DECLARACIÓN JURADA

(Primera Disposición Complementaria y Final Ley Nº 30830)

Yo DANTE ADOLFO DIEZ VALDEZ, identificado con DNI N° 19242482 INGENIERO CIVIL de
profesión en mi calidad de VERIFICADOR COMUN, con Registro CIP N° 54550, del Colegio de
Ingenieros del Perú, y profesional responsable de la verificación del inmueble ubicado en la Mz. 24
Lt. 22 del Centro Poblado Talambo, de la ciudad de Chepén, distrito y provincia de Chepén,
departamento de La Libertad, de propiedad de: SERGIO DIAZ SANCHEZ.
DECLARO BAJO JURAMENTO que el presente inmueble no se encuentra incurso dentro de alguna
de las causales de improcedencia de la regularización, previstos en la Primera Disposición
Complementaria y Final de la Ley Nº 30830.

Realizo la presente declaración jurada manifestando que la información proporcionada es verdadera

y autorizo la verificación de lo declarado; asumiendo la responsabilidad administrativa, civil, y penal
en caso de falsedad de acuerdo a la Ley N° 274444 Ley de Procedimiento Administrativo General.

Chepén, 12 de Febrero del 2022.

FIRMA Y SELLO

Nombre: Dante Adolfo Diez Valdez

Domicilio: Mz. 2 Lt. 3 Urb. Huanchaco – Chepén .
DECLARATORIA DE
EDIFICACIÓN
INDEPENDIZACION