E – 36-323-A-10

Técnicas de anestesia regional

periférica del miembro inferior
O. Choquet, P.J. Zetlaoui

En estos últimos años, la anestesia locorregional del miembro inferior ha conocido un

desarrollo considerable en la descripción de nuevas técnicas, en la definición de nuevas
indicaciones y con una muy amplia difusión en la práctica clínica. Estos progresos han sido
posibles gracias a la disponibilidad de un material adecuado (agujas, catéteres, neuro-
estimulador, ecógrafo) y a la estandarización de las técnicas de localización. El conjunto
de estos avances ha facilitado el desarrollo de la analgesia perioperatoria y ha mejorado
las condiciones y los resultados de la rehabilitación postoperatoria, especialmente en la
cirugía mayor de la rodilla. La Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR)
ha publicado unas recomendaciones que tienen como objetivo la optimización del uso
de estas técnicas.
© 2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Anestesia; Analgesia; Regional; Miembro inferior; Plexo lumbar;

Nervio femoral; Nervio obturador; Nervio ciático; Bloqueo del pie; Neuroestimulación;
Ecografía; Catéter perineural

Plan ■ Reglamentación y recomendaciones 21

■ Conclusiones 22
■ Introducción 1
■ Anatomía 1
Fascias
Plexo lumbar
2
3
 Introducción
Plexo sacro 4 Los bloqueos periféricos del miembro inferior han visto
Inervación simpática 5 un amplio desarrollo en algunos años gracias a la neuro-
Dermatomas, miotomas y esclerotomas 5 estimulación eléctrica y posteriormente con la ecografía,
■ Bloqueos del plexo lumbar y de sus ramas 7 hasta el punto de competir con los bloqueos perimedula-
Bloqueo del plexo lumbar por vía posterior 7 res, especialmente para la cirugía distal y para la analgesia
Bloqueo del nervio femoral 9 postoperatoria. Estos bloqueos permiten una analgesia
Bloqueo «3-en-1» de Winnie 10 postoperatoria eficaz que se puede prolongar y mante-
Bloqueo iliofascial 10 ner durante varios días mediante la colocación de un
Bloqueo del nervio obturador 10 catéter pléxico o troncular para facilitar la rehabilitación
Bloqueo del nervio cutáneo femoral lateral 12 postoperatoria. La aparición del guiado ecográfico en la
Bloqueo del nervio safeno 12 anestesia regional dio lugar a una mejor comprensión de
■ Bloqueos del nervio ciático y de sus ramas 13 la anatomía y al nacimiento de nuevas vías de acceso.
Bloqueo del nervio ciático por vía parasacra 13 Actualmente, el uso de estas técnicas está enmarcado
Bloqueo del nervio ciático por la vía de Labat-Winnie 14 dentro de las recomendaciones de la Société Française
Colocación del paciente y referencias para la punción 14 d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR).
Bloqueo del nervio ciático por vía anterior 15
Bloqueo del nervio ciático por vía trocantérea lateral 15
Bloqueo del nervio ciático por vía subglútea 16  Anatomía
Bloqueo del nervio ciático por vía mediofemoral 16
Bloqueo del nervio ciático en la fosa poplítea 16 El miembro inferior está inervado por dos plexos,
■ Bloqueo en el tobillo 17
lumbar y sacro, situados en dos regiones anatómicas
Anatomía 18
diferentes. Aunque estos dos plexos presentan amplias
Realización 19
anastomosis entre sí, su extensión hace preciso su blo-
queo por separado para poder conseguir una anestesia
■ Analgesia intraarticular 20 o analgesia de un segmento del miembro inferior. De
Principios 20 hecho, estos dos plexos están contenidos en espacios
Realización 20 anatómicos distantes y sólo se comunican por el tronco
■ Soluciones anestésicas 20 lumbosacro. La difusión de las soluciones de anestésico

EMC - Anestesia-Reanimación 1
Volume 41 > n◦ 1 > febrero 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(14)69723-1
E – 36-323-A-10  Técnicas de anestesia regional periférica del miembro inferior
local de un espacio hacia el otro es limitada e impre-
visible. La comprensión de la función de las fascias ha
permitido el progreso de las técnicas de anestesia locorre-
gional del miembro inferior. En la actualidad, la ecografía
permite seguir la inyección del anestésico local y, en caso
necesario, reposicionar la aguja para inyectar en la vaina
perineural (adventicia, paraneuro o mesoneuro). La inyec-
ción en este paraneuro (interfase entre el nervio y las
estructuras adyacentes), que proporciona un bloqueo de
calidad y de rápida instauración, parece tener una relación
riesgo-beneficio adecuada [1] .
Fascias
Fascias de la pared abdominal
La fascia transversalis recubre los músculos anchos del
abdomen. En la parte inferior del abdomen, a la altura
de la mitad lateral del ligamento inguinal, la fascia trans-
versalis desciende sobre la fascia ilíaca, con la que se
confunde. Esta fascia se prolonga por el trayecto inguinal
para constituir la vaina vascular. Por dentro de los vasos
femorales, se une al ligamento inguinal hasta la cresta
pectínea.
La cara anterior del músculo cuadrado lumbar está tapi-
zada por una fascia. Se inserta en los procesos costiformes
lumbares por dentro y en el borde externo del músculo
por fuera, donde se fusiona con la fascia transversalis.
La fascia ilíaca recubre como una hoja continua la cara
anterior del músculo iliopsoas. La fascia ilíaca se inserta
por arriba y por dentro en los cuerpos vertebrales, las arca-
das de inserción del psoas, por abajo y por dentro en la
línea arqueada del pubis, por fuera en la fascia del músculo
cuadrado lumbar y sobre la cresta ilíaca, por debajo y por
delante sobre el ligamento inguinal. Por debajo del liga-
mento inguinal, se prolonga por la raíz de muslo hasta la
inserción del músculo sobre el trocánter menor. El nervio
femoral desciende entre el músculo iliopsoas y la fascia
ilíaca hasta el trígono femoral. A este nivel, la vaina neu-
romuscular se engrosa a la altura de la cara interna del
músculo iliopsoas para formar la bandeleta iliopectínea
que separa los elementos vasculares y el nervio femoral.
Fascias pélvicas
El diafragma pélvico es un tabique muscular formado
por los músculos coccígeos y elevadores del ano, que
separa la cavidad pélvica del periné. La fascia pélvica parie-
tal recubre las paredes de la pelvis y la cara pélvica de los
músculos de la pared pélvica: obturador interno, pirami-
dal y elevador del ano. Está en continuidad con las fascias
transversalis e ilíaca. Está formada por la fascia del obtu-
rador interno lateralmente, la fascia del músculo elevador
del ano por dentro y abajo. Por detrás se extiende por
delante del músculo piramidal y las escotaduras ciáticas,
llegando hasta la cara anterior del sacro, donde se inserta
inmediatamente por dentro de los agujeros sacros.
Fascias del miembro inferior
La fascia glútea se inserta en el hueso ilíaco, el sacro y
el cóccix. En el borde anterior del músculo glúteo medio,
esta fascia se divide en tres hojas, superficial, media y pro-
funda. Las hojas superficial y media envuelven al músculo
glúteo mayor. La hoja profunda recubre los músculos glú-
teo medio, piramidal, gemelos y bíceps femoral. La fascia
está perforada por los vasos y los nervios glúteos supe-
riores por encima del músculo piramidal, y por los vasos
glúteos inferiores y el nervio ciático por debajo del mús-
culo piramidal.
El muslo está completamente envuelto por la fascia lata.
Se inserta por arriba en el ligamento inguinal y la cresta
ilíaca, y por dentro y por detrás se fusiona con la fascia
glútea. Se inserta en la rótula y la tibia, y se prolonga
hacia abajo por la fascia profunda de la pierna. Es una
2 EMC - Anestesia-Reanimación
estructura bastante delgada, pero se engrosa lateralmente
para formar una hoja fibrosa muy densa y gruesa, el tracto
iliotibial. El músculo sartorio está incluido en un desdo-
blamiento de la fascia lata. En su borde interno se divide
en dos hojas, superficial y profunda, para formar el con-
ducto femoral. La hoja superficial pasa puenteando por
encima de los vasos femorales. La hoja profunda pasa por
detrás de los vasos y recubre los músculos psoas y pectí-
neo, para reunirse a continuación con la superficial. La
hoja superficial, más fina y reticulada por dentro, forma a
continuación la fascia cribriformis, que recubre el trígono
femoral. En este conducto se encuentra, de fuera hacia
dentro: la arteria y la vena femorales, ganglios y vasos lin-
fáticos. El nervio femoral está contenido en un espacio
diferente, delimitado por un desdoblamiento de la fascia
ilíaca. Los dos espacios, neural y vascular, están separados
por el arco iliopectíneo.
Espacios de difusión
Los espacios de difusión, delimitados por las fascias y
el esqueleto, determinan la extensión preferencial de los
bloqueos a partir de una determinada zona de inyección.
Una inyección realizada por fuera de uno de estos espa-
cios de difusión explicaría un bloqueo incompleto o un
fracaso. En un bloqueo del plexo lumbar por vía posterior,
estas fascias contribuyen a dos tipos de difusión. La inyec-
ción en el seno del músculo psoas produce un bloqueo de
la vaina del psoas (psoas sheath block) que difunde al con-
junto del plexo lumbar. La difusión en el espacio entre los
músculos psoas y cuadrado lumbar produce un bloqueo
del compartimento del psoas (psoas compartment block) en
continuidad con el espacio paravertebral torácico [2] . La
inyección de alta presión a este nivel favorece la extensión
de la anestesia al espacio epidural lumbar [3] . Durante un
bloqueo femoral o iliofascial, una inyección realizada bajo
la fascia ilíaca permite la difusión hasta la fosa ilíaca; una
inyección demasiado superficial puede difundir entre la
fascia lata y la fascia ilíaca; una inyección realizada medial
al arco iliopectíneo no difundirá al nervio femoral. Una
inyección parasacra difunde al contacto del plexo sacro.
Por último, una inyección realizada a la altura del muslo
en contacto con el nervio ciático no afectará al nervio
cutáneo femoral posterior, situado por fuera de la fascia
lata.
Paraneuro
Las envolturas del nervio periférico son, de dentro hacia
fuera, el endoneuro, el perineuro y el epineuro. El ner-
vio periférico está formado por axones, empaquetados
por tejido conjuntivo y agrupados en fascículos redon-
deados y compactos. El endoneuro es el tejido conjuntivo
laxo situado entre las fibras nerviosas de un fascículo.
Los fascículos están rodeados por varias capas concéntri-
cas de tejido conjuntivo denso denominado perineuro. El
epineuro es un tejido conjuntivo laxo que envaina y man-
tiene juntos los fascículos. El tejido conjuntivo perineural
y el epineuro están en continuidad con la duramadre.
El epineuro situado entre varios fascículos se denomina
epineuro interfascicular (inner epineurium), y el conjunto
de los fascículos está mantenido por el epineuro epifasci-
cular (outer epineurium, epineuro externo). Esta capa más
externa del nervio delimita el tronco nervioso y protege
los nervios periféricos de las fuerzas mecánicas.
El paraneuro es el revestimiento periférico del nervio
por una capa suplementaria de tejido conjuntivo que lo
separa de su entorno [4] . Este tejido, junto al epineuro,
también se denomina adventicia, mesoneuro o aparato
de deslizamiento (gliding apparatus). Conecta el tronco
nervioso a los tejidos vecinos, se fusiona con el tejido con-
juntivo de los vasos y proporciona su vascularización a
cada segmento nervioso. El paraneuro no suele estar des-
crito en los manuales y habitualmente pasa desapercibido
en las disecciones anatómicas. Permite las excursiones
 Técnicas de anestesia regional periférica del miembro inferior  E – 36-323-A-10
longitudinales y las modificaciones de calibre del nervio
durante los movimientos de flexoextensión de las arti-
culaciones de los miembros. Protege al nervio y permite
que se deslice sobre los tejidos vecinos. Tras una lesión
del paraneuro, la cicatrización se acompaña de fibrosis,
que recubre el nervio en su sentido longitudinal. La fase
siguiente de la cicatrización es la fusión con el perineuro,
lo que hace que estas dos capas sean indiferenciables. Por
eso el paraneuro ha escapado de la atención de los ciruja-
nos y la mayoría de los anestesistas lo confunden con el
epineuro epifascicular.
Incluso con una sonda de alta frecuencia, no se pueden
distinguir las diferentes capas del nervio entre sí. El análi-
sis de la imagen con el primer mililitro de anestésico local
es el que permite identificar la zona de inyección. Cuando
la inyección se realiza a nivel troncular, se pueden distin-
guir varias imágenes ecográficas que corresponden a las
diferentes zonas de inyección del anestésico local:
• la inyección en el epineuro se acompaña de un
aumento del diámetro del nervio con separación de
los fascículos (swelling); la inyección de un volumen
bajo no suele tener por lo general consecuencias neu-
rológicas; sin embargo, no es recomendable y se debe
evitar [5] . Se ha descrito un riesgo tóxico local rela-
cionado con una concentración elevada de anestésico
local, así como un riesgo mecánico por lesión isquémica
(lesión de la envoltura neural por la aguja o por estira-
miento/compresión de la vascularización endoneural
con la inyección);
• el acceso tangencial al nervio permite colocar la aguja
en el paraneuro; el bisel de la aguja se sitúa en el límite
del nervio. La inyección se presenta en forma de una
imagen neta en medialuna o en escarapela en corte
transversal, y en huso en un corte longitudinal, sepa-
rando netamente el nervio de su entorno, sin aumento
del diámetro del nervio ni aumento de la distancia entre
los fascículos;
• en extraneural, la aguja está próxima al nervio y en
la imagen los bordes están definidos; la inyección se
presenta en forma de una imagen heterogénea irregu-
lar que rechaza al nervio sin un límite franco con su
entorno. La instauración del bloqueo puede verse pro-
longada o es posible que se produzca un fracaso del
bloqueo.
Plexo lumbar
Organización general
Las ramas anteriores de los cuatro primeros nervios lum-
bares (L1-L4) se reúnen en el espesor del músculo psoas
para formar el plexo lumbar, cuyas ramas terminales están
destinadas a la parte inferior de la pared abdominal y
al miembro inferior. El plexo puede recibir la totalidad
o una parte de T12 (plexo prefijo) o una parte de L5
(plexo posfijo). El nervio furcal, o nervio en horca, des-
crito por Jehring, asegura la unión entre los plexos lumbar
y sacro [6] . Este nervio, que muy a menudo procede de
L4, contribuye a la constitución de los nervios femoral,
obturador y del tronco lumbosacro que alimenta el plexo
(Figs. 1 y 2).
Nervio femoral (L2-L4)
Constituido a partir de las ramas ventrales de L2, L3,
L4, desciende en la fosa iliolumbar entre los dos planos
del músculo psoas mayor, en una fina fascia que engloba
las otras raíces del plexo y la vena iliolumbar. Emerge por
el borde externo del músculo psoas, desciende por el canal
entre los músculos psoas e ilíaco, a los que inerva. Reposa
sobre el músculo ilíaco y llega a la región anterior del
muslo descendiendo sobre el ligamento inguinal. Habi-
tualmente, el nervio femoral se divide bajo el ligamento
inguinal, aunque esta división puede ser más precoz.
EMC - Anestesia-Reanimación
T12
L1
1
L2
2
3
L3 15
4
5 16
L4
6 L5
7 17
S1
8 S2
S3
S4
9
10
11
12
13
14
Figura 1. Plexos lumbar y sacro. Organización esquemá-
tica. 1. Nervio subcostal; 2. nervio iliohipogástrico; 3. nervio
ilio-inguinal; 4. nervio genitofemoral; 5. nervio cutáneo femoral
lateral; 6. nervio femoral; 7. nervio obturador; 8. nervio glú-
teo superior; 9. nervio glúteo inferior; 10. contingente peroneo
común del nervio ciático; 11. contingente tibial del nervio ciá-
tico; 12. nervio cutáneo femoral posterior; 13. nervio pudendo;
14. nervio ciático; 15. músculo cuadrado lumbar; 16. músculo
psoas; 17. músculo ilíaco.
En el trígono femoral, el nervio se divide en siete
ramas terminales organizadas en dos planos, superficial
y profundo. El plano superficial consta del nervio mus-
culocutáneo lateral, destinado al músculo sartorio y a los
tegumentos de la región anterolateral del muslo hasta la
rodilla, y el nervio musculocutáneo medial, que se divide
en ramas musculares para el músculo pectíneo (parte
medial), articular para la articulación coxofemoral [7] y
cutáneos. El plano profundo consta del nervio safeno y el
nervio del músculo cuádriceps que da los nervios de recto
femoral, vasto lateral, vasto medial y vasto intermedio.
El nervio safeno, exclusivamente sensitivo, garantiza la
inervación cutánea de la cara medial de la pierna. A la
altura del muslo, desciende en contacto de la arteria femo-
ral en compañía del nervio del músculo vasto medial. A la
altura de la pierna, está adyacente a la vena safena mayor.
A lo largo de su trayecto, da ramos sensitivos cutáneos
para la cara medial del muslo, hasta el maléolo externo.
En algunos casos puede asegurar la inervación cutánea de
una zona proximal de la parte medial del pie.
Nervio obturador (L2-L4)
Nervio mixto que forma la rama terminal más poste-
rior y más interna del plexo lumbar, proviene, al igual
que el nervio femoral, de las ramas ventrales de L2, L3,
L4. Emerge del borde posteromedial del músculo psoas
mayor perforando la fascia ilíaca entre L5 y S1. Discurre
por el espacio extraperitoneal pélvico para llegar al agu-
jero obturador. El nervio obturador y sus vasos satélites
están situados por dentro de la fascia pélvica, al contra-
rio que el plexo sacro. Discurre sobre la pared lateral de la
pelvis, por la cara medial del músculo obturador interno
hasta el surco obturador. Atraviesa el agujero obturador
junto a los vasos obturadores y se divide en dos ramas,
anterior y posterior, destinadas a la región medial del
muslo.
La rama anterior se desliza por delante del músculo
obturador externo y desciende por delante del músculo
aductor corto al que inerva, así como al músculo aductor
largo, una parte lateral del músculo pectíneo y el músculo
grácil. Da ramas articulares para la articulación coxofemo-
ral y cutáneas para la región posteromedial de la rodilla.
3
E – 36-323-A-10  Técnicas de anestesia regional periférica del miembro inferior
L4 L4
Fur
Fem
L5 L5
Ob
Fem
Fur
Fur
Fem
Ob
Ob
Figura 2. Nervio en horca (furcal). El nervio furcal de Jehring asegura la relación entre el plexo lumbar y el plexo sacro. Se han descrito
numerosas variaciones. Dichas variaciones hacen difícil en algunas ocasiones la interpretación de las respuestas motoras que se obtienen
con la neuroestimulación. En el gráfico se representan algunas de las formas más frecuentes. Fem: femoral; Ob: obturador; Fur: furcal.
La rama posterior, profunda, atraviesa el músculo obtu-
rador externo al que inerva para a continuación descender
sobre el músculo aductor mayor por detrás del aductor
corto. Inerva una parte importante del músculo aductor
mayor y proporciona ramas sensitivas para la articulación
de la rodilla.
Nervio inconstante, el nervio obturador accesorio
puede contribuir a la inervación de los músculos pectíneo
y grácil.
El territorio de inervación sensitiva cutánea es incons-
tante y variable, situado más en la cara posterior o medial
de la rodilla, mientras que la cara medial del muslo está
inervada por el nervio femoral [8] .
Nervio cutáneo femoral lateral (L2)
Emerge a la altura del borde lateral del músculo psoas
mayor, desciende por la cara anterior del músculo ilíaco
para pasar bajo el ligamento inguinal en la proximidad de
la espina ilíaca anterosuperior (EIAS) e inervar la región
anterolateral del muslo y de la rodilla.
Otras ramas terminales del plexo lumbar
Los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal proceden de
la primera raíz lumbar. Reciben contribuciones importan-
tes de T12 y L2. Después de dar un ramo para el nervio
genitofemoral, la raíz L1 se continúa como un tronco que
emerge por el borde lateral del músculo psoas en la cara
anterior del músculo cuadrado lumbar. Se divide en los
nervios iliohipogástrico e ilioinguinal.
Nervio iliohipogástrico
El nervio discurre entre los músculos transverso y obli-
cuo interno, y por encima de la cresta ilíaca se divide en
dos ramas terminales. El ramo cutáneo lateral inerva la
cara lateral de la cadera, y el ramo anterior, los tegumentos
de la región inguinal.
Nervio ilioinguinal
Emerge del músculo oblicuo interno por encima de la
cresta ilíaca. Inerva los tegumentos de la parte medial de
la raíz del muslo, la parte proximal del pene y la parte
anterior del escroto en el varón; en la mujer, inerva el
monte del pubis y la parte anterior de los labios mayores.
Nervio genitofemoral
Proviene esencialmente de L2 (con una participación
de L1), desciende por la cara anterior del músculo psoas
mayor y se divide en dos ramas. La rama genital inerva
al músculo cremáster. La rama femoral discurre por detrás
del ligamento inguinal para inervar los tegumentos del
trígono femoral.
Anastomosis y variaciones anatómicas
Los tres nervios principales del plexo lumbar intercam-
bian entre sí numerosas anastomosis. El nervio cutáneo
femoral lateral se anastomosa con las ramas cutáneas
laterales del nervio femoral para asegurar la inervación
sensitiva de la cara anterolateral del muslo. El nervio
safeno y el nervio del vasto medial forman junto con la
4 EMC - Anestesia-Reanimación
L4 L4 L4 L4
L5 Fur L5 L5 L5
Fur
Fem
Ob Fem
Fem Fur
Ob Ob
rama anterior del nervio obturador el plexo subsartorial de
la rodilla, que asegura la inervación sensitiva de la parte
distal del muslo y de la rodilla [9] .
El nervio cutáneo femoral lateral y la rama femoral del
nervio genitofemoral presentan relaciones estrechas con
el nervio femoral. La variabilidad de las ramas cutáneas del
nervio femoral explica la ausencia de anestesia cutánea
de la cara lateral de los dos tercios superiores de la cara
anterior del muslo que se observa a menudo después de
un bloqueo femoral.
Al contrario, el nervio cutáneo femoral lateral, ausente
en algunas ocasiones, está sustituido por una rama prove-
niente del nervio femoral [10] . Además, el nervio safeno se
anastomosa con el nervio peroneo superficial para asegu-
rar la inervación del cuello del pie.
Plexo sacro
Organización general
El plexo sacro y el coccígeo se dividen en plexo sacro
propiamente dicho (L4-S3), destinado al miembro infe-
rior y a la cintura pélvica, y en plexo pudendo (S2-S4),
destinado al perineo. El plexo sacro está constituido por
el tronco lumbosacro y los tres primeros nervios sacros.
El tronco lumbosacro está formado por fibras de la rama
anterior del cuarto y del quinto nervios lumbares. Emerge
por el borde medial del músculo psoas a la altura del
promontorio, por detrás y dentro del nervio obturador,
cruza por delante de la articulación sacroilíaca y se une
a la raíz S1 a la altura del vértice de la escotadura isquiá-
tica o ciática mayor. Las ramas anteriores de los nervios
sacros convergen y se fusionan a medida que descien-
den. El plexo sacro está situado sobre la pared posterior
de la pelvis. Tiene forma de triángulo, cuya base, vertical,
corresponde a los agujeros sacros S1, S2 y S3, y el vértice,
inferior, corresponde al nivel de la escotadura ciática. Por
detrás reposa sobre el músculo piramidal y está recubierto
por delante por la fascia de dicho músculo. Por dentro, el
plexo sacro es adyacente al recto. La base del plexo sacro
cruza el borde anterior de la escotadura ciática mayor y
el borde posterior del músculo obturador interno para
alcanzar la región glútea (Fig. 3).
El nervio pudendo (S2-S3-S4), acompañado inicial-
mente por los nervios de los músculos obturador interno
y gemelo superior, alcanza la escotadura ciática menor y
desemboca en el conducto pudendo.
Ramas colaterales y terminales del plexo
sacro
El nervio glúteo superior (L5-S1-S2) emerge en la nalga
por la escotadura ciática mayor pasando por encima del
músculo piriforme. Discurre entre los músculos glúteo
medio y menor, a los que inerva, y termina en el músculo
tensor de la fascia lata.
El nervio del músculo cuadrado femoral (L4-L5-S1)
inerva a los músculos gemelo inferior y cuadrado femoral
y participa en la inervación de la articulación de la cadera.
 Técnicas de anestesia regional periférica del miembro inferior  E – 36-323-A-10
L4
L5
1
S1
2
S2
3 S3
4 talón y de la planta del pie y los músculos plantares. Su
5 rentes músculos del tríceps sural (flexión plantar del pie),
6 11
7 12
8
13
9 apreciables de los músculos plantares.
14
10 15
Figura 3. Plexo sacro y nervio ciático. Organización esque-
mática. 1. Tronco lumbosacro; 2. nervio del obturador interno;
3. nervio glúteo superior; 4. nervio del piriforme; 5. nervio del
gemelo superior; 6. nervio del gemelo inferior; 7. nervio del
cuadrado femoral; 8. ramo articular; 9. nervio peroneo común;
10. nervio peroneo superficial; 11. nervio ciático; 12. nervio
pudendo; 13. nervio cutáneo femoral posterior; 14. nervio tibial;
15. nervio peroneo profundo.
El nervio glúteo inferior, acompañado por los vasos glú-
teos inferiores, está situado entre el nervio ciático y el
nervio cutáneo femoral posterior. Es un nervio motor para
el músculo glúteo mayor y sensitivo para los tegumentos
de la región glútea inferior a través de los nervios cluneos
inferiores.
El nervio cutáneo femoral posterior del muslo (S1-S3)
discurre en algo más del 50% de los casos junto al nervio
glúteo inferior en su origen. En este corto trayecto común
recibe el nombre de nervio ciático menor. En la nalga,
desciende por la cara posterior del nervio ciático, por den-
tro del nervio glúteo inferior, recubierto por el músculo
glúteo mayor. Termina en ramas cutáneas perineales des-
tinadas a la piel del escroto o de los labios mayores y
en varias ramas cutáneas destinadas a la nalga, a la cara
posterior del muslo y de la fosa poplítea.
Nervio ciático y ramas colaterales
El nervio ciático nace de la reunión de las raíces anterio-
res de L4 a S3. Penetra en la nalga por la escotadura ciática
mayor, pasando bajo el borde inferior del músculo pira-
midal, y se dirige lateralmente hacia abajo para alcanzar el
muslo entre la tuberosidad isquiática y el trocánter mayor.
Desciende por detrás de los músculos obturador interno,
gemelos, cuadrado femoral y aductor mayor, acompañado
de una colateral de la arteria glútea inferior. El nervio ciá-
tico llega al muslo emergiendo por el borde inferior del
músculo glúteo mayor, recubierto por la fascia profunda,
y pasa por debajo de la cabeza larga del músculo bíceps
femoral para alcanzar la fosa poplítea. Después de dar siete
colaterales, se divide en el tercio distal del muslo en sus
dos ramas terminales [11] .
EMC - Anestesia-Reanimación
Las ramas procedentes del componente tibial del ner-
vio ciático inervan los músculos isquiotibiales y la porción
isquiática del músculo aductor mayor. Un ramo colateral
del nervio peroneo común inerva el músculo bíceps femo-
ral, único músculo del grupo de los isquiotibiales inervado
por el contingente peroneo común. En la fosa poplítea,
los nervios tibial y peroneo común se sitúan por detrás
del plano vascular.
El nervio tibial atraviesa longitudinalmente la fosa
poplítea y llega a la región posterior de la pierna desli-
zándose por debajo del músculo gastrocnemio. Sus ramas
motoras se distribuyen a los músculos gastrocnemios,
plantar, poplíteo y sóleo. Da un ramo sensitivo destinado
a la articulación de la rodilla y un ramo cutáneo que
constituye el nervio sural. El nervio tibial, sensitivomo-
tor, inerva los músculos del compartimento posterior de
la pierna, la articulación tibiotarsiana, los tegumentos del
estimulación puede dar lugar a la contracción de los dife-
de los músculos flexores del primer dedo del pie o del fle-
xor largo de los dedos del pie. Es el responsable de las
respuestas en inversión del pie o en flexión plantar de los
dedos del pie. La estimulación de las fibras que entran en la
constitución de las dos ramas terminales, nervios planta-
res medial y lateral, da lugar a contracciones, difícilmente
El nervio cutáneo sural medial nace del nervio tibial,
aunque a una altura variable, en la parte superior de la
fosa poplítea. De forma no constante, contrae una anas-
tomosis con el ramo comunicante peroneo. El nervio
sural termina dando las ramas calcáneas laterales y el ner-
vio cutáneo dorsal lateral que inerva el borde lateral del
pie.
El nervio peroneo común desciende por debajo del mús-
culo bíceps femoral para a continuación penetrar en la
región lateral de la pierna, rodea el cuello del peroné y
da ramas sensitivas para la rodilla y la cara externa de la
pantorrilla.
El nervio peroneo común, sensitivomotor, se divide en
dos ramas terminales:
• el nervio peroneo superficial, esencialmente responsa-
ble de la inervación sensitiva del dorso del pie y de la
región perimaleolar lateral. Inerva a los músculos pero-
neo largo y corto;
• el nervio peroneo profundo, que inerva a los múscu-
los del compartimento anterolateral de la pierna, tibial
anterior, extensor largo de los dedos del pie y exten-
sor largo del primer dedo. En el pie, inerva al músculo
extensor corto de los dedos y, en parte, a la articulación
tibiotarsiana. Su territorio cutáneo está formado por la
mitad lateral de la pierna. A la altura del pie, su territo-
rio se limita habitualmente a la mitad lateral del primer
dedo y a la mitad medial del segundo dedo.
Inervación simpática
Las ramas anteriores de los nervios subcostales y lumba-
res franquean su agujero intervertebral para penetrar en
el músculo psoas mayor. A este nivel reciben los ramos
comunicantes grises de la cadena simpática a los que se
unen los ramos comunicantes blancos a partir del último
nervio torácico y de los dos primeros lumbares.
Las ramas anteriores de los cuatro primeros nervios
sacros franquean su agujero sacro pélvico para formar el
plexo sacro. Cada nervio sacro recibe ramos comunicantes
grises de la cadena simpática.
Dermatomas, miotomas y esclerotomas
En la Figura 4 se representan los territorios de
inervación. No existe una superposición estricta entre der-
matomas, miotomas y esclerotomas. En general, una raíz
5
E – 36-323-A-10  Técnicas de anestesia regional periférica del miembro inferior

IH

GF

CFL

Fe

CFP

Pe

IH

GF

CFL

Fe

CFP

Pe

B
Figura 4. Representación esquemática de los territorios de inervación sensitivomotora del miembro inferior.
A. Cara anterior.
B. Cara posterior. Se observa la ausencia de superposición estricta entre los dermatomas, los miotomas y los esclerotomas. Además,
pueden existir variaciones individuales importantes, por ejemplo, la ausencia del nervio cutáneo femoral lateral, que es sustituido por
ramas cutáneas de los nervios subcostal y femoral. IH: nervio iliohipogástrico; GF: nervio genitofemoral; CFL: nervio cutáneo femoral
lateral; G: nervios glúteos superior e inferior; Fe: nervio femoral; O: nervio obturador; CFP: nervio cutáneo femoral posterior; Pe: nervio
peroneo común; T: nervio tibial; S: nervio sural.

sensitiva inerva la piel y los músculos subyacentes. La
inervación del esqueleto está asegurada por los mismos
nervios que los músculos que se allí insertan. Sin embargo,
a nivel de los miembros, las fibras sensitivas se distribu-
yen por un territorio más distal que las fibras motoras
y osteoarticulares. En la raíz del miembro, lateralmente,
la piel que cubre la cadera está inervada por los nervios
subcostal e iliohipogástrico. La piel de la nalga está
inervada por los nervios cluneos. Los nervios cluneos
superiores provienen de las ramas cutáneas posteriores
de los nervios espinales lumbares. Los nervios cluneos
medios corresponden a las ramas cutáneas posteriores de
los nervios sacros. Los nervios cluneos inferiores provie-
nen del nervio cutáneo femoral posterior.

6 EMC - Anestesia-Reanimación
 Técnicas de anestesia regional periférica del miembro inferior  E – 36-323-A-10
 Bloqueos del plexo lumbar
y de sus ramas
El acceso al plexo lumbar sólo puede realizarse por vía
paravertebral posterior. Las vías de acceso a las ramas
del plexo lumbar a la altura del ligamento inguinal son
en realidad bloqueos tronculares que se denominan de
forma inadecuada bloqueos del plexo lumbar. Junto al
bloqueo femoral propiamente dicho, el bloqueo «3-en-1»
de Winnie (o inguinal paravascular) y el bloqueo iliofas-
cial pretenden bloquear los nervios femoral, obturador y
cutáneo lateral del muslo con una única inyección, evi-
tando así bloquear por separado los nervios obturador
y cutáneo lateral del muslo. La anestesia así conseguida
corresponde en realidad a una difusión bajo la fascia ilíaca
y raramente a una difusión en el plexo lumbar. La difusión
es imprevisible y puede dar lugar a un bloqueo femoral
aislado, en algunas ocasiones a un bloqueo «2-en-1», pero
muy raramente a un bloqueo «3-en-1». No obstante, ase-
guran una analgesia excelente de las fracturas del fémur
y representan el método de analgesia de elección en las
intervenciones quirúrgicas que se realizan sobre la rodilla
y el muslo. Estos bloqueos tronculares son muy simples y
tienen pocos riesgos.
Bloqueo del plexo lumbar
por vía posterior
El bloqueo del plexo lumbar por vía posterior consti-
tuye un auténtico bloqueo pléxico, equivalente al bloqueo
interescalénico, con el que comparte ventajas y riesgos
comparables. Es un bloqueo difícil cuyos efectos adver-
sos pueden ser graves [12] . No obstante, el acceso posterior
permite un bloqueo de calidad quirúrgica extendida al
territorio del plexo lumbar que se acompaña de una
reducción de la hemorragia en la cirugía protésica de la
cadera [13] . Cuando se coloca un catéter lumbar, se pro-
pone su opacificación para verificar su correcta posición y
la ausencia de difusión perimedular de la solución inyec-
tada.
Colocación del paciente y referencias
de punción
El paciente se coloca en decúbito lateral del lado
opuesto al del bloqueo, con el muslo contralateral en 30◦
de flexión y la rodilla a 90◦ . El miembro que se va a blo-
quear puede permanecer en posición anatómica, sobre
todo en el paciente traumático. El operador se coloca
detrás del paciente, de forma que el miembro inferior que
se va a bloquear y la zona de punción estén en su campo
visual. Un ayudante se coloca frente al paciente y palpa
la cara anteromedial del muslo del paciente. Confirma
al operador las características de la contracción muscu-
lar que se consigue (cuádriceps y/o aductores) durante la
neuroestimulación.
En neuroestimulación, se identifican y dibujan las refe-
rencias [14] :
• la línea horizontal que une el vértice de las crestas ilía-
cas, situada habitualmente a nivel L4-L5;
• la línea que pasa por las espinosas de L3, L4 y L5;
• la línea paralela a la línea que une las apófisis espinosas
y pasa por la espina ilíaca posterosuperior (EIPS).
El punto de punción se sitúa en la unión del tercio late-
ral y de los dos tercios mediales de la perpendicular a la
recta que pasa por la EIPS para unirse con la apófisis espi-
nosa de L4, es decir, unos 40 mm por fuera de la línea
media.
Realización del bloqueo
Para un bloqueo con inyección única, se utiliza una
aguja aislada de bisel corto de calibre 22 G o 24 G de
100 mm (150 mm en el paciente obeso).
EMC - Anestesia-Reanimación
Con neuroestimulación
Cuando sólo se utiliza neuroestimulación, la aguja se
introduce perpendicular a la piel en un plano sagital
estrictamente posteroanterior. Progresa con lentitud a tra-
vés de las masas musculares hasta contactar con la apófisis
costal de L4. Se retira la aguja, conservando las referencias
de profundidad, y a continuación se reorienta unos 5◦ en
dirección caudal para pasar por debajo de la apófisis costal.
La aguja se introduce a mayor profundidad, sin sobrepa-
sar más de 20 mm la profundidad en la que se obtuvo el
contacto óseo, hasta que se produzca la estimulación del
cuádriceps (ascenso de la rótula). Se disminuye la intensi-
dad hasta conseguir la desaparición de la respuesta motora
a intensidad mínima. La aguja puede alcanzar al plexo
sin contacto óseo. Para conseguirlo, la aguja atraviesa la
piel, el panículo adiposo, a continuación, las masas mus-
culares sacrolumbares, el músculo cuadrado lumbar y, por
último, la parte posterior del músculo psoas. La estimu-
lación del plexo lumbar se consigue a una profundidad
variable entre 60 y 100 mm, según los pacientes y la direc-
ción que se aplica a la aguja.
Durante la progresión a través de las masas musculares,
una respuesta habitual es la contracción de los músculos
sacrolumbares o del músculo cuadrado lumbar. Aunque
inconstante, se localiza alrededor de la aguja. Se memoriza
la profundidad a la que desaparece esta contracción, y la
aguja no deberá superar en 30 mm dicha profundidad tras
la desaparición de esta contracción. La respuesta ideal que
se busca es la contracción del cuádriceps. Una contracción
de los músculos aductores (estimulación de un contin-
gente obturador) percibida por la mano del ayudante en la
cara interna del muslo señalaría que la aguja se encuentra
en una posición demasiado medial. En caso de que la esti-
mulación produzca la aducción del muslo y una ascensión
de la rótula, esto podría corresponder a la estimulación
de una raíz a su emergencia del conducto raquídeo, lo
que señalaría que la aguja está en una posición dema-
siado medial. En estos dos casos, la aguja se debe retirar
y reorientar unos 5◦ en dirección lateral. Una estimula-
ción que dé lugar a una flexión del muslo sobre la pelvis
corresponde a la estimulación de una rama motora del
músculo psoas. Una estimulación de un contingente ciá-
tico probablemente corresponda a una estimulación del
tronco lumbosacro, lo que señala una punción demasiado
caudal. Se deberá redirigir la aguja en dirección craneal y
lateral 5◦ .
Con intensidad mínima, se realiza una prueba de aspi-
ración para asegurarse de la ausencia de reflujo de sangre
o de líquido cefalorraquídeo. La inyección debe ser lenta y
fraccionada para permitir descartar precozmente la posi-
ble difusión intrarraquídea o intravascular.
Habitualmente, la colocación de un catéter es fácil; la
anestesia local del punto de punción debe ser cuidadosa.
En estos casos, la punción no se realiza perpendicular-
mente al plano cutáneo, sino en dirección caudal con un
ángulo de unos 30◦ , lo que facilita la introducción del caté-
ter. El extremo del catéter se avanza unos 3 cm más allá de
la punta de la aguja. Debido a la posibilidad de trayectos
imprevisibles, se recomienda realizar una opacificación
sistemática del catéter antes de su uso.
Con guiado ecográfico
Para asegurar el bloqueo lumbar se recomienda la loca-
lización mediante ecografía: facilita la localización del
plexo lumbar, ayuda también a dirigir la aguja en el mús-
culo psoas, manteniendo la distancia con las vísceras y
los agujeros vertebrales. Ésta no es una técnica para el
principiante. El espacio intramuscular por el que discurre
el plexo es visible en el adulto delgado y en el niño,
y ofrece una imagen característica; las principales difi-
cultades estriban en la colocación en posición óptima
de la sonda, la visibilidad del objetivo y el seguimiento
de la aguja. En un paciente colocado en decúbito late-
ral, la sonda convexa de baja frecuencia se coloca en el
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E – 36-323-A-10  Técnicas de anestesia regional periférica del miembro inferior
A B
Figura 5. Bloqueo del plexo lumbar. Vía de acceso con guiado ecográfico.
A. Colocación del paciente, posición de la sonda paralela al eje de la columna vertebral y punción en el plano de los ultrasonidos.
B. Corte ecográfico (sonda convexa abdominal) en el que se observa el signo del «tridente» que corresponde a los conos de sombra de
las apófisis costiformes de las vértebras L3-L4-L5.
plano sagital a nivel lumbar y se moviliza para visuali-
zar sucesivamente las sombras acústicas de las espinosas
de L3-L4-L5, de las láminas, de las apófisis articulares y, a
continuación, de las apófisis costales, lo que corresponde
al «signo del tridente» (Fig. 5) [15] . Se deben optimizar
los ajustes (ganancia, frecuencia, focal) y la posición de
la sonda para identificar los músculos erectores de la
columna vertebral, del músculo psoas y del plexo lumbar.
La punción se realiza en el plano de los ultrasonidos, de
cefálico a caudal, utilizando una aguja de 100 mm conec-
tada a un neuroestimulador ajustado a 2 mA, 0,1 ms. Con
la neuroestimulación, la posición de la aguja se ajusta
para conseguir una respuesta motora aislada de tipo femo-
ral (contracción del cuádriceps) entre las apófisis costales
L3-L4.
El procedimiento de punción para el bloqueo del plexo
lumbar guiado por ecografía y con neuroestimulación es
el siguiente:
• localización ecográfica de las espinosas, de las láminas,
de las apófisis articulares y, a continuación, de las apó-
fisis costales de L3, L4 y L5, mediante traslación lateral
de la sonda;
• optimización de la imagen en el tercio lateral de la apó-
fisis costal para visualizar el músculo psoas;
• punción en el plano de los ultrasonidos a nivel L3-L4;
• con la neuroestimulación, obtención de una respuesta
motora femoral pura;
• pérdida de la respuesta motora al introducir la aguja por
delante del contingente nervioso estimulado; retirada
de la aguja hasta conseguir una intensidad mínima de
estimulación inferior a 1 mA;
• inyección lenta fraccionada sin resistencia del anesté-
sico local;
• visualización de la inyección en el seno del músculo
psoas.
Volúmenes
En el adulto, el volumen habitual es de 0,3 ml/kg. En
caso de bloqueos combinados, es importante tomar en
consideración la dosis total inyectada, en miligramos.
Para una administración continua mediante un catéter
lumbar, el flujo basal inicial, tras la inyección de una dosis
de carga, se puede fijar en 0,1 ml/kg/h. Esta velocidad de
infusión basal se deberá adaptar posteriormente según la
calidad del bloqueo y las necesidades de analgesia. Tam-
bién se puede utilizar un sistema de analgesia controlada
por el paciente.
Extensión de la anestesia e indicaciones
La anestesia que se consigue afecta a las ramas termina-
les y colaterales del plexo lumbar y, en algunas ocasiones,
8 EMC - Anestesia-Reanimación
al tronco lumbosacro. La extensión de la anestesia a los
nervios femorales, obturador y cutáneo lateral del muslo
es más constante que cuando se utiliza una vía de acceso
anterior inguinal.
El bloqueo lumbar asociado a un bloqueo parasacro per-
mite la cirugía proximal del miembro inferior. Según la
zona de incisión quirúrgica, será necesaria la infiltración
del territorio cutáneo de los nervios ilioinguinal, iliohi-
pogástrico, subcostales y cluneos. Aislado, asegura una
analgesia perioperatoria de excelente calidad para la ciru-
gía de la cadera. La administración continua a través de
un catéter permite garantizar una analgesia prolongada
tras cirugía mayor de la cadera.
Contraindicaciones y complicaciones
Este bloqueo no se recomienda en caso de trastornos de
la hemostasia con riesgo hemorrágico, de traumatismos
vertebrales lumbares o cuando es imposible la colocación
del paciente en decúbito lateral. La realización también es
difícil en caso de escoliosis lumbar importante que modi-
fique las referencias de superficie; en este caso, el guiado
mediante ecografía presenta su máximo interés.
Las complicaciones inmediatas son la inyección intra-
vascular, sobre todo en la vena iliolumbar, en particular
del lado izquierdo, y la difusión neuroaxial del anestésico
local, que puede dar lugar a una anestesia raquídea total.
Otras complicaciones publicadas son la punción del riñón
y del uréter, la perforación del colon y hematomas del
músculo psoas. El incidente más frecuente es la extensión
epidural con consecuencias potencialmente deletéreas en
caso de inestabilidad hemodinámica.
Injerto óseo ilíaco y bloqueo
del plano del transverso del abdomen
(transversus abdominis plane block, TAP)
La toma de un injerto óseo autólogo se realiza a menudo
a la altura de la cresta ilíaca. El principal efecto adverso es
el intenso dolor postoperatorio, a menudo superior al de
la zona receptora del injerto, con una importante tasa de
cronificación. La mayoría de los autores preconizan una
analgesia multimodal que consiste en una infiltración o
una inyección continua de anestésicos locales en la cresta
ilíaca. La inervación de la cresta ilíaca y de la piel subya-
cente es compleja y en ella participan los ramos ventrales
provenientes del duodécimo nervio intercostal y de los
nervios iliohipogástrico e ilioinguinal (T12 y L1), que se
bloquean con un bloqueo TAP posterior, el cual consiste
en inyectar anestésico local a la altura de la pared lateral
del abdomen, entre las dos aponeurosis de los músculos
oblicuo interno y transverso del abdomen. Este espacio
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A B
Figura 6. Nervio femoral. Referencias de punción. 1. Espina ilíaca anterosuperior; 2. ligamento inguinal; 3. fascia ilíaca; 4. fascia lata;
5. músculo psoas; 6. dirección de punción para el bloqueo del nervio femoral con neuroestimulación; 7. nervio femoral organizado en
varios fascículos; 8. arteria femoral; 9. cintilla iliopectínea; 10. vena femoral; 11. músculo pectíneo; 12. tubérculo del pubis; 13. ganglio
inguinal; 14. refuerzo posterior de la arteria femoral; 15. articulación coxofemoral.
A. Esquema anatómico.
B. Imagen ecográfica.
neurovascular por el que discurren las ramas anteriores
sensitivas de los últimos nervios torácicos se denomina
«plano de la fascia del músculo transverso abdominal».
El bloqueo TAP posterior, que se realiza entre el reborde
costal y la cresta ilíaca, se extiende de forma variable a
las ramas T7 a L1 y es adecuado para la analgesia tras la
movilización de un injerto ilíaco [16] .
Bloqueo del nervio femoral
El acceso al nervio femoral se realiza en la cara anterior
del muslo, por delante del ligamento inguinal, a la altura
del pliegue de flexión del muslo, lateral a la arteria femo-
ral. El nervio femoral se divide en varias ramas terminales,
que se disponen en dos planos. Las ramas superficiales
atraviesan la fascia ilíaca para inervar al músculo sartorio
y los tegumentos de los dos tercios inferiores de éste y de la
rodilla. El plano profundo consta de las ramas destinadas
al cuádriceps femoral y el nervio safeno.
Colocación del paciente y referencias para
la punción
El paciente se coloca en decúbito dorsal, con el miem-
bro inferior en ligera abducción y rotación externa. En
caso de fractura del fémur, se debe respetar la posición
antálgica. Si es posible, se pide al paciente que flexione
la cadera para localizar con certeza el pliegue inguinal
(pliegue de flexión del muslo), situado algunos centíme-
tros por debajo del ligamento inguinal. A continuación se
localiza el pulso inguinal. El punto de punción se sitúa en
el pliegue inguinal, inmediatamente por fuera del pulso
femoral. El uso de eco-Doppler permite localizar los vasos
y el nervio femoral; esta identificación puede ser útil en
determinados pacientes muy obesos.
Realización del bloqueo
Con neuroestimulación
Se utiliza una aguja aislada de bisel corto de 50 mm. La
colocación de un catéter permite prolongar la analgesia.
Para un bloqueo de inyección única con neuroestimula-
ción, el punto de punción clásico está situado por debajo
del ligamento inguinal, lateral a la arteria femoral. No
obstante, la identificación es más fácil con un punto de
punción localizado a la altura del pliegue de flexión del
muslo, inmediatamente lateral a la arteria [17] (Fig. 6).
Para una mayor eficacia, la técnica de doble pérdida
de resistencia se debe asociar a la neuroestimulación. La
aguja se inclina unos 30-45◦ respecto al plano cutáneo y
se dirige hacia el nervio femoral para situarla bajo la fascia
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ilíaca. La profundidad habitual es de 2,5-4 cm, pero puede
aumentar si existe, por ejemplo, un hematoma en caso de
fractura.
Las contracciones musculares que se obtienen afectan
a los músculos sartorio, vastos medial, lateral y recto
femoral. La mejor respuesta es el ascenso de la rótula (con-
tracción del recto femoral). Las otras respuestas, aunque
traducen una estimulación del nervio femoral, sugie-
ren que la aguja está en una posición demasiado lateral
(vasto lateral), demasiado medial (vasto medial) o dema-
siado superficial (sartorio). La compresión digital es inútil.
La técnica de multiestimulación (vasto lateral, medial e
intermedio o, más precisamente, recto femoral) con una
inyección fraccionada tras cada respuesta motora permi-
tiría reducir el período de instauración y mejoraría la
calidad del bloqueo en comparación con una inyección
única [18] . La colocación de un catéter suele ser fácil. La
punción se realiza en dirección cefálica, con un ángulo
de unos 30-45◦ para facilitar la introducción del caté-
ter. La longitud introducida no tiene relación con la
calidad o la extensión del bloqueo que se obtiene. Se
ha propuesto introducir el catéter unos 5-10 cm para
poder fijarlo. Su dirección real es imprevisible [19] . La
opacificación sólo es útil para explicar un fracaso del
bloqueo. El mantenimiento de la analgesia se asegura
mediante la administración continua o discontinua. Se
puede utilizar un sistema de analgesia controlada por el
paciente. Tras una artroplastia de rodilla, el catéter se
puede mantener mientras sea necesario.
Guiado por ecografía
Con la ecografía [20] , la sonda de alta frecuencia se coloca
transversalmente a la altura del pliegue de flexión para
conseguir un corte del eje corto de la arteria femoral y
medialmente de la vena femoral. El nervio femoral se sitúa
por fuera de la arteria, ubicado sobre el músculo iliopsoas,
en la cara profunda de la fascia ilíaca. Los vasos circunfle-
jos pueden cruzar al nervio femoral en la zona de punción,
y la ecografía permite evitarlos.
Volúmenes
En el adulto, con neuroestimulación, se utiliza habitual-
mente un volumen de 20-25 ml [21] . No obstante, para el
bloqueo aislado del nervio femoral es suficiente con un
volumen de 15 ml. En caso de bloqueos combinados, es
importante tener en cuenta la dosis total inyectada. Un
volumen de 0,3 ml/kg es suficiente, y aumentar el volu-
men inyectado no mejora la extensión del bloqueo a los
otros dos nervios. Con ecografía, se utiliza un volumen
menor, del orden de 10-12 ml.
9
E – 36-323-A-10  Técnicas de anestesia regional periférica del miembro inferior
Para una administración continua mediante un catéter
femoral, el flujo basal habitual es de 0,1 ml/kg/h; se podrá
modificar secundariamente en función de la calidad de la
analgesia que se obtenga. También es posible la adminis-
tración discontinua mediante bolos. Sin embargo, tiene
el riesgo de toxicidad sistémica por inyección intravascu-
lar directa. La asociación de una administración continua
(5 ml/h) y de bolos en modo analgesia controlada por
el paciente (PCA, patient controlled analgesia) mejora la
satisfacción de los pacientes con un menor consumo de
anestésico local.
Extensión de la anestesia e indicaciones
La anestesia que se consigue afecta a la cara anterome-
dial de los dos tercios inferiores del muslo, al cuádriceps,
a la diáfisis femoral y en parte a las articulaciones de la
cadera y de la rodilla (Fig. 4). Las indicaciones de elección
son la fractura de fémur y la cirugía mayor de la rodilla.
Algunos lo utilizan en traumatología de cadera.
Como inyección única, este bloqueo está indicado de
forma aislada en la cirugía de corta duración, como tomas
de injertos de piel o biopsias musculares. Se recomienda
en la analgesia preoperatoria para las fracturas del extremo
superior del fémur y las fracturas de la diáfisis femoral.
Como inyección única para la analgesia postoperatoria
de la cirugía de la cadera (prótesis o atornillado), mejora
la analgesia precoz.
En cirugía mayor de la rodilla, la administración con-
tinua está justificada por dos argumentos: las ramas
profundas (nervios del cuádriceps femoral y safeno)
participan en la inervación articular de la rodilla; la
contracción refleja del cuádriceps es extremadamente
dolorosa e impide la rehabilitación postoperatoria. Esto
explica el interés que tiene el uso de un catéter femoral
para la analgesia y la rehabilitación en este contexto [22, 23] .
Contraindicaciones y complicaciones
El bloqueo femoral está contraindicado en caso de
infección en el triángulo femoral o de Scarpa. Los ante-
cedentes de cirugía vascular protésica femoral también
llevarían a preferir otro acceso, iliofascial o del plexo. Las
complicaciones posibles son las lesiones traumáticas de
los elementos anatómicos durante la punción y la inyec-
ción intravascular directa. Se han descrito algunos casos
excepcionales de paresias prolongadas del nervio femoral,
sobre todo tras bloqueos que se han mantenido durante
muchos días con un catéter. El mecanismo no está claro,
pero incita a reducir al máximo los volúmenes perfundi-
dos y las concentraciones administradas.
Bloqueo «3-en-1» de Winnie
Winnie et al [24] propusieron realizar un bloqueo de los
nervios femoral, cutáneo lateral y obturador a partir de
una única inyección a la altura del pliegue inguinal. En el
estudio original, con un volumen de 20 ml se conseguía
siempre un bloqueo de los tres nervios. En la práctica, los
resultados parecen menos constantes, por no decir impro-
bables. El nervio cutáneo lateral se bloquea como mucho
en el 75% de los casos. El nervio obturador se bloquea con
poca frecuencia o de forma incompleta y tardía.
En el estudio mediante electromiografía de Atanasoff et
al, con el bloqueo «3-en-1» nunca se conseguía el bloqueo
del nervio obturador [25] . Marhoffer et al no observaron
ninguna difusión cefálica del producto de contraste en las
imágenes de resonancia magnética; la difusión era caudal,
lateral y ligeramente medial [26] . Además, en la mayoría
de los casos, la administración continua mediante caté-
ter femoral sólo producía un bloqueo aislado del nervio
femoral, lo que contradice la posibilidad de un bloqueo
«3-en-1» continuo. Según la difusión imprevisible de los
anestésicos locales bajo la fascia ilíaca, la anestesia afectará
10
a las ramas del nervio femoral en su totalidad o de forma
incompleta, a menudo al nervio cutáneo femoral lateral,
raramente al nervio obturador y en casos excepcionales
al tronco lumbosacro. El bloqueo inguinal paravascular o
bloqueo «3-en-1» descrito por Winnie no se extiende al
nervio obturador, que está situado en un espacio de difu-
sión diferente. Ya se trate de un bloqueo femoral, de un
bloqueo inguinal paravascular o de un bloqueo iliofascial,
la inyección se realiza en un mismo espacio de difusión,
situado bajo la fascia ilíaca. La difusión es imprevisible y
puede conducir a un bloqueo femoral aislado, en ocasio-
nes a un bloqueo «2-en-1», pero excepcionalmente a un
bloqueo «3-en-1».
Bloqueo iliofascial
El principio consiste en realizar un bloqueo de difusión
inyectando el anestésico local bajo la fascia ilíaca, espe-
rando bloquear las ramas del plexo lumbar que pasan por
esta zona. El bloqueo iliofascial, descrito por B. Dalens [27] ,
aporta resultados muy satisfactorios en el niño (bloqueo
del nervio femoral: 100%; del nervio cutáneo lateral: 90%,
y del nervio obturador: 75%) con una extensión hacia los
nervios más proximales, como la rama femoral del nervio
genitofemoral (60%). Su transposición en el adulto pro-
duce resultados menos buenos que en el niño, sobre todo
a la altura del nervio obturador [28] .
Colocación del paciente y referencias
de punción
El paciente está en decúbito dorsal y, si es posible, con
el miembro inferior en ligera abducción. El punto de pun-
ción se sitúa 2-3 cm por debajo de la unión del tercio
lateral con los dos tercios mediales del ligamento ingui-
nal. En el adulto, el punto de punción propuesto se sitúa
a la altura del pliegue de flexión del muslo, en el borde
medial del músculo sartorio.
Realización
Técnica clásica de pérdida de resistencia
La punción se realiza perpendicular al plano cutá-
neo, con una aguja de bisel corto, sin neuroestimulador.
Se percibe un primer resalto al pasar la fascia lata. El
segundo resalto traduce el paso de la fascia ilíaca [16, 17] .
Por la vía de acceso iliofascial se puede colocar fácilmente
un catéter. En este caso, la punción se realiza en direc-
ción cefálica para facilitar la progresión del catéter. Para
el bloqueo iliofascial, se han propuesto volúmenes de
0,3-0,4 ml/kg.
Con guiado ecográfico
Se coloca la sonda de alta frecuencia longitudinalmente
a la altura del borde medial del músculo sartorio, en la
proximidad del pliegue de flexión del muslo. Se identi-
fica, bajo el plano cutáneo, la fascia lata, a continuación,
la fascia ilíaca, más profunda y más gruesa, que recubre al
músculo iliopsoas. La fascia ilíaca dibuja una línea obli-
cua a menudo ligeramente incurvada. Mediante examen
Doppler color se podrá comprobar la ausencia de vasos en
la zona de punción. La técnica de hidrodisección permite
colocar la solución anestésica por debajo de la fascia ilíaca
y separarla del plano muscular (Fig. 7). Esta técnica guiada
por ecografía produce resultados superiores a la técnica «a
ciegas» [29] .
Bloqueo del nervio obturador
Con reputación de ser doloroso, difícil, poco fiable,
incluso peligroso, el bloqueo obturador ha experimentado
un renovado interés gracias a la descripción de una nueva
vía de acceso mediante neuroestimulación [30] y al guiado
ecográfico [31, 32] .
EMC - Anestesia-Reanimación
 Técnicas de anestesia regional periférica del miembro inferior  E – 36-323-A-10
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A B
Figura 7. Bloqueo iliofascial. Referencias de punción e imagen ecográfica. Punción en el plano.
A. Antes de la inyección. 1. Fascia lata; 2. aguja de bisel de tipo Tuohy; 3. fascia ilíaca. En el recuadro: referencias para la punción.
B. Tras la inyección. 1. Fascia lata; 2. aguja de bisel de tipo Tuohy; 3. fascia ilíaca; 4. la inyección de anestésico local produce una hidrodi-
sección de los diferentes planos.
Colocación del paciente y referencias
de punción
Al igual que para un bloqueo femoral, se coloca al
paciente en decúbito dorsal, con el miembro inferior en
ligera abducción y rotación externa. La técnica clásica a la
altura del pubis usa una vía de acceso al nervio a su emer-
gencia del agujero obturador. Con neuroestimulación, se
prefiere la técnica a nivel del pliegue inguinal, que permite
bloquear selectivamente las ramas anteriores y posterio-
res del nervio obturador en la raíz del muslo. Cuando se
pide al paciente que flexione la cadera, el pliegue ingui-
nal se sitúa algunos centímetros por debajo del ligamento
inguinal. A continuación se identifica el pulso femoral.
Se palpa el borde medial del tendón del músculo aduc-
tor largo hasta su inserción en la rama superior del pubis,
pidiéndole al paciente que cierre los muslos contra resis-
tencia. Se traza con un rotulador dermográfico una recta
horizontal que parte de la inserción del músculo aductor
hasta el pulso femoral. El punto de punción se localiza
en la parte media del segmento de recta, por dentro de la
vena safena mayor y en la vertical de las ramas de división
del nervio (Fig. 8).
Realización del bloqueo
Mediante neuroestimulación
En neuroestimulación, la aguja de 50 mm de longitud
se introduce a 30◦ en dirección cefálica para atravesar el
músculo aductor largo. La estimulación de la rama ante-
rior del nervio obturador da lugar a una contracción de los
músculos aductor largo y grácil, que se percibe en la cara
anteromedial del muslo. Tras la inyección de 5-7 ml de
anestésico local, se introduce la aguja un poco más lateral-
mente a través del músculo aductor corto. La estimulación
de la rama posterior da lugar a una contracción del mús-
culo aductor mayor, palpable en la cara posteromedial
del muslo; se inyectan de nuevo 5-7 ml de anestésico
local. La rama posterior se localiza con frecuencia 0,5-
1,5 cm más profundamente y algo más lateralmente. Las
dos ramas pueden estar también en el mismo plano, en
la vertical del pliegue inguinal. En este caso, es impo-
sible individualizar una segunda respuesta, a pesar de
varias tentativas en abanico, lateralmente y medialmente.
La neuroestimulación permite disminuir el volumen a
10 ml en el adulto. En el niño se aconseja un volumen de
0,3 ml/kg.
Guiado por ecografía
Con ecografía, la sonda se coloca a la altura del pliegue
inguinal, por dentro de los vasos femorales, para obte-
ner un corte transversal de los músculos aductores. El
EMC - Anestesia-Reanimación
3
4
2
anestésico local se inyecta entre los músculos pectíneo
y obturador externo, por donde el nervio obturador des-
ciende acompañado de los vasos obturadores, o a la altura
de las ramas de división: superficial entre los músculos
aductor largo y corto y rama profunda entre los músculos
aductor corto y mayor.
Extensión de la anestesia e indicaciones
La evaluación del bloqueo sensitivo es difícil. En este
sentido, en alrededor del 50% de los individuos el nervio
obturador no tiene un territorio cutáneo; cuando existe, es
poco extenso, localizado en la región posteromedial de la
rodilla. La eficacia del bloqueo motor del nervio obturador
se atestigua por la disminución de fuerza de aducción del
muslo.
El bloqueo del nervio obturador a la altura del pubis
se propone en la cirugía endoscópica transuretral de
la vejiga y de la próstata para evitar la estimulación
del nervio responsable de movimientos de aducción del
muslo. Estas contracciones, que aparecen incluso bajo
anestesia raquídea, dan lugar a riesgo de perforación
vesical, hemorragia, resección incompleta y disemina-
ción tumoral. También está indicado en el diagnóstico
y tratamiento de la espasticidad de los aductores y de
dolor crónico (dolores de cadera, tumores de la pel-
vis). Para la cirugía del miembro inferior bajo bloqueo
troncular, parece lícito asociar un bloqueo obturador al
bloqueo femoral y ciático si la intervención quirúrgica
afecta al compartimento interno del muslo y/o la rodilla
o para mejorar la tolerabilidad del manguito neumá-
tico colocado en el muslo. Estará indicado un bloqueo
obturador de complemento en caso de fallo de la anes-
tesia o de la analgesia a pesar de bloqueos femoral de
plexo y ciático eficaces, sobre todo cuando persiste la
aducción de la cadera homolateral. La analgesia precoz
tras artroplastia de la rodilla parece ser mejor cuando se
asocia un bloqueo obturador a los bloqueos femoral y
ciático [33] .
Complicaciones y contraindicaciones
Con la vía de acceso clásica a la altura del pubis, son
posibles muchas complicaciones, como la punción de la
vejiga, del recto y del cordón espermático. También son
posibles la inyección intravascular y un hematoma por
punción de los vasos obturadores.
El bloqueo obturador está contraindicado si existe una
infección perineal. La neuralgia obturatriz o una lesión
del nervio por la cabeza fetal durante un parto difícil, en
caso de fractura del pubis, tras cirugía genitourinaria o tras
posición de litotomía son contraindicaciones relativas.
11
E – 36-323-A-10  Técnicas de anestesia regional periférica del miembro inferior
1 1
2
3
A B
Figura 8. Bloqueo del nervio obturador.
A. Referencias de punción para bloqueo con neuroestimulación. 1. Pliegue de flexión del muslo; 2. arteria femoral; 3. tendón del músculo
aductor largo.
B. Corte ecográfico para bloqueo bajo guía ecográfica. 1. Músculo pectíneo; 2. nervio obturador situado en el espacio fascial entre los
músculos aductores largo y corto (flechas), que se visualiza bien tras la inyección del anestésico local; 3. músculo aductor largo; 4. músculo
aductor corto; 5. músculo aductor mayor.
Bloqueo del nervio cutáneo femoral
lateral
El nervio cutáneo femoral lateral, puramente sensitivo,
se bloquea a la altura del ligamento inguinal, por den-
tro de la inserción del músculo sartorio, clásicamente
mediante una infiltración subcutánea por dentro de la
EIAS; se ha publicado la identificación mediante neuro-
estimulación de este nervio [34] , así como su localización
ecográfica [35] .
Colocación del paciente y referencias para
la punción
Al igual que para un bloqueo femoral, se coloca al
paciente en decúbito dorsal, con el miembro inferior que
se va a bloquear en ligera abducción y rotación externa. La
referencia principal es la EIAS; se identifica el ligamento
inguinal y se marca hasta la espina del pubis. El punto de
punción se sitúa a un través de dedo por dentro y debajo
de la EIAS, por dentro de la inserción del músculo sartorio.
Realización del bloqueo
La más apropiada es una aguja fina (23-25 G) de bisel
corto de una longitud que no supere los 30 mm. Para
localización mediante neuroestimulación se aconseja una
aguja aislada de 50 mm de longitud.
Técnica clásica
La aguja se introduce perpendicularmente a la piel,
hasta percibir una resistencia que corresponde a la fas-
cia lata. Se inyectan 5 ml de la solución en abanico en
la superficie de la fascia lata, en el tejido subcutáneo,
para realizar una banda de infiltración paralela al liga-
mento inguinal. A continuación se profundiza con la
aguja hasta franquear la fascia lata, lo que se traduce
en un resalto y un crujido claramente reconocible. Se
inyectan 5 ml de la solución en abanico, por debajo de
la fascia lata, siguiendo una dirección paralela al liga-
mento inguinal, para realizar una banda de infiltración de
5 cm.
Con neuroestimulación
El punto de estimulación se puede localizar mediante
estimulación transcutánea por debajo del ligamento
inguinal en la zona donde con un neuroestimulador se
desencadenan las parestesias más importantes en la cara
lateral del muslo. A continuación se avanza la aguja hasta
conseguir parestesias sincronizadas con la estimulación
12
4
2
5
en la cara lateral de la rodilla con una intensidad mínima,
pero sin contracción muscular, ya que este nervio es úni-
camente sensitivo.
Guiado por ecografía
La sonda de alta frecuencia se desplaza en la región del
músculo sartorio, por encima de la EIAS; el nervio se puede
visualizar en un desdoblamiento de la fascia lata, en la
superficie del músculo (Fig. 9).
Extensión de la anestesia e indicaciones
Se obtiene un bloqueo de calidad con 10 ml de anesté-
sico local de baja concentración (mepivacaína o lidocaína
al 1%) mediante una infiltración en abanico. Si se utiliza
neuroestimulación, se inyectan 6 ml de anestésico local;
con ecografía, algunos mililitros. En el niño es suficiente
un volumen de 0,25 ml/kg. La anestesia aislada del nervio
cutáneo femoral lateral afecta a un territorio variable loca-
lizado en la cara lateral del muslo y de la rodilla. Para los
injertos cutáneos, en ocasiones es necesario realizar una
infiltración tumescente complementaria.
La indicación quirúrgica electiva está representada por
las intervenciones quirúrgicas limitadas a la piel y al tejido
subcutáneo de la cara lateral del muslo, como los injertos
cutáneos. El bloqueo del nervio cutáneo femoral lateral
es útil para completar un bloqueo incompleto del plexo
lumbar o de una de sus ramas cuando la vía de acceso
quirúrgico afecte a la cara lateral del muslo.
Contraindicaciones y complicaciones
El bloqueo del nervio cutáneo femoral lateral no tiene
ninguna contraindicación específica. Es posible la exten-
sión de la anestesia al nervio femoral, lo que daría lugar
a una parálisis o una paresia en el territorio correspon-
diente con riesgo de caída por fallo de bloqueo de la rodilla
durante la estación en bipedestación.
Bloqueo del nervio safeno
Rama terminal sensitiva del nervio femoral, el nervio
safeno inerva la cara anteromedial de la rodilla y de la
pierna hasta el maléolo medial. La tasa de éxito del blo-
queo directo, que se realiza por infiltración subcutánea en
la cara medial de la rodilla, es baja.
Con neuroestimulación
Por debajo del pliegue inguinal, el nervio safeno y el
nervio del vasto medial discurren juntos, lateralmente a
EMC - Anestesia-Reanimación
 Técnicas de anestesia regional periférica del miembro inferior  E – 36-323-A-10

1
2
2 1

4
3

2
5

A B
Figura 9. Bloqueo del nervio cutáneo femoral lateral. Disección anatómica y corte ecográfico.
A. 1. Espina ilíaca anterosuperior; 2. nervio cutáneo femoral lateral; a menudo se pueden individualizar varios ramos; 3. músculo sartorio.
B. 1. Espina ilíaca anterosuperior; 2. nervio cutáneo femoral lateral; a menudo se pueden individualizar varios ramos; 3. músculo sartorio;
4. músculo ilíaco; 5. hueso ilíaco.

la arteria femoral, antes de que el nervio safeno haya cru-

zado la cara medial de la arteria. La localización del nervio
del vasto medial utilizando un neuroestimulador permite
bloquear el nervio safeno. Las referencias cutáneas y el
material son los mismos que los que se utilizan para el
bloqueo del nervio femoral. Con la neuroestimulación se
busca una contracción del músculo vasto medial. Cuando 3
la respuesta es satisfactoria a intensidad mínima, se inyec-
tan 5-10 ml de solución anestésica.

Con guiado ecográfico 5

Con ecografía, el nervio safeno se puede bloquear a la
altura del tercio superior del muslo, con el nervio del
vasto medial en contacto con la arteria femoral super-
ficial. El nervio safeno se puede localizar y bloquear a
nivel de la parte media del muslo, por donde desciende
bajo el músculo sartorio junto a la arteria y la vena femo-
ral superficiales [36] . Otra vía es la transartorial a la altura
del tercio inferior del muslo, que es una vía más distal y
que también se utiliza con técnica ecográfica [37] . El ner-
vio safeno se bloquea entre los músculos sartorio, vasto
medial y semitendinoso, por donde desciende para llegar
a la rodilla (Fig. 10). En el niño se ha descrito una vía para-
venosa tibial, utilizando la vena safena como referencia
ecográfica [38] .
Asociado a un bloqueo del nervio ciático, el bloqueo del
nervio safeno permite la cirugía de la pierna y del pie, espe-
cialmente si se coloca el manguito neumático a la altura
de la pantorrilla o del tobillo.
 Bloqueos del nervio ciático
y de sus ramas
Los bloqueos del nervio ciático están aún infrautiliza-
dos y conservan la falsa reputación de ser difíciles, sobre
todo las vías de acceso glúteas, en las que el nervio es
profundo.
Bloqueo del nervio ciático
por vía parasacra
La vía parasacra permite realizar un bloqueo del con-
junto del plexo sacro con una única inyección de 10-15 ml
4
2
1
Figura 10. Bloqueo del nervio safeno a la altura del tercio infe-
rior del muslo. Localización ecográfica. 1. Vena femoral; 2. arteria
femoral; 3. músculo sartorio; 4. nervio safeno; 5. músculo vasto
medial.
de anestésico local [39] . Este bloqueo tiene las ventajas de
ser de fácil realización y de bloquear el conjunto del plexo
de forma fiable [40–42] . Sin embargo, se trata de una téc-
nica reciente cuya relación beneficio-riesgo aún no se ha
evaluado. La contigüidad de los vasos glúteos expone, en
teoría, a un riesgo mayor de punción vascular en rela-
ción con las vías de acceso más distales. Así mismo, una
punción demasiado profunda o medial aumenta el riesgo
de lesión de los órganos pélvicos, sobre todo del recto.
Recientemente se ha publicado la vía de acceso parasacra
ecográfica [43, 44] .
Colocación del paciente y referencias para
la punción
El paciente se coloca en decúbito lateral, con el lado que
se va a bloquear hacia arriba, el muslo flexionado a 135-
140◦ , la rodilla flexionada a 90◦ ; el eje del fémur pasa por
la EIPS, con lo que se adopta la posición de Sims (Fig. 11).
Se traza una línea que une la EIPS y la tuberosidad isquiá-
tica. En la publicación original [39] , el punto de punción
se encuentra sobre esta línea, a 6 cm de la EIPS. Parece

EMC - Anestesia-Reanimación 13
E – 36-323-A-10  Técnicas de anestesia regional periférica del miembro inferior

1
1

5
6

7 2
L-W
4 5
8 2

M 3

3 4

Figura 11. Bloqueo del nervio ciático por las vías de acceso
glúteas. Referencias de punción por la vía de Labat-Winnie y
por la vía parasacra de Mansour. 1. Trocánter mayor; 2. espina
ilíaca posterosuperior; 3. hiato sacrococcígeo; 4. tuberosidad
isquiática; 5. línea espinotrocantérea; 6. línea trocantereohiatal;
7. mediatriz trazada desde la línea espinotrocantérea bajando
hacia la línea trocantereohiatal; se traza una línea recta entre la
espina ilíaca posterosuperior (4) y la espina ciática (2); la direc-
ción de la aguja es estrictamente perpendicular al plano cutáneo
o muy ligeramente ascendente; 8. línea espinoisquiática; L-W:
punto de punción según Labat-Winnie; M: punto de punción
según Mansour. El punto de punción se sitúa en la unión del ter-
cio superior con el tercio medio de la línea 8 o a 6-8 cm a partir
del punto 2.
preferible colocar el punto de punción a la altura de la
unión del tercio superior y los dos tercios inferiores de la
recta entre la EIPS y la tuberosidad isquiática.
Realización del bloqueo y volumen
inyectado
Figura 12. Bloqueo ciático por vía subglútea. Corte ecográ-
fico en eje corto del nervio. 1. Músculo glúteo mayor; 2. nervio
ciático; 3. músculo cuadrado femoral; 4. fémur; 5. tuberosidad
isquiática.
Extensión de la anestesia e indicaciones
Este bloqueo equivale a un bloqueo de plexo, ya que
en teoría la anestesia concierne a todos los nervios que
proceden del plexo sacro. También se puede afectar el ner-
vio pudendo, lo que puede ser molesto para el paciente,
cuyo periné estará parcialmente insensible. Este bloqueo
está indicado en particular cuando es importante bloquear
las ramas del plexo sacro y las ramas más proximales del
nervio ciático.
Contraindicaciones y complicaciones
Al igual que todos los bloqueos profundos, este bloqueo
está contraindicado en caso de trastorno de la hemostasia
con riesgo hemorrágico.

Con neuroestimulación
La aguja, de 100 mm (120 mm en el paciente obeso), se
introduce perpendicularmente a todos los planos. Si hay
contacto óseo, la aguja se reintroduce 1-2 cm más abajo
sobre esta recta.
Aparte de las respuestas motoras situadas a la altura
de la nalga (nervios glúteos superior o inferior), todas
las respuestas, incluso las localizadas en el comparti-
mento posterior del muslo, son aceptables. A este nivel
de punción, parece satisfactoria la obtención de una única
respuesta con la estimulación.
La introducción de un catéter por esta vía es fácil. Una
dirección ligeramente cefálica de la aguja facilita su pro-
gresión. El bloqueo parasacro por vía lateral presenta la
ventaja de no tener que colocar al paciente en decúbito
lateral, aunque el nervio está situado profundamente, con
lo que en un paciente corpulento es necesaria una aguja
de 150 mm de longitud [45] .
Con guiado ecográfico
En un bloqueo parasacro, la identificación de la escota-
dura mayor es fácil pero la visualización del plexo sacro
es difícil, lo que justifica asociarla a la neuroestimulación.
La sonda ecográfica se coloca a 8 cm por fuera del punto
más alto del pliegue interglúteo para visualizar la región
en un corte transversal. Se identifica el borde posterior
del isquion en forma de una línea curva hiperecogénica.
El nervio ciático aparece como una estructura hiperecogé-
nica inmediatamente por dentro del borde posterior del
isquion, por delante del músculo piriforme, por fuera del
paquete vascular glúteo inferior y, si se continúa en direc-
ción caudal, reposa directamente sobre la cara posterior
del isquion.
Bloqueo del nervio ciático
por la vía de Labat-Winnie
Inicialmente descrita por Labat, esta vía de acceso
también incluye al nervio cutáneo femoral posterior y
necesita movilizar al paciente.
Colocación del paciente y referencias
para la punción
El paciente se coloca en posición de Sims. Se traza una
primera recta que una el borde superior del trocánter
mayor con la EIPS. Esta recta representa la proyección
cutánea del borde superior del músculo piriforme. Se traza
una segunda recta, perpendicular a la primera y que la
corta en su parte media. El punto de punción se encuentra
sobre esta segunda recta, a 3 cm del punto de intersección.
Con estas referencias, la localización es en algunas ocasio-
nes laboriosa, y en algunas ocasiones el punto de punción
está situado demasiado alto en la nalga. Winnie propuso
trazar una tercera recta que una el borde superior del tro-
cánter mayor con el hiato sacrococcígeo [46] . Esta línea
representa la proyección cutánea del borde inferior del
músculo piramidal por debajo del cual emerge el nervio
ciático. El punto de punción se encuentra en la intersec-
ción entre esta línea trocantéreo-hiatal y la perpendicular
a la línea trocantéreo-ilíaca (Fig. 12).
Realización del bloqueo y volúmenes
inyectados
La aguja (de 100 mm de longitud) se introduce perpen-
dicularmente al plano cutáneo, unos 6-8 cm, a través del

14 EMC - Anestesia-Reanimación
 Técnicas de anestesia regional periférica del miembro inferior  E – 36-323-A-10
cuerpo del músculo glúteo mayor. La primera respuesta
que se obtiene con la neuroestimulación es la contracción
del músculo glúteo mayor, lo que traduce la estimulación
de su nervio. A nivel del punto de punción, este nervio
está en contacto con el nervio cutáneo femoral posterior.
En algo más del 50% de los casos, estos dos nervios incluso
se fusionan durante algunos centímetros, para constituir
el nervio ciático menor de la antigua nomenclatura. A esta
altura se inyectan 6-8 ml de solución anestésica.
A continuación se avanza la aguja más en profundi-
dad; el contacto óseo con la espina ciática constituye el
límite máximo de profundidad que no se debe sobrepa-
sar ni, preferentemente, se debería alcanzar, ya que por
lo general se identifica el nervio antes. En caso de con-
tacto óseo sin que se haya identificado el nervio, se retira
la aguja para reorientarla a continuación a lo largo de la
línea troncantéreo-hiatal. Debido a su anchura (1-1,5 cm),
el nervio ciático se identifica con facilidad. Clásicamente,
las respuestas que se consiguen pueden ser:
• una contracción de los músculos del compartimento
posterior de la pierna y una flexión plantar, que tradu-
cen la estimulación del contingente tibial;
• la contracción de los músculos del compartimento
anterolateral de la pierna, con dorsiflexión y eversión
del pie, que traduce la estimulación del contingente
peroneo común.
Es preferible identificar y bloquear específicamente por
separado cada componente del nervio ciático (tibial, pero-
neo y cutáneo). El bloqueo selectivo mejora la calidad
del bloqueo y reduce el tiempo de instauración. El con-
tingente tibial es más medial y, en el punto de punción,
ligeramente más superficial que el contingente peroneo.
Cuando se encuentra el primero (por ejemplo, contin-
gente tibial), se bloquea con las precauciones de uso y
a continuación se moviliza ligeramente la aguja (late-
ralmente y en profundidad) para encontrar el segundo
contingente (peroneo), que a su vez se bloquea selectiva-
mente.
En el adulto, para un bloqueo del nervio ciático son
suficientes 20-25 ml. El bloqueo se instaura de forma com-
pleta en unos 30 minutos.
Según las recomendaciones formalizadas de expertos
(RFE) para la ecografía en anestesia locorregional, el acceso
al nervio ciático por vía glútea bajo ecografía es posible
pero más difícil desde el punto de vista técnico (profundi-
dad de la punción), lo que probablemente incite a preferir
la vía de acceso subglútea. En la técnica ecográfica, sobre
un paciente en decúbito lateral, se coloca la sonda con-
vexa de baja frecuencia en la región glútea, sobre una línea
que une el relieve del trocánter mayor y la tuberosidad
isquiática [47] . El nervio ciático se localiza bajo el músculo
glúteo mayor, entre el trocánter mayor lateralmente y la
tuberosidad isquiática medialmente.
Extensión del bloqueo e indicaciones
El bloqueo según esta técnica incluye el nervio ciático
y sus ramas por debajo de la nalga. El nervio cutáneo
femoral posterior se ha bloqueado específicamente. Este
bloqueo permite toda la anestesia y la analgesia en el
territorio del nervio ciático.
Contraindicaciones y complicaciones
Este bloqueo está contraindicado en caso de trastornos
de la hemostasia con riesgo hemorrágico. Las complica-
ciones no tienen ninguna especificidad: se limitan a las
lesiones traumáticas y a la reabsorción excesiva de la solu-
ción inyectada.
Bloqueo del nervio ciático
por vía anterior
Las vías de acceso anterior al nervio ciático presentan
las ventajas de no necesitar la movilización del paciente,
EMC - Anestesia-Reanimación
lo que es útil en traumatología. Esta vía de acceso se ha
utilizado con poca frecuencia debido a las dificultades
de realización de la vía clásica de Beck. Se han descrito
muchas vías de acceso anteriores, con referencias fáci-
les de trazar. La vía descrita por Chelly y Delaunay con
neuroestimulación se utiliza con mucha frecuencia [48] .
Colocación del paciente y referencias para
la punción
El miembro inferior estará en posición anatómica. Se
traza una línea recta desde el borde inferior de la EIAS
al tubérculo del pubis. En la parte media de esta recta se
traza una perpendicular. El punto de punción se sitúa 7,5-
8 cm hacia abajo sobre esta mediatriz, es decir, alrededor
de 6 cm por debajo del pliegue inguinal y 2 cm por fuera
de la arteria femoral.
Realización del bloqueo y volumen
inyectado
La aguja (150 mm), conectada al neuroestimulador,
se introduce perpendicularmente a los planos cutáneos
hasta conseguir una respuesta motora en el territorio del
nervio ciático. Si no se consigue ninguna respuesta tras
dos tentativas, se debe redirigir la aguja ligeramente en
dirección lateral para buscar el contacto con la diáfisis
femoral. En este caso, el nervio se localiza por detrás del
fémur. La rotación externa del pie puede facilitar la identi-
ficación del nervio, que así se aparta de la diáfisis femoral.
No parece útil intentar identificar y bloquear selectiva-
mente los dos componentes del nervio.
La vía de acceso mediante ecografía también está
ganando numerosos adeptos. Se coloca la sonda convexa
de baja frecuencia en la región anteromedial de la raíz del
muslo. El nervio ciático se visualiza por dentro de los vasos
femorales y del fémur, entre los músculos aductor mayor
y glúteo mayor.
Extensión del bloqueo e indicaciones
La vía anterior tiene algunos inconvenientes: profun-
didad de la punción, dificultad para localizar el nervio
enmascarado por el fémur [49] , contacto óseo frecuente,
extensión inconstante a los dos contingentes peroneo
común y tibial y, en casos excepcionales, extensión al ner-
vio cutáneo femoral posterior. Este bloqueo está indicado
para las intervenciones quirúrgicas que se realizan en la
rodilla o las más distales.
Contraindicaciones y complicaciones
El riesgo teórico específico de esta vía es la lesión del ner-
vio femoral o de los vasos femorales, ya que la aguja pasa
en su proximidad. Es bastante frecuente durante la progre-
sión inicial de la aguja desencadenar respuestas motoras
en el territorio del nervio femoral. La punción de los vasos
femorales, aunque posible, no se ha comunicado nunca.
La colocación de un catéter por esta vía no está indicada.
Bloqueo del nervio ciático
por vía trocantérea lateral
El paciente se coloca en decúbito dorsal, con un cojín
bajo la nalga que facilita la realización del bloqueo. Esta
técnica, que no precisa una movilización particular del
paciente, es muy útil en traumatología. El acceso al ner-
vio ciático se realiza mediante una punción 2 cm por
detrás y 3 cm distal al punto más prominente del trocán-
ter mayor. La aguja, de 150 mm, se dirige en un primer
tiempo en dirección puramente medial, hasta contactar
con el fémur. A continuación se retira ligeramente y se
reorienta con un ángulo de 5-10◦ para pasar por detrás
del fémur. Habitualmente se encuentra en primer lugar
el componente peroneo. El bloqueo del nervio cutáneo
15
E – 36-323-A-10  Técnicas de anestesia regional periférica del miembro inferior
femoral posterior no es constante. Las respuestas con la
neuroestimulación y los volúmenes necesarios no tienen
ninguna particularidad. La vía lateral a la altura del trocán-
ter mayor comparte con la vía anterior el inconveniente
de la distancia a la que se localiza el nervio [50] . Está espe-
cialmente adaptada para el niño. Recientemente se ha
publicado una variante que permite la colocación de un
catéter. En este caso, la dirección de la aguja ya no es
estrictamente medial, sino cefálica a 45◦ [51] .
Bloqueo del nervio ciático
por vía subglútea
La vía de acceso subglútea [52] es de fácil realización, ya
que a este nivel el nervio es poco profundo, pero tam-
bién necesita movilizar al paciente. El nervio ciático sale
de la nalga para entrar en el muslo pasando entre la tube-
rosidad isquiática y el trocánter mayor. En esta zona, el
acceso es fácil. El paciente se coloca en decúbito lateral
o ventral, con el pie en rotación externa, lo que produce
una rotación interna del trocánter mayor. Esta posición
reduce la distancia entre la tuberosidad isquiática y el
trocánter mayor. El nervio pasa por la parte media del
segmento de la recta (dibujado sobre la piel) que une
estas dos referencias óseas. La punción se realiza 3-4 cm
distal a este segmento de recta, sobre su mediatriz. La
aguja se dirige hacia la parte media del segmento con
un ángulo de unos 30◦ [53] . El nervio cutáneo posterior se
puede bloquear mediante una infiltración realizada antes
de traspasar la fascia profunda que debe franquear la aguja
para acceder al nervio ciático. Por esta vía es fácil colocar
un catéter. Con guiado ecográfico [54] , se puede utilizar una
sonda lineal de alta frecuencia (12 MHz), ya que el ner-
vio está poco profundo en el nivel de punción. Cuando
el nervio está más profundo, es preferible una frecuen-
cia media (10 MHz). Durante la traslación cefálica de la
sonda desde el tercio medio al tercio superior del muslo,
el nervio ciático toma una forma aplanada y se vuelve
más superficial. El músculo bíceps femoral es lateral y el
músculo semitendinoso queda medial; ambos se insertan
en la tuberosidad isquiática. En la zona anterior (profun-
didad), el nervio ciático reposa sobre el músculo aductor
mayor. En la nalga, el nervio ciático se hunde bajo el mús-
culo glúteo mayor, donde vuelve a ser más difícil seguirlo;
reposa en profundidad sobre el músculo cuadrado femo-
ral y los gemelos, entre la tuberosidad isquiática y el
trocánter mayor. También se puede elegir identificarlo
inicialmente en el tercio superior del muslo, por donde
discurre entre las masas musculares, cuya ecogenicidad
homogénea facilita su visualización, y, a continuación,
seguirlo en eje corto hasta la parte media del muslo. En
condiciones muy buenas, se puede evidenciar el nervio
cutáneo femoral posterior por detrás del nervio ciático,
del que se separa. En general, el nervio es más fácil de
visualizar y es superficial entre 5-10 cm partiendo del plie-
gue cutáneo subglúteo que separa la nalga del muslo; se
sitúa por delante del tendón de la cabeza larga del bíceps
femoral, cuyo aspecto hiperecogénico es característico [55] .
Bloqueo del nervio ciático
por vía mediofemoral
Esta vía propuesta con neuroestimulación [56] parece
comportar un menor riesgo ligado al traumatismo de un
elemento anatómico que las vías anteriores, ya que el ner-
vio ciático es menos profundo, aún no se ha separado en
sus dos ramas terminales y la punción se realiza a distancia
de otros elementos neurales o vasculares.
El paciente se coloca en decúbito dorsal, con el miem-
bro inferior en posición anatómica y levantado mediante
un cojín colocado bajo la rodilla. En la técnica con neu-
roestimulación, el punto de punción se encuentra en la
16
Craneal
3
1
5
4 6
7
8 9
2
Medial
Caudal
Figura 13. Fosa poplítea. Disección. 1. Tendón del mús-
culo semimembranoso; 2. tendón del músculo semitendinoso;
3. nervio ciático; 4. nervio tibial; 5. músculo bíceps femoral;
6. nervio peroneo común; 7. plano vascular situado por delante
del plano nervioso; 8. nervio peroneo profundo; 9. nervio pero-
neo superficial.
parte media de una línea recta trazada desde el borde pos-
terior del trocánter mayor hasta el punto más posterior del
cóndilo lateral del fémur. La aguja se introduce perpendi-
cularmente a la piel, a través del cuerpo del músculo vasto
medial, hasta conseguir una respuesta muscular a la altura
del pie. Se inyectan 20 ml de anestésico local sobre una
única respuesta motora, habitualmente del componente
peroneo. El nervio cutáneo posterior no se bloquea.
Es posible la colocación de un catéter; su progresión se
ve facilitada con una dirección cefálica de la aguja.
Bloqueo del nervio ciático en la fosa
poplítea
La vía de acceso al nervio ciático en la fosa poplítea está
indicada para las intervenciones quirúrgicas en el tobillo
o el pie.
Anatomía
La fosa poplítea es una estructura romboidal en la que
el nervio tibial constituye toscamente el eje vertical largo
y el pliegue de flexión de la rodilla el eje corto horizontal.
La pared superomedial está formada por los tendones de
los músculos semitendinoso y semimembranoso; la pared
superolateral, por los del bíceps femoral. Las paredes infe-
romedial e inferolateral están formadas por las cabezas
medial y lateral del músculo gastrocnemio. Los elemen-
tos nerviosos son los más posteriores de la fosa poplítea.
El plano vascular es más anterior.
El nervio ciático desciende en línea recta desde la región
glútea hasta la fosa poplítea, donde se divide para dar el
nervio tibial y el nervio peroneo común. Esta división
puede tener lugar más arriba en el muslo, y los dos tron-
cos nerviosos se separarían a la altura de la fosa poplítea.
El nervio tibial sigue el trayecto del nervio ciático, des-
cendiendo en línea recta por la pierna. El nervio peroneo
común se divide rápidamente en sus dos ramas termina-
les, los nervios peroneo profundo y superficial, antes de
salir lateralmente de la fosa poplítea (Fig. 13).
El nervio sural se individualiza habitualmente del ner-
vio tibial en la fosa poplítea. El nervio cutáneo sural
EMC - Anestesia-Reanimación
 Técnicas de anestesia regional periférica del miembro inferior  E – 36-323-A-10
medial, formado por fibras procedentes del nervio tibial y
del nervio peroneo común, asegura la inervación sensitiva
de la pantorrilla. En algunos casos, nace directamente del
tronco del nervio ciático, antes de entrar en la fosa poplí-
tea; en esta configuración, no se puede bloquear con un
acceso en la fosa poplítea. Con frecuencia recibe filetes
nerviosos procedentes del nervio cutáneo femoral pos-
terior. En algunas ocasiones, el nervio cutáneo femoral
posterior se encarga de todo el territorio posterior, desde
la fosa poplítea al talón.
Acceso poplíteo posterior
Con neuroestimulación
Se han publicado muchas técnicas posteriores con
neuroestimulación [57, 58] ; aquí se describirá sólo una. El
paciente se coloca confortablemente en decúbito ventral,
idealmente con el pie que se va a bloquear fuera de la
mesa o camilla. Se identifica el rombo de la fosa poplítea,
en especial su ángulo superior, limitado por los tendones
de los músculos semimembranoso y semitendinoso, por
dentro, y bíceps femoral, por fuera. El nervio ciático cons-
tituye aproximadamente la bisectriz de este ángulo. La
punción se realiza en el vértice de la fosa poplítea, con una
dirección ligeramente lateral, buscando identificar con la
neuroestimulación el nervio ciático. Con esta técnica es
poco frecuente que no se consiga un bloqueo completo
por debajo de la rodilla.
Si se identifica uno de los dos contingentes, tibial o
peroneo común, se le da a la aguja movimientos ligeros
de lateralidad; si a continuación se identifica claramente
el otro contingente, esto significa que ambos contin-
gentes, tibial y peroneo común, están muy próximos y
que una inyección única será suficiente para bloquear
ambos. En caso contrario, será necesario identificar y
bloquear cada nervio específicamente. Se consigue un blo-
queo quirúrgico con 20-30 ml de anestésico local como
máximo.
Si está indicada la colocación de un catéter (analgesia
postoperatoria, cirugías repetidas, analgesia prolongada),
se colocará sobre la respuesta tibial [59] .
Guiado ecográfico
En la técnica ecográfica, con el paciente en decúbito
lateral (o ventral), se coloca la sonda lineal de alta frecuen-
cia transversalmente en el pliegue de flexión de la rodilla
para identificar los vasos poplíteos y los cóndilos femora-
les. El nervio tibial se sitúa por detrás y lateralmente a los
vasos poplíteos. Se desplaza la sonda por toda la altura de
la fosa poplítea, hasta el tercio medio del muslo. El contin-
gente peroneo se une al contingente tibial para formar el
nervio ciático, que «se sumerge» por debajo del músculo
bíceps femoral (Fig. 14). El bisel de la aguja se coloca a
la altura de la bifurcación entre los dos componentes. La
mayoría de las veces, una única inyección permite con-
seguir una difusión circunferencial alrededor del nervio
ciático y de sus dos ramas y un bloqueo de instauración
rápida [60] .
Acceso poplíteo lateral
El acceso poplíteo lateral con neuroestimulación está
indicado especialmente en los pacientes en los que la
movilización en decúbito lateral o ventral es difícil o
imposible.
El paciente se coloca en decúbito dorsal. Tras la identifi-
cación de las referencias, que idealmente se dibujan en la
piel, se coloca el miembro inferior que se va a bloquear en
extensión, con el talón levantado del plano de la mesa con
un cojín. La punción se realiza, en un paciente de morfo-
logía normal, con una aguja de 50 mm de longitud. En los
pacientes obesos puede ser necesaria una aguja más larga
(de 75 o 100 mm de longitud). La identificación mediante
neuroestimulación es indispensable.
EMC - Anestesia-Reanimación
Con neuroestimulación
La punción se realiza en la depresión situada entre el
borde lateral del tendón del vasto lateral por delante y
el borde anterior del músculo bíceps femoral por detrás,
algunos centímetros por encima de una línea horizontal
que pase por el punto superior de la rótula. La aguja se
dirige hacia dentro y posterior, con un ángulo de 15-20◦ ,
para pasar por delante del tendón del bíceps femoral y por
detrás de los vasos poplíteos. Se reorienta en dirección
caudal, con un ángulo de 30-45◦ para identificar y blo-
quear selectivamente los nervios peroneo común y tibial,
tras su separación. Habitualmente, se localiza en primer
lugar el nervio peroneo común, tras una progresión de la
aguja de 20-30 mm. Manteniendo la misma dirección, se
avanza la aguja buscando el nervio tibial, que se encuentra
habitualmente tras una nueva progresión de 10-15 mm.
La neuroestimulación busca provocar movimientos en
los dos componentes ciáticos, el nervio peroneo común
y el nervio tibial. Durante la punción, la contracción de
determinadas fibras distales del músculo bíceps femoral
puede dar la impresión de una estimulación del nervio
peroneo común. La palpación de los músculos estimula-
dos y el análisis del movimiento producido permitirán
corregir este error de apreciación. La desaparición de
las contracciones musculares directas al progresar con la
aguja traduce la penetración de su bisel en la fosa poplítea,
lo que debe conducir a realizar una progresión prudente,
ya que, en este caso, el bisel se encuentra en la proximidad
de los nervios que se están buscando. En algunas ocasio-
nes, el nervio peroneo común se separa del nervio tibial
proximalmente a la fosa poplítea. El riesgo de no blo-
quearlo se ha evaluado entre un 20-40%; este problema
se puede atenuar mediante su identificación selectiva [61] .
Con guía mediante ecografía
La técnica es la misma que con la neuroestimulación,
con la diferencia de que, tras una punción lateral, la sonda
de ecografía colocada en la fosa poplítea permite iden-
tificar el nervio y seguir la progresión de la aguja en el
plano.
Catéter
Por la vía poplítea lateral es posible colocar un catéter.
El catéter se coloca próximo al nervio tibial, no al ner-
vio peroneo común; no debe introducirse más de 2-3 cm.
No obstante, para una colocación más eficaz del catéter,
es deseable una modificación de la técnica. Durante la
punción, la aguja se dirige en dirección cefálica, ya no
caudal, para facilitar la progresión ascendente del catéter
a lo largo del nervio ciático y conseguir un bloqueo más
homogéneo.
Contraindicaciones y complicaciones
Las contraindicaciones de las vías de acceso poplíteas
se limitan a la presencia de varices importantes en el
miembro en el que se va a realizar el bloqueo, debido a
la posibilidad de la presencia de una dilatación varicosa
poplítea importante cuya punción podría complicarse
con una hemorragia. En la literatura no se han comu-
nicado complicaciones específicas de las vías poplíteas.
Al igual que para todos los bloqueos del nervio ciático,
el riesgo de un síndrome compartimental justifica una
reflexión profunda de su relación beneficio-riesgo.
 Bloqueo en el tobillo
Los bloqueos tronculares a la altura del tobillo permi-
ten, cuando se asocian, realizar todas las intervenciones
quirúrgicas sobre el pie [62] . Esta técnica está especialmente
indicada en cirugía ambulatoria y en el contexto de la
urgencia [63] . Sus contraindicaciones se limitan a la cirugía
de larga duración que necesite el uso de un manguito de
isquemia con una duración de más de 30 minutos, sobre
17
E – 36-323-A-10  Técnicas de anestesia regional periférica del miembro inferior
A B
1 4
5
2
todo cuando se coloca en la pierna y la sepsis se localiza
en los puntos de punción. De este modo se pueden rea-
lizar todas las intervenciones quirúrgicas sobre el pie, en
particular las amputaciones. Los trastornos tróficos cutá-
neos pueden constituir una dificultad para la realización
de infiltraciones subcutáneas.
Anatomía
El pie está inervado por cinco nervios. Con la excep-
ción del nervio safeno, rama terminal del nervio femoral,
los otros cuatro nervios, los nervios peroneo profundo
y superficial, tibial y sural, son ramas del nervio ciático
(Fig. 15).
Nervio tibial
Llega al pie pasando por detrás del maléolo medial, por
detrás de la arteria tibial posterior. A continuación alcanza
el borde medial del pie pasando por debajo del sustenta-
culum tali, donde se divide en dos ramas terminales, los
nervios plantares medial y lateral, que inervan los tegu-
mentos y los músculos de la cara plantar del pie y de los
dedos del pie. Su distribución es comparable a la del nervio
mediano (plantar medial) y la del nervio cubital (plantar
lateral) a nivel de la mano. Los nervios plantares se dividen
en nervios digitales plantares, destinados a la cara plantar
de los dedos del pie. El nervio calcáneo medial, que nace
por encima del maléolo medial, rodea el borde medial del
tendón calcáneo antes de hacerse subcutáneo y dividirse
en varios filetes nerviosos que inervan el talón. En algu-
nas ocasiones puede asegurar una parte de la inervación
plantar, formando el nervio cutáneo plantar.
18
Figura 14. Bloqueo ciático por vía poplítea. Posiciones del paciente
y de la sonda (A, B) y corte ecográfico (C). En función de las posi-
bilidades, se puede colocar al paciente en decúbito ventral (A) o en
decúbito dorsal (B). La sonda se coloca en el eje corto de la fosa poplí-
tea. La aguja se puede introducir en el plano de los ultrasonidos (A y
B) o fuera de plano (B). 1. Nervio peroneo común; 2. vena poplítea;
3. arteria poplítea; 4. nervio tibial; 5. nervio sural medial.
Nervio peroneo profundo
Rama de división medial del nervio peroneo común,
a la altura del empeine del pie se sitúa por dentro de la
arteria tibial, entre los tendones de los músculos exten-
sor propio del dedo gordo y extensor común de los dedos
del pie. Envía un ramo articular para la articulación tibio-
tarsiana antes de dividirse en dos ramas terminales, el
nervio del músculo extensor corto de los dedos del pie y
la rama medial que termina a la altura del primer espa-
cio interóseo después de anastomosarse con el nervio
musculocutáneo.
Su territorio de inervación sensitiva cutánea limitada
a la mitad lateral del primer dedo y la mitad medial del
segundo dedo del pie enmascara la importancia de la iner-
vación sensitiva profunda (músculo extensor corto de los
dedos del pie, articulación tibiotarsiana), que es necesario
bloquear cuando la intervención quirúrgica afecte a este
territorio.
Nervio peroneo superficial
Rama de división lateral del nervio peroneo común,
asegura la inervación sensitiva de casi toda la cara dor-
sal del pie. Antes de llegar al pie, habitualmente el nervio
se divide en dos ramas cutáneas. La rama medial se divide
en dos ramos para el primer y segundo espacio interdi-
gital; la rama intermedia asegura la inervación del tercer
espacio y envía un filete anastomótico al nervio sural que
inerva normalmente el cuarto espacio. En algunos casos,
el nervio peroneo superficial no llega a los dedos del pie,
cuya cara dorsal estará inervada entonces por el nervio
sural.
EMC - Anestesia-Reanimación
 Técnicas de anestesia regional periférica del miembro inferior  E – 36-323-A-10

3
3
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1
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2
2
A B
2 2 3 4 5

1 1

C D
Figura 15. Bloqueo del tobillo. Representación esquemática de la inervación sensitiva cutánea del pie y zonas de punción para los
bloqueos del tobillo.
A. 1. Infiltración para el nervio safeno; 2. nervio tibial; 3. nervio safeno (territorio variable); 4. nervio peroneo superficial.
B. 1. Nervio plantar medial, rama medial del nervio tibial; 2. nervio plantar lateral, rama lateral del nervio tibial; 3. zona de punción para
el nervio tibial; 4. nervio calcáneo, rama posterior del nervio tibial.
C. 1. Nervio sural; 2. zona para la infiltración del nervio sural; 3. zona de punción para el nervio peroneo profundo; 4. nervio peroneo
superficial.
D. 1. Zona para la infiltración del nervio peroneo superficial; 2. nervio safeno (territorio variable); 3. nervio peroneo superficial; 4. nervio
sural; 5. nervio peroneo profundo.

Nervio sural Colocación del paciente

Rama terminal del nervio ciático, llega al pie pasando
por detrás del maléolo lateral por delante de la vena safena
menor. Distribuye numerosos filetes cutáneos alrededor
del maléolo y del borde lateral del pie, lo que a menudo
asegura la inervación del cuarto espacio interdigital y del
quinto dedo del pie.
Nervio safeno
Rama sensitiva terminal del nervio femoral, alcanza
el pie por detrás de la vena safena mayor y termina
habitualmente alrededor del maléolo medial. En algunas
ocasiones proporciona la inervación sensitiva del borde
anteromedial del pie y de la articulación tibiotarsiana.
Excepcionalmente, participa en la inervación de la piel
del dedo gordo.
Variaciones anatómicas
Existen numerosas variaciones anatómicas de la
inervación sensitiva dorsal del pie. En ausencia de
superposición entre territorios cutáneos (dermatomas) y
profundos (miotomas, esclerotomas), es necesario sobre-
pasar ampliamente los territorios adyacentes. Además,
bloquear sistemáticamente los cinco nervios del pie ase-
gura una mejor tolerabilidad del manguito de isquemia
cuando se coloca en el tobillo [64] .
Realización
Los cinco nervios se bloquean a partir de tres puntos
de punción. El nervio tibial se bloquea por detrás del
maléolo medial; el nervio sural, por encima del maléolo
lateral, y los otros tres nervios, a la altura del empeine
del pie. Clásicamente, el bloqueo del nervio tibial se rea-
liza con neuroestimulación (23 G, 35 o 50 mm). Los otros
bloqueos, que son infiltraciones, se pueden realizar con
la misma aguja o con una aguja de tipo intramuscular
(25 G, 40 mm de longitud). Estos bloqueos pueden reali-
zarse bajo ecografía [65] .
El paciente se coloca en decúbito dorsal. La particulari-
dad de la técnica aquí descrita es no imponer la posición
en decúbito ventral para bloquear al nervio tibial. El blo-
queo de los cinco nervios se realiza en dos tiempos.
Primer tiempo
En este primer tiempo, y por el mismo punto de pun-
ción, se bloquean el nervio tibial, el ramo calcáneo y el
nervio safeno. El paciente se coloca en decúbito dorsal,
el muslo en abducción-rotación externa, la rodilla flexio-
nada, la pierna que se va a bloquear apoyada sobre la otra
pierna para exponer el maléolo medial. El operador se
coloca en el lado opuesto al del pie que se va a anestesiar.
Esta posición evita el decúbito ventral.
Para el nervio tibial, el punto de punción se sitúa 2-3 cm
por encima del pico del maléolo medial, antes de que se
una a los vasos tibiales posteriores en el canal calcáneo. La
punción se realiza tangencialmente desde el borde medial
del tendón calcáneo hacia el maléolo medial, intentando
localizar el nervio con neuroestimulación para conseguir
la flexión plantar de los dedos del pie. Cuando se obtiene
la respuesta, se inyectan lentamente 7-10 ml de solución
anestésica. Con la técnica ecográfica el procedimiento es
similar a la técnica utilizada con neuroestimulación. Se
coloca la sonda lineal de alta frecuencia en la cara medial
de la pierna, algunos centímetros por encima del maléolo,
en contacto con el tendón de Aquiles. La referencia esen-
cial es la arteria tibial satélite del nervio tibial a lo largo
de su trayecto hacia el pie.
Durante la retirada de la aguja, se realiza una infiltración
subcutánea para asegurar el bloqueo del ramo calcáneo.
Se realiza una infiltración de 4 ml de solución anestésica
entre la punta del maléolo medial y la vena safena mayor,
que se puede visualizar con ecografía, para bloquear las
posibles ramas del nervio safeno que sobrepasan hacia el
pie.
Segundo tiempo
La pierna se puede volver a colocar en extensión o se
puede dejar la rodilla flexionada, el muslo y la pierna

EMC - Anestesia-Reanimación 19
E – 36-323-A-10  Técnicas de anestesia regional periférica del miembro inferior
flexionados a 45◦ , con lo que el pie reposará sobre su cara
plantar. El anestesista se coloca a los pies del paciente. Los
otros nervios se bloquean en esta posición.
Segundo punto de punción. Bloqueo de los nervios
peroneos y safeno
Se pide al paciente que levante el pie y los dedos del
pie, y se identifican los tendones de los músculos tibial
anterior por dentro y el extensor largo del dedo gordo
por fuera. Esta maniobra permite localizar un canal en el
fondo del cual se sitúa el punto de punción, sobre la línea
intermaleolar, entre estos dos tendones. La punción se rea-
liza a 45◦ , apuntando hacia el talón. La aguja progresa en
el espacio de difusión del nervio, que no se intenta loca-
lizar, como máximo hasta el contacto óseo con la tibia.
Tras retirar la aguja 2 mm y realizar una cuidadosa prueba
de aspiración, debido a la proximidad de los vasos pedios,
se inyectan con lentitud 5-7 ml de la misma solución de
anestésico local. La inyección es fácil y se realiza en un
espacio que se deja distender fácilmente. Durante la inyec-
ción, se realiza una compresión firme con el pulgar por
encima del punto de punción para evitar que el anestésico
local ascienda hacia la pierna.
El nervio peroneo profundo se puede (en teoría) iden-
tificar mediante neuroestimulación, intentando provocar
una contracción del pequeño músculo extensor corto de
los dedos del pie, palpable y visible en el dorso del pie
y que da lugar a un ligero movimiento de extensión de
los dedos del pie. Esta técnica se utiliza muy raramente.
La ecografía permite identificar los vasos pedios e infiltrar
el nervio, que se puede visualizar en contacto con dichos
vasos [66] .
Después de realizar la inyección, se lleva la aguja al
plano subcutáneo y a continuación a lo largo de la línea
intermaleolar, dirigida hacia el borde lateral del pie para
bloquear las dos ramas del nervio peroneo superficial. La
infiltración, de 4-6 ml, se realiza durante la progresión
de la aguja. Este nervio se puede identificar en ecografía
entre ambos tendones [67] . A continuación se retira la aguja
hasta el punto de punción y, sin retirarla por completo,
se redirige hacia el borde inferior del maléolo medial para
bloquear las ramas del nervio safeno. La infiltración se
realiza desde el punto de punción, inmediatamente por
dentro de la vena safena mayor, que se respeta [68] . Para
este bloqueo son suficientes 4-6 ml.
Tercer punto de punción: bloqueo del nervio sural
El nervio se bloquea mediante una infiltración sub-
cutánea cuyo punto de punción se encuentra por
encima del maléolo lateral y se dirige hacia el ten-
dón calcáneo. El nervio suele estar situado anterior
a la vena safena menor, paralelo a los tendones de
los músculos peroneos. Habitualmente son necesarios
3-5 ml. La inyección circunferencial alrededor de la
vena safena menor guiada por ecografía es más eficaz
que la infiltración en línea [69] . Al final del procedi-
miento, se puede colocar un torniquete estéril por
encima de los maléolos, si no existe una contraindicación
vascular.
Colocación de un catéter
Se puede colocar un catéter a nivel retromaleolar en el
canal calcáneo en contacto con el nervio tibial. En este
caso, el acceso al nervio tibial es diferente; la punción se
realiza por detrás del maléolo medial y la aguja se dirige
hacia la raíz del miembro, buscando con la neuroestimu-
lación provocar una respuesta motora de los músculos
flexores plantares. Cuando se obtiene la respuesta motora,
el catéter se introduce en una longitud de unos 2-3 cm,
posteriormente se fija a la piel y se recubre con un
apósito.
20
 Analgesia intraarticular
Se trata de una técnica de analgesia y no de anestesia,
desarrollada principalmente para la cirugía endoscópica
de la rodilla, pero cuyas indicaciones pueden extenderse
a todas las articulaciones.
Principios
En la cara interna de las estructuras articulares exis-
ten numerosas terminaciones nerviosas libres sensibles a
diversos estímulos, a la tensión, tracción y especialmente
a los mediadores de la inflamación. Numerosos agentes
farmacológicos son activos cuando se inyectan dentro de
una articulación, como los antiinflamatorios esteroideos y
los no esteroideos (AINE), la morfina y sus derivados, los
anestésicos locales y la clonidina. La reabsorción de las
sustancias que se administran dentro de la articulación es
muy baja.
Realización
La analgesia intraarticular está indicada en todas las
intervenciones quirúrgicas articulares sin artrotomía. Al
final del procedimiento, tras el lavado articular, el opera-
dor inyecta de forma estéril una solución, con un volumen
óptimo que para la rodilla en el adulto es de 20-30 ml.
La morfina, en dosis de 3-5 mg en 20 ml de suero fisioló-
gico, es eficaz durante varias horas. Sin embargo, es menos
eficaz que 20 ml de bupivacaína al 0,25% (2,5 mg/ml) o
20 ml de ropivacaína al 0,5% (5 mg/ml). La clonidina, en
dosis de 150 ␮g, prolonga y potencia el efecto de los anes-
tésicos locales. Ocurre lo mismo con los AINE. Las mezclas
están claramente indicadas, aunque hoy día no es posible
precisar cuáles son las mejores asociaciones. Se puede pro-
poner una mezcla que asocie 5 mg de morfina y 1 ␮g/kg
de clonidina, diluidos en 20 ml de un anestésico local de
larga duración de acción.
La analgesia intraarticular está indicada en cirugía
artroscópica ambulatoria de la rodilla y también del hom-
bro.
 Soluciones anestésicas
La elección de la solución anestésica afecta a la veloci-
dad de instauración del bloqueo, a la duración del bloqueo
y a la toxicidad potencial. En función de los parámetros
que se desee favorecer, se puede elegir dentro de una gama
que va de la lidocaína al 2% (20 mg/ml) a la ropivacaína
al 0,2% (2 mg/ml).
Entre los anestésicos locales de duración de acción corta
e intermedia, el tiempo de instauración y la duración del
bloqueo son más largos con la mepivacaína que con la
lidocaína, aunque el tiempo de instauración y la dura-
ción del bloqueo no son diferentes en sus presentaciones
con adrenalina. Para las intervenciones cuya duración
previsible sea igual o superior a una hora y media, se
deberán utilizar anestésicos locales de duración de acción
larga. Entre ellos, a igual dosis, la toxicidad sistémica,
cardíaca y neurológica de la ropivacaína y de la levobupi-
vacaína son menos importantes que las de la bupivacaína.
El retraso en la instauración del bloqueo es más corto
con la ropivacaína al 0,75% (7,5 mg/ml) que con la bupi-
vacaína al 0,5% (5 mg/ml). La duración del bloqueo es
comparable tras la administración perineural de ropiva-
caína al 0,75% (7,5 mg/ml) y de bupivacaína al 0,5%
(5 mg/ml). Levobupivacaína y bupivacaína comparten el
mismo perfil farmacodinámico. Las dosis máximas utili-
zables para la primera inyección en un adulto joven de
clase ASA 1 (American Society of Anesthesiologists) son
700 mg para lidocaína con adrenalina (500 mg para el
EMC - Anestesia-Reanimación
 Técnicas de anestesia regional periférica del miembro inferior  E – 36-323-A-10
miembro superior), 400 mg para la mepivacaína, 180 mg
para la bupivacaína con adrenalina (150 mg para el miem-
bro superior) y 300 mg para la ropivacaína (225 mg en
el miembro superior). El intervalo de tiempo entre dos
inyecciones sucesivas no debe ser inferior al tercio de la
semivida del fármaco considerado, es decir, 30 minutos
para la lidocaína, la prilocaína y la mepivacaína, y
45 minutos para la bupivacaína y la ropivacaína. La dosis
utilizada para la segunda inyección corresponde como
máximo al tercio de la dosis inicial máxima autorizada
tras el tiempo previamente comentado o la mitad de esta
dosis tras 60 y 90 minutos, respectivamente. A partir de
la tercera inyección, la inyección es la mitad de la dosis
después de una semivida (90 minutos para la lidocaína y
150 minutos para la bupivacaína) o la inyección del ter-
cio de la dosis tras la mitad de una semivida (45 minutos
para la lidocaína y 60-80 minutos para la bupivacaína).
La dosis que se debe tener en cuenta es la dosis total,
incluso aunque sea fraccionada. Respecto a las mezclas
de anestésicos locales, la toxicidad neurológica de la aso-
ciación lidocaína-bupivacaína es aditiva, con lo que el
riesgo tóxico tiene en cuenta la suma de las dosis inyec-
tadas; la toxicidad cardíaca de la mezcla podría ser menos
importante que la de la bupivacaína sola. El período de
instauración es más rápido con la asociación; la duración
de acción de la asociación es intermedia entre la de la lido-
caína y la de la bupivacaína [70] . La adrenalina en dosis de
5 ␮g/ml permite disminuir las concentraciones plasmáti-
cas de la lidocaína, de la mepivacaína, de la bupivacaína
y de la asociación lidocaína-bupivacaína, pero no de la
ropivacaína. La adrenalina a 5 ␮g/ml prolonga la dura-
ción del bloqueo de la lidocaína y, posiblemente, de la
mepivacaína. Este efecto aún no está demostrado con los
anestésicos locales de duración de acción larga (bupiva-
caína, ropivacaína). La clonidina, que no es neurotóxica,
se administra por vía perineural (0,5-1 ␮g/ml) para pro-
longar la duración de los bloqueos sensitivo y motor, así
como de la analgesia postoperatoria, cuando se asocia a
la mepivacaína o a la lidocaína. La adición de opiáceos
a los anestésicos locales aporta un beneficio analgésico
mínimo y aumenta la incidencia de efectos secundarios
del tipo náuseas y vómitos. La alcalinización no tiene
ningún interés.
En los bloqueos múltiples es recomendable una seda-
ción (ajuste de dosis de analgésico ± hipnótico) para
disminuir el dolor y la incomodidad de las punciones [71] .
 Reglamentación
y recomendaciones
Las recomendaciones publicadas por la SFAR [5, 72–76]
representan el conocimiento médico demostrado y defi-
nen las buenas prácticas en materia de anestesia y
analgesia regional y del tratamiento del dolor postope-
ratorio en Francia. Por lo tanto, el tratamiento de los
pacientes a los que se les va a realizar una anestesia
regional debería estructurarse según estas referencias, que
sirven la mayoría de las veces como apoyo para los exper-
tos y los jueces en el territorio médico-legal (reparación
jurídica del daño corporal) desde el punto de vista tanto
civil como penal. Para los bloqueos nerviosos periféri-
cos, se trata especialmente de recomendaciones para la
práctica clínica (RPC) de los bloqueos nerviosos periféri-
cos y de RFE para el uso de la ecografía en la anestesia
locorregional. Se deben seguir las RPC en lo concerniente
a la información, la colocación y la monitorización de los
catéteres nerviosos o epidurales para la analgesia posto-
peratoria. El anestesista no sólo deberá apoyarse en los
beneficios de la técnica preconizada, sino insistir también
en sus inconvenientes y riesgos, sin olvidar resumir el
resultado del mantenimiento en el protocolo de anestesia.
La discusión de la relación beneficio-riesgo de la técnica
EMC - Anestesia-Reanimación
de anestesia regional es un punto fundamental. En caso de
demanda de reparación de un daño corporal, un tercio de
las infracciones aceptadas por expertos y jueces están rela-
cionadas con un fallo de información. Desde este punto de
vista, es preferible orientar al paciente hacia una técnica
recomendada por dicha sociedad científica.
En Francia, la anestesia regional periférica está regida y
codificada en el plano de la seguridad por el decreto del
5 de diciembre de 1994, que hace obligatoria, fuera del
contexto la urgencia médica, una consulta y una visita
preanestésica. Este decreto impone también al centro del
programa quirúrgico la monitorización peroperatoria clí-
nica con un material apropiado, el paso a la unidad de
recuperación postanestésica o a reanimación después de
toda anestesia. Según las RPC sobre los bloqueos nervio-
sos periféricos y el decreto sobre seguridad, toda anestesia
locorregional se debe practicar en un centro sanitario en
el que se disponga del conjunto del material necesario
para la realización de la anestesia, para la monitorización
del paciente y el mantenimiento de las funciones vitales.
La responsabilidad del anestesista-reanimador en Francia
está perfectamente explicada en la página web del defen-
sor de la República Francesa.
Según las RPC para los bloqueos nerviosos periféricos,
para la analgesia postoperatoria se recomienda, siempre
que sea posible, proponer una técnica de analgesia que
utilice anestésicos locales y preferir los bloqueos perifé-
ricos a los bloqueos centrales, ya que se asocian a una
mejor relación beneficio-riesgo [77] . La elección de un blo-
queo nervioso periférico debe tomar en consideración sus
ventajas (eficacia, conservación de la consciencia, posible
participación, limitación de las náuseas y de los vómitos
postoperatorios, autonomía precoz) y sus efectos adver-
sos (punciones dolorosas, incomodidad de la posición
cuando se prolonga la cirugía, fracaso técnico a pesar de
los bloqueos de complemento que impone una conver-
sión a anestesia perimedular o general).
Los bloqueos nerviosos periféricos se realizan ante todo
para la cirugía de los miembros.
En la práctica, cinco bloqueos permiten realizar el 95%
de los actos de anestesia y de analgesia periférica de los
miembros. Se trata de los siguientes bloqueos: bloqueo
interescalénico, bloqueo axilar o humeral, bloqueo femo-
ral por vía anterior, bloqueo del nervio ciático en la
nalga y bloqueo del nervio ciático a la altura del hueco
poplíteo [78] . Los bloqueos nerviosos periféricos se han
convertido en la técnica de elección para la cirugía perifé-
rica en el paciente de alto riesgo anestésico, en particular
los pacientes con insuficiencia respiratoria, los pacientes
inestables desde un punto de vista cardiocirculatorio, con
estómago lleno y los pacientes en los que se prevé una
intubación difícil.
Las RFE de dolor postoperatorio (DPO) [79] recomiendan
región por región el tipo de bloqueo nervioso continuo
para utilizar. Para el miembro inferior, el bloqueo femoral
se recomienda para la analgesia postoperatoria tras ciru-
gía de la cadera. Ofrece una analgesia de idéntica calidad
para esta cirugía a la del bloqueo continuo del plexo lum-
bar por vía posterior. Para la analgesia postoperatoria tras
cirugía o traumatismo de la diáfisis femoral en el adulto
y el niño, se recomienda el bloqueo femoral. Tras cirugía
mayor de la rodilla, como la artroplastia total, se reco-
mienda un catéter femoral. El bloqueo del nervio ciático
en inyección única se recomienda como complemento
del bloqueo femoral. Para la cirugía de los ligamentos
de la rodilla, se recomienda realizar un bloqueo femoral
con catéter o, al menos, una inyección única. En caso de
cirugía menor de la rodilla videoasistida, se recomienda
la administración intraarticular de anestésico local y de
un adyuvante o un bloqueo femoral en inyección única.
Para la analgesia postoperatoria tras cirugía de la pierna,
del tobillo o del pie, en el adulto y en el niño, se reco-
mienda un bloqueo ciático. Está recomendado utilizar el
bloqueo del tobillo para la analgesia postoperatoria tras
21
E – 36-323-A-10  Técnicas de anestesia regional periférica del miembro inferior
cirugía menor del pie. La colocación de un catéter ciático
permite una analgesia prolongada, que se adapta perfec-
tamente a la cirugía del pie en régimen ambulatorio. La
alternativa al catéter ciático es el catéter tibial en el tobillo
para la cirugía del antepié.
El bloqueo del plexo lumbar por vía posterior, que
permite una difusión a los troncos nerviosos (femoral,
cutáneo lateral, obturador) casi constante, es adecuado
para la cirugía de la cadera. El bloqueo del plexo lum-
bar por vía posterior proporciona un auténtico bloqueo
de plexo, equivalente al bloqueo interescalénico, con el
que comparte ventajas y riesgos comparables. Es un blo-
queo de difícil aprendizaje y potencialmente peligroso.
Conlleva un riesgo de extensión perimedular. Cuando se
coloca un catéter lumbar, se recomienda su opacificación
para verificar esta ausencia de extensión.
De acuerdo con las RPC para los bloqueos nerviosos
periféricos, los bloqueos tronculares utilizados solos no
se pueden emplear de entrada para la cirugía mayor de
la cadera, ya que las ramas proximales del plexo sacro no
son accesibles a este bloqueo troncular. Sin embargo, la
asociación de un bloqueo lumbar y ciático proporciona
una anestesia compatible con ciertos actos: atornillado
del cuello, prótesis parcial, osteosíntesis de las fracturas
pertrocantéreas. Al biblock lumbar y sacro se pueden aso-
ciar los bloqueos de los «nervios de la cresta» (infiltración
de los nervios cluneos superiores) para las vías de acceso
lateral o posterior y un bloqueo complementario de los
nervios iliohipogástrico, ilioinguinal y genitofemoral para
las vías anteriores. La asociación de los bloqueos del plexo
lumbar y del plexo sacro es adecuada para la cirugía de la
nalga y del fémur. Las vías de acceso a la altura de la nalga
aseguran un bloqueo del nervio cutáneo femoral posterior
más constante que las vías anteriores o laterales. La aso-
ciación de un bloqueo del plexo lumbar o de sus ramas
con un bloqueo ciático está recomendada para la ciru-
gía de la rodilla (prótesis, ligamentoplastia, artroscopia,
lavado articular). Para la cirugía de la pierna y del tobillo,
la anestesia de la cara interna de la pierna y del tobillo se
consigue mediante un bloqueo del nervio femoral o por
un bloqueo aislado del nervio safeno. El bloqueo del plexo
lumbar no está indicado. La anestesia de la parte anteroex-
terna y posterior de la pierna y del tobillo se consigue con
un bloqueo del nervio ciático.
El bloqueo combinado de las ramas terminales del plexo
lumbar y sacro permite una anestesia de calidad quirúrgica
completa de la pierna y del tobillo. El triblock, femoral,
obturador a la altura del pliegue inguinal y ciático glúteo,
está indicado cuando se coloca un manguito de isquemia
en el muslo. La cirugía en posición de decúbito ventral
hace necesaria una evaluación meticulosa de la anestesia
antes de la incisión. El riesgo de aparición de un sín-
drome compartimental no es una contraindicación para
la realización de un bloqueo ciático, siempre que se rea-
lice una monitorización adecuada, ya que el dolor no es el
único criterio diagnóstico de síndrome compartimental.
No obstante, una anestesia prolongada puede retardar el
diagnóstico, por lo que puede ser preferible la utilización
de anestésicos locales de duración de acción intermedia
(mepivacaína) seguida de una analgesia postoperatoria
por vía sistémica.
Para la cirugía de la rodilla, las vías posteriores del
plexo lumbar garantizan una extensión más constante
a los troncos nerviosos que las vías anteriores. Las vías
anteriores son adecuadas y se recomiendan para la ciru-
gía de la rodilla. Los bloqueos por vía anterior (femoral,
iliofascial) exponen a menos complicaciones que el blo-
queo lumbar, pero tienen una difusión muy aleatoria a los
tres troncos nerviosos. El bloqueo inguinal paravascular o
bloqueo «3-en-1» descrito por Winnie no se extiende al
nervio obturador, situado en un espacio de difusión dife-
rente [80] . Tanto en el bloqueo femoral como el bloqueo
inguinal paravascular o en el bloqueo iliofascial, la inyec-
ción se realiza en un mismo espacio de difusión situado
22
bajo la fascia ilíaca. El bloqueo ciático se recomienda como
complemento del bloqueo femoral. Para la cirugía del pie,
se recomienda el bloqueo ciático. El bloqueo del nervio
safeno permite anestesiar la cara anterior y medial de la
pierna.
 Conclusiones
En los últimos 10 años, a las vías de acceso tradicionales
se han unido un gran número de técnicas de bloqueos
guiados por ecografía del miembro inferior. La mayoría
de ellos asocia facilidad de realización y eficacia, por lo
que se recomiendan en la práctica clínica y deberían ser
utilizados por la mayoría de los anestesistas.
 Bibliografía
[1] Choquet O, Capdevila X. Ultrasound-guided nerve blocks:
the real position of the needle should be defined. Anesth Analg
2012;114:929–30.
[2] Ben-David B, Lee E. Lumbar plexus or lumbar paravertebral
blocks? Anesthesiology 2009;110:1196.
[3] Gadsden JC, Lindenmuth DM, Hadzic A, Xu D, Soma-
sundarum L, Flisinski KA. Lumbar plexus block using
high-pressure injection leads to contralateral and epidural
spread. Anesthesiology 2008;109:683–8.
[4] Millesi H, Hausner T, Schmidhammer R, Trattnig S, Tscha-
bitscher M. Anatomical structures to provide passive motility
of peripheral nerve trunks and fascicles. Acta Neurochir
[suppl] 2007;100:133–5.
[5] Bouaziz H, Aubrun F, Belbachir AA, Cuvillon P, Eisenberg
E, Jochum D, et al. pour la Société française d’anesthésie
et de réanimation. Échographie en anesthésie locorégionale.
Ann Fr Anesth Reanim 2011;30:e33–5.
[6] Urbanowicz Z. Connections between the lumbar and the
sacral plexus in man. Folia Morphol 1981;40:271–9.
[7] Birnbaum K, Prescher A, Hessler S, Heller KD. The sensory
innervation of the hip joint. An anatomical study. Surg Radiol
Anat 1997;19:371–5.
[8] Bouaziz H, Vial F, Jochum D, Macalou D, Heck M, Meu-
ret P, et al. An evaluation of the cutaneous distribution after
obturator nerve block. Anesth Analg 2002;94:445–9.
[9] Horner G, Dellon AL. Innervation of the human knee joint
and implications for surgery. Clin Orthop 1994;301:221–6.
[10] Testut L. Système nerveux périphérique : organe des sens,
appareil de la respiration et de la phonation. Anatomie
humaine. Paris: Doin; 1911.
[11] Vloka JD, Hadzic A, April E, Thys DM. The division of the
sciatic nerve in the popliteal fossa: anatomical implications
for popliteal nerve blockade. Anesth Analg 2001;92:215–7.
[12] Capdevila X, Coimbra C, Choquet O. Approaches to the lum-
bar plexus: success, risks, and outcome. Reg Anesth Pain Med
2005;30:150–62.
[13] Stevens RD, Van Gessel E, Flory N, Fournier R, Gamulin Z.
Lumbar plexus block reduces pain and blood loss associated
with total hip arthroplasty. Anesthesiology 2000;93:115–21.
[14] Capdevila X, Macaire P, Dadure C, Choquet O, Biboulet P,
Ryckwaert Y, et al. Continuous psoas compartment block for
postoperative analgesia after total hip arthroplasty:new land-
marks, technical guidelines, and clinical evaluation. Anesth
Analg 2002;94:1606–13.
[15] Karmakar MK, Ho AM, Li X, Kwok WH, Tsang K, Ngan
Kee WD. Ultrasound-guided lumbar plexus block through
the acoustic window of the lumbar ultrasound trident. Br J
Anaesth 2008;100:533–7.
[16] Chiono J, Bernard N, Bringuier S, Biboulet P, Choquet O,
Morau D, et al. The ultrasound-guided transversus abdominis
plane block for anterior iliac crest bone graft postoperative
pain relief: a prospective descriptive study. Reg Anesth Pain
Med 2010;35:520–4.
[17] Vloka JD, Hadzic A, Drobnik L, Ernest A, Reiss W, Thys
DM. Anatomical landmarks for femoral nerve block: a com-
parison of four needle insertion sites. Anesth Analg 1999;89:
1467–70.
EMC - Anestesia-Reanimación
 Técnicas de anestesia regional periférica del miembro inferior  E – 36-323-A-10
[18] Casati A, Fanelli G, Beccaria P, Magistris L, Albertin A,
Torri G. The effects of the single or multiple injection tech-
nique on the onset time of femoral nerve blocks with 0. 75%
ropivacaine. Anesth Analg 2000;91:181–4.
[19] Capdevila X, Biboulet P, Morau D, Bernard N, Deschodt J,
Lopez S, et al. Continuous three-in-one block for postopera-
tive pain after lower limb orthopedic surgery: where do the
catheters go? Anesth Analg 2002;94:1001–6.
[20] Marhofer P, Schrogendorfer K, Koinig H, Kapral S, Weinstahl
C, Mayer N. Ultrasonographic guidance improves sensory
block and onset time of three-in-one blocks. Anesth Analg
1997;85:854–7.
[21] Seeberger MD, Urwyler A. Paravascular lumbar plexus
block: block extension after femoral nerve stimulation and
injection of 20 vs. 40 ml mepivacaine 10 mg/ml. Acta Anaest-
hesiol Scand 1995;39:769–73.
[22] Ganapathy S, Wasserman RA, Watson JT, Bennett J, Arms-
trong KP, Stockall CA, et al. Modified continuous femoral
three-in-one block for postoperative pain after total knee arth-
roplasty. Anesth Analg 1999;89:1197–202.
[23] Capdevila X, Barthelet Y, Biboulet P, Ryckwaert Y, Rubeno-
vitch J, d’Athis. Effects of perioperative analgesic technique
on the surgical outcome and duration of rehabilitation after
major knee surgery. Anesthesiology 1999;91:8–15.
[24] Winnie AP, Ramamurthy S, Durrani Z. The inguinal paravas-
cular technic of lumbar plexus anesthesia: the “3-in-1 block”.
Anesth Analg 1973;52:989–96.
[25] Atanassoff PG, Weiss BM, Brull SJ, Horst A, Kulling D, Stein
R, et al. Electromyographic comparison of obturator nerve
block to three-in-one block. Anesth Analg 1995;81:529–33.
[26] Marhofer P, Nasel C, Sitzwohl C, Kapral S. Magnetic reso-
nance imaging of the distribution of local anesthetic during
the three-in-one block. Anesth Analg 2000;90:119–24.
[27] Dalens B, Tanguy A, Vanneuville G. Lumbar plexus block
in children: a comparison of two procedures in 50 patients.
Anesth Analg 1988;67:750–8.
[28] Capdevila X, Biboulet P, Bouregba M, Barthelet Y, Rubeno-
vitch J, d’Athis F. Comparison of the three-in-one and fascia
iliaca compartment blocks in adults: clinical and radiographic
analysis. Anesth Analg 1998;86:1039–44.
[29] Dolan J, Williams A, Murney E, Smith M, Kenny GN. Ultra-
sound guided fascia iliaca block: a comparison with the loss of
resistance technique. Reg Anesth Pain Med 2008;33:526–31.
[30] Choquet O, Capdevila X, Bennourine K, Feugeas JL,
Bringuier-Branchereau S, Manelli JC. A new inguinal
approach for the obturator nerve block: anatomical and ran-
domized clinical study. Anesthesiology 2005;103:1238–45.
[31] Taha AM. Brief reports: ultrasound-guided obturator nerve
block: a proximal interfascial technique. Anesth Analg
2012;114:236–9.
[32] Manassero A, Bossolasco M, Ugues S. Ultrasound-guided
obturator nerve block: interfascial injection versus a
neurostimulation-assisted technique. Reg Anesth Pain Med
2012;37:67–71.
[33] McNamee DA, Parks L, Milligan KR. Post-operative anal-
gesia following total knee replacement: an evaluation of the
addition of an obturator nerve block to combined femoral and
sciatic nerve block. Acta Anaesthesiol Scand 2002;46:95–9.
[34] Shannon J, Lang SA, Yip RW, Gerard M. Lateral femoral
cutaneous nerve block revisited. A nerve stimulator techni-
que. Reg Anesth 1995;20:100–4.
[35] Hurdle MF, Weingarten TN, Crisostomo RA, Psimos C,
Smith J. Ultrasound-guided blockade of the lateral femoral
cutaneous nerve: technical description and review of 10 cases.
Arch Phys Med Rehabil 2007;88:1362–4.
[36] Krombach J, Gray AT. Sonography for saphenous nerve
block near the adductor canal. Reg Anesth Pain Med
2007;32:369–70.
[37] Tsai PB, Karnwal A, Kakazu C, Tokhner V, Julka IS. Efficacy
of an ultrasound-guided subsartorial approach to saphenous
nerve block: a case series. Can J Anaesth 2010;57:683–8.
[38] Miller BR. Ultrasound-guided proximal tibial paravenous
saphenous nerve block in pediatric patients. Paediatr Anaesth
2010;20:1059–60.
[39] Mansour NY. Reevaluating the sciatic nerve block; another
landmark for consideration. Reg Anesth 1993;18:322–3.
[40] Morris GF, Lang SA, Dust WN, Van der Wal M. The parasa-
cral nerve block. Reg Anesth 1997;22:223–8.
EMC - Anestesia-Reanimación
[41] Mansour NY, Bennetts FE. An observational study of combi-
ned continuous plexus and single shot sciatic nerve blocs for
post-knee surgery analgesia. Reg Anesth 1996;21:287–91.
[42] Morris GF, Lang SA. Continuous parasacral sciatic nerve
block: two case reports. Reg Anesth 1997;22:469–72.
[43] Bendtsen TF, Lonnqvist PA, Jepsen KV, Petersen M, Knudsen
L, Borgium J. Preliminary results of a new ultrasound-guided
approach to block the sacral plexus: the parasacral parallel
shift. Br J Anaesth 2011;107:278–80.
[44] Taha AM. A simple and successful sonographic technique to
identify the sciatic nerve in the parasacral area. Can J Anesth
2012;59:263–7.
[45] Le Corroller T, Wittenberg R, Pauly V, Pirro N, Champ-
saur P, Choquet O. A new lateral approach to the parasacral
sciatic nerve block: an anatomical study. Surg Radiol Anat
2011;33:91–5.
[46] Winnie AP. Regional anesthesia. Surg Clin North Am
1975;55:861–92.
[47] Chan VW, Nova H, Abbas S, McCartney CJ, Perla A, Xu DQ.
Ultrasound examination and localization of the sciatic nerve.
A volunteer study. Anesthesiology 2006;104:309–14.
[48] Chelly J, Delaunay L. A new anterior approach to the sciatic
nerve block. Anesthesiology 1999;91:1560–5.
[49] Ericksen ML, Swenson JD, Pace NL. The anatomic rela-
tionship of the sciatic nerve to the lesser trochanter:
implications for anterior sciatic nerve block. Anesth Analg
2002;95:1071–4.
[50] Guardini A, Waldron BA, Wallace WA. Sciatic nerve block:
a new lateral approach. Acta Anaesth Scand 1985;29:515–9.
[51] Pandin P, Vandesteene A, D’Hollander A. Sciatic nerve bloc-
kade in the supine position: a novel approach. Can J Anaesth
2003;50:52–6.
[52] di Benedetto P, Bertini L, Casati A, Borghi B, Albertin A,
Fanelli G. A new posterior approach to the sciatic nerve
block: a prospective, randomized comparison with the classic
posterior approach. Anesth Analg 2001;93:1040–4.
[53] di Benedetto P, Casati A, Bertini L, Fanelli G, Chelly JE.
Postoperative analgesia with continuous sciatic nerve block
after foot surgery: a prospective, randomized comparison bet-
ween the popliteal and subgluteal approaches. Anesth Analg
2002;94:996–1000.
[54] Karmakar MK, Kwok WH, Ho AM, Tsang K, Chui PT,
Gin T. Ultrasound-guided sciatic nerve block: description
of a new approach at the subgluteal space. Br J Anaesth
2007;98:390–5.
[55] Bruhn J, Moayeri N, Groen GJ, Van Veenendaal A, Gielen
MJ, Scheffer GJ, et al. Soft tissue landmark for ultrasound
identification of the sciatic nerve in the infragluteal region:
the tendon of the long head of the biceps femoris muscle. Acta
Anaesthesiol Scand 2009;53:921–5.
[56] Naux E, Pham-Dang C, Petitfaux F, Bodin J, Blanche E, Hauet
P, et al. Bloc du nerf sciatique : une nouvelle voie d’abord
latérale médiofémorale. Intérêt de son association avec le bloc
« 3 in 1 » pour la chirurgie invasive du genou. Ann Fr Anesth
Reanim 2000;19:9–15.
[57] Hadzic A, Vloka JD, Singson R, Santos AC, Thys DM.
A comparison of intertendinous and classical approaches
to popliteal nerve block using magnetic resonance imaging
simulation. Anesth Analg 2002;94:1321–4.
[58] Singelyn FJ, Gouverneur JM, Gribomont BF. Popliteal sciatic
nerve block aided by a nerve simulator: a reliable technic for
foot and ankle surgery. Reg Anesth 1991;16:278–81.
[59] Singelyn FJ, Aye F, Gouverneur JM. Continuous popli-
teal sciatic nerve block: an original technique to provide
postoperative analgesia after foot surgery. Anesth Analg
1997;84:383–6.
[60] Morau D, Levy F, Bringuier S, Biboulet P, Choquet O, Kassim
M, et al. Ultrasound-guided evaluation of the local anesthe-
tic spread parameters required for a rapid surgical popliteal
sciatic nerve block. Reg Anesth Pain Med 2010;35:559–64.
[61] Paqueron X, Bouaziz H, Macalou D, Labaille T, Merle M,
Laxenaire MC, et al. The lateral approach to the sciatic nerve
at the popliteal fossa: one or two injections? Anesth Analg
1999;89:1221–5.
[62] Zetlaoui PJ. Blocs tronculaires du pied. Cah Anesthesiol
1993;41:661–5.
[63] Collins L, Halwani A, Vaghadia H. Impact of a regional anest-
hesia analgesia program for outpatient foot surgery. Can J
Anaesth 1999;46:840–5.
23
E – 36-323-A-10  Técnicas de anestesia regional periférica del miembro inferior

[64] Delgado-Martinez AD, Marchal JM, Molina M, Palma A.
Forefoot surgery with ankle tourniquet: complete or selective
ankle block? Reg Anesth Pain Med 2001;26:184–6.
[65] Redborg KE, Antonakakis JG, Beach ML, Chinn CD,
Sites BD. Ultrasound improves the success rate of a tibial
nerve block at the ankle. Reg Anesth Pain Med 2009;34:
256–60.
[66] Benzon HT, Sekhadia M, Benzon HA, Yaghmour ET, Chekka
K, Nader A. Ultrasound-assisted and evoked motor res-
ponse stimulation of the deep peroneal nerve. Anesth Analg
2009;109:2022–4.
[67] Snaith R, Dolan J. Ultrasound-guided superficial pero-
neal nerve block for foot surgery. AJR Am J Roentgenol
2010;194:538.
[68] De Mey JC, Deruyck LJ, Cammu G, De Baerdemaeker LE,
Mortier EP. A paravenous approach for the saphenous nerve
block. Reg Anesth Pain Med 2001;26:504–6.
[69] Redborg KE, Sites BD, Chinn CD, Gallagher JD, Ball PA,
Antonakakis JG, et al. Ultrasound improves the success rate
of a sural nerve block at the ankle. Reg Anesth Pain Med
2009;34:24–8.
[70] Cuvillon P, Nouvellon E, Ripart J, Boyer JC, Dehour L,
Mahamat A, et al. A comparison of the pharmacody-
namics and pharmacokinetics of bupivacaine, ropivacaine
(with epinephrine) and their equal volume mixtures with
lidocaine used for femoral and sciatic nerve blocks: a
double-blind randomized study. Anesth Analg 2009;108:
641–9.
[71] Fanelli G, Casati A, Garancini P, Torri G. Nerve stimula-
tor and multiple injection technique for upper and lower
limb blockade: failure rate, patient acceptance, and neuro-
logic complications. Study Group on Regional Anesthesia.
Anesth Analg 1999;88:847–52.
[72] Recommandations pour la pratique clinique. Les blocs
périphériques des membres chez l’adulte. SFAR 2002:
www.sfar.org/ docs/articles/155-alr periph rpc.pdf.
[73] SFAR. Recommandations pour la pratique clinique. Les
blocs périmédullaires chez l’adulte. Ann Fr Anesth Reanim
2007;26:720–52.
[74] Conférence de consensus. Prise en charge de la douleur posto-
pératoire chez l’adulte et l’enfant. Recommandations du jury.
Texte long. Ann Fr Anesth Reanim 1998;17:445–61.
[75] Comité douleur-anesthésie locorégionale et le comité des
référentiels de la SFAR. Recommandations formalisées
d’experts 2008. Prise en charge de la douleur postopé-
ratoire chez l’adulte et l’enfant. Ann Fr Anesth Reanim
2008;27:1035–41.
[76] Fuzier R, Belbachir A, Gall O, Keïta H. comité douleur et
anesthésie locorégionale de Société française d’anesthésie
et de réanimation. Analgésie postopératoire en « situations
particulières ». Recommandations pratiques. Ann Fr Anesth
Reanim 2008;27:966–8.
[77] Recommandations pour la pratique clinique : les blocs périp-
hériques des membres chez l’adulte. Collection de la SFAR.
Paris: Elsevier; 2004.
[78] Cuvillon P, Nouvellon E, Ripart J. Blocs périphériques et
cathéters : les incontournables ? SFAR; 2008. p. 767–75.
[79] Comité douleur-ALR et le comité des référentiels de la
SFAR. Recommandations formalisées d’experts 2008. Prise
en charge de la douleur postopératoire chez l’adulte et
l’enfant. Ann Fr Anesth Reanim 2008;27:1035–41.
[80] Macalou D, Trueck S, Meuret P, Heck M, Vial F, Ouologuem
S, et al. Postoperative analgesia after total knee replacement:
the effect of an obturator nerve block added to the femoral
3-in-1 nerve block. Anesth Analg 2004;99:251–4.
Para saber más
Défenseur des droits – santé : www.securitesoins.fr/fic bdd/
pdf fr fichier/12906869320 Responsabilite civile de l
anesthesiste.pdf.

O. Choquet.
Service d’anesthésie et réanimation A, CHU Lapeyronie, Avenue du Doyen-Gaston-Giraud, 34295 Montpellier cedex 5, France.
P.J. Zetlaoui, Praticien hospitalier (paul.zetlaoui@bct.aphp.fr).
Département d’anesthésie-réanimation, Hôpital de Bicêtre, 78, rue du Général-Leclerc, 94270 Le Kremlin-Bicêtre cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Choquet O, Zetlaoui PJ. Técnicas de anestesia regional periférica
del miembro inferior. EMC - Anestesia-Reanimación 2015;41(1):1-24 [Artículo E – 36-323-A-10].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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