APÉNDICE 1: REGISTROS/LISTA DE

VERIFICACIÓN DE INSPECCIÓN

ARNÉS DE CUERPO ENTERO

&
    

Modelo del arnés: ______________________________________________________ Fecha de fabricación: __________

Número de serie: ________________________ Número de lote: _______________ Fecha de compra: _____________
Comentarios: ______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

FACTORES GENERALES ACEPTADO/RECHAZADO DETALLES DE APOYO O COMENTARIOS

1 Herrajes: (incluye anillos en D, hebillas, ___________________________________

†ACEPTADO ___________________________________
pasadores y protectores de espalda) revíselos
en busca de daños, deformación, bordes ___________________________________
afilados, rebabas, fracturas y corrosión. †RECHAZADO ___________________________________

2 Tejido trenzado: revíselo en busca de cortes, ___________________________________

†ACEPTADO ___________________________________
quemaduras, rasgaduras, abrasión, partes
deshilachadas, suciedad excesiva y decoloración. ___________________________________
†RECHAZADO ___________________________________

3 Costuras: inspeccione en busca de costuras ___________________________________

†ACEPTADO ___________________________________
salidas o cortadas.
___________________________________
†RECHAZADO ___________________________________

4 Etiquetas: revíselas para asegurarse de que ___________________________________

†ACEPTADO ___________________________________
todas las etiquetas estén firmes en su lugar y
sean legibles. ___________________________________
†RECHAZADO ___________________________________

___________________________________
†ACEPTADO ___________________________________
___________________________________
†RECHAZADO ___________________________________

___________________________________
†ACEPTADO ___________________________________
___________________________________
†RECHAZADO ___________________________________

___________________________________
†ACEPTADO ___________________________________
___________________________________
†RECHAZADO ___________________________________

†ACEPTADO INSPECCIÓN REALIZADA POR: _____________________________

DISPOSICIÓN
GENERAL †RECHAZADO FECHA DE LA INSPECCIÓN: _______________________________

14 Capital Safety 1-800-328-6146 Apéndice 1: Registros/lista de verificación de inspección 53

APÉNDICE 1: REGISTROS/LISTA DE VERIFICACIÓN DE INSPECCIÓN

ESLINGAS
&
    

Modelo de la eslinga: ___________________________________________________ Fecha de fabricación: __________

Número de serie: ________________________ Número de lote: _______________ Fecha de compra: _____________
Comentarios: ______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

FACTORES GENERALES ACEPTADO/RECHAZADO DETALLES DE APOYO O COMENTARIOS

1 Herrajes: (incluye ganchos de seguridad, ___________________________________

†
✔ACEPTADO ___________________________________
mosquetones, elementos de ajuste, pasadores,
guardacabos y anillos en D). Inspeccione ___________________________________
en busca de daños, deformaciones, bordes †RECHAZADO ___________________________________
filosos, rebabas, fisuras, corrosión y para
verificar que funcionen correctamente.

2 Tejido trenzado: revíselo en busca de cortes, ___________________________________

†
✔ACEPTADO ___________________________________
quemaduras, rasgaduras, abrasión, partes
deshilachadas, suciedad excesiva y decoloración. ___________________________________
†RECHAZADO ___________________________________

3 Costuras: Inspeccione en busca de costuras ___________________________________

†
✔ ACEPTADO
___________________________________
salidas o cortadas.
___________________________________
†RECHAZADO ___________________________________

4 Cuerda de material sintético: revísela ___________________________________

†
✔ ACEPTADO
___________________________________
en busca de hilos salidos o cortados,
quemaduras, abrasión, nudos, suciedad ___________________________________
excesiva y decoloración. †RECHAZADO ___________________________________

5 Cable: revíselo en busca de alambres ___________________________________

†
✔ ACEPTADO
___________________________________
rotos, corrosión, ensortijamientos y
separación de hebras. ___________________________________
†RECHAZADO ___________________________________

6 Componente absorbedor de energía: revíselo ___________________________________

†
✔ ACEPTADO
___________________________________
para verificar si está elongado, o si tiene
rasgaduras o suciedad excesiva. ___________________________________
†RECHAZADO ___________________________________

7 Etiquetas: revíselas para asegurarse de que ___________________________________

†ACEPTADO ___________________________________
todas las etiquetas estén firmes en su lugar y
sean legibles. ___________________________________
†RECHAZADO ___________________________________

DISPOSICIÓN †
✔ ACEPTADO INSPECCIÓN REALIZADA POR: _____________________________
GENERAL †RECHAZADO FECHA: _____________________________________________

54 Apéndice 1: Registros/lista de verificación de inspección $

328-6146 © 2014 Capital Safety

APÉNDICE 1: REGISTROS/LISTA DE VERIFICACIÓN DE INSPECCIÓN

ADAPTADORES DE CONEXIÓN
&
    

Modelo del adaptador de conexión: _______________________________________ Fecha de fabricación: __________

Número de serie: ________________________ Número de lote: _______________ Fecha de compra: _____________
Comentarios: ______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

FACTORES GENERALES ACEPTADO/RECHAZADO DETALLES DE APOYO O COMENTARIOS

1 Herrajes: (incluye anillos en D) revíselos ___________________________________

†ACEPTADO ___________________________________
en busca de daños, deformaciones, bordes
afilados, rebabas, fracturas y corrosión. ___________________________________
†RECHAZADO ___________________________________

2 Tejido trenzado: revíselo en busca de cortes, ___________________________________

†ACEPTADO ___________________________________
quemaduras, rasgaduras, abrasión, partes
deshilachadas, suciedad excesiva y decoloración. ___________________________________
†RECHAZADO ___________________________________

3 Costuras: Inspeccione en busca de costuras ___________________________________

†ACEPTADO ___________________________________
salidas o cortadas.
___________________________________
†RECHAZADO ___________________________________

4 Etiquetas: revíselas para asegurarse de que ___________________________________

†ACEPTADO ___________________________________
todas las etiquetas estén firmes en su lugar y
sean legibles. ___________________________________
†RECHAZADO ___________________________________

___________________________________
†ACEPTADO ___________________________________
___________________________________
†RECHAZADO ___________________________________

___________________________________
†ACEPTADO ___________________________________
___________________________________
†RECHAZADO ___________________________________

___________________________________
†ACEPTADO ___________________________________
___________________________________
†RECHAZADO ___________________________________

†ACEPTADO INSPECCIÓN REALIZADA POR: _____________________________

DISPOSICIÓN
GENERAL †RECHAZADO FECHA: _____________________________________________

14 Capital Safety 1-800-328-6146 Apéndice 1: Registros/lista de verificación de inspección 55

APÉNDICE 1: REGISTROS/LISTA DE VERIFICACIÓN DE INSPECCIÓN

GANCHOS/MOSQUETONES
&
    

Modelo del gancho/mosquetón: __________________________________________ Fecha de fabricación: __________

Número de serie: ________________________ Número de lote: _______________ Fecha de compra: _____________
Comentarios: ______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

FACTORES GENERALES ACEPTADO/RECHAZADO DETALLES DE APOYO O COMENTARIOS

1 Daño físico: revíselo en busca de fracturas, ___________________________________

†ACEPTADO ___________________________________
bordes afilados, rebabas y deformaciones, y
revise el funcionamiento de la traba. ___________________________________
†RECHAZADO ___________________________________

2 Exceso de corrosión: revíselo en busca ___________________________________

†ACEPTADO ___________________________________
de corrosión que afecte el funcionamiento
o la resistencia. ___________________________________
†RECHAZADO ___________________________________

3 Rótulos: revíselos para asegurarse de que ___________________________________

†ACEPTADO ___________________________________
determinados rótulos sean legibles.
___________________________________
†RECHAZADO ___________________________________

___________________________________
†ACEPTADO ___________________________________
___________________________________
†RECHAZADO ___________________________________

___________________________________
†ACEPTADO ___________________________________
___________________________________
†RECHAZADO ___________________________________

___________________________________
†ACEPTADO ___________________________________
___________________________________
†RECHAZADO ___________________________________

___________________________________
†ACEPTADO ___________________________________
___________________________________
†RECHAZADO ___________________________________

†ACEPTADO INSPECCIÓN REALIZADA POR: _____________________________

DISPOSICIÓN
GENERAL †RECHAZADO FECHA: _____________________________________________

56 Apéndice 1: Registros/lista de verificación de inspección $

328-6146 © 2014 Capital Safety

APÉNDICE 1: REGISTROS/LISTA DE VERIFICACIÓN DE INSPECCIÓN

PLACAS DE ANCLAJE
&
    

Modelo de la placa de anclaje: ____________________________________________ Fecha de fabricación: __________

Número de serie: ________________________ Número de lote: _______________ Fecha de compra: _____________
Comentarios: ______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

FACTORES GENERALES ACEPTADO/RECHAZADO DETALLES DE APOYO O COMENTARIOS

1 Daño físico: revise en busca de fracturas, ___________________________________

†ACEPTADO ___________________________________
bordes afilados, rebabas y deformaciones.
___________________________________
†RECHAZADO ___________________________________

2 Exceso de corrosión: revise en busca de ___________________________________

†ACEPTADO ___________________________________
corrosión que afecte el funcionamiento o la
resistencia. ___________________________________
†RECHAZADO ___________________________________

3 Sujetadores: revíselos en busca de corrosión, ___________________________________

†ACEPTADO ___________________________________
durezas, daño y deformación. De haber
soldaduras, revíselas en busca de corrosión, ___________________________________
fracturas y daños. †RECHAZADO ___________________________________

4 Rótulos: revíselos para asegurarse de que ___________________________________

†ACEPTADO ___________________________________
determinados rótulos sean legibles.
___________________________________
†RECHAZADO ___________________________________

___________________________________
†ACEPTADO ___________________________________
___________________________________
†RECHAZADO ___________________________________

___________________________________
†ACEPTADO ___________________________________
___________________________________
†RECHAZADO ___________________________________

___________________________________
†ACEPTADO ___________________________________
___________________________________
†RECHAZADO ___________________________________

†ACEPTADO INSPECCIÓN REALIZADA POR: _____________________________

DISPOSICIÓN
GENERAL †RECHAZADO FECHA: _____________________________________________

14 Capital Safety 1-800-328-6146 Apéndice 1: Registros/lista de verificación de inspección 57

APÉNDICE 1: REGISTROS/LISTA DE VERIFICACIÓN DE INSPECCIÓN

ANTICAÍDAS AUTORRETRÁCTILES
&
    

Línea de vida vertical retráctil

Modelo del anticaídas autorretráctil: _______________________________________ Marzo 2013
Fecha de fabricación: __________
095225
Número de serie: ________________________ 13476166
Número de lote: _______________ Fecha de compra: _____________
Seguridad con Alturas S.A.S/ Valle del Cauca/ Centro de entrenamiento
Propietario/Depto. /Ubicación: _______________________________________________________________________
01
N.º de identificación del propietario: ____________________________________________________________________
El equipo es utilizado para realizar precticas de trabajo en alturas, no presenta daños
Comentarios:_______________________________________________________________________________________

FACTORES GENERALES ACEPTADO/RECHAZADO DETALLES DE APOYO O COMENTARIOS

1 Indicador de impacto: revise el indicador ___________________________________

†
✔ ACEPTADO
___________________________________
para verificar la activación (ruptura de las
costuras rojas, indicador elongado, etc.). †RECHAZADO ___________________________________
2 Tornillos/Sujetadores: revíselos en busca de ___________________________________
†
✔ ACEPTADO
___________________________________
daños y asegúrese de que todos los tornillos y
sujetadores estén firmes. †RECHAZADO ___________________________________
3 Carcasa: revísela para verificar si está ___________________________________
†
✔ ACEPTADO
___________________________________
deformada o presenta fracturas u otros daños.
Inspeccione la presilla del anclaje en busca de †RECHAZADO ___________________________________
deformaciones y daños.

4 Anticaídas: revíselo en busca de cortes, ___________________________________

†
✔ ACEPTADO
___________________________________
quemaduras, rasgaduras, abrasión, desgaste,
exceso de suciedad y decoloración, y alambres rotos †RECHAZADO ___________________________________
(ver la sección sobre el indicador de impacto).

5 Acción de bloqueo: revise que el mecanismo ___________________________________

†
✔ ACEPTADO
___________________________________
de freno se trabe en forma adecuada.
†RECHAZADO ___________________________________
6 Retracción/Extensión: revise la tensión de ___________________________________
†
✔ ACEPTADO
___________________________________
los resortes; para ello, tire completamente del
anticaídas y deje que se retraiga por completo †RECHAZADO ___________________________________
(sin que quede flojo).

7 Ganchos/mosquetones: revíselos en busca de ___________________________________

†
✔ ACEPTADO
___________________________________
daños físicos y corrosión, para verificar que
funcionen correctamente y que tengan todos †RECHAZADO ___________________________________
los rótulos (ver registro/lista de verificación ___________________________________
aparte para ganchos y mosquetones).

8 Anticaídas de reserva: revise los sistemas ___________________________________

†
✔ ACEPTADO
___________________________________
de retención del anticaídas de reserva para
verificar si se ha desplegado. †RECHAZADO ___________________________________
9 Etiquetas: revíselas para asegurarse de que ___________________________________
†
✔ ACEPTADO
___________________________________
todas las etiquetas estén firmes en su lugar y
sean legibles. †RECHAZADO ___________________________________

†
✔ ACEPTADO INSPECCIÓN REALIZADA POR: _____________________________
Jose Jackson Mosquera
DISPOSICIÓN
GENERAL †RECHAZADO
FECHA: _____________________________________________
Marzo 2022
58 Apéndice 1: Registros/lista de verificación de inspección $

328-6146 © 2014 Capital Safety
APÉNDICE 1: REGISTROS/LISTA DE VERIFICACIÓN DE INSPECCIÓN

REGISTRO/LISTA DE VERIFICACIÓN DE INSPECCIÓN

Modelo de ________________: ___________________________________________ Fecha de fabricación: __________
Número de serie: ________________________ Número de lote: _______________ Fecha de compra: _____________
Comentarios: ______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

FACTORES GENERALES ACEPTADO/RECHAZADO DETALLES DE APOYO O COMENTARIOS

1 ___________________________________
†ACEPTADO ___________________________________
___________________________________
†RECHAZADO ___________________________________

2 ___________________________________
†ACEPTADO ___________________________________
___________________________________
†RECHAZADO ___________________________________

3 ___________________________________
†ACEPTADO ___________________________________
___________________________________
†RECHAZADO ___________________________________

4 ___________________________________
†ACEPTADO ___________________________________
___________________________________
†RECHAZADO ___________________________________

5 ___________________________________
†ACEPTADO ___________________________________
___________________________________
†RECHAZADO ___________________________________

6 ___________________________________
†ACEPTADO ___________________________________
___________________________________
†RECHAZADO ___________________________________

7 ___________________________________
†ACEPTADO ___________________________________
___________________________________
†RECHAZADO ___________________________________

DISPOSICIÓN †ACEPTADO INSPECCIÓN REALIZADA POR: _____________________________

GENERAL †RECHAZADO FECHA: _____________________________________________

14 Capital Safety 1-800-328-6146 Apéndice 1: Registros/lista de verificación de inspección 59

APÉNDICE 1: REGISTROS/LISTA DE VERIFICACIÓN DE INSPECCIÓN

REGISTRO/LISTA DE VERIFICACIÓN DE INSPECCIÓN

Modelo de ________________: ___________________________________________ Fecha de fabricación: __________
Número de serie: ________________________ Número de lote: _______________ Fecha de compra: _____________
Comentarios: ______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

FACTORES GENERALES ACEPTADO/RECHAZADO DETALLES DE APOYO O COMENTARIOS

1 ___________________________________
†ACEPTADO ___________________________________
___________________________________
†RECHAZADO ___________________________________

2 ___________________________________
†ACEPTADO ___________________________________
___________________________________
†RECHAZADO ___________________________________

3 ___________________________________
†ACEPTADO ___________________________________
___________________________________
†RECHAZADO ___________________________________

4 ___________________________________
†ACEPTADO ___________________________________
___________________________________
†RECHAZADO ___________________________________

5 ___________________________________
†ACEPTADO ___________________________________
___________________________________
†RECHAZADO ___________________________________

6 ___________________________________
†ACEPTADO ___________________________________
___________________________________
†RECHAZADO ___________________________________

7 ___________________________________
†ACEPTADO ___________________________________
___________________________________
†RECHAZADO ___________________________________

†ACEPTADO INSPECCIÓN REALIZADA POR: _____________________________

DISPOSICIÓN
GENERAL †RECHAZADO FECHA: _____________________________________________

60 Apéndice 1: Registros/lista de verificación de inspección $

328-6146 © 2014 Capital Safety

 APÉNDICE 1: REGISTROS/LISTA DE VERIFICACIÓN DE INSPECCIÓN
___________________________ Empresa __________________________
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DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS

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FECHA DE FECHA DE NO INSPECCIÓN FECHA DE NO INSPECCIÓN FECHA DE NO INSPECCIÓN
N.º DE SERIE N.º DE MODELO DESCRIPCIÓN APROBADA APROBADA APROBADA COMENTARIOS
FABRICACIÓN INSPECCIÓN APROBADA REALIZADA POR INSPECCIÓN APROBADA REALIZADA POR INSPECCIÓN APROBADA REALIZADA POR

aprobado, seguro para su uso. Rojo: retirar de servicio; enviar al fabricante para que lo inspeccione/repare. Negro: destruir inmediatamente.
V



1-800-328-6146 Formulario 5-1 Apéndice 2: Registros de inspección detallados 61

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