SGSST Código: PSC-SST-FT-05.

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Fecha: 08/01/2021
REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA Versión: 02
Nº REGISTRO: Página: de
AÑO MES SEDE
DATOS DEL EMPLEADOR
1 RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL 2 3DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) 4 5 Nº TRABAJADORES
RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA
EN EL CENTRO LABORAL

MARCAR (X)
TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO
6 EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) 7 EQUIPO DE EMERGENCIA
8 NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

LISTA DE DATOS DEL (LOS) TRABADOR (ES)

N° 9 NOMBRES Y APELLIDOS 10 DNI 11 ÁREA 12 FECHA DE ENTREGA 13 FECHA DE RENOVACIÓN 14 FIRMA

10

11

12

13

14

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RESPONSABLE DEL REGISTRO

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Nombre: Firma:
Cargo: Fecha: