Bronquiolitis

La bronquiolitis es la infección respiratoria aguda de vías respiratorias

inferiores más frecuente en niños menores de 2 años y supone el 18% de
todas las hospitalizaciones pediátricas, generalmente esta asociada a
etiología viral el cual originara inflamación aguda, edema y necrosis de las
células epiteliales de los bronquios más pequeños, junto con hipersecreción
de moco
En 1993, Mc Connochie estableció unos criterios clínicos para definir la
bronquiolitis:
Primer episodio agudo de sibilancias en un niño menor de 24 meses.
Disnea espiratoria.
Existencia de pródromos catarrales.
Etiología

EL PRINCIPAL CAUSANTE virus respiratorio sincitial (VRS) causa el 70-80%

seguido por rinovirus, bocavirus (HBoV), adenovirus, metapneumovirus
(hMPV), y con menos frecuencia parainfluenza y virus de la gripe
 50% de lactantes se obstruye una vez generalmente entre los 6
meses y 2 años
 30% repiten los episodios Sibilancias transitorias asociadas a
infección viral (en Bogotá se presentan entre marzo y abril donde
concomitantemente se presenta el virus de la influenza y en el
Atlántico en Julio)
El virus sincitial respiratorio

Hecho por: Laura Marcela Oñate Peralta

 • Las infecciones por VRS afectan al 75% de los lactantes en su primer
año de vida, con un pico de máxima incidencia entre los 2 y los 3
meses de edad.
• Aproximadamente el 2-3% de los niños con una primoinfección por
VRS en los primeros 12 meses de vida requiere hospitalización y el 2-
6% de ellos ingreso en Cuidados Intensivos
• La mortalidad es muy baja en países industrializados con ventiladores
y cuidados intensivos
• Sin embargo, dada su elevada frecuencia, cada año fallecen en el
mundo 66.000-199.000 niños debido a infecciones por VRS, siendo la
segunda causa de muerte tras la malaria en niños entre 1 y 12
meses.
• Se presenta mayormente en Julio en Colombia (Por el invierno)
depende de la zona del país el pico de esta enfermedad.
Infección por rinovirus
suelen ser de mayor edad, acuden con más frecuencia a la guardería,
presentan más dermatitis atópica y suelen tener antecedentes maternos de
asma o atopia. El tabaquismo en ambos padres. Infección por rinovirus (el
más común en adultos y el segundo más común en niños) factores de
riesgo para manifestaciones clínicas graves
Fisiopatología
Las manifestaciones de la infección son el resultado del efecto citopático
directo del virus en las células del epitelio respiratorio y de la respuesta
inmunitaria del huésped.
Se produce la infección por el virus y este afecta directamente las células
del epitelio respiratorio en respuesta a la infección se liberan diferentes
citoquinas, como son la (IL-6), factor el de necrosis tumoral α, (IL-8, MIP-1
α, RANTES) y otros mediadores, que regulan la respuesta local y son la
primera respuesta a la infección. Actúan de forma coordinada reclutando y
activando células dendríticas, células mononucleares y neutrófilos en la vía
aérea. Existe una activación de los mediadores inflamatorios neuronales no-
colinérgicos y no-adrenérgicos.
El virus produce necrosis y edema del epitelio bronquial, con destrucción de
células ciliadas, aumento de detritos celulares y aumento de la producción
de moco, con formación de tapones u obstrucción, dando lugar al

Hecho por: Laura Marcela Oñate Peralta

estrechamiento de la vía aérea, mediada en parte por la liberación de
leucotrienos, prostaglandinas y óxido nítrico. Causando la obstrucción de la
pequeña vía aérea.
Estas lesiones conducen a la formación de atelectasias en unas zonas y
áreas de hiperinsuflación en otras.
Las reinfecciones son frecuentes dado que la respuesta inmunitaria primaria
a la infección por VRS es pobre e incompleta, a pesar de la presencia de
títulos altos de anticuerpos neutralizantes.

Se diferencia del asma porque en esta enfermedad hay una inflamación

eosinofílica
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Tras un breve periodo de incubación, el cuadro clínico se inicia con
síntomas de vías respiratorias altas como rinorrea, estornudos y tos, con o
sin fiebre, habitualmente no muy elevada.
En un periodo de 1 a 4 días, la tos se hace más persistente, apareciendo
irritabilidad, rechazo de la alimentación, taquipnea, disnea espiratoria,
auscultación con sibilancias y/o crepitantes y dificultad respiratoria.

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La tos es el síntoma predominante. Suele ser seca, en accesos, paroxística,
pero no suele cursar con el “gallo” inspiratorio típico de la tosferina, con la
que es necesario hacer el diagnóstico diferencial.
La dificultad respiratoria de intensidad creciente alcanza su máxima
expresividad en 24-48 horas, momento en el que se producen la mayoría de
los ingresos hospitalarios, para después mejorar gradualmente.
La apnea puede ser el síntoma más llamativo en los pacientes menores de
un mes. Afortunadamente la mayoría son formas leves y los síntomas
desaparecen en menos de una semana, aunque la tos, que es el último
síntoma en desaparecer, puede persistir hasta 3-4 semanas.
En la exploración física se aprecian los signos de aumento del trabajo
respiratorio, taquipnea, uso de los músculos accesorios, aleteo,
retracciones.
En la auscultación se aprecia hipoventilación con estertores crepitantes,
sibilancias espiratorias e inspiratorias y espiración alargada.
Diagnóstico
Suele ser clínico + anamnesis + examen físico
anamnesis
se buscan factores de riesgo para progresar a la forma grave de la
enfermedad
 Antecedentes de prematuridad.
 Menores de 6 semanas
 Enfermedades de base: cardiopatías congénitas, enfermedad
pulmonar crónica (displasia broncopulmonar, fibrosis quística,
anomalías pulmonares congénitas), enfermedad neuromuscular,
inmunodeficiencias.
 Tabaquismo en el entorno.
 Ausencia de lactancia materna.
 Hacinamiento y pobreza.
 Bajo peso al nacimiento (< 2500 g)
Exploración física
- Inspección signos de insuficiencia respiratoria (uso de musculatura
accesoria, aleteo nasal, cianosis, tirajes intercostales, etc)

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 - Auscultación pulmonar: podemos escuchar espiración alargada,
sibilancias, subcrepitantes e incluso zonas de hipoventilación
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Pulsioximetría transcutánea (SatO2 )
Se les realiza a todos los niños para el dx, pronostico y control. NO se hace
de forma continua. NO debe prescribirse oxigenoterapia basado únicamente
en esto.
Gasometría capilar
No se recomienda realizar de forma rutinaria
Se realiza en pacientes con dificultad respiratoria grave, que puedan estar
iniciando fallo respiratorio, ya que en estos casos es necesario conocer la
pCO2 y el pH.
Obligada en pacientes con SatO2 < 90% con FiO2 > 40%.
Radiografía de tórax
La radiografía de tórax en la bronquiolitis leve suele ser normal o mostrar
signos de atrapamiento aéreo, atelectasias laminares, segmentarias e
incluso lobares en las formas más evolucionadas.
Sin embargo, no existe una adecuada correlación entre los hallazgos
radiológicos y la gravedad de la enfermedad, por lo que no se recomienda
su uso de forma rutinaria.
Únicamente estaría indicada en los niños con afectación grave, mala
evolución o si existen dudas diagnósticas.
Es importante tener en cuenta que la consolidación radiológica no implica
necesariamente sobreinfección bacteriana.
Hemograma, proteína C reactiva, procalcitonina y/o hemocultivo
No se recomienda realizar analítica sanguínea en el paciente con una
bronquiolitis aguda típica, ya que sus resultados son inespecíficos y no
modifican la actitud terapéutica.
La determinación de proteína C reactiva (PCR) y/o de procalcitonina podría
ser de utilidad en los pacientes con bronquiolitis aguda y fiebre elevada, en
los que se sospeche una infección bacteriana potencialmente grave.
Sedimento y/o urocultivo

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NO es rutinario en las bronquiolitis aguda típica, se realiza debido a que se
ha observado mayor incidencia infección urinaria en los lactantes menores
de 60 días con bronquiolitis aguda y fiebre elevada, se recomienda
descartar esta entidad en este grupo de pacientes
Test virológicos
Se realizan por fines epidemiológicos NO clínicos.
Solo debería solicitarse su determinación en los pacientes que requieren
ingreso hospitalario (riesgo de infectar a otros)
Test basados en detección de antígenos suelen estar disponibles, son
fáciles de usar, dan resultados casi inmediatos, son baratos y son coste-
efectivos, por lo que son los recomendados en la práctica clínica diaria.
Dx inmunológico
Muestra de aspirado nasofaríngeo (hisopado nasofaringeo): la confirmación
se hace por inmunodiagnóstico ya sea por:
 Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
 ELISA+
 Inmunocromatografía

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Crisis asmática: Principalmente en niños > 2 años o que se acercan a
esta edad. Eosinofilia en moco > 4%, sibilancias sin resfrió, rinitis
alérgica. Criterios menores asma en padres y eczema
 Tosferina “gallo” inspiratorio
 Neumonía.
 Aspiración de cuerpo extraño.
 Fibrosis quística.
 Enfermedad cardiaca congénita, anillos vasculares.
 Aspiración por reflujo gastroesofágico.
 Enfisema lobar.
 Bronquiolitis obliterante.
 Neumopatías intersticiales.
 Inmunodeficiencias.
 Anomalías pulmonares congénitas.
 Infecciones.

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 Datos clínicos son indicadores de gravedad:
– El rechazo del alimento o intolerancia digestiva.
– La presencia de letargia.
– La historia de apnea.
– La taquipnea para su edad.
– El aleteo nasal, el tiraje grave, la presencia de quejido y la
cianosis.
Hospitalización
 FR> 70 por min
 Aspecto "tóxico" o "comprometido"
 Saturación < 94% Aspecto tóxico: apariencia del niño que
 Menor de 3 meses al clínico le sugiere enfermedad grave o
crítica manifestada por uno o más de los
 Apnea siguientes signos: letargia, mala
 Factores de riesgo perfusión, hipo- o hiper- ventilación o
 Agravamiento progresivo. cianosis.
 Atelectasias
 Score del Tal >9
Evaluación de severidad de la obstrucción bronquial aguda o escala de
Bierman y Pierson Tal en pacientes mayores de 1 mes.

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La realización del score se realizará siempre tras la aspiración de
secreciones de vías altas ya que la obstrucción de vías altas empeora
artificialmente la valoración de la gravedad.
TRATAMIENTO
 No hay un tx especifico según las guías, se basa en darle Tx sostén
(hidratación, aseo nasal con solución salina y asegurar la correcta
oxigenación a los tejidos)
 La mayoría de los casos son leves tx ambulatorio
 LOS PADRES DEBEN EDUCARSE en signos de empeoramiento
 Debido a que pueden evolucionar hacia la forma grave
Tx ambulatorio

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 Desobstrucción nasal:
 Permite asegurar la permeabilidad de la vía aérea superior y
mantener la ventilación.
 La reducción de las secreciones puede contribuir a disminuir el riesgo
de algunas complicaciones como la otitis.
 Se realizará de forma suave, superficial, no traumática, mediante
lavado y aspiración nasal con suero fisiológico.
 Se recomienda aspirar las secreciones respiratorias antes de las
tomas, antes de cada tratamiento inhalado y cuando se observen
signos de obstrucción de la vía respiratoria alta (ruidos de
secreciones y aumento del esfuerzo para respirar).
 Aspirar antes de valorar la gravedad del paciente.
Nutrición e hidratación
Casos leves nutrición oral
Cuando la frecuencia respiratoria es mayor de 60 rpm y se asocia a
congestión nasal importante, el riesgo de aspiración es real, por lo que la
alimentación por vía oral puede no ser segura nutricional sonda
nasogástrica o parental
Casos graves líquidos isotónicos IV depende de los requerimientos
basales, por perdidas (fiebre y polipnea significan mayor perdida) pero con
cierta restricción hídrica por el riesgo de secreción inadecuada de hormona
antidiurética.
Oxigenoterapia

Hecho por: Laura Marcela Oñate Peralta

La corrección de la hipoxia es el principal objetivo del tratamiento.
¿Cuándo se inicia?
• Cuando la Sat O2 es < 92% (National Institute for Health and Care
Excellence [NICE], 2015)
• La American Academy of Pediatrics (AAP) (2014) y la Canadian
Paediatric Society (2014) aconsejan cuando la SatO2 está
persistentemente por debajo del 90%, en niños sanos.
• Se administra de forma intermitente Interrumpiéndola cuando los
valores sean > 90-92%, haya disminuido el trabajo respiratorio y el
lactante pueda alimentarse de forma adecuada.
Modalidades
De bajo flujo: son sistemas de administración de oxígeno con los que el
paciente inhala aire procedente de la atmósfera y lo mezcla con el oxígeno
suministrado, por lo que la fracción inspiratoria de oxígeno varía en función
del patrón ventilatorio del paciente (flujo inspiratorio, volumen corriente,
frecuencia respiratoria), así como del flujo de oxígeno.
Administrar el aire húmedo y caliente.
Se inicia con gafas nasales hasta un flujo aproximado de 2 l/ min, por
encima del cual debemos pasar a utilizar la mascarilla, que nos permite
flujos superiores (con o sin reservorio).
De alto flujo (OAF): son sistemas de administración de oxígeno que se
caracterizan por aportar todo el gas inspirado por el paciente a una
concentración constante independientemente de su patrón ventilatorio.
Permite proporcionar flujos de 5 a 40 lpm de oxígeno humidificado y caliente
(33-41 °C) para la respiración del paciente a través de una cánula nasal.
Indicada OAF:
 Empeoramiento de la clínica o de la SatO2 a pesar de oxigenoterapia
de bajo flujo
 Paciente grave con importante trabajo respiratorio.
 Pacientes con apneas o insuficiencia respiratoria aguda con SatO2 <
92% con O2 > 40% o 2 l y/o FR > 60 rpm.

Ventilación con presión positiva (CPAP)

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 fallo respiratorio inminente (signos de agotamiento, disminución de
esfuerzo respiratorio, apnea, fracaso para mantener saturaciones
adecuadas a pesar de oxigenoterapia).

Medidas higiénicas
 El VRS presenta alta infectividad y se transmite por secreciones
mediante las manos o fómites, donde puede sobrevivir entre 6-12 h.
Las gotas de secreciones pueden esparcirse hasta 2 metros. Se
destruye con jabón y agua o con gel alcohólico.
 En pacientes hospitalizados, con objeto de evitar la infección
nosocomial, se deben instaurar las medidas de aislamiento
pertinentes, insistiendo en lavado sistemático de manos, uso de
guantes, bata y restricciones de las visitas.

Fisioterapia respiratoria
 Pacientes con enfermedades asociadas (atrofia muscular espinal,
traqueomalacia grave) que requieran, adicionalmente, un drenaje de
las secreciones
Tratamiento farmacológico
Broncodilatadores
 β2 -agonistas (salbutamol), algunos estudios han mostrado cierto
efecto beneficioso cuando se valora como medida principal del efecto
la mejoría clínica a través de una escala clínica. Su uso no afecta a la
resolución del proceso, no modificando la tasa de ingresos ni los días
de hospitalización. (algunos autores dicen que causan más daño que
beneficios, pero en la revisión de Kellner et al. 8 ETRC. 485 niños. Incluye niños con
asma junto con la de Flores y Horwitz. 5 ETRC. 251 niños. Determinaron que hay
beneficios al usarse debido a que mejora el score sobre todo en
pacientes leves a moderada.
 NO usarse de forma sistemática en lactantes previamente sanos.
 Aunque es cierto que puede haber un subgrupo de pacientes
respondedores, no está bien establecido quiénes son ni cuáles serían
sus características fenotípicas. En caso de que se considere oportuna
la utilización de un broncodilatador, se recomienda realizar una
prueba terapéutica y solo continuar con el tratamiento si existe
respuesta clínica.
 La adrenalina nebulizada se ha utilizado también como
broncodilatador.
 Comparada con placebo, algunos estudios han observado una cierta
mejoría clínica (escala de síntomas) en pacientes no ingresados, así

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 como una ligera disminución de la tasa de ingresos, pero no han
observado diferencias en cuanto a la duración de la estancia
hospitalaria. Por tanto, no hay datos suficientes que apoyen el uso
rutinario de adrenalina en pacientes hospitalizados ni ambulatorios,
salvo en casos graves como medicación de rescate.
 Un estudio reciente muestra una significativa mejoría clínica y
reducción de la tasa de ingresos al utilizar adrenalina nebulizada
asociada a dexametasona. Sin embargo, los resultados de este
estudio son fruto de comparaciones múltiples (cuatro grupos de
intervención) y el grupo adrenalina + dexametasona tiene mayor
porcentaje, aunque no significativo, de atopia. Otros ensayos no han
corroborado estos resultados, por lo que habrán de confirmarse o
refutarse con otros estudios más específicos tratando, además, de
estandarizar la dosis.
 Corticoides: Desde 1970 la Academia Americana no avala su uso
sistemático. SOLO SE USA EN Niños con asma y displasia
broncopulmonar (DBP) podrían responder
 Esto lo demostró un estudio realizado por Garrison. Pediatrics
2000 un metaanálisis el cual incluyo 347pctes, 181 corticoides y
demostró que se disminuyó en 10 horas hospitalización. Efecto
estadístico de 4/6 estudios excluyen asmáticos.
 Shuh.J.Ped 2002, uso dexametasona oral 1 mg/kg vs placebo
mostrando mejoría en los pacientes que estaban en urgencias,
mejora score y disminuye hospitalización.

 Con respecto al bromuro de ipratropio, no se ha encontrado ningún

beneficio, ni administrado solo ni en combinación con salbutamol por
lo que NO se recomienda.

Suero salino hipertónico (SSH)

 Debido a su potencial efecto beneficioso como favorecedor del
aclaramiento mucociliar, la nebulización de SSH ha sido estudiada en
varios ensayos.
 SSH al 3%, asociado o no a broncodilatadores, y su utilización sigue
siendo motivo de amplio debate. Aunque los primeros estudios
apuntaban cierta eficacia, disminuyendo la estancia hospitalaria y
mejorando la situación clínica, además de mostrar una tendencia a
reducir la tasa de ingresos en pacientes ambulatorios, posteriormente
no ha sido así. Una reciente revisión Cochrane encontró un efecto
beneficioso del SSH sobre la duración de la estancia hospitalaria (un

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 día de reducción en ingresos de más de tres días) Otros metaanálisis
posteriores han obtenido resultados contradictorios. La AAP, en su
actualización de 2014, deja la opción de su utilización en los
pacientes ingresados en centros con estancias superiores a tres días,
en los que puede reducir un día la duración del ingreso. La mayor
parte de los estudios han utilizado SSH asociado a broncodilatadores,
pero no parece que su uso reduzca la tasa de eventos adversos
atribuidos a la hiperreactividad bronquial provocada por el SSH.

Antibióticos
 No se recomienda utilizar antibióticos de forma rutinaria en la
bronquiolitis aguda salvo que se documente una sobreinfección
bacteriana.
 Cuando existe una infección bacteriana (otitis, infección urinaria, etc.)
se debe tratar igual que sin la presencia de bronquiolitis.
 PROFILAXIS: En los pacientes con bronquiolitis aguda grave, que
requiere ventilación mecánica, se encuentra un porcentaje importante
de coinfección bacteriana pulmonar. Se recomienda valorar en estos
pacientes el uso de antibióticos.
 En cambio, en los pacientes con bronquiolitis con atelectasias u
ocupación alveolar no se recomienda el uso rutinario de antibióticos.
 Aunque se está investigando el posible papel inmunomodulador que
puedan jugar los macrólidos y su potencial beneficio en la prevención
de las sibilancias posbronquiolitis, no hay por el momento pruebas
que justifiquen su uso.
Ribavirina
 Se trata de un agente antiviral de amplio espectro utilizado en casos
graves de bronquiolitis y en lactantes con factores de riesgo.
 Los ensayos sobre la ribavirina carecen de poder suficiente como
para proporcionar estimaciones fiables de los efectos.
 Los resultados acumulativos de tres ensayos pequeños muestran que
la ribavirina puede reducir la duración de la ventilación mecánica y los
días de estancia en el hospital. Es necesario realizar un ensayo
amplio, controlado, aleatorio, de la ribavirina en pacientes con
asistencia respiratoria y alto riesgo. Según la AAP, la ribavirina no ha
de ser utilizada de forma rutinaria en la bronquiolitis . Puede
considerarse su empleo en determinadas situaciones como en los
casos graves o en pacientes inmunodeprimidos graves.

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 El Heliox
Mezcla gaseosa de helio y oxígeno de menor densidad que el aire, se ha
empleado como mediación de rescate y puede tener utilidad en las
bronquiolitis graves que requieren cuidados intensivos, aunque no hay
pruebas de que reduzca la necesidad de intubación ni de ventilación
mecánica.
El surfactante
Administrado en unidades de cuidados intensivos a pacientes que requieren
ventilación mecánica, disminuye la duración de la misma y el tiempo de
estancia en cuidados intensivos.
Anticuerpos monoclonales (palivizumab)
su utilización disminuye las tasas de hospitalización por bronquiolitis VRS
(+), no reduce la estancia hospitalaria, los requerimientos de oxígeno o
ventilación mecánica ni la mortalidad. Por ello no existe unanimidad en
cuanto a sus indicaciones 15 mg/kg, mensualmente, de noviembre a
marzo (cinco dosis en total) se recomienda cuando hay enf pulmonar de
base (anomalías anatómicas pulmonares, enfermedades neuromusculares,
fibrosis quística, inmunodeficiencias y síndrome de Down, entre otras.) es
caro.
MONITORIZACIÓN Y SEGUIMIENTO
Si el paciente presenta un buen estado general, síntomas leves y una
SatO2 > 92% se recomienda tratamiento domiciliario con medidas
generales y control en 24-48 horas, explicando a los padres la enfermedad y
los signos de alarma
Prevención
medidas higiénicas y en la administración de palivizumab, anticuerpo
IgG monoclonal humanizado que inhibe específicamente el epítopo del
sitio antigénico A de la glucoproteína F, muy estable en todos los
serotipos del VRS.

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 Crisis asmática
Es una de las urgencias médicas pediátricas más frecuentes por ende de
mayor relevancia su estudio
Durante las crisis se produce inflamación, hiperreactividad y obstrucción
reversible de la vía aérea, que condicionan dificultad para respirar,
sibilancias, tos o dolor torácico

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En ocasiones, dicha inflamación crónica puede conducir a una remodelación
irreversible de la vía aérea que condiciona limitación de la función pulmonar
triángulo de evaluación pediátrico alterado con dificultad respiratoria
DX: hc + examen físico (exámenes complementarios cuando hay dudas del
dx)
Las exacerbaciones o crisis asmáticas son episodios que suponen un
empeoramiento en el estado basal del niño asmático, y precisan de atención
y tratamiento médico para su alivio.
20% requiere atención en los servicios de urgencias pediátricos (SUP).
Una combinación de factores infecciosos (rinovirus y virus respiratorio
sincitial), alérgicos, ambientales (ejercicio, tabaco), estrés emocional y
estímulos meteorológicos parecen subyacer bajo dicho patrón estacional.
DEFINICIÓN Y ETIOLOGÍA
Los síntomas pueden aparecer de manera progresiva o abrupta y suelen
presentarse en pacientes con diagnóstico ya conocido de asma, pero
también pueden ser la forma de inicio de dicha enfermedad.
Factores como:
- infecciones virales
- exposición a alérgenos (pólenes, ácaros, epitelio de mascotas,
contaminantes atmosféricos, etc.)
- una escasa adherencia a los tratamientos de mantenimiento
- Precipitantes o agravantes: fármacos (AINE, ácido acetilsalicílico,
antibióticos, β-bloqueantes)
- Reflujo gastroesofágico
- Factores hormonales y psicológicos (estrés, emociones intensas)
- Ejercicio, aire frío,
- Vacunaciones
- veneno de himenópteros (abeja y avispa)
- Sulfitos
- Determinados colorantes y conservantes alimentarios
PRESENTACIÓN CLÍNICA Y EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD
Canadiense Pediatric Canadian Triage and Acuity Scale (PaedCTAS)

Hecho por: Laura Marcela Oñate Peralta

1- Valoración del estado fisiológico del paciente (dificultad respiratoria).
La afectación de la apariencia (fallo respiratorio) y/o la circulación (fallo
cardiorrespiratorio menos frecuente e indica mayor gravedad)
Los niveles de gravedad para un niño con crisis asmática, según la escala
PaedCTAS, son:
 Nivel I: resucitación. Fallo cardiorrespiratorio: atención médica
inmediata. (AM)
 Nivel II: emergencia. Fallo respiratorio: demora máxima de AM 15
minutos.
 Nivel III: dificultad respiratoria. Demora máxima de AM 30 minutos.
 Nivel IV: estable. Síntomas respiratorios (tos, sibilancias, etc.) en
ausencia de dificultad respiratoria. Demora máxima de AM 1-2 horas

Historia clínica
Prestando especial atención al tiempo de evolución de la crisis, tratamiento
administrado previamente (dosis, periodicidad, tiempo de administración de
la última dosis y técnica inhalatoria), tratamiento de mantenimiento que esté
recibiendo, cambios recientes en el mismo y existencia de enfermedades
asociadas. Factores de riesgo de crisis asmática grave, historia previa de
episodios recurrentes y posibles desencadenantes (infecciones víricas,
alérgenos, irritantes, ejercicio, etc.).

En la exploración física signos de alarma:

Apariencia anormal (irritabilidad o somnolencia, dificultad para
hablar), preferencia por postura en sedestación, taquipnea y
retracciones intensas, respiración lenta y dificultosa con
hipoventilación grave en auscultación.
Tomar la frecuencia respiratoria (FR) y saturación de oxígeno (SatO2)
Valores iniciales de Sat O2 se asocian con mayor riesgo de hospitalización
y mayor estancia en Urgencias
Pulmonary Score. Limitaciones tales como NO haber sido validada en
niños menores de 5 años y en aquellos con crisis más graves.
A. FR estratificada por edad
B. Sibilancias

Hecho por: Laura Marcela Oñate Peralta

C. Uso de músculos accesorios (esternocleidomastoideo).
Ojo en caso de discordancia, tomar como prioridad al que peor valor.
Si el paciente se encuentra en fallo respiratorio o cardiorrespiratorio se
recomienda completar la monitorización con capnografía no invasiva.
Para determinar la presión parcial de CO2 espirado
Durante una exacerbación, se enlentece la salida del aire desde las áreas
pulmonares con broncoespasmo, en las que se produce atrapamiento
aéreo, y otorga a la morfología de la onda de capnógrafo una típica imagen
en “aleta de tiburón”.
Inicialmente, el paciente mantiene una taquipnea compensadora y, por
tanto, niveles bajos de end-tidal CO2 (EtCO2) si la obstrucción progresa,
la musculatura respiratoria comienza a agotarse y el valor de EtCO2
aumenta progresivamente.
Si el cuadro evoluciona hacia un broncoespasmo grave la respiración se
hará superficial e ineficaz (tipo gasping, jadeo) y los valores de EtCO2
caerán por debajo de límites normales, con riesgo de parada respiratoria
El mejor método para valorar la gravedad de una crisis y la respuesta al
tratamiento es una espirometría. Sin embargo, dicha técnica no está
disponible habitualmente en los SUP y precisa personal entrenado y
colaboración del paciente.
Los dispositivos de medición del pico de flujo espiratorio (PEF) pueden ser
una alternativa, pero dependen del esfuerzo y el conocimiento de la técnica,
lo que limita su uso a pacientes colaboradores y a aquellos que no
presenten dificultad respiratoria grave, dado que deben ser capaces de
realizar una inhalación completa previa a la espiración forzada para aportar
un valor fiable.
Los síntomas más comunes (tos, sibilancias, tiraje y disnea) no son
patognomónicos
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Se reservan para casos graves, de evolución tórpida o en los que exista
duda diagnóstica.
Radiografía de tórax: indicada cuando: auscultación asimétrica o
hipoxemia a pesar del tratamiento y aquellos casos graves. Para descartar
complicaciones (neumotórax, enfisema subcutáneo), consolidación

Hecho por: Laura Marcela Oñate Peralta

neumónica y atelectasia. Y para diagnóstico diferencial: valoración de la
silueta cardiaca, signos de presencia de cuerpo extraño como atrapamiento
aéreo, atelectasia, etc.
Gasometría es útil para valorar el estado de ventilación y oxigenación del
paciente. Se recomienda en casos graves o con deterioro progresivo a
pesar del tratamiento de rescate.
Valores de presión parcial de oxígeno inferiores a 60 mmHg o presión
parcial de CO2 superiores a 45 mmHg indican insuficiencia respiratoria.
La somnolencia asociada a dificultad respiratoria debe alertar de riesgo de
retención de CO2.
Se debe valorar solicitar reactantes de fase aguda si se sospecha
sobreinfección bacteriana
COMPLICACIONES (son poco frecuentes)
 Atelectasia
 Neumonía
 Neumotórax
 Arritmias
Deben sospecharse si existe mala evolución o escasa respuesta al
tratamiento
El diagnóstico diferencial (primer episodio en menores de 2 años)
 Bronquiolitis, laringitis, neumonía, cuerpo extraño bronquial, episodios
de hiperventilación (primarios como cuadros psicógenos o
secundarios a trastornos metabólicos como la cetoacidosis diabética)
y otros (anillos vasculares, traqueomalacia, fibrosis quística,
disfunción de cuerdas vocales, etc.). Anafilaxia
TRATAMIENTO
El manejo en Urgencias se fundamenta en:
- Si el paciente se encuentra inestable, se deben iniciar maniobras de
estabilización.
- Reversión rápida del broncoespasmo mediante el uso de
broncodilatadores
- Reducción de la inflamación con corticoides sistémicos.
- Se debe administrar oxígeno si existe hipoxemia o trabajo respiratorio
intenso

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 - Facilitar una postura cómoda (semiincorporada).
Oxígeno
Pacientes inestables, en crisis graves y moderadas con gran trabajo
respiratorio o hipoxemia.
El objetivo es mantener SatO2 ≥92%.
Se debe administrar humidificado, con el dispositivo más cómodo para el
paciente (cánulas nasales, mascarilla facial) y a la menor concentración que
mantenga una Sat O2 adecuada.
Si no se dispone de pulsioximetría, debe administrarse según criterios
clínicos y no retirarse mientras persista la sintomatología.
Agonistas ß2-adrenérgicos inhalados de acción corta (salbutamol)
Son fármacos de primera línea.
Su efecto broncodilatador se inicia a los pocos segundos, alcanza el
máximo a los 30 minutos, con una vida media entre 2 y 4 horas.
Se deben administrar preferentemente con inhalador presurizado y cámara
espaciadora (MDI), ya que esta forma es tan efectiva como la vía
nebulizada, con menores efectos secundarios y mayor costeeficiencia.
El dispositivo MDI debe administrarse siempre con cámara espaciadora y en
menores de 4 años con mascarilla buconasal.
Se reserva la vía nebulizada para crisis graves.
Dispositivos presurizados en cámara espaciadora (MDI).
 Peso del paciente/3
 (mínimo 5 pulsaciones, máximo 10 pulsaciones).
 Cada pulsación o puff corresponde a 100 µg

Salbutamol nebulizado
 Nebulizar con oxígeno en flujos altos (6-8 L) para obtener partículas
pequeñas que alcancen el árbol bronquial.
 La dosis puede calcularse por peso (0,15 mg/kg) dosis máx 0,5 mg
 O utilizando dosis estandarizadas, 2,5 mg para niños <20 kg y 5 mg
para > 20 kg

Hecho por: Laura Marcela Oñate Peralta

El tratamiento inicial suele realizarse con tres dosis de broncodilatador en la
primera hora (cada 20 minutos).
Posteriormente se administrará a demanda, en función de la gravedad y la
evolución.
Efectos secundarios
 Temblores
 Hiperactividad
 Vómitos
 Taquicardia.
 Con dosis altas: Hipopotasemia e hiperglucemia sin alteración del
EKG.
RAM aumenta al ser administrados por vía nebulizada, ya que una parte no
despreciable de la medicación se deposita en la orofaringe, con la
consiguiente absorción sistémica
Corticoides sistémicos
Reducen la inflamación y potencian el efecto de los broncodilatadores.
Prevenir reconsultas, ingresos hospitalarios y disminuir el número total de
dosis de agonistas β2- adrenérgicos.
Al emplearse ciclos cortos no se han observado efectos secundarios, pero
puede haber hiperactividad o ansiedad y aumento del apetito.
Indicado: Crisis moderadas y graves. Y en las leves que no responden de
manera inmediata y completa tras la primera dosis de salbutamol o con
factores de riesgo
Los efectos comienzan a las 2-4 horas, con acción completa a las 12-24
horas. Se recomienda su empleo durante la primera hora
Vía oral, de elección, al ser tan efectiva, rápida, menos invasiva y más
económica que la intravenosa:
Dexametasona: Debido a su semivida prolongada permite un régimen de
una o dos dosis. Dosis: 0,6 mg/kg (máximo 12 mg) y repetir misma dosis a
las 24 horas.
Prednisona/prednisolona: dosis inicial 1-2 mg/ kg, seguido de un ciclo de
3-5 días, 1-2 mg/kg/día (1-2 dosis/día, máximo 40-60 mg).

Hecho por: Laura Marcela Oñate Peralta

Vía intravenosa: reservada para casos de mayor gravedad o con
intolerancia oral.
Metilprednisolona: dosis inicial 1-2 mg/kg, posteriormente 1-2 mg/kg/día.
La vía inhalada debe reservarse para el tratamiento de base de la
enfermedad
Bromuro de ipratropio
Agente anticolinérgico cuya acción broncodilatadora se inicia más
lentamente que los β2- agonistas, pero es más prolongada.
Indicado en crisis moderadas y graves, en las que el componente vagal del
broncoespasmo posiblemente sea más relevante que en las leves.
Se recomiendan dos o tres dosis sucesivas asociadas a las tandas iniciales
de salbutamol, en todas las edades.
La administración conjunta produce mejoría más rápida de los síntomas y
función respiratoria, y una disminución en la tasa de hospitalización.
 Dispositivos presurizados en cámara espaciadora (MDI): dosis
estandarizada: 4 pulsaciones (80 µg).
 Nebulizado: si < 20 kg 250 µg y > 20kg 500 µg
Sulfato de magnesio
Su administración rutinaria no está indicada.
Se recomienda en pacientes seleccionados, con crisis graves o hipoxemia
persistente a pesar de tratamiento inicial de rescate.
Una dosis única de 40 mg/kg (máximo 2 g) en perfusión lenta durante 20
minutos ha demostrado reducir la necesidad de hospitalización.
Se debe monitorizar la tensión arterial durante su infusión por la posibilidad
de hipotensión
Contraindicado en insuficiencia renal
Oxigenoterapia de alto flujo (OAF)
Proporcionan un flujo de oxígeno (solo o mezclado con aire) por encima del
pico de flujo inspiratorio del niño.
Dicho flujo se calienta a temperatura cercana a la corporal y se humidifica,
con lo que se consigue una buena tolerancia al dispositivo.

Hecho por: Laura Marcela Oñate Peralta

Se debe considerar en la estabilización de pacientes con fallo respiratorio o
si tras tratamiento intensivo inicial persiste PS >6, SatO2 < 94% con
mascarilla reservorio o pCO2/EtCO2 45 mmHg. Si esta terapia fracasa se
debe considerar la ventilación no invasiva
Adrenalina intramuscular
 Anafilaxia
 Broncoconstricción grave refractaria al tratamiento habitual
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
El 80% de los px pueden ser tratados de forma ambulatoria (con beta 2 y
corticoides) pero debe explicarse los signos de alarma
Criterios de ingreso hospitalario
 Persistencia de dificultad respiratoria tras el tratamiento inicial
 Necesidad mantenida de broncodilatador con frecuencia inferior a 2
horas
 Necesidad de oxigenoterapia suplementaria
 Considerar en enfermedad de base grave (cardiopatía, displasia
broncopulmonar, fibrosis quística, enfermedad neuromuscular)
 Antecedente de crisis de gravedad o rápida progresión
 Mala adherencia al tratamiento o dificultad para el acceso a la
atención sanitaria.
Criterios de ingreso en UCIP
 Persistencia de PS de gravedad tras el tratamiento inicial.
 SatO2 <90% con Fi02 > 0,4 o pCO2 >45 mmHg a pesar de
tratamiento de rescate.
 Arritmias.
CRITERIOS DE ALTA, RECOMENDACIONES Y PREVENCIÓN DE
FUTURAS CRISIS
 Estabilidad clínica mantenida sin recaídas (PS ≤ 2 y SatO2 ≥ 92% sin
signos de dificultad respiratoria).
Control evolutivo por su pediatra en 24-48 horas
Comprobar técnica inhalatoria, explicar signos de dificultad respiratoria para
una detección precoz, resaltar la importancia de la adherencia al tratamiento
y seguimiento.

Hecho por: Laura Marcela Oñate Peralta

Hecho por: Laura Marcela Oñate Peralta