SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE / Código / Code:

HEALTH, SAFETY ANDA ENVIRONMENT MANAGEMENT SYSTEM Revisión/Revision:

Fecha/ Date:
Página/ Page: 1 of 1
ACTIVIDAD
EMPRESA/ Consorcio CHECSAC-CCCC4TH DIRECCIÓN/ Av. República de Panamá 3418, Ofc. 2001 - San ECONÓMICA/ CONSTRUCCIÓN / CONSTRUCTION R.U.C. N° 20607939218 N° TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL /
COMPANY ADDRESS Isidro, Lima ECONOMIC WORKERS IN THE WORKPLACE
ACTIVITY
DATOS DE LA INSPECCIÓN / INSPECTION DATA
ACTIVIDAD DESARROLLADA AREA RESPONSABLE DEL ÁREA INSPECCIONADA SUBCONTRATISTA FECHA / DATE HORA / HOUR
Activity developed Area Responsible for inspected area Subcontractor

SOLDADURA HSE JHON DAVID NAVARRO PURIZACA 2/11/2022 9:26:30

RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN CARGO TIPO DE INSPECCIÓN Rutinaria Programada No Programada (eventual)
Responsible for Inspection
NAVARRO PURIZACA JHON DAVID
Position
SUPERVISOR Inspection Type o Routine X Programmed o Not programmed (eventual)
OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN / Objective of inspection Identificar actos y condiciones subestandar, verificar el cumplimiento de lo establecido en el IPERC, PETS, EIA y MEIA / Identify substandard acts and conditions, verify compliance with the provisions of the IPERC, PETS and EIA.

DESARROLLO DE LA INSPECCIÓN / INSPECTION PROGRESS

RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN / Results of the inspection ANÁLISIS DE CAUSA / Root Cause Analysis ANÁLISIS DE RIESGO / Risk Analysis ACCIÓN CORRECTIVA / Corrective Actions SEGUIMIENTO / Follow-up
Observación Evidencia / Evidence Risk Recomendaciones Plazo Responsable Fecha Cierre
N° Observation (Photography)
(CI) Inmediate Causes (CB) Basic Causes A B C D SI Level Recommendations Deadline Responsible Closing Date
Evidencia / Evidence

Herramientas y Equipo se recomienda este método para todo los balones de

Mejora en la válvula de los balones de CO2 CS Temperaturas_Extremas FL 1 1 1 1 1 (T) ≤2W jhon david navarro purizaca ###
Inadecuados gas

RESPONSABLE DEL REGISTRO (Quién entrega) / RESPONSIBLE FOR THE REGISTRY (Who delivers)
Firma / Signature
Nombres y Apellidos / Name and Surname: Cargo / Position: Fecha / Date:
 1 AS Operar_equipo_sin_autorización
2 CS Omisión_de_advertir
3 FP Omisión_de_Asegurar
4 FL Operar_a_velocidad_indebida
5 AA Desactivar_dispositivos_de_seguridad
6 IA Usar_equipo_defectuoso
7 No_usar_el_EPP_correctamente
8 Carga_Incorrecta
9 Colocación_incorrecta
10 Levantar_incorrectamente
11 Posición_indebida
12 Dar_servicio_a_equipo_en_funcionamiento
13 Jugueteo
14 Bajo_la_influencia_del_alcohol_y_o_otras_drogas
15 Uso_indebido_del_Equipo
AS1
AS2
16 Guardas_o_Barreras_Inadecuadas
17 Equipo_de_protección_incorrecto_o_Inadecuado
18 Herramientas_Equipo_o_Materiales_defectuosos
19 Congestión_o_Acción_Restringida
20 Sistema_de_Advertencia_Inadecuado
21 Peligros_de_Incendio_y_Explosión
22 Orden_y_Limpieza_deficientes_Desorden
23 Exposición_al_Ruido
24 Exposición_a_la_Radiación
25 Temperaturas_Extremas
26 Iluminación_Deficiente_o_Excesiva
27 Ventilación_Inadecuada
28 Condiciones_Ambientales_Peligrosas
29 CS1
CS2
Capacidad Física / Fisiológica Inadecuada FP
Capacidad Mental/Psicológica Inadecuada FP
Tensión Física o Fisiológica FP
Tensión Mental o Psicológica FP
Falta de Conocimientos FP
Falta de Habilidad FP
Motivación Incorrecta FP
Liderazgo y/o Supervisión Inadecuados FL
Ingeniería Inadecuada FL
Compras Inadecuadas FL
Mantenimiento Inadecuado FL
Herramientas y Equipo Inadecuados FL
Estándares de Trabajo Inadecuados FL
Desgaste Excesivo FL
Abuso o Mal Uso FL
Condiciones_Ambientales_Peligrosas FL
 1 2
Operar_equipo_sin_autorización
Capacidad Mental/Psicológica Inadecuada
Tensión Mental o Psicológica
Falta de Conocimientos
Motivación Incorrecta
Liderazgo y/o Supervisión Inadecuados
Herramientas y Equipo Inadecuados
Estándares de Trabajo Inadecuados
Abuso o Mal Uso
Omisión_de_advertir
Capacidad Física / Fisiológica Inadecuada
Capacidad Mental/Psicológica Inadecuada
Tensión Física o Fisiológica
Tensión Mental o Psicológica
Falta de Conocimientos
Falta de Habilidad
Motivación Incorrecta
Liderazgo y/o Supervisión Inadecuados
Ingeniería Inadecuada
Herramientas y Equipo Inadecuados
Estándares de Trabajo Inadecuados
Abuso o Mal Uso
 3 4
Omisión_de_Asegurar
Capacidad Mental/Psicológica Inadecuada
Tensión Física o Fisiológica
Tensión Mental o Psicológica
Falta de Conocimientos
Falta de Habilidad
Motivación Incorrecta
Liderazgo y/o Supervisión Inadecuados
Ingeniería Inadecuada
Herramientas y Equipo Inadecuados
Estándares de Trabajo Inadecuados
Abuso o Mal Uso
Operar_a_velocidad_indebida
Capacidad Mental/Psicológica Inadecuada
Tensión Física o Fisiológica
Tensión Mental o Psicológica
Falta de Conocimientos
Falta de Habilidad
Motivación Incorrecta
Liderazgo y/o Supervisión Inadecuados
Ingeniería Inadecuada
Mantenimiento Inadecuado
Herramientas y Equipo Inadecuados
Estándares de Trabajo Inadecuados
Abuso o Mal Uso
 5 6
Desactivar_dispositivos_de_seguridad
Capacidad Mental/Psicológica Inadecuada
Tensión Física o Fisiológica
Tensión Mental o Psicológica
Falta de Conocimientos
Falta de Habilidad
Motivación Incorrecta
Liderazgo y/o Supervisión Inadecuados
Ingeniería Inadecuada
Herramientas y Equipo Inadecuados
Estándares de Trabajo Inadecuados
Abuso o Mal Uso
Usar_equipo_defectuoso
Capacidad Mental/Psicológica Inadecuada
Tensión Física o Fisiológica
Tensión Mental o Psicológica
Falta de Conocimientos
Falta de Habilidad
Motivación Incorrecta
Liderazgo y/o Supervisión Inadecuados
Ingeniería Inadecuada
Compras Inadecuadas
Mantenimiento Inadecuado
Herramientas y Equipo Inadecuados
Estándares de Trabajo Inadecuados
Desgaste Excesivo
Abuso o Mal Uso
 7 8
No_usar_el_EPP_correctamente
Capacidad Mental/Psicológica Inadecuada
Tensión Física o Fisiológica
Tensión Mental o Psicológica
Falta de Conocimientos
Motivación Incorrecta
Liderazgo y/o Supervisión Inadecuados
Compras Inadecuadas
Herramientas y Equipo Inadecuados
Estándares de Trabajo Inadecuados
Abuso o Mal Uso
Carga_Incorrecta
Capacidad Física / Fisiológica Inadecuada
Capacidad Mental/Psicológica Inadecuada
Tensión Física o Fisiológica
Tensión Mental o Psicológica
Falta de Conocimientos
Falta de Habilidad
Motivación Incorrecta
Liderazgo y/o Supervisión Inadecuados
Ingeniería Inadecuada
Mantenimiento Inadecuado
Herramientas y Equipo Inadecuados
Estándares de Trabajo Inadecuados
Abuso o Mal Uso
 9 10
Colocación_incorrecta
Capacidad Física / Fisiológica Inadecuada
Capacidad Mental/Psicológica Inadecuada
Tensión Física o Fisiológica
Tensión Mental o Psicológica
Falta de Conocimientos
Falta de Habilidad
Motivación Incorrecta
Liderazgo y/o Supervisión Inadecuados
Ingeniería Inadecuada
Herramientas y Equipo Inadecuados
Estándares de Trabajo Inadecuados
Abuso o Mal Uso
Levantar_incorrectamente
Capacidad Física / Fisiológica Inadecuada
Capacidad Mental/Psicológica Inadecuada
Tensión Física o Fisiológica
Tensión Mental o Psicológica
Falta de Conocimientos
Falta de Habilidad
Motivación Incorrecta
Liderazgo y/o Supervisión Inadecuados
Ingeniería Inadecuada
Herramientas y Equipo Inadecuados
Estándares de Trabajo Inadecuados
Abuso o Mal Uso
 11
Posición_indebida
Capacidad Física / Fisiológica Inadecuada
Capacidad Mental/Psicológica Inadecuada
Tensión Física o Fisiológica
Tensión Mental o Psicológica
Falta de Conocimientos
Falta de Habilidad
Motivación Incorrecta
Liderazgo y/o Supervisión Inadecuados
Ingeniería Inadecuada
Herramientas y Equipo Inadecuados
Estándares de Trabajo Inadecuados
Abuso o Mal Uso
12
Dar_servicio_a_equipo_en_funcionamiento
Capacidad Mental/Psicológica Inadecuada
Tensión Física o Fisiológica
Tensión Mental o Psicológica
Falta de Conocimientos
Falta de Habilidad
Motivación Incorrecta
Liderazgo y/o Supervisión Inadecuados
Ingeniería Inadecuada
Herramientas y Equipo Inadecuados
Estándares de Trabajo Inadecuados
Abuso o Mal Uso
 13
Jugueteo
Capacidad Mental/Psicológica Inadecuada
Tensión Física o Fisiológica
Tensión Mental o Psicológica
Falta de Conocimientos
Motivación Incorrecta
Liderazgo y/o Supervisión Inadecuados
Estándares de Trabajo Inadecuados
Abuso o Mal Uso
14
Bajo_la_influencia_del_alcohol_y_o_otras_drogas
Capacidad Mental/Psicológica Inadecuada
Tensión Física o Fisiológica
Tensión Mental o Psicológica
Falta de Conocimientos
Motivación Incorrecta
Liderazgo y/o Supervisión Inadecuados
Estándares de Trabajo Inadecuados
Abuso o Mal Uso
 15
Uso_indebido_del_Equipo AS1 AS2
Capacidad Física / Fisiológica Inadecuada
Capacidad Mental/Psicológica Inadecuada
Tensión Física o Fisiológica
Tensión Mental o Psicológica
Falta de Conocimientos
Falta de Habilidad
Motivación Incorrecta
Liderazgo y/o Supervisión Inadecuados
Ingeniería Inadecuada
Compras Inadecuadas
Herramientas y Equipo Inadecuados
Estándares de Trabajo Inadecuados
Abuso o Mal Uso
 16
Guardas_o_Barreras_Inadecuadas
Falta de Conocimientos
Motivación Incorrecta
Liderazgo y/o Supervisión Inadecuados
Ingeniería Inadecuada
Compras Inadecuadas
Mantenimiento Inadecuado
Herramientas y Equipo Inadecuados
Estándares de Trabajo Inadecuados
Abuso o Mal Uso
17
Equipo_de_protección_incorrecto_o_Inadecuado
Falta de Conocimientos
Motivación Incorrecta
Liderazgo y/o Supervisión Inadecuados
Ingeniería Inadecuada
Compras Inadecuadas
Herramientas y Equipo Inadecuados
Estándares de Trabajo Inadecuados
 18 19
Herramientas_Equipo_o_Materiales_defectuosos Congestión_o_Acción_Restringida
Liderazgo y/o Supervisión Inadecuados Liderazgo y/o Supervisión Inadecuados
Ingeniería Inadecuada Ingeniería Inadecuada
Compras Inadecuadas Estándares de Trabajo Inadecuados
Mantenimiento Inadecuado
Herramientas y Equipo Inadecuados
Estándares de Trabajo Inadecuados
Desgaste Excesivo
Abuso o Mal Uso
 20
Sistema_de_Advertencia_Inadecuado
Liderazgo y/o Supervisión Inadecuados
Ingeniería Inadecuada
Compras Inadecuadas
Mantenimiento Inadecuado
Herramientas y Equipo Inadecuados
Estándares de Trabajo Inadecuados
21
Peligros_de_Incendio_y_Explosión
Falta de Conocimientos
Falta de Habilidad
Motivación Incorrecta
Liderazgo y/o Supervisión Inadecuados
Ingeniería Inadecuada
Compras Inadecuadas
Mantenimiento Inadecuado
Herramientas y Equipo Inadecuados
Estándares de Trabajo Inadecuados
Abuso o Mal Uso
 22 23
Orden_y_Limpieza_deficientes_/_Desorden Exposición_al_Ruido
Falta de Conocimientos Falta de Conocimientos
Falta de Habilidad Falta de Habilidad
Motivación Incorrecta Motivación Incorrecta
Liderazgo y/o Supervisión Inadecuados Liderazgo y/o Supervisión Inadecuados
Ingeniería Inadecuada Ingeniería Inadecuada
Compras Inadecuadas Compras Inadecuadas
Mantenimiento Inadecuado Mantenimiento Inadecuado
Herramientas y Equipo Inadecuados Herramientas y Equipo Inadecuados
Estándares de Trabajo Inadecuados Estándares de Trabajo Inadecuados
Abuso o Mal Uso Desgaste Excesivo
 24
Exposición_a_la_Radiación
Falta de Conocimientos
Falta de Habilidad
Motivación Incorrecta
Liderazgo y/o Supervisión Inadecuados
Ingeniería Inadecuada
Compras Inadecuadas
Mantenimiento Inadecuado
Herramientas y Equipo Inadecuados
Estándares de Trabajo Inadecuados
Desgaste Excesivo
25
Temperaturas_Extremas
Capacidad Física / Fisiológica Inadecuada
Capacidad Mental/Psicológica Inadecuada
Tensión Física o Fisiológica
Liderazgo y/o Supervisión Inadecuados
Ingeniería Inadecuada
Mantenimiento Inadecuado
Herramientas y Equipo Inadecuados
 26
Iluminación_Deficiente_o_Excesiva
Liderazgo y/o Supervisión Inadecuados
Ingeniería Inadecuada
Compras Inadecuadas
Mantenimiento Inadecuado
Herramientas y Equipo Inadecuados
Estándares de Trabajo Inadecuados
27
Ventilación_Inadecuada
Liderazgo y/o Supervisión Inadecuados
Ingeniería Inadecuada
Compras Inadecuadas
Mantenimiento Inadecuado
Herramientas y Equipo Inadecuados
Estándares de Trabajo Inadecuados
 28 29 30
Condiciones_Ambientales_Peligrosas
Liderazgo y/o Supervisión Inadecuados
Ingeniería Inadecuada
Compras Inadecuadas
Mantenimiento Inadecuado
Herramientas y Equipo Inadecuados
Estándares de Trabajo Inadecuados
 1 (T)
2 (T)
3 (T)
4 (T)
5 (TO)
6 (TO)
7 (TO)
8 (TO)
9 (M)
10 (M)
11 (M)
12 (M)
13 (M)
14 (M)
15 (M)
16 (M)
17 (IM)
18 (IM)
19 (IM)
20 (IM)
21 (IM)
22 (IM)
23 (IM)
24 (IM)
25 (IT)
26 (IT)
27 (IT)
28 (IT)
29 (IT)
30 (IT)
31 (IT)
32 (IT)
33 (IT)
34 (IT)
35 (IT)
36 (IT)