Método de Weed

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUM-

TERCER AÑO, CICLO 2021
UNIDAD DIDÁCTICA SEMIOLOGÍA MÉDICA II
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HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA

POR PROBLEMAS
“MÉTODO DE WEED”
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Dra. Marisa de Benitez
HISTORIA
En la década del ’60, el doctor Lawrence Weed desarrolló un modelo de historia clínica
que permitía hacer un registro dinámico de la información, que favorecía la comunicación, la
docencia y la investigación; a la vez que también daba libertad para consignar aquellos
eventos relacionados con los cuidados de los pacientes que hasta el momento no habían sido
tomados en cuenta porque no eran diagnósticos médicos. A dichos eventos los definió como
“problemas” y a esta historia la denominó “Historia Clínica Orientada por Problemas”
(HCOP). (1, 2) En su estructura original esta historia estaba compuesta de cinco partes: Base
de Datos del paciente (anamnesis), Lista de Problemas, Plan inicial de Acción, Notas de
Evolución (desarrollo de problemas) para cada problema consignado y Hojas de Flujo donde
se registraban los resultados de exámenes complementarios y la medicación prescrita. (3,4)
Actualmente la Historia Clínica Orientada por problemas ha sido adoptada por un número
creciente de establecimientos médicos y Escuelas de Medicina en los Estados Unidos de
Norteamérica (en donde se empleó originalmente) y en muchos otros países del mundo. (3)
En épocas recientes, el sistema de la historia clínica orientada por problemas se aplica en

la informática, representando lo más avanzado en la aplicación de la tecnología en
computación, no sólo referente al registro de los pacientes sino también respecto a los planes a
adoptarse frente a cada problema en especial y sus posibles opciones terapéuticas. (5)
INTRODUCCIÓN
La misión fundamental de la historia clínica es ordenar la información con la finalidad de

facilitar el seguimiento y la atención del individuo.
La esencia de la historia clínica orientada por problemas consiste justamente, como lo
indica su nombre, en concentrar toda la información alrededor de la queja principal (motivo de
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Profesora Titular, Semiología
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consulta) del paciente, o sea en el problema; ya que hasta que el médico pueda
elaborar el diagnóstico más preciso, la información recibida consiste en síndromes, signos y
síntomas.
Tomando en cuenta que el desarrollo de la práctica médica conlleva la aplicación del

Método Científico para llegar al diagnóstico y el Método de Weed permite dejar plasmado el
abordaje de los pacientes de una manera ordenada y clara; y a la vez, facilita la labor del clínico
ayudando a los colegas en el manejo posterior de los pacientes que acuden al consultorio médico
y hospitalario, en este documento se resume dicha metodología, la cual podrá poner en práctica
el estudiante tanto al momento de elaborar historias clínicas de los pacientes que le
corresponderá entrevistar y examinar durante la práctica clínica hospitalaria en la Unidad
Didáctica de Semiología Médica II como en años posteriores.
ESTRUCTURA
Los principales elementos de la Historia Clínica Orientada por Problemas (HCOP) son: la
información básica (que denominaremos base de datos), lista de problemas, desarrollo de
problemas y notas de seguimiento. En la Unidad Didáctica de Semiología Médica II dado que
no se da seguimiento a los pacientes desarrollaremos únicamente los siguientes:
• Base de datos
• Lista de problemas
• Desarrollo de problemas (3)
BASE DE DATOS
Está constituida por la anamnesis y el examen físico.

A su vez, la base de datos es diferente según sea para consultorio externo, emergencia,
hospitalización, área de medicina, pediatría etc. (3)
LISTA DE PROBLEMAS
Debe redactarse en la primera página de la historia clínica y sirve como índice. (5)
Cuando se realiza por primera vez la historia clínica de un paciente posterior a la
elaboración de la anamnesis y examen físico el estudiante listará los problemas detectados en el
paciente como primer paso al desarrollo de problemas.
Ahora bien: ¿Qué es un problema?…… ¿Cómo se identifica un problema?.....

¿Cómo se plantea el listado de problemas?......
De las muchas definiciones existentes seleccionamos dos, del autor de la HCOP quien
dijo que “Problema es toda aquella condición que requiera diagnóstico, manejo posterior, o
interfiera con la calidad de vida, de acuerdo con la percepción del paciente” (Weed 1966) y la de
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Rakel en 1995 –quien adaptó la HCOP para su uso en el consultorio- y consignó
que “Es cualquier ítem fisiológico, patológico, psicológico o social que sea de interés para el
médico o el paciente”. (4, 5,6)
Desde cualquiera de estas perspectivas, son varias las circunstancias, hechos o

padecimientos que pueden ser considerados problema, y como tal deberán ser incluidos en la
HCOP.
Para fines de la Unidad Didáctica de Semiología Médica II, el estudiante deberá elaborar
la lista de problemas activos (los que padece al momento de ser entrevistado el paciente durante
la práctica hospitalaria) únicamente.
Los problemas son identificados por el médico a través de:
• Padecimientos concretos (síntomas, diagnósticos, antecedentes, etc.) referidos por
el enfermo.
• Alteraciones objetivadas durante la exploración física.
• Pruebas complementarias anormales.
Los problemas identificados deben ser el objeto fundamental de la atención del médico, y
solamente podrán ser sustituidos por un diagnóstico específico cuando se disponga de pruebas
suficientes para sustentarlo. Se logra de esta manera una mayor objetividad y se evitan los
errores atribuibles a la presunción o elucubración. (4,5,6)
¿CÓMO PLANTEAR UN PROBLEMA?
Todos y cada uno de los problemas deben expresarse en su máximo nivel de comprensión;
es decir que en la elaboración de los mismos se debe llegar al nivel más alto de resolución
diagnóstica con la evidencia disponible en un momento dado. (5)
Tome en cuenta que un problema no necesariamente debe ser una enfermedad definida
(diagnóstico), sino que puede tratarse de un síndrome, un signo encontrado en el examen físico,
un síntoma encontrado en el interrogatorio, o un resultado de laboratorio, etc., como veremos en
los ejemplos que se exponen más adelante.
Resumiendo diremos que:
1. Los problemas deben plantearse en la medida de lo posible como un Síndrome,

correlacionando los datos de anamnesis y el examen físico (Síndrome de
Consolidación pulmonar apical derecha, Síndrome de Cushing, Hipotiroidismo etc.).
Conocer los distintos síndromes sirve para orientarse en el diagnóstico de un paciente,
ya que son formas de presentación de distintas enfermedades. Si esto no es posible,
porque no logramos encajar todos los síntomas y/o signos, o porque desconocemos
aun el síndrome, deberá plantearse como:
2. Un Signo, encontrado y descrito durante el examen físico (matidez o pectoriloquia
áfona supraescapular derecha, masa suprapúbica, etc.).
3
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3. Solo cuando no encontramos ningún signo relacionado con el problema principal será
entonces un Síntoma encontrado y descrito durante la anamnesis (tos, disnea, dolor
precordial, parestesias etc.). (4)
También los problemas pueden ser:
4. Un diagnóstico realizado durante el tiempo que abarca la historia de la enfermedad

actual (por ejemplo: neumonía a neumococo, infarto agudo del miocardio, cirrosis
alcohólica, etc.).
5. Un antecedente personal patológico que persista a través del tiempo, que no halla
resuelto a pesar de un tratamiento adecuado o que reinicie al suspender dicho
tratamiento (asma, diabetes mellitus tipo II etc.)
6. Un factor de riesgo, como un vicio o manía (tabaquismo, alcoholismo); antecedente

familiar (cáncer gástrico, diabetes mellitus tipo II). Sonda vesical o sello de heparina
colocados por más de 48 horas, etc.
7. Un hallazgo de examen complementario adicional (leucocitosis, Hb. 8 grs.,

hematuria, Rayos X: opacidad apical derecha, etc.).
8. Intervención quirúrgica: colecistectomía, apendicectomía realizadas en el momento

actual (en este caso se redactará de la siguiente forma: 1er. día post operatorio por
colecistectomía, 4to. día post operatorio por apendicectomía etc.)
9. Efectos de un traumatismo: Fractura de brazo derecho, hematoma pierna izquierda

(acaecidos en el momento actual), etc.
10. Trastorno psiquiátrico/psicológico: Depresión, esquizofrenia etc.
11. Alteración familiar, social o laboral: Hacinamiento, desempleo, etc.
12. Condición fisiopatológica: Acidosis metabólica, hiperlipidemia etc.
13. Deficiencia, incapacidad, minusvalía: Parálisis cerebral, hemiparesia braquial

derecha, etc.
14. Alergia, efecto adverso de algún fármaco: Alergia a la penicilina, tos por enalapril,
etc. (3, 4,5,6)
4
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La edad y el sexo del paciente si bien pueden ser considerados como factores
de riesgo no es imperativo colocarlos como factores de riesgo en el listado de problemas, dado
que realmente no se les puede dar seguimiento ni tratamiento, recomendamos consignarlos
cuando amerite como datos subjetivos.
Aunque pueda englobar signos y síntomas como un síndrome recuerde que no

necesariamente es el problema principal.
El siguiente cuadro le permitirá ampliar la gama de condiciones que pueden ser
consideradas como problemas:
LISTA DE PROBLEMAS POTENCIALES, DE HALLAZGO HABITUAL EN LA

CONSULTA, CON ALGUNOS EJEMPLOS PARA CADA UNO
TIPO DE PROBLEMA EJEMPLO
DIAGNÓSTICO/ENFERMEDAD Hipertensión arterial, Insuficiencia renal

crónica
SÍNDROME Síndrome convulsivo, consolidación

pulmonar basal derecha
SÍNTOMA Tos, diarrea
DEFICIENCIA, Y/O DISCAPACIDAD Parálisis cerebral, hemiparesia braquial

derecha
SIGNO Murphy positivo, Psoas positivo
EXAMEN COMPLEMENTARIO Hemoglobina de 6 grs., leucocitos en

ANORMAL grumos en orina
ALERGIA, EFECTO ADVERSO DE UN Alergia al polvo, tos por enalapril

FÁRMACO
FACTOR DE RIESGO/ANTECEDENTE Madre diabética, padre hipertenso
Tercer día post operatorio por

INTERVENCION QUIRÚGICA apendicectomía, segundo día
postoperatorio por colecistectomía.
Fractura brazo derecho, hematoma pierna

EFECTOS DE UN TRAUMATISMO izquierda
Depresión, crisis de pánico

TRASTORNO
PSIQUIÁTRICO/PSICOLÓGICO
5
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Desempleado, hacinamiento
ALTERACION FAMILIAR, SOCIAL O
LABORAL
Acidosis metabólica, hipercolesterolemia
CONDICION FISIOPATOLÓGICA
Como se expresó con anterioridad cuando se consigna en la HCOP un problema esto debe
hacerse según el máximo grado de certeza que se tiene en ese momento; debe incluir hechos y
no hipótesis o suposiciones por lo tanto NO debe redactar como un problema: (4,5)
• Un término vago o no concreto: Ej. Hemopatía, proceso respiratorio etc.
• Algo a descartar: Ej. Descartar hipotiroidismo.
• Una sospecha diagnóstica: Ej. Probable hepatitis.
¿CÓMO PLANTEAR UNA LISTA DE PROBLEMAS?
Luego de completada la anamnesis y el examen físico, como ya se menciónó usted listará

todos los problemas activos (recuerde que problema activo es toda aquella condición que requiera
diagnóstico, manejo posterior, o interfiera con la calidad de vida y esté presente al momento de
elaborar el listado de problema) encontrados en el paciente. Cuando la lista de problemas se
realiza por primera vez deberá ordenarlos del más al menos importante (jerarquizados) y
tomando en cuenta los siguientes aspectos para su redacción:
1. Escriba al lado izquierdo de la hoja: fecha, nombre del médico (estudiante) hora en
que se realizó la evaluación clínica.
2. A la par (NO ABAJO) de los datos anteriores escriba: EL NÚMERO Y NOMBRE
de cada problema activo (el cual es exclusivo del problema). El número es exclusivo
del problema, el enunciado del problema puede variar a medida en que se asciende en
el nivel de resolución diagnóstica pero mantiene el número asignado.
3. Al lado derecho del nombre de cada problema siempre debe colocar una FLECHA que
indicará que el mismo es un problema ACTIVO.
4. Tomar en cuenta que para jerarquizar los problemas se deberá redactar como primer
problema el que más urja tratar en el paciente o el que más amenace su vida o
comprometa su salud.
5. El listado de problemas no debe ser una lista de síntomas y signos, factores de riesgo,
antecedentes etc., relacionados entre sí. Por el contrario, si hay síntomas y signos
relacionados estos deberán agruparse o englobarse en síndromes, o si no se conoce el
síndrome solo deberá colocarse el signo o el síntoma más importante y allí incluir los
demás que tengan relación con el mismo.
6
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6. Cuando existe un síntoma, signo, factor de riesgo, antecedente, etc., que
no se puede relacionar con los demás para formar un síndrome, entonces si puede
redactarse como otro problema.
Por ejemplo: Paciente con disnea, tos, fiebre, matidez torácica a la percusión y
estertores crepitantes en el lóbulo superior derecho, se coloca:
Problema No. 1: Síndrome de consolidación en el lóbulo superior derecho.
De no conocer el síndrome en el ejemplo anterior, y si su marco teórico o bagaje de

conocimientos no le permite englobarlo como un síndrome, puede colocar un signo
(como estertor crepitante) donde se pueda integrar a todos los demás signos y
síntomas que tengan relación con el mismo o colocar un síntoma (como disnea) de
acuerdo a su nivel de conocimientos y en base a la importancia de dicho signo o
síntoma y en cualquiera de estos incluir los demás, pero ya no colocar los otros
síntomas o signos que tengan relación con el problema como problemas separados en
la lista.
Si además de estos síntomas o signos respiratorios el paciente refiriera por ejemplo,

vértigo, este síntoma sería el problema número 2, pues no tiene relación con el
problema de síndrome de consolidación.
De acuerdo a lo anterior la lista de problemas quedaría de esta forma:
19.10.2021 No. 1 Síndrome de consolidación en el lóbulo superior derecho

Dr. López No. 2 Vértigo
9:00 hrs.
Otro ejemplo de lista de problemas diferente al caso anterior podría ser:
LISTA DE PROBLEMAS
23.4.2021 No. 1 Angina de pecho

Dr. Peña No. 2 Diarrea
8:00 hrs. No. 3 Síndrome obstructivo nasal
No. 4 Onicomicosis en ambos pies
Tome en cuenta que la lista de problemas no es estática, se deben ir agregando los nuevos
problemas identificados y se inactivan otros (esto lo pondrá en práctica a partir del 4to. Año de la
carrera de medicina).
7
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Nota:
En Semiología Médica II, cuando el día en que el estudiante realiza anamnesis y examen
físico como parte de la práctica hospitalaria y el paciente tenga egreso del hospital pero a un
problema no se le haya encontrado causa (diagnóstico) consideraremos tal problema como activo.
Por ejemplo si un paciente consultó por pérdida de la conciencia y no se determinó la
causa, la pérdida de la conciencia aun es un problema activo; otros ejemplos de problemas
podrían ser un síndrome convulsivo o una hemorragia gastrointestinal, etc. sin diagnóstico
etiológico establecido al momento de egresar el paciente.
Ejemplo:
LISTA DE PROBLEMAS
5.2.2021 No. 1 Pérdida de la conciencia

Dr. Alarcón No. 2 Síndrome convulsivo
Dr. R. López No. 3 Hemorragia gastrointestinal inferior
8:00 hrs.
DESARROLLO DE PROBLEMAS
Es la parte del registro clínico donde se anota de manera secuencial, ordenada y lógica, los
datos relacionados a cada problema luego de realizar la anamnesis y examen físico, así como el
análisis e interpretación de los mismos, para llegar a un plan diagnóstico, terapéutico y
educacional de cada problema por separado. (4)
ELEMENTOS DEL DESARROLLO DE PROBLEMAS
1. NÚMERO Y NOMBRE DEL PROBLEMA
Escriba al lado izquierdo de la hoja: fecha, nombre del médico (nombre del estudiante),
hora en que se realiza el desarrollo del problema.
A la par de los datos anteriores se colocará el número y nombre del problema a desarrollar, sin la
flecha.
Ejemplo:
2.3.2021 Problema No. 1 Síndrome piramidal

Dr. Alarcón
7:00 hrs.
2. DATOS SUBJETIVOS
Son los datos referidos por el paciente durante la anamnesis que tengan relación con el
problema que se desarrolla, (debe incluirse las características de los mismos y el tiempo
de evolución). Deben redactarse de forma de corrida y no en columna.(4)
8
_____________________________________________________
Se considera como fuentes de información dentro de los datos subjetivos: los datos de
identificación, el motivo de consulta, la historia de la enfermedad actual, los antecedentes tanto
patológicos como no patológicos, perfil social y revisión por sistemas que guarden relación con el
problema que se está desarrollando y que tomará en cuenta más adelante cuando elabore el
análisis. Además podrá incluir datos de resultados de laboratorio o exámenes diagnósticos, que el
paciente le refiera durante la entrevista.
Ejemplo:
Datos subjetivos: Paciente de 65 años de edad, con pérdida del conocimiento de 30

minutos de evolución. Convulsiones tónico clónicas de 30 minutos de evolución.
Antecedente de hipertensión arterial, con tratamiento interrumpido frecuentemente.
Fumador de 20 cigarros diarios desde hace 30 años.
3. DATOS OBJETIVOS
Son los hallazgos anormales encontrados al realizar el examen físico, así como los
resultados de laboratorio que el paciente le muestre y que tengan relación con el problema
que se está desarrollando (deben ser redactados en columna). (4)
Ejemplo:
Datos objetivos:
P/A: 180/100 mm de Hg
Estuporoso
Desviación de la mirada hacia el lado izquierdo
Hemiplejia izquierda
Babinski izquierdo
4. ANÁLISIS
En esta sección del desarrollo de problemas, el médico utilizará sus conocimientos con
relación a las diferentes enfermedades, ya que deberá anotar todo el proceso intelectual
por el que se llegó a establecer el plan diagnóstico, a través de la integración de datos
subjetivos y objetivos para establecer posibilidades diagnósticas del problema que se está
desarrollando. (4)
• Para fines del curso de Semiología:

Integrará datos subjetivos y objetivos para establecer 3 posibilidades diagnósticas, redactándolas
de la más a la menos probable. Describirá la argumentación del ¿por qué? apoya la primera
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_____________________________________________________
posibilidad y por qué son menos probables las otras dos posibilidades. Y
justificará el por qué de la solicitud de los nuevos datos (ayudas diagnósticas) que considera
pertinente para confirmar la primera posibilidad diagnóstica.
Tome en cuenta que no se trata de describir la enfermedad o su fisiopatología en si, sino

de argumentar el por qué de su primera posibilidad diagnóstica y el por qué considera
menos probable las otras dos posibilidades diagnósticas.
Ejemplo:
El diagnóstico más probable es un evento cerebro vascular tipo hemorrágico o isquémico. La
argumentación que apoya esta posibilidad es: la edad del paciente, el antecedente de fumador
desde hace 30 años, antecedente de hipertensión arterial especialmente porque el tratamiento ha
sido intermitente y porque los signos que presenta el paciente nos orientan a lesión de la neurona
motora superior, específicamente a lesión del haz piramidal.
Otro diagnóstico pero menos probable sería: ruptura de una anomalía vascular congénita de los
vasos sanguíneos intracerebrales, aunque probablemente las manifestaciones hubieran sido a una
edad más temprana y no hay antecedentes de tipo familiar.
Considero como la posibilidad menos probable una neoplasia cerebral del hemisferio derecho, ya
que en estos casos la sintomatología se va presentando paulatinamente y no como en este caso en
el que la presentación del cuadro clínico fue súbito.
Considero importante realizar tomografía cerebral, para confirmar si el evento cerebro vascular es
de tipo hemorrágico o isquémico para decidir conducta terapéutica. Por el momento no se deja
ningún medicamento hasta tener los resultados de la tomografía y consulta con el neurólogo.
5. PLAN INICIAL
Los elementos que componen el Plan Inicial son:
5.1 PLAN DIAGNÓSTICO
El cual posee dos componentes:
5.1.1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Aquí deberá listar y numerar las tres posibilidades diagnósticas a las que llegó en el
análisis, de la más a la menos probable.
Ejemplo del diagnóstico diferencial basándose en el análisis anterior:

1. Evento cerebrovascular hemorrágico o isquémico
2. Anomalía vascular congénita intracerebral.
3. Neoplasia cerebral del hemisferio derecho.
10
_____________________________________________________
5.1.2 NUEVOS DATOS
Deberá anotar en esta sección todas las "ayudas diagnósticas" que desee se le realicen al
paciente para confirmar suprimera posibilidad diagnóstica (estos datos solo deben
nombrarse). (4)
Ejemplo del caso anterior:
Nuevos datos: Tomografía cerebral.

Consulta a neurología.
5.2 PLAN TERAPÉUTICO
Incluye:
• ACTIVIDAD:
• DIETA:
• MEDICAMENTOS:
• CONTROLES ESPECÍFICOS (SIGNOS VITALES, TEMPERATURA, PESO, ETC.):
• OTRAS TERAPIAS (RADIOTERAPIA, DRENAJE POSTURAL, ETC.) (4)
Ejemplo:
Actividad: Reposo absoluto
Dieta: Nada por vía oral hasta nueva orden
Medicamentos:
Controles específicos: Monitoreo permanente de los signos vitales
Otras terapias: Oxígeno 3 litros por minuto al 40%, aspiración de secreciones constantemente
Nota:
Tomando en cuenta que se encuentra en el tercer año de la carrera de medicina y desconoce
aspectos del plan terapéutico, en aquellos casos en los cuales desconozca el tipo de actividad,
dieta, etc., que deba dejar a su paciente, debe anotar el aspecto y dejar el espacio de la par
en blanco, pues la idea es que usted sepa qué aspectos son parte del plan terapéutico.
5.3 PLAN EDUCACIONAL:
Comprende la educación del paciente relacionada con el control y seguimiento de la

enfermedad que padece, así como las medidas preventivas tanto para él, su familia y la
comunidad donde se desenvuelve, para apoyo y ayuda en el tratamiento del mismo, a fin de
prevenir posibles complicaciones, secuelas y riesgo de contagio. (4)
11
_____________________________________________________
Ejemplo: Se le explicó al paciente la importancia de realizar los estudios para determinar

la causa probable del evento cerebro vascular.
Se platicó con la familia para explicarle el pronóstico del padecimiento del paciente.
En resumen, para elaborar el DESARROLLO por PROBLEMAS

("MÉTODO DE WEED") debe recolectar y organizar los datos clínicos
(anamnesis y examen físico) de cada uno de los problemas listados de acuerdo
al siguiente esquema:
1. NOMBRE DEL PROBLEMA
2. DATOS SUBJETIVOS
3. DATOS OBJETIVOS
4. ANÁLISIS
5. PLAN INICIAL
5.1. PLAN DIAGNÓSTICO
5.1.1. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
5.1.2. NUEVOS DATOS
5.2 PLAN TERAPÉUTICO
5.3 PLAN EDUCACIONAL
12
_____________________________________________________
EJERICIO DE EVALUACIÓN DE APRENDIZAJE
UNIDAD DIDÁCTICA HISTORIA CLÍNICA Y DESARROLLO DE
PROBLEMAS (MÉTODO DE WEED)
Este ejercicio le permitirá determinar su nivel de aprendizaje respecto ambas unidades

temáticas. Si al finalizar la misma aún tiene dudas al respecto le sugiero consultar a su
docente, pues esta unidad temática es fundamental dominarla no solo para realizar las
prácticas hospitalarias si no a lo largo de toda su formación como futuro profesional de la
salud.
Docente: Dra. Marisa de Benítez
1. ¿Cuáles son los objetivos de la historia clínica?

2. Enumere sus componentes (partes):
3. ¿Qué es el motivo de consulta? Enumere cinco ejemplos.
4. Elabore la historia de la enfermedad de un caso ficticio (elija usted la patología a
describir).
5. Enumere ejemplos sobre cómo redactar los antecedentes patológicos familiares,
médicos, quirúrgicos etc.
6. ¿Cómo deben registrarse los síntomas que el paciente le refiere en la revisión por
sistemas?. De tres ejemplos.
7. Enumere en su orden los componentes del desarrollo de problemas de acuerdo al
Método de Weed:
8. ¿Cuáles son las fuentes de información de los datos subjetivos?. ¿Cómo deben
redactarse?
9. ¿Qué datos debe anotar en los datos objetivos?
10. ¿Cómo debe redactarse el análisis del problema? Escriba un ejemplo.
11. ¿Qué son los nuevos datos?
12. ¿Cuáles aspectos debe incluir el plan terapéutico?
13. Elabore el plan educacional para un paciente con hipertensión arterial.
13
_____________________________________________________
REFERENCIAS
1. Weed L L. Medical records that guide and teach. N Engl J Med 1968; 278(1): 593-600.
2. Weed L L, Burlington V. Quality control and the Medical Record. Arch Intern Med
1971; 127: 101-5
3. Hurts JW. How to Implement the Weed System. Arch Intern Med 1971, 128: 456-62
enero-febrero 2002.
4. Cantale Carlos R., Historia Clínica Orientada a Problemas; El Generalista No. 1 pág. 29-
32
5. Muñoz J, El registro médico orientado por problemas U.N.M.S.M enero 1997
6. Rakel R. Textbook of Family Practice. 5ta. Edición Philadelphia, PA W:B Saunders,
1005.
7. Jinich H. El expediente Cínico Orienetado por Problemas. El expediente clínico. Págs
481-8.
14

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HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA

En épocas recientes, el sistema de la historia clínica orientada por problemas se aplica en

La misión fundamental de la historia clínica es ordenar la información con la finalidad de

Tomando en cuenta que el desarrollo de la práctica médica conlleva la aplicación del

Está constituida por la anamnesis y el examen físico.

Ahora bien: ¿Qué es un problema?…… ¿Cómo se identifica un problema?.....

Desde cualquiera de estas perspectivas, son varias las circunstancias, hechos o

¿CÓMO PLANTEAR UN PROBLEMA?

Resumiendo diremos que:

1. Los problemas deben plantearse en la medida de lo posible como un Síndrome,

También los problemas pueden ser:

4. Un diagnóstico realizado durante el tiempo que abarca la historia de la enfermedad

6. Un factor de riesgo, como un vicio o manía (tabaquismo, alcoholismo); antecedente

7. Un hallazgo de examen complementario adicional (leucocitosis, Hb. 8 grs.,

8. Intervención quirúrgica: colecistectomía, apendicectomía realizadas en el momento

9. Efectos de un traumatismo: Fractura de brazo derecho, hematoma pierna izquierda

10. Trastorno psiquiátrico/psicológico: Depresión, esquizofrenia etc.

11. Alteración familiar, social o laboral: Hacinamiento, desempleo, etc.

12. Condición fisiopatológica: Acidosis metabólica, hiperlipidemia etc.

13. Deficiencia, incapacidad, minusvalía: Parálisis cerebral, hemiparesia braquial

Aunque pueda englobar signos y síntomas como un síndrome recuerde que no

LISTA DE PROBLEMAS POTENCIALES, DE HALLAZGO HABITUAL EN LA

TIPO DE PROBLEMA EJEMPLO

DIAGNÓSTICO/ENFERMEDAD Hipertensión arterial, Insuficiencia renal

SÍNDROME Síndrome convulsivo, consolidación

SÍNTOMA Tos, diarrea

DEFICIENCIA, Y/O DISCAPACIDAD Parálisis cerebral, hemiparesia braquial

SIGNO Murphy positivo, Psoas positivo

EXAMEN COMPLEMENTARIO Hemoglobina de 6 grs., leucocitos en

ALERGIA, EFECTO ADVERSO DE UN Alergia al polvo, tos por enalapril

Tercer día post operatorio por

Fractura brazo derecho, hematoma pierna

Depresión, crisis de pánico

¿CÓMO PLANTEAR UNA LISTA DE PROBLEMAS?

Luego de completada la anamnesis y el examen físico, como ya se menciónó usted listará

Problema No. 1: Síndrome de consolidación en el lóbulo superior derecho.

De no conocer el síndrome en el ejemplo anterior, y si su marco teórico o bagaje de

Si además de estos síntomas o signos respiratorios el paciente refiriera por ejemplo,

19.10.2021 No. 1 Síndrome de consolidación en el lóbulo superior derecho

Otro ejemplo de lista de problemas diferente al caso anterior podría ser:

23.4.2021 No. 1 Angina de pecho

5.2.2021 No. 1 Pérdida de la conciencia

ELEMENTOS DEL DESARROLLO DE PROBLEMAS

1. NÚMERO Y NOMBRE DEL PROBLEMA

2.3.2021 Problema No. 1 Síndrome piramidal

Datos subjetivos: Paciente de 65 años de edad, con pérdida del conocimiento de 30

• Para fines del curso de Semiología:

Tome en cuenta que no se trata de describir la enfermedad o su fisiopatología en si, sino

Los elementos que componen el Plan Inicial son:

5.1 PLAN DIAGNÓSTICO

El cual posee dos componentes:

5.1.1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Ejemplo del diagnóstico diferencial basándose en el análisis anterior:

Ejemplo del caso anterior:

Nuevos datos: Tomografía cerebral.

5.2 PLAN TERAPÉUTICO

5.3 PLAN EDUCACIONAL:

Comprende la educación del paciente relacionada con el control y seguimiento de la

Ejemplo: Se le explicó al paciente la importancia de realizar los estudios para determinar

En resumen, para elaborar el DESARROLLO por PROBLEMAS

1. NOMBRE DEL PROBLEMA

5.1. PLAN DIAGNÓSTICO