
Con ausencia de introspección/con creencias delirantes: el sujeto está completamente
convencido de que las creencias del trastorno dismórfico corporal son ciertas.

En el caso de Carmen, su nivel de introspección podríamos decir que es de moderado a bajo, pero no
hay carácter delirante o inconsciente de su percepción.

Diagnóstico diferencial

Para establecer el diagnóstico definitivo, se debe indagar sobre los diagnósticos alternativos
correspondientes al diagnóstico diferencial del TDC. Los estudiantes deben comparar este diagnóstico con
los criterios de los siguientes trastornos o posibles diagnósticos alternativos (revisar la página 550 y 551 del
manual):
Trastornos de ansiedad: Trastorno de ansiedad por enfermedad/ hipocondría o fobia específica (e.j.,
miedo irracional a contraer una enfermedad particular); Trastorno de pánico (reacciones intensas de
ansiedad y preocupación por tener una crisis de ansiedad); Trastornos depresivos (el estado de ánimo bajo
no es secundario a su preocupación somática o corporal)
Debido a la comorbilidad del TDC, debe también explorarse por qué la sintomatología de Carmen no es
debida a un: Trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y consumo de sustancias, depresión mayor, fobia social,
trastorno de la alimentación o una adicción al ejercicio físico.
Deben revisar el tema relativo a los Trastornos somatomorfos principalmente y de forma secundaria el
tema de los trastornos obsesivos (especialmente los comportamientos compulsivos, contenido de los
pensamientos) y los trastornos de alimentación (especialmente lo relativo a la imagen corporal).

2. Identifica las variables implicadas (personales y contextuales, pasadas y presentes) y sus efectos en
relación con los problemas antes identificados.

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Las variables implicadas en el caso pueden clasificarse atendiendo tanto a los factores etiológicos (ver
página 540 del manual) como las variables relevantes que deben evaluarse (ver págs. 551-553) en este tipo
de problemas.

Podríamos destacar como variables implicadas en el caso particular de Carmen:

- Variables de predisposición familiar. Modelo materno ajustado a los criterios de belleza

culturalmente mantenidos; la belleza como cualidad muy valorada en su entorno familiar;
reforzamientos positivos sobre su belleza (i.e., éxito personal gracias a su belleza)
- Variables personales (aquellas que forman parte del sujeto):
o Variables cognitiva-perceptivas. Anticipación catastrófica de que los demás verán su defecto
y le rechazarán (principalmente su nueva pareja); preocupación focalizada y amplificada
sobre una parte específica de su cuerpo debido a un estilo perceptivo amplificador; creencias
sobre los estándares de belleza y criterios de evaluación excesivos sobre aquellos; esquemas
cognitivos de perfeccionismo rígidos y altamente exigentes; sobrevaloración de la belleza
como criterio de autovalía personal
o Características de personalidad y emocionalidad. Carmen muestra rasgos dependientes y
perfeccionistas que la hacen mostrarse insegura frente a los demás. Sus rasgos dependientes
hacen atribuirle gran importancia a lo que piensen los demás de ella y la búsqueda de
aprobación y afecto; y sus rasgos de perfeccionismo hace que tenga criterios de autoexigencia
y autoevaluación muy elevados, lo que la lleva a sentimientos de frustración y desánimo.
Destacar su miedo a la vejez y al deterioro físico, posiblemente asociados a la muerte.
o Afrontamiento inadecuado. Dificultad de afrontar su nueva relación de pareja, por su
inseguridad o miedo a un fracaso.

- Variables contextuales. Entorno familiar y cultural propiciador de la belleza física como valor; inicio
de una relación de pareja que le induce a activar su preocupación por el físico, presencia de espejos
que le devuelven su imagen.

- Diferenciar entre las variables pasadas que son las que se denominan antecedentes remotos (p. ej.,
disposición al perfeccionismo, dependencia, antecedentes familiares) y las presentes que son las que
se denominan antecedentes inmediatos (p. ej., atención focalizada y amplificada, inicio de una
relación de pareja…).

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Los estudiantes deben clasificar estas variables de acuerdo con los criterios anteriores (personales,
contextuales, pasadas y presentes) a fin de explorar y analizar las diferentes variables del caso.

3. Establece las variables más relevantes para el caso y justifica brevemente su elección

Las variables más relevantes del caso se justifican atendiendo a los siguientes criterios: a) Aquellas que
producen el principal malestar en la persona; b) Aquellas relacionadas con la aparición e incremento de las
respuestas problema (variables antecedentes inmediatas susceptibles de modificación); y c) Variables de
mantenimiento del problema (variables consecuentes susceptibles de modificación).

Atendiendo a estos criterios las variables más importantes para el caso son:

a) Variables que produce el principal malestar en Carmen:

- Preocupación sobre el aspecto de sus ojos y su imagen corporal

- Estado de ánimo disfórico o deprimido

b) Variables que inducen e incrementan las respuestas problemas:

- Presencia de espejos (i.e., supermercados, retrovisor-coche) que reflejen su imagen

- Quedarse sola en casa
- Cogniciones: anticipaciones catastróficas relacionadas con que su nueva pareja la deje o
que no acepte a su hijo; atención y comprobación de su aspecto físico y su ojos;
amplificación sensorial
- Actitudes perfeccionistas (ej. “tener una imagen perfecta” “ser la mejor”) y dependientes
(ej., deseo de agradar y dar una buena imagen para los demás); maximización o
exageración de las apreciaciones sobre su físico; amplificación sensorial de las señales
que observa
- Dieta
- Emplear excesivo tiempo en maquillarse o arreglarse
- Creencias sobre los estándares de belleza (ej., “Ser guapa es no tener los ojos hundidos”),
estas creencias inducen actitudes de cuidado físico e intentos de aparentar según un
modelo preestablecido

c) Variables de mantenimiento del problema:

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- Aislamiento social
- Respuestas de comprobación y verificación de su aspecto físico:
a. Mirarse permanentemente en el espejo
b. Verificar el maquillaje
c. Preguntar a todo el mundo por su aspecto

- Mantener conversaciones sobre su aspecto físico (es un reforzador, que refuerza

negativamente porque le tranquiliza y refuerza positivamente porque obtienen atención
social)

4. Representa mediante un diagrama la configuración de relaciones funcionales y conexiones entre las

variables antes mencionadas y sus efectos. Indica cuáles podrían ser variables causales y/o covariables
(Hipótesis de conceptualización).

La representación gráfica del caso debe realizarse siguiendo las consignas de la formulación y
conceptualización del caso recogida en el Tema 1 (pág. 15) del manual de la asignatura:
- Variables inmodificables se dibujan con un rombo
- Variables problema se dibujan en un cuadrado
- Variables modificables se dibujan sobre un círculo
- Las variables que hemos indicado como más relevantes deberían ir con un trazo más
pronunciado
- Las variables de mantenimiento deben representarse con una relación bidireccional
(flecha con doble cabeza) y las variables causales o las que inducen o incrementan el
problema se representan mediante flechas unidireccionales. El carácter débil o fuerte de
éstas depende de si las hemos identificado como relevantes o no

A continuación se adjunta un diagrama de representación del caso. Este diagrama no pretende ser
exhaustivo y puede ser compatible con otros diagramas alternativos que reflejen la teoría del Caso. Por
tanto, debe ser tomado como orientativo.

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Figura 1. Representación del Caso de Carmen

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Respecto a las hipótesis de conceptualización:

Factores de personalidad

Carmen presenta un patrón comportamental de perfeccionismo extremo o clínico que le lleva a

actitudes rígidas sobre su aspecto físico y su exigencia de apariencia implecable frente a los demás.

Factores cognitivo-perceptivos

Carmen posee una internalización del ideal de belleza femenino muy determinado con ideas
sobrevaloradas sobre lo que es y debe ser un aspecto físico atractivo.
Esto le induce a manifestar numerosas preocupaciones sobre su aspecto físico que le llevan a una
hiperfocalización de su atención en el contorno de sus ojos y a una amplificación de las señales percibidas.

Reacciones conductuales (se asemejan a las conductas activas de tipo compulsivo propias de un
Trastorno obsesivo-compulsivo)

Su preocupación y ansiedad inicial por su defecto físico se ve aún incrementada y le lleva a

desplegar un repertorio de conductas de seguridad, con las que intenta aliviar su malestar. Estas conductas
alivian su sufrimiento de manera transitoria pero su efecto real es el de incrementar su atención focalizada,
obtener tranquilización momentánea de los demás, evitar afrontar directamente la propia percepción de su
cuerpo. En realidad estas conductas de seguridad mantienen su preocupación y malestar.

- Aislamiento social

Dado que en las situaciones sociales es donde expone su cuerpo y su apariencia, trata de evitar estas
situaciones lo que les está llevando a un estado de inactividad y de aislamiento que a su vez le induce un
estado de ánimo inadecuado y le impide afrontar de forma directa y adaptativa su dificultad. Esta tendencia
a evitar las situaciones sociales también está dificultando su relación de pareja.

- Reacciones emocionales

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Sus deseos frustrados de aparentar según su modelo de belleza, sus anticipaciones catastróficas y de
abandono o rechazo, su aislamiento revierten en un aumento de su ansiedad (fundamentalmente en forma de
ansiedad) y un estado de ánimo triste.

-Relaciones de apego/apoyo
El apoyo en su físico y apariencia como un medio de búsqueda de afecto o aprobación pueden hacer
supones su inseguridad en el establecimiento de vínculos afectivos. No siente seguridad de sus figuras de
afecto más allá de su físico y percibe que los otros pueden rechazarla o abandonarla. Esto se hace muy
palpable con su nueva pareja.

En definitiva, toda esta dinámica comportamental está haciendo que Carmen experimente un
malestar relevante con implicaciones de significación clínica: correlatos afectivos intensos, así como
limitaciones funcionales en sus facetas cotidianas (se recluyó en casa, abandonó transitoriamente la
actividad profesional). Estas consecuencias, además de conformar el cuadro patológico, son factores
mantenedores del mismo. Así pues, la intensa emocionalidad ansioso-depresiva refuerza negativamente la
realización de las conductas de comprobación y también de seguridad (p.ej., el aislamiento social); y éstas
aumentan la hiperfocalización en torno a las preocupaciones físicas, así como obstruyen otras fuentes de
retroalimentación alternativa y afrontamiento.

Posibles variables causales:

- Factores Personalidad (p.ej., actitudes perfeccionistas y dependientes)

- Apego inseguro
- Variables cognitivo-perceptivas (atención focalizada en el cuerpo y amplificada, creencias
sobre la belleza)

Posibles variables correlacionales y/o covariables:

- Estímulos desencadenantes o activadores inmediatos (p.ej., espejos, las situaciones
sociales, la relación de pareja….)
- Cogniciones anticipatorias catastróficas
- Malestar emocional: ansiedad y depresión
- Estrategias de afrontamiento inadecuadas basadas en la reaseguración, aislamiento y
comprobación

5. Identifica las variables que son modificables y no modificables

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- Variables no modificables, en general, son aquellas relativas a las variables de

predisposición (p.ej., actitudes perfeccionistas y dependientes, apego inseguro), no
obstante estas variales pueden ser flexibilizadas y aminoradas.

- Variables modificables, en general, son las relativas al aislamiento, cogniciones (p.ej.,

creencias, anticipaciones…), reacciones conductuales (ej., búsqueda de seguridad y
comprobación, inversión de tiempo en su cuidado físico) y emocionales (ej., estado de
ánimo y ansiedad).

6. Analiza la evolución de las relaciones entre variables en el tiempo: en la historia del problema y en
la evolución de la intervención.

En general, podemos definir dos momentos esenciales en la evolución del problema:

1. El origen en el que se gesta y aparece el problema. En el origen, las variables causales, tales como
sus actitudes perfeccionistas y dependientes así como sus creencias o supuestos básicos sobre los
estándares de belleza. Es importante destacar que todas estas variables se disparan ante el inicio de
una nueva relación de pareja, que es un acontecimiento vital determinante en la aparición de su
problema. Este acontecimiento lleva a Carmen a activar su preocupación por el físico y por su futura
relación, la aceptación de su hijo por parte de su pareja.
2. La segunda fase de la evolución del problema tiene que ver con su intensificación y mantenimiento.
En este momento, destacan las variables identificadas como mantenedoras y asociadas al problema:
reacciones emocionales de ansiedad y depresión, anticipaciones catastrofistas, actitudes depresivas
disfuncionales (ej. dependencia), sus conductas de comprobación y seguridad, atención focalizada y
amplificada sobre el cuerpo, el inicio de una dieta y el aislamiento social. En entrelazado de todas
estas variables instaura una dinámica de antecedentes, conductas problemas y consecuentes que
perpetúan y agravan el problema.

7. Diseña un plan de evaluación ideal que incluya la evaluación de: a) hipótesis para la delimitación y
diagnóstico del problema; b) hipótesis de conceptualización y formulación del caso; c) hipótesis para
los resultados del tratamiento y su evolución.

Para el diseño de un plan de evaluación ideal, debe atenderse al proceso de evaluación detallado en el
tema 1 del manual (ver figura 1.3, pág. 26) y a los correspondientes protocolos de evaluación recomendados
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para los trastornos que afectan en algún grado a Carmen: trastorno dismórfico corporal en relación tanto con
los trastornos somatomorfos (ej., atención focalizada y amplificada) como con los obsesivos (ej., conductas
de aseguración y comprobación, pensamientos rumiadores), los trastornos del estado de ánimo (ej., estado de
ánimo depresivo) y ansiedad (niveles de ansiedad elevados fundamentalmente ansiedad cognitiva
anticipatoria y rumiadora).

Concretamente podríamos establecer una evaluación para cada una de las fases del proceso:

- Evaluación para la contrastación de hipótesis de delimitación del problema y su

diagnóstico

Se iniciaría con la realización de una historia clínica y una exploración psicopatológica. En este
primer momento se puede administrar un instrumento genérico de exploración de síntomas, tal y como SCL-
90, por ejemplo; y algunos globales de ansiedad (p.ej., STAI, ISRA) y depresión (p.ej., BDI).

Explorados los primeros síntomas para la realización de las hipótesis diagnósticas se propondría un
instrumento específico para la evaluación del TDC, por ejemplo el Cuestionario Multidimensional de las
Relaciones Cuerpo-self MBSRQ y una entrevista estructurada (bien la Entrevista clínica SCID-I o le
entrevista para el trastorno dismórfico corporal BDDE). En el caso de la SCID-I, podríamos centrarnos en
los módulos que atienden al TDC y a los criterios diagnósticos de los potenciales diagnósticos alternativos
con los que deberíamos hacer el diferencial (p.ej., ansiedad por la salud, trastorno depresivo, trastorno
obsesivo-compulsivo, trastorno de alimentación, consumo de sustancias) o incluso problemas de
personalidad (p. ej., histriónica, límite o antisocial). Dado el carácter obsesivo y rumiador de su
preocupación conviene descartar la naturaleza delirante del pensamiento y su grado de introspección. En
este sentido estaría indicado algún instrumento que evalúe estos elementos, por ejemplo, la Escala de
valoración psiquiátrica breve BPRS-24, o la Escala de Creencias de Brown BABS o la Escala de Ideas
Sobrevaloradas OVIS. Desde una perspectiva dimensional la valoración de la sintomatología existente
puede valorarse por cuestionarios multidimensionales tales como el MMPI o el MCMI.

- Evaluación de las hipótesis de conceptualización y formulación del caso

Una vez delimitadas las áreas de conflicto y establecido el diagnóstico hemos de establecer las
hipótesis de conceptualización y formulación del caso, atendiendo a las variables que explican este grupo de
problemas y partiendo de una interpretación multicausal de los mismos:

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Variables cognitivo perceptivas (p.ej., creencias sobre el cuerpo, imagen corporal, atención y
amplificación somatosensorial). Los instrumentos para la evaluación de estas variables son: autorregistros
que accedan a sus pensamientos, Cuestionario de evitación a causa de la imagen corporal BIAQ de Rosen et
al. (1991) y el Cuestionario Multidimensional MBSRQ de Cashg y Pruzinsky (1990), escala SAS de
amplificación somatosensorial, Escala de creencias sobre la Apariencia BAAS.

Reacciones emocionales: ansiedad y depresión. Para la ansiedad el BAI y para la depresión es el BDI
son dos buenas opciones. Escalas que además están contenidas en cualquiera de los cuestionarios
multidimensionales de síntomas si se decide administra alguno en la delimitación del problema. En el caso
particular de Carmen y dado el carácter de ansiedad, fundamentalmente cognitivo, la evaluación de la
preocupación estaría también indicado con el cuestionario de preocupación PSWQ.

Afrontamiento. Las estrategias de afrontamiento del problema frente al acontecimiento vital (ej.,
pareja) vivido estaría indicado a fin de explorar como la paciente maneja las situaciones estresantes para
ella. En el caso de Carmen se aprecia un afrontamiento rumiador, centrado en la emoción más que en la
solución de problemas. En este sentido se podría aplicar un instrumento de evaluación del afrontamiento, tal
como el Inventario de Afrontamiento de Situaciones Estresantes CISS (Endler y Parker, 1999).
Características de personalidad. El MCMI o el NEO-PI-R ofrecen características de personalidad
asociadas al tipo de problemas somatomorfos u obsesivos: neuroticismo, perfeccionimo, dependencia.
Reacciones de los otros y apoyo social o el Significado y funcionalidad de los síntomas, puede
indagarse mediante autorregistros y entrevista.
Impacto sobre funcionamiento. Puede utilizarse un cuestionario de calidad de vida (p. ej., Entrevista
de Calidad de vida de Lehman o cualquiera de los citados en el manual pág., 21, tabla 1.5.) o la escala de
actividad global EEAG del DSM-IV
Reacciones de apego. En caso de profundizar en la intervención explorar y abordar las necesidades
de afecto y aprobación que Carmen manifiesta puede estar en la base de su apego. Podría convenir
administrar por ejemplo, la Entrevista de Apego para Adultos AAI.

- Evaluación para las hipótesis de resultados del tratamiento y su evolución.

Para ello conviene centrarse en aquellas variables que son más sensibles al tratamiento y que reflejan
el grado de malestar de Carmen. Las medidas para la evaluación del tratamiento podrían ser, las utilizadas
para evaluar las reacciones emocionales (BAI, BDI…), con especial interés sobre la dimensión de
preocupación o ansiedad cognitiva (PSWQ); algún cuestionario de calidad de vida o de síntomas (p.ej.,
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GHQ) y de su nivel de actividad que previamente se hayan utilizado. Finalmente se recomendaría

administrar un cuestionario específico del trastorno, por ejemplo el Cuestionario Multidimensional MBSRQ.
Los registros de pensamientos son también un buen indicador de los efectos de tratamiento

Al final del tratamiento podría administrarse un cuestionario sobre satisfacción de la intervención

(Cuestionario de Satisfacción del Cliente CSQ-8), cumplimiento con el tratamiento (Cuestionario sobre
cumplimiento del Tratamiento TAS-P).

8. Realiza una valoración crítica de la evaluación realizada en el caso expuesto tal y como se detalla en
el artículo correspondiente: puntos fuertes, puntos débiles y propuestas de mejora.

1. Puntos fuertes:

a) Sistematización de la evaluación mediante contrastación empírica con instrumentos validados y

con criterios psicométricos adecuados.
b) Aproximación multimétodo (Registros, entrevistas, cuestionarios) y mulicomponente
(cogniciones, emociones, personalidad…)
c) Exploración a nivel de despistaje y screening de la sintomatología general inicial (p.ej. GHQ,
BDI, BAI)
d) Utilización de medidas específicas para la evaluación del trastorno (p.ej., MBSRQ) y sus
matizaciones para abordar el diagnóstico diferencial mediante el uso de instrumentos que
permitan valorar la naturaleza de la preocupación (intensidad mediante el PSWQ y carácter
delirante e instrospectivo con las medidas de la Escala de valoración psiquiátrica breve BPRS-24
y escala de pensamiento referencial REF de Lenzenweger) la exploración de otras alteraciones
síndrómicas mediante el MCMI.
e) Evaluación sistematizada de variables de conceptualización diversas que contemplan la
compresión multicausal del problema (variables cognitivo-perceptivas, personalidad, actitudes
difuncionales, imagen y satisfacción corporal, reacciones emocionales…)

2. Puntos débiles:

a) No administración de una entrevista estructurada para la realización del diagnóstico.

b) Ausencia de instrumentos específicos para la evaluación de variables de conceptualización de
largo alcance, tales como apego o afrontamiento
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c) Ausencia de instrumentos específicos para la evaluación de resultados de tratamiento.

La valoración global a juzgar por los puntos fuertes y débiles anteriormente señalados permite
afirmar que la evaluación del caso de Carmen ha sido positiva y de calidad.

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