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La fisiologa de la auscultacin cardiaca.

Ha habido una reduccin en las habilidades y destrezas de los estudiantes de


medicina y residentes de diagnosticar e interpretar los sonidos cardacos y
murmullos. Esta prdida se ha producido a pesar de las nuevas y sofisticadas
modalidades de enseanza, incluyendo la instruccin grfico, grabaciones
digitales, y la simulacin mejorada por computadora. Aunque la razn de
reduccin de estas habilidades no es del todo claro, el aumento de la
disponibilidad y la promocin de nuevas modalidades de diagnstico, una
reduccin en el nfasis en la enseanza de la auscultacin, la falta de
confianza de los mdicos, y el aumento de la preocupacin por los litigios
pueden estar implicados en el aumento de la frecuencia de ordenacin de las
modalidades de imagen adicionales. La auscultacin por un experto en la
materia permite el diagnstico en la mayora de los casos peditricos
mencionados para la evaluacin de un soplo cardiaco.
En la infancia la gran mayora de los soplos cardacos son inocentes. Aunque el
ECG puede descartar cardiopata estructural anatmica significativa, la nica
manera definitiva para diagnosticar un soplo cardiaco inocente es por
auscultacin. Por lo tanto, es importante que los pediatras sean capaces de
auscultacin, tanto como el tiempo y la modalidad de ahorro de costes y
proporcionar un diagnstico preciso, engendran la confianza del paciente,
ofrecen una explicacin de la presunta causa, y para proporcionar la
instruccin adecuada sobre los cambios de estilo de vida y profilaxis de la
endocarditis. Con frecuencia, las personas se conocen de manera inapropiada
para estudios de diagnstico por s sola, ms comnmente ECG. El
procedimiento no es costo ineficaz como un estudio de diagnstico preliminar,
y los padres no puede estar provisto de retroalimentacin apropiada. Aunque a
menudo se les informa de que se ha detectado ninguna anomala, los padres a
menudo se preguntan sobre el significado del soplo en lo que respecta al
ejercicio, la participacin en actividades competitivas y profilaxis de la
endocarditis. Adems, los pacientes referidos para evaluacin ecocardiogrfica
de soplos cardacos son a menudo en el rango de edad en el que la sedacin
consciente, con los correspondientes riesgos, es necesario obtener estudios de
diagnstico de calidad. Si la sedacin no se emplea en el paciente que no
coopera, y los estudios de imagen son incompletos o tcnicamente pobre
(como puede suceder en los laboratorios de ECG que realizan con poca
frecuencia los estudios peditricos), se pueden producir interpretaciones
errneas, y la enfermedad significativa pueden perderse o despedidos.
Mdicos de atencin primaria estn en la mejor posicin para proporcionar un
diagnstico preciso y tranquilidad. No todos los soplos cardacos requieren
canalizacin. Una mejor comprensin fisiolgica de la fsica del sonido y la
creacin murmullo debe sentar las bases para mejorar las habilidades y la

confianza en la descripcin e interpretacin de corazn peditrico sonidos y


murmullos.
Que es un sonido?
El sonido es la sensacin de audicin causada por la estimulacin de los
nervios auditivos por las vibraciones transmitidas en un medio. Las vibraciones
son causadas por la compresin rtmica y rarefaccin de molculas dentro de
un medio (Fig. 1). Las caractersticas de transmisin, la velocidad, y la fidelidad
de estas vibraciones u ondas rtmicas variar tanto dentro como en las
interfaces entre los diferentes medios de comunicacin, generalmente aire o
agua. El tmpano recibe y responde a estas formas de onda de presin
mediante la conversin a los movimientos cinticos minutos llevadas a cabo
por la cadena de huesecillos en el odo medio. La cadena osicular sirve para
amplificar o atenuar la seal vibratoria antes de que se lleva a cabo a la
ventana oval de la cclea del odo interno. En el odo interno, el movimiento de
fluidos linfticos a cada lado de la membrana de Reissner estimula las clulas
pelo fino del rgano de Corti, resultando en flujos inicos y la neurotransmisin
de seales a la corteza cerebral. Las ondas de sonido tienen tres dimensiones:
intensidad, frecuencia, y el timbre o calidad

Intensidad o el volumen.
La cresta de una onda de presin tiene una altura o amplitud dada (Fig. 2). Esta
amplitud determina la percepcin de la sonoridad. Hay una gran gama de
amplitudes sobre el que los sonidos pueden ser odas. Los sonidos ms fuertes
causar dolor y tienen amplitudes ms de 1 milln de veces mayor que el ms
tranquilas sonidos audibles. Para adaptarse a esta enorme alcance, amplitudes
de sonido se miden en una escala logartmica. La unidad de medida es el
decibelio (dB). La intensidad del sonido o de la percepcin subjetiva de la
intensidad vara con el cuadrado de la amplitud del sonido. La intensidad del
sonido se mide por comparacin con un valor de referencia (generalmente la
intensidad del sonido ms suave que los humanos pueden or). En una escala
de decibelios, medido de sonido en decibelios 10 tiene 10 veces la intensidad
del valor de referencia. A los 20 decibelios la intensidad es 100 veces mayor, y
en 30 decibelios, que es 1000 veces mayor que el valor de referencia.
Frecuencia o tono.
La distancia desde la cresta de una onda de presin a la siguiente es la
longitud de onda (Fig. 2). Esta longitud de onda depende de la velocidad a la
que el sonido puede viajar a travs de un medio dado y la temperatura. El
nmero de ondas de presin por segundo es la frecuencia y se mide en Hertz
(Hz). Con longitudes de onda ms cortas hay ms ondas de presin por
segundo, y las frecuencias son ms altos. Por el contrario, con longitudes de
onda ms largas que las frecuencias son ms bajos. La frecuencia de una onda
de presin determina la percepcin de la altura; frecuencias bajas se oyen
como un tono bajo y frecuencias de hasta un tono alto. El rango de frecuencias

en el que los seres humanos pueden percibir el sonido es el rango audible. Se


extiende desde un mnimo de 20 a un mximo de 20000 Hz. El odo humano es
ms sensible a los sonidos entre 500 y 4000 Hertz. Este rango contiene la
mayora de las frecuencias del habla normal. La mayora de los ruidos
cardacos y murmullos oscilan entre 5 y 800 Hz. Las bajas frecuencias no son
escuchadas, as y necesitan amplitudes mayores a sonar igual de alto. Tenga
en cuenta que muchos sonidos que emanan del corazn estn por debajo del
umbral de audibilidad y en consecuencia son mejor percibidos por palpacin.
Calidad o timbre.
Adems de la frecuencia e intensidad, otros aspectos que influyen en la
percepcin de un sonido o soplo. Una cuerda de guitarra, por ejemplo, no slo
vibra a lo largo de toda su longitud, sino tambin en los segmentos de mitades,
tercios, cuartos, y as sucesivamente. Cada segmento entonces vibra dos
veces, tres veces, cuatro veces, y as sucesivamente, tan rpido como a toda la
cadena. La vibracin de toda la cadena produce la frecuencia fundamental o
primario; las amplitudes dbiles de la frecuencia fundamental o frecuencias
secundarias constituyen los armnicos. La misma nota musical desempeado
en diferentes instrumentos suena claramente diferente. El timbre o la calidad
de un sonido se refiere a las partes componentes de una forma de onda
compleja. Estas mltiples formas de onda de accesorios o insinuaciones
diferenciar el carcter de instrumentos musicales tocando una nota musical de
una longitud de ciclo similar. Por lo tanto, es matices que diferencian a un violn
o el piano tocar la misma nota (por ejemplo, C media en una longitud de ciclo
de 256 Hz). Aunque una variedad de trminos cualitativos se han empleado
para describir los soplos cardacos (por ejemplo, '' ruido '' maquinaria '', '' o ''
soplan '') slo hay dos cualidades fundamentales de sonido: la msica y el
ruido.
Armona o msica.
Las caractersticas individuales del sonido dependen del nmero y la amplitud
relativa de los armnicos. Cuando los armnicos son mltiplos de la frecuencia
primaria, crean un sonido agradable denomina '' armona '' o '' msica ''. Por
ejemplo, si la nota principal es el Do central (256 Hz), la msica es producida
por alusiones en ciclo longitudes de 512, 1024, y 2028 Hz. La conciencia de los
armnicos y matices le ayudar en la comprensin de la calidad musical de
algunos soplos cardacos.
Disonancia o ruido.
Cuando una onda sonora se compone de muchas frecuencias diferentes y no
relacionadas, una calidad musical ya no se puede percibir. En cambio, la onda
de sonido parece disonante y spera y se describe como '' ruido ''. El ruido
puede proceder de cantidades variables de flujos turbulentos de gases y
lquidos. Por ejemplo, el agua corriendo a travs de tuberas, aire que escapa
de un avin, o la sangre que expulsa el corazn a travs de una vlvula
estentica hace ruido.

Cuales son los soplos?.


Los soplos cardacos son audibles ondas sonoras turbulentos en el rango de 20
a 20.000 ciclos / segundo que emanan del corazn y el sistema vascular. Son
comunes en pacientes peditricos y representan la causa ms frecuente de
remisin a los cardilogos peditricos. Mientras que slo el 0,8% y el 1% de la
poblacin tiene la enfermedad cardaca congnita estructural, hasta el 50% y
el 85% de la poblacin tiene un soplo en el corazn inocente durante la
infancia, y estos murmullos debe distinguirse de murmullos asociadas con
cardiopata congnita o adquirida significativa enfermedad.
La naturaleza de los soplos cardacos es a menudo influenciado por la edad del
paciente al momento de presentacin, y se requiere un conocimiento profundo
de la secuencia de eventos cardacos y la evolucin de las circulaciones fetales,
de transicin, y postnatales para identificar y diagnosticar correctamente
murmullos.
El ciclo cardiaco.
Sonidos cardacos y murmullos que surgen de la turbulencia o vibraciones en el
sistema cardaco y vascular pueden ser inocente o patolgica. La comprensin
de la cronologa de los acontecimientos en el ciclo cardaco es un requisito
previo para la comprensin de los soplos cardacos. La relacin entre el ciclo
normal del corazn y los sonidos del corazn se describe en la Fig. 3.
El ciclo cardiaco comienza con la sstole auricular, la activacin secuencial y la
contraccin de las dos cmaras de pared delgada. Sstole auricular es seguido
por la contraccin retardado de los ms potentes cmaras inferiores,
denominado la sstole ventricular. Sstole ventricular tiene tres fases:
1. Contraccin isovolumtrica: el corto perodo de contraccin temprana
cuando la presin se basa en el ventrculo, pero an tiene que elevarse
lo suficiente para permitir la expulsin.
2. La eyeccin ventricular: el perodo durante el cual los ventrculos
expulsan sangre al cuerpo (a travs de la aorta) y hacia los pulmones (a
travs de la arteria pulmonar).
3. Relajacin isovolumtrica: el perodo de relajacin ventricular cuando
cesa y la presin de eyeccin cae dentro de los ventrculos.
Durante la contraccin ventricular las aurculas comienzan a relajarse (distole
auricular) y recibir sangre venosa de ambos, el cuerpo y los pulmones. Luego,
en la distole ventricular las cmaras inferiores se relajan, permitiendo el
llenado inicial pasiva de los ventrculos de paredes gruesas y vaciado de las
aurculas. Ms tarde, durante el perodo terminal de la relajacin ventricular,
las aurculas se contraen. Este sstole auricular aumenta el llenado ventricular
justo antes de la aparicin de la siguiente contraccin ventricular.
La secuencia de las contracciones genera la presin y el flujo sanguneo a
travs del corazn. La relacin del volumen de la sangre, la presin y el flujo
determina la apertura y cierre de las vlvulas del corazn y genera ruidos

cardacos caractersticos y murmullos. Por ejemplo, el cierre de la vlvula a


mayor presin crea sonidos cardiacos ms fuertes.
Los cambios en la circulacion en el nacimiento.
La comprensin de las adaptaciones fetales, de transicin, y neonatales de la
circulacin es importante en la evaluacin del sistema cardiovascular
peditrica, porque la mayora de la enfermedad orgnica del corazn es lo ms
a menudo evidente en asociacin con los cambios circulatorios que ocurre en el
nacimiento. La edad del paciente en el reconocimiento o la remisin a menudo
indica la naturaleza de la anomala cardaca y la urgencia con la que es
necesaria la evaluacin.
En el feto (Fig. 4A), el oxgeno se deriva de la placenta y vuelve a travs de la
vena umbilical y a travs del conducto venoso para entrar en la vena cava
inferior y la aurcula derecha. Preferentemente, el flujo es dirigido a travs del
foramen oval para entrar en la aurcula izquierda y el ventrculo izquierdo
posteriormente. Sangre desoxigenada que volva de la vena cava superior y el
segmento superior del cuerpo se dirige preferentemente por la aleta de la
vlvula de Eustaquio para entrar en el ventrculo derecho y luego, a travs del
conducto arterioso, para entrar en la aorta descendente para volver a travs
de las arterias umbilicales en la placenta. Las presiones sistlica dentro de los
ventrculos son iguales porque las dos cmaras de la bomba a la circulacin
sistmica. En el tero, sin embargo, el ventrculo derecho hace la mayora de la
obra, el bombeo de 66% de la salida cardaca combinada. En la transicin (Fig.
4B), con la primera respiracin, resistencia arterial pulmonar comienza a caer
como los pulmones comienzan el proceso de la respiracin. El retorno venoso
pulmonar a la aurcula izquierda se cierra la tapa del foramen oval. A travs de
mecanismos mecnicos y qumicos del conducto arterioso comienza a cerrarse.
En el plazo normal de beb, este cierre se lleva a cabo de 10 a 15 horas de
edad. Puede ocurrir intermitente cortocircuito derecha-izquierda nivel auricular
a travs del foramen oval, sobre todo si la resistencia vascular pulmonar no
caer. Adems, anomalas cardacas estructurales que requieren la
permeabilidad del conducto arterioso para el mantenimiento de cualquiera de
flujo pulmonar arterial (por ejemplo, atresia pulmonar) o el flujo sanguneo
sistmico (por ejemplo, el sndrome del corazn izquierdo hipoplsico) ms a
menudo presente en los primeros das de vida. As, el tiempo de presentacin
de un paciente peditrico para la evaluacin influye en los espectros de
enfermedades del corazn para ser considerado. Anomalas Ductaldependent
(por ejemplo, atresia pulmonar, transposicin de las grandes arterias,
coartacin de la aorta, el sndrome del corazn izquierdo hipoplsico) u
obstrucciones de salida significativas (por ejemplo, estenosis de la vlvula
artica) presentes en los primeros das de vida. En ausencia de una anomala
asociada, defectos septales ventriculares hemodinmicamente significativas
rara vez se presentan antes de las 2 y 4 semanas de edad. La comunicacin
interauricular son raramente sintomtica en la infancia.
Presiones intracardiacas normales.

En el nio, despus del nacimiento y xito de la transicin, la resistencia al flujo


es mucho ms baja en el circuito pulmonar que en el circuito sistmico. Por lo
tanto las presiones son ms bajos en las cmaras del lado derecho que en las
cmaras del lado izquierdo. Los valores en la Fig. 4C reflejan presiones durante
la sstole ventricular en un corazn normal. La presin en los grandes vasos
durante la sstole es idntica a la que en el ventrculo correspondiente. Este
equilibrio cambia si hay obstruccin de la salida.
En la distole ventricular las vlvulas semilunares (artica y pulmonar) cerca.
Resistencia al flujo de la sangre en el lecho vascular determina las presiones
diastlicas en las grandes arterias. Las aurculas de paredes delgadas generan
presiones mucho ms bajas que los ventrculos, tanto durante la fase de
llenado auricular pasiva (v onda) y durante la contraccin auricular (una onda).
Durante la relajacin ventricular, las presiones diastlicas son ms bajos que
los de las aurculas, permitiendo de llenado. La comprensin de la
hemodinmica cardiovascular normal y un conocimiento del ciclo cardaco son
necesarios para comprender la hemodinmica y de flujo ms complicados
patrones de anomalas cardacas especficas.
Origen de los sonidos cardiacos y los murmullos.
Corazn normal sonidos provienen de las vibraciones de las vlvulas del
corazn cuando se cierran y de las cmaras del corazn cuando se llenan o
contrato rpidamente. Como una puerta que golpea con fuerza, la presin que
obliga el cierre de la vlvula tiene la mayor influencia en la intensidad de un
sonido de corazn. Otros factores mecnicos tales como la rigidez de la
vlvula, el grosor y excursin tienen menos efecto en la intensidad del sonido.
Los soplos cardacos son el resultado directo de la turbulencia del flujo
sanguneo. La cantidad de turbulencia y por consiguiente la intensidad de un
soplo cardiaco dependen del tamao del orificio o de los vasos a travs del cual
fluye la sangre, la diferencia de presin o gradiente a travs del
estrechamiento, y el flujo sanguneo o el volumen a travs del sitio. Como
sonido irradia lejos de su fuente, la intensidad del sonido disminuye con el
cuadrado de la distancia. En consecuencia, los sonidos del corazn deben ser
ms fuerte cerca del punto de origen, pero otros factores influyen en esta
relacin. Pasaje de sonido a travs del cuerpo se ve afectado por las
caractersticas de transmisin de los tejidos. Por ejemplo, la grasa tiene un
efecto de amortiguacin ms pronunciado en las frecuencias ms altas hace
ms tejido denso como el hueso. Si la diferencia en la densidad del tejido es
importante, por ejemplo, entre el corazn y los pulmones, ms energa sonora
se pierde. Es decir, slo los sonidos ms fuertes pueden ser escuchados
cuando el tejido pulmonar se coloca entre el corazn y la pared torcica.
En contraste con la intensidad, la frecuencia de un soplo cardiaco es
proporcional slo a una diferencia de presin o gradiente a travs de un
estrechamiento. Estos principios hacen que sea fcil de entender la base de
sonidos cardacos y murmullos.

Primer ruido cardiaco.


El primer ruido cardaco (S1) surge de cierre de la conduccin
auriculoventricular (mitral y tricspide) vlvulas en la contraccin ventricular
isovolumtrica temprana y, por consiguiente es mejor escuchado en los
tricspide y mitral reas (Fig. 5). Cierre de la vlvula mitral se produce poco
antes de cierre de la vlvula tricspide y de vez en cuando, cerca del borde
esternal inferior izquierdo, dos componentes (divisin) de S1 se pueden
escuchar. Normalmente, S1 es nica. S1 se oye ms fcilmente cuando el ritmo
cardaco es lento debido a que el intervalo entre S1 y segundo ruido cardaco
(S2) es claramente ms corto que el intervalo entre la segunda y posterior S1
(es decir, la sstole es ms corta que la distole). La intensidad de S1 est
influenciada por la posicin de la vlvula atrioventricular en el inicio de la
contraccin ventricular. Si las valvas de las vlvulas estn muy separados, el
aumento de la excursin necesario para lograr el cierre de la vlvula aumenta
la intensidad de S1.
Segundo ruido cardiaco.
Poco despus del inicio de la contraccin ventricular, las vlvulas semilunares
(artica y pulmonar) abiertos y permiten la eyeccin ventricular. Normalmente,
esta abertura no genera ningn sonido. Las vlvulas auriculoventriculares se
mantienen bien cerrado durante la eyeccin ventricular. Como eyeccin
ventricular llega a su fin, la presin comienza a caer dentro de los ventrculos y
las vlvulas semilunares complemento cerca. Este cierre impide la
regurgitacin de la aorta y la arteria pulmonar de regreso al corazn. El cierre
de las vlvulas semilunares genera S2. Normalmente, el segundo ruido
consiste en un cierre de la vlvula artica ms fuerte y anteriores (A2), seguido
de un cierre de la vlvula pulmonar ms tarde y ms tranquilo (P2). Una
apreciarn divisin fisiolgica normal o la variabilidad ms fcilmente en la
zona pulmonar durante o cerca del final de la inspiracin. Durante la
espiracin, las vlvulas artica y pulmonar cerca casi sincrnicamente y
producen una sola o estrechamente dividir S2. La divisin normal de S2 es
causado por el aumento de llenado del corazn derecho durante la inspiracin
debido al aumento de volumen de sangre que vuelve a travs de la vena cava,
y disminuy la izquierda de llenado del corazn porque la sangre se mantiene
dentro de los pequeos vasos sanguneos de los pulmones cuando se expande
el trax. Durante la inspiracin, cuando el ventrculo derecho se llena ms de la
izquierda, se tarda un poco ms en vaciarse. Este vaciado retardado hace que
el retardo inspiratorio notable en P2 con respecto a A2. Fraccionamiento de S2
durante la inspiracin, llamado '' divisin fisiolgica, '' es un hallazgo normal y
se debe buscar en todos los pacientes.
Clasificacin de los murmullos cardiacos.
Los soplos del corazn son la consecuencia de un flujo sanguneo turbulento,
pero no todos los soplos cardacos indican problemas cardacos estructurales o
fisiolgicas. Uno debe ser capaz de determinar y describir las siguientes
caractersticas de los soplos cardacos:

1. Tiempo: la posicin relativa dentro del ciclo cardaco y con relacin a S1


y S2
2. La intensidad o sonoridad: soplos se clasifican como
Grado 1: odo slo con una intensa concentracin
Grado 2: dbil, pero escucharon inmediatamente
Grado 3: fcilmente odo, de intensidad intermedia
Grado 4: odo fcilmente y se asocia con una emocin (una vibracin
palpable en la pared torcica)
rea en la que el sonido es audible (medida de radiacin)
3. Ubicacin en la pared torcica con respecto a
rea donde el sonido es ms fuerte (punto de mxima intensidad)
rea en la que el sonido es audible (medida de radiacin)
4. Duracin: la duracin del soplo de principio a fin
5. Configuracin: la forma dinmica del soplo
6. Paso: el rango de frecuencias del soplo
7. Calidad: el que se refiere a la presencia de armnicos y matices
Murmullo sistlico.
Los soplos sistlicos comienzan con o siguen S1 y terminan antes de S2 (Fig.
6). Ellos pueden ser clasificados como
1. Murmullos holosistlico, comenzando abruptamente con S1 y
continuando con la misma intensidad para terminar en S2, se pueden
mostrar grficamente como un smbolo rectangular. Estos soplos ocurren
cuando hay una vlvula de regurgitacin auriculoventricular (tricspide o
mitral) o en asociacin con la mayora de los defectos septales
ventriculares.
2. Soplos de eyeccin son crescendo-decrescendo o murmullos en forma de
diamante que puedan derivarse de un estrechamiento de las vlvulas
semilunares o tractos de salida. El ascenso y descenso naturaleza del
murmullo refleja los perodos de flujo bajo al principio y al final de la
sstole ventricular.
3. Los primeros soplos sistlicos comienzan abruptamente con pero se
estrechan y desaparecen antes de S2 y se asocian exclusivamente con
pequeos defectos septales ventriculares musculares.
4. Mediados y finales de los soplos sistlicos comienza a mitad de la sstole
y con frecuencia se escuchan en asociacin con los clics mesosistlico y
la insuficiencia de prolapso de la vlvula mitral.
Los soplos inocentes se eyeccin sistlica casi exclusivamente en la naturaleza.
Ellos son generalmente suaves, nunca se asocian con una emocin palpable, y
estn sujetas a variacin considerable con los cambios en la posicin del
paciente.
Murmullo diastlico.
Distole, el perodo entre el cierre de las vlvulas semilunares y posterior cierre
de las vlvulas ventriculares auriculares, normalmente es silencioso porque
poca turbulencia est asociado con el flujo de baja presin relativamente

grandes a travs de orificios de la vlvula. La regurgitacin de las vlvulas


semilunares, estenosis de una vlvula atrioventricular, o el aumento de flujo a
travs de una vlvula atrioventricular puede por todas las causas turbulencia y
puede producir soplos cardacos diastlicos (Fig. 7).
1. Soplos diastlicos temprana se decrescendo en la naturaleza y se
derivan de cualquiera insuficiencia de la vlvula artica o pulmonar
(regurgitacin).
2. Murmullos mediodiastlicos se diamante en forma y se producen debido
a cualquiera
a. El aumento del flujo a travs de una tricspide normal o de la
vlvula mitral o
b. Flujo normal a travs de una obstruccin o estenosis tricspide o
de la vlvula mitral.
3. Diastlica tarda o crescendo murmullos son creados por vlvulas
auriculoventriculares estenosis o estrechamiento y ocurren en asociacin
con la contraccin auricular.
Murmullos continuos.
El flujo a travs de vasos, canales o comunicaciones ms all o distal a las
vlvulas semilunares no se limita a la sstole y la distole. As, puede haber un
flujo turbulento en todo el ciclo cardaco. Los murmullos resultantes se
extienden hasta y ms all S2 (Fig. 8). Soplos continuos pueden ser escuchados
a travs de parte o la totalidad de la distole. Soplos continuos son
generalmente patolgica. El zumbido venoso es una excepcin notable.
Rendimiento de la auscultacin.
El mdico examinador debe desarrollar una rutina de escuchar
sistemticamente a todos los componentes del ciclo cardaco y todas las reas
de auscultacin tanto con la campana y el diafragma. Seleccin del
estetoscopio y mantenimiento de equipo adecuado es importante. Nadie
estetoscopio es ideal para todos los mdicos, pero un buen estetoscopio debe
incluir tanto una campana de poca profundidad para frecuencias bajas y un
diafragma rgido delgado para altas frecuencias. El diafragma est sujeta a
daos, ya menudo se requiere un mantenimiento regular. El tubo no debe por
tanto tiempo que los sonidos se ven disminuidos. Quizs la caracterstica ms a
menudo descuidado es la seleccin adecuada de los auriculares. Deben ser los
ms grandes posibles auriculares suaves que ocluyen adecuadamente el
conducto auditivo externo. Cuando sea apropiado, los pacientes deben ser
sometidas sistemticamente auscultan en el supino, sentado y de pie
posiciones. Como se describir de soplos inocentes pero igualmente aplicable
en murmullos orgnicas o patolgicas, los efectos de las maniobras dinmicas
(incluyendo la respiracin, Valsalva, ejercicio, cambios posturales, y otras
maniobras) proporcionan informacin de diagnstico importante.
Cuando auscultacin del paciente, el mdico primero debe dirigir la atencin a
la normal del corazn suena en secuencia. Los efectos de la inspiracin y la
expiracin de los sonidos del corazn deben ser apreciados. Entonces el

corazn adicional sonidos y murmullos debe abordarse. Cualquier variabilidad


que se produce con un cambio de posicin del cuerpo debe ser descrito.

Auscultacin a fondo en el paciente cooperativa puede tardar hasta 5 a 10


minutos y debe incluir escuchar en las principales reas de la auscultacin
precordial (tricspide, pulmonar, mitral y artica) tanto con la campana y el
diafragma con el paciente en la posicin supina , sentado, de pie y posiciones.
Cuatro zonas sirven como una gua para la auscultacin del corazn (ver Fig.
5). Estas reas son los sitios ptimos para escuchar los sonidos que surgen
dentro de las cmaras y los grandes vasos. El examinador no debe sentirse
limitado por estas directrices y tambin debe escuchar entre y ms all de
estas zonas.
1. El rea tricspide est representada por los cuarto y quinto espacios
intercostales lo largo del borde esternal izquierdo, pero a menudo se
extiende a la derecha del esternn, as como hacia abajo a la zona
subxifoesternal.
2. La zona pulmonar es el segundo espacio intercostal a lo largo del borde
esternal izquierdo. Los murmullos que se escuchan mejor en esta rea
tambin pueden extenderse a la zona infraclavicular izquierda o con
frecuencia ms baja, a lo largo del borde izquierdo del esternn hasta el
tercer espacio intercostal.
3. El rea mitral implica la regin de la punta del corazn y, en general est
en el quinto espacio intercostal en la lnea media clavicular. Esta rea
tambin puede extenderse medialmente al borde esternal izquierdo y
tambin lateralmente a la regin de la axila.
4. El rea de la aorta, aunque centrado en el segundo espacio intercostal
derecho, puede extenderse a la zona esternal, el cuello y la parte inferior
para el tercer espacio intercostal izquierdo.
Los mrgenes de estas zonas estn mal definidos, y la auscultacin se pueden
extender a las axilas, el cuello, las zonas de regreso, o infraclavicular.
No importa la experiencia que la auscultacin examinador, paso a paso,
primero para los sonidos de corazn, para posteriormente soplos sistlicos, y
luego por separado para soplos diastlicos es esencial. En la evaluacin
cardiaca de los nios, la capacidad para caracterizar S2 claramente es quizs
ms importante que caracteriza a cualquier otro sonido, y los efectos de la
respiracin son importantes tanto en la evaluacin cardaca normal y anormal.
Los componentes de S2 en la infancia se dividen normalmente con la
inspiracin y se convierten en nica en la espiracin. Un sonido de cierre
pulmonar fuerte debe sugerir la posibilidad de que la hipertensin arterial
pulmonar. S2 puede ser ampliamente dividida o fijo en asociacin con la
sobrecarga de volumen del ventrculo derecho o retraso en la conduccin del
ventrculo derecho. Normal divisin inspiratoria de S2 se debe buscar y
estableci en todos los pacientes, pero puede ser difcil de determinar en

algunos casos. En el nio con una frecuencia respiratoria rpida, la presencia


de divisin en cualquier momento durante el ciclo respiratorio puede ser
aceptada como normal.
Un clic de eyeccin o agudo sonido presente en la frontera esternal superior
izquierdo, ms fuerte con la expiracin o escuchado slo en la espiracin, es
caracterstico de la estenosis de la vlvula pulmonar. El clic de eyeccin sigue
el perodo de contraccin isovolumtrica y se produce como consecuencia de
semilunar restringida (artica o pulmonar) excursin de vlvula al inicio de la
eyeccin ventricular. Cuando el ruido de eyeccin se produce en el borde
esternal superior derecho o en el pice, se sugiere enfermedad de la vlvula
artica bicspide o estenosis. En contraste con los clics de eyeccin, soplos
cardacos del lado derecho se acentan con la inspiracin. Anomalas
auscultatorio corazn izquierdo varan poco con el ciclo respiratorio.
Los soplos inocentes de la niez.
Por definicin, soplos inocentes ocurren en la ausencia de enfermedad cardaca
estructural o fisiolgico. Los soplos inocentes o normales han sido llamados ''
funcional '' '' benigna '' '' inocua '' o '' fisiolgica '', pero son quizs el ms
llamado '' normal '' para comunicar con precisin a los padres la impresin
favorable y el resultado que debe acompaar el diagnstico. El diagnstico
clnico de un soplo normal o inocente slo debe ocurrir en el contexto de una
historia por lo dems normal, el examen fsico y la apariencia.
Murmullos normales de la infancia se componen de seis sistlica y dos tipos
continuos (Cuadro 1), pero nunca son exclusivamente diastlica. La intensidad
o el volumen del soplo es grado 3 o menos y por lo tanto nunca se asocia con
una emocin palpable. Mayora de los soplos, tanto inocentes y orgnicos, se
acentan por fiebre, anemia, o aumento del gasto cardaco.
La vibracin de Still murmurar.
El soplo inocente ms comn en los nios es el soplo sistlico vibratoria
descrito por George F. Todava en 1909, que normalmente se denomina '' Still
murmullo. '' El soplo es ms tpicamente audible en los nios entre las edades
de 2 y 6 aos, pero pueden estar presentes tan tarde como la adolescencia o
en la infancia. El soplo es bajo a medio tono, confinado a la sstole temprana,
generalmente de grado 2 (rango, 1-3), y mximo en el borde esternal izquierdo
inferior y se extiende hasta el pice. El soplo es generalmente ms fuerte en la
posicin supina y con frecuencia cambia de carcter, el tono y la intensidad
con posicionamiento vertical.
El rasgo ms caracterstico del soplo es su cualidad vibratoria inicialmente
descrita por Still como '' un sonido taido, muy parecida a la realizada por
taido un trozo de cuerda tensa ''. Esta cualidad vibratoria es atribuible a la
presencia de armnicos o mltiplos de la frecuencia del sonido de referencia
(70 a 150 ciclos / segundo), dando un carcter agradable o musical el
murmullo. La calidad del soplo puede por lo tanto nunca se describe como ''
ruidoso '' o '' rough ''. Resulta sintomtico que, la intensidad del soplo

disminuye y los cambios de tono con posicionamiento vertical, pero el


murmullo casi nunca desaparece.
El origen del rumor sigue siendo oscuro. Sus orgenes se han atribuido a la
vibracin de las vlvulas pulmonares durante la eyeccin sistlica, vibraciones
que surgen a partir del desplazamiento de la masa de sangre en el ventrculo
contraer dinmicamente, estrechamiento fisiolgico del tracto de salida
ventricular izquierdo, y la presencia de falsos tendones ventriculares.
Grabaciones fonocardiogrficas han demostrado el soplo inocente surge, ya
sea del ventrculo derecho o tractos de salida del ventrculo izquierdo. La
prevalencia de los falsos tendones sigue siendo alta en los adultos (16,8%) y se
asocia con mayor frecuencia con soplos de eyeccin sistlica inocentes,
aunque la calidad vibratoria tpico del murmullo del embargo rara vez se
aprecia ms all de la adolescencia.

El murmullo del flujo pulmonar.


Un soplo del tracto de salida pulmonar inocente puede ser odo en nios,
adolescentes y adultos jvenes. El soplo es un crescendo-decrescendo, inicios
a mediados de pico soplo sistlico de eyeccin confinado en el segundo y
tercer espacio intercostal en el borde esternal izquierdo. Es de baja intensidad
(grado 2-3) y transmite a la zona pulmonar. Es spero y disonante y sin la
calidad musical vibratoria del murmullo del embargo. El murmullo se escucha
mejor con el paciente en posicin supina y es exagerada por la presencia de un
pectus excavatum, la espalda recta, o cifoescoliosis, lo que resulta en la
compresin o aproximacin del derecho del tracto de salida del ventrculo a la
pared torcica. El murmullo se ve aumentada en plena exhalacin en la
posicin supina, rara vez resulta en la percepcin de una emocin palpable, y
se ve disminuida por la colocacin en posicin vertical y la inspiracin
celebrada.
El murmullo de una comunicacin interauricular es atribuible al aumento del
flujo a travs de la arteria pulmonar y puede ser indistinguible de la murmullo
flujo pulmonar inocente. El impulso hiperdinmica del ventrculo derecho,
amplia divisin del componente pulmonar del S2, y la presencia de un
estruendo flujo mediados de diastlica deben permitir distincin.
El soplo de la estenosis de la vlvula pulmonar se puede distinguir de la
murmullo flujo pulmonar inocente por la frecuente presencia de una emocin
sistlica, mayor altura, duracin ms larga, o presencia de un clic de eyeccin.
La presencia de un clic de eyeccin significa apertura indebida de una vlvula
semilunar y es siempre de origen patolgico. En la estenosis pulmonar S2
puede ser ampliamente dividida, y P2, cuando audible, es de menor intensidad.
Murmullo pulmonar de estenosis arterial perifrica.

Un murmullo se oye con frecuencia en recin nacidos y nios menores de 1 ao


de edad es la turbulencia audible de la rama perifrica arterial pulmonar
estenosis, angulacin, o estrechamiento. Estos soplos de eyeccin caracteres
suelen ser de grado 1 o 2, de baja a moderada campal a partir de principios y
mediados de la sstole, y que se extiende hasta y de vez en cuando un poco
ms all S2. Estos soplos son ms a menudo presente en los recin nacidos
normales, pero pueden estar asociados con las infecciones virales del tracto
respiratorio inferior y enfermedades de la va area reactiva en lactantes
mayores. En el feto, el tronco pulmonar es una estructura relativamente
dilatada, en forma de cpula porque recibe la mayora de la salida cardiaca
combinada desde el ventrculo derecho a alta presin. Ramas de la arteria
pulmonar derecha e izquierda surgen de este gran tronco comparativamente
pequeas ramas laterales que reciben poca flujo intrauterino debido a que los
pulmones estn relativamente colapsaron. Cuando los pulmones se expanden
en el nacimiento, la relativa disparidad persiste transitoriamente. Adems, las
ramas surgen en ngulos comparativamente afilados desde el tronco pulmonar
principal, que representa la turbulencia y una cada fisiolgica reconocido en la
presin de la principal a las arterias pulmonares proximales rama. En el nio
mayor, la reactividad vascular regional y redistribucin del flujo sanguneo
pulmonar asociada con una infeccin de las vas respiratorias puede dar cuenta
de la reaparicin del soplo.
Caractersticamente, los murmullos a menudo se escuchan mejor
perifricamente en la axila y la espalda con la variabilidad regional y temporal.
Estos soplos a menudo se pierden o pasan por alto debido a la frecuencia
respiratoria rpida de los lactantes, las similitudes en la frecuencia del sonido
de la respiracin sonidos y murmullos, y la ubicacin perifrica de los
murmullos. Por razones que no estn claras, estos soplos son a menudo ms
evidente en la fase de recuperacin de una enfermedad respiratoria. El soplo
de la estenosis rama perifrica cambia con las variaciones en la frecuencia
cardaca, el aumento en la intensidad con la desaceleracin del ritmo cardaco
como el volumen sistlico aumenta y por el contrario disminuye con la
taquicardia y la reduccin en el volumen sistlico.
La rama perifrica estenosis murmullo normal puede ser indistinguible del
murmullo perifrica de estenosis significativa de los vasos pulmonares
sucursales visto en Guillermo o el sndrome de la rubola o acompaando
hipoplasia o estrechamiento de las arterias pulmonares. En los nios ms all
de los primeros meses de vida, murmullos de estrechamiento anatmico
significativo pueden ser distinguidos por su tono ms alto y la extensin ms
all de S2. El murmullo del flujo pulmonar de un defecto septal auricular puede
imitar este soplo, pero caractersticamente no se ve en este grupo de edad.
Vlvula pulmonar proximal o la obstruccin de salida del ventrculo derecho
tambin pueden parecen mucho a este soplo, pero a menudo es ms fuerte en
intensidad, posiblemente asociado a un clic de eyeccin, y oyeron al mximo
inferior a lo largo del borde esternal izquierdo.
El murmullo supraclavicular o braquioceflico sistlico,

Un sistlica supraclavicular crescendo-decrescendo soplo puede escucharse en


nios y adultos jvenes. Este soplo sistlico es audible al mximo por encima
de las clavculas y se irradia al cuello, aunque puede presentar en menor grado
en el pecho superior. El soplo es bajo a medio asent, de aparicin brusca y
breve, y el mximo en la primera mitad o dos tercios de la sstole. Alto tono o
extensin en la distole es inusual y sugiere obstruccin vascular significativo.
El murmullo est presente con el paciente tanto en decbito como sentado,
sino que vara con la hiperextensin de los hombros. Los hombros se pueden
hiperextensin con los codos trado detrs de la espalda hasta la cintura
escapular est tensa. Cuando esta maniobra se realiza rpidamente, el
murmullo disminuye o desaparece por completo. Soplos sistlicos
supraclaviculares se cree que surgen de los principales vasos braquioceflicas
a medida que surgen a partir de la aorta.
El murmullo artico sistlico.
Soplos del flujo sistlico inocentes pueden surgir del tracto de salida en los
nios mayores y adultos. Los murmullos son eyeccin de carcter, confinado a
la sstole y audible al mximo en el rea artica. En los nios, estos soplos
pueden surgir secundariamente a la ansiedad extrema, anemia,
hipertiroidismo, fiebre, o cualquier condicin de aumento del gasto cardaco
sistmico. En los atletas entrenados, las frecuencias cardacas lentas con
aumento del volumen sistlico pueden dar lugar a breves murmullos
crescendo-decrescendo de baja a media cancha. El examen fsico puede
sugerir un pice de empuje relativamente desplazada y fisiolgica S3.
Estos soplos deben distinguirse de la soplo sistlico de la miocardiopata
hipertrfica y obstrucciones fijas adicionales del tracto de salida del ventrculo.
Una historia familiar de miocardiopata hipertrfica o una historia familiar de
muerte inexplicable en un individuo joven, sobre todo si se asocia con la
actividad, es la justificacin para su remisin. Un soplo sistlico que se hace
ms fuerte con el rendimiento de la maniobra de Valsalva es considerado casi
diagnstica de hipertrfica
cardiomiopata con movimiento sistlico anterior de la vlvula mitral. Una
reduccin en el retorno venoso resulta en aposicin ms cerca del tabique y de
la vlvula mitral y el estrechamiento dinmica del tracto de salida ventricular
izquierdo. Por el contrario, en cuclillas rpida mejora el retorno venoso; el
tamao de la cmara ventricular izquierda se agranda, la vlvula mitral y el
tabique estn ms separadas, y el murmullo de la miocardiopata hipertrfica
se vuelve ms suave. A menudo es difcil estar seguro de la causa de este tipo
de soplo, y la derivacin y nuevas investigaciones pueden estar indicadas.
Murmullos normales continuos.
El zumbido venoso.
El tipo ms comn de soplo continuo odo en los nios es el zumbido venoso
cervical inocente. Descrita por primera vez por Potain en 1867, este soplo

continuo es ms audible en la parte baja anterior del cuello justo lateral al


msculo esternocleidomastoideo, pero a menudo se extiende a la zona
infraclavicular de la pared anterior del trax. El soplo es generalmente ms
fuerte a la derecha que a la izquierda, ms fuerte con el paciente sentado que
en decbito supino, y se acenta en la distole. La intensidad vara de leve a
grado 6, y en ocasiones los pacientes son conscientes de un fuerte zumbido. El
rumor es bastante variable en carcter y, a menudo se describe como el
lloriqueo, rugido o zumbido.
El zumbido venoso es ms acentuada o suscit con el paciente en posicin
sentada y mirando lejos del examinador. El murmullo a menudo se resuelve o
cambios en el carcter, cuando el paciente se acuesta y puede ser eliminada o
disminuida por compresin suave de la vena yugular o girando la cabeza del
paciente hacia el lado del soplo. El murmullo se cree que surgen de la
turbulencia en la confluencia de flujo como las venas yugulares interna y
subclavia entran en la vena cava superior o tal vez de la angulacin de la vena
yugular interna en su trayecto sobre la apfisis transversa del atlas.
El souffl de la arteria mamaria.
El souffle' mamaria fue descrita por primera vez por van den Bergh en 1908. Se
presenta con mayor frecuencia al final de embarazo y en mujeres lactantes,
pero rara vez puede ocurrir en la adolescencia. El rumor surge en sstole, pero
puede extenderse hasta bien entrada la distole, siendo audible al mximo en
la pared anterior del trax sobre el pecho. Generalmente hay una brecha clara
entre S1 y el origen del rumor, pensado para relacionarse con la llegada tarda
del volumen sistlico en la vasculatura perifrica. El murmullo se agudo
general y tiene un carcter superficial inusual pero puede variar
considerablemente de un da a otro. La presin firme con la presin
estetoscopio o un dgito en la pared torcica en ocasiones puede abolir el
murmullo. El murmullo se cree que es de origen arterial, que surge de los vasos
pletricas de la pared torcica. El soplo debe ser distinguido del soplo continuo
agudo de una fstula arteriovenosa o un conducto arterioso persistente. El
mamaria souffle' caractersticamente vara significativamente de un da para
otro, se presenta en una poblacin de pacientes distintivo, y se resuelve con la
terminacin de la lactancia.