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Revista mundial de
Radiología
Mundo J Radiol 2013 28 de marzo; 5 (3): 81-87
wjr@wjgnet.com ISSN 1949-8470 (en línea)
doi: 10.4329 / wjr.v5.i3.81 © 2013 Baishideng. Reservados todos los derechos.

TEMA DESTACADO

Khaled M Elsayes, MD, Editor de series

Sonohisterografía: principios, técnica y papel en el

diagnóstico de patología endometrial

Thomas Yang, Amit Pandya, Leonardo Marcal, Ronald O Bude, Joel F Platt, Deepak G Bedi, Khaled M Elsayes

Thomas Yang, Leonardo Marcal, Deepak G Bedi, Khaled M
Elsayes, Departamento de Radiología, Universidad de Texas, MD
Anderson Cancer Center, Houston, TX 77030, Estados Unidos
Amit Pandya, Ronald O Bude, Joel F Platt, Departamento de
Radiología, Universidad de Michigan, Ann Arbor, MI 48109,
Estados Unidos
Contribuciones de autor: Yang T y Elsayes KM diseñaron,
escribieron e investigaron el artículo; Pandya A, Marcal L y Bude
RO buscaron en la literatura y editaron las imágenes; Platt JF y
Bedi DG revisaron y editaron el artículo.
Correspondencia a: Khaled M Elsayes, MD, Departamento de
Radiología, Universidad de Texas, MD Anderson Cancer Center,
Houston, TX 77030, Estados Unidos. kmelsayes@mdanderson.org
Teléfono: +1-713-7941191Recibió: Fax:
22 de+1-713-7944379
mayo de 2012Aceptado: 31 de
enero de 2013Publicado en línea: 28 de marzo
Revisado: 21 dede 2013de 2012
agosto
Abstracto
La ecohisterografía (SHG), que proporciona una
visualización mejorada del endometrio durante la
ecografía transvaginal estándar, es un procedimiento
relativamente seguro para la evaluación de la
patología endometrial. Puede usarse para evaluar a
pacientes con sangrado vaginal anormal o infertilidad.
Esta modalidad ofrece imágenes en tiempo real del
endometrio sin exposición a radiación ionizante. La
SHG se usa típicamente en pacientes para quienes la
ecografía transvaginal estándar no muestra bien el
endometrio, muestra una anomalía potencial para la
cual se requieren más imágenes, o en pacientes sin
patología endometrial definida en las imágenes
transvaginales de rutina, pero en quienes existe una
Palabras clave: Sonohisterografía; Patología endometrial;
Sangrado vaginal; Esterilidad
Yang T, Pandya A, Marcal L, Bude RO, Platt JF, Bedi DG, Elsayes
KM. Sonohisterografía: Principios, técnica y papel en el
diagnóstico de patología endometrial.Mundo J Radiol 2013; 5 (3):
81-87 Disponible en: URL: http://www.wjgnet.com/1949-8470/
full / v5 / i3 / 81.htm DOI: http://dx.doi.org/10.4329/ wjr.v5.i3.81
INTRODUCCIÓN
La ecohisterografía (SHG) mejora la visualización del
endometrio lograda con la ecografía transvaginal estándar[1,2].
Sirve como una metodología complementaria a la ecografía
transvaginal para evaluar mejor el endometrio.
Específicamente, implica la instilación de solución salina
normal en el canal endocervical (Figura 1) para mejorar la
detección de anomalías endometriales, definir mejor las
anomalías potenciales detectadas inicialmente por ecografía
transvaginal estándar.[3]y evaluar las causas anatómicas de la
infertilidad, a saber, miomas submucosos, pólipos
endometriales, anomalías y adherencias intrauterinas.[1,2,4-8].
La distensión de la cavidad endometrial en pacientes con
franjas endometriales demasiado difíciles de detectar en la
ecografía transvaginal puede permitir al radiólogo visualizar y
caracterizar mejor las patologías.
INDICACIONES CLÍNICAS Y
CONTRAINDICACIONES
La SHG se usa típicamente para determinar la causa del sangrado

fuerte sospecha clínica de una anomalía. Este artículo vaginal anormal tanto en pacientes premenopáusicas como

discutirá la utilidad del sonohisterograma en la posmenopáusicas.[3,4]. En mujeres premenopáusicas con hemorragia

evaluación de diversas patologías endometriales. vaginal disfuncional, la utilidad clínica del SHG radica en su capacidad
para distinguir la hemorragia anovulatoria de una lesión anatómica.
© 2013 Baishideng. Reservados todos los derechos. En mujeres posmenopáusicas con anomalías

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 Yang T et al . Principios básicos de la sonohisterografía.
A B
Figura 1 Pasos del procedimiento: instilación de líquido en la cavidad endometrial (A, B). Las imágenes ecográficas longitudinales del segmento uterino inferior muestran una
distensión adecuada del canal endocervical con solución salina tibia durante la sonohisterografía (flechas). Durante esta fase, es fundamental observar la distensión excesiva o insuficiente
del canal endocervical.
sangrado vaginal, la SHG puede distinguir entre atrofia y una
lesión anatómica que puede requerir biopsia. Las indicaciones
clave para SHG incluyen sangrado uterino anormal; infertilidad y
abortos repetidos; anomalía congénita de la cavidad uterina;
evaluación preoperatoria o postoperatoria de miomas, pólipos o
quistes uterinos; sospecha de sinequias uterinas; evaluación
adicional de sospechas de anomalías endometriales detectadas
por ecografía transvaginal; e imágenes inadecuadas por ecografía
transvaginal. Las principales contraindicaciones de la SHG
incluyen embarazo, infección pélvica y sangrado vaginal excesivo.
.
[3,4]
PASOS TÉCNICOS Y PROCEDIMIENTOS
Idealmente, la SHG debe realizarse temprano en la fase folicular
del ciclo menstrual (después del cese del flujo menstrual) antes
del día 10 porque el endometrio es delgado en este punto.[9]. Un
endometrio delgado es fundamental para que la solución salina
pueda distender más fácilmente la cavidad uterina y acentuar
mejor la patología endometrial. Además, las irregularidades en el
contorno del endometrio pueden malinterpretarse como
pequeños pólipos o áreas focales de hiperplasia endometrial.
Aunque no se requiere anestesia o analgesia para la SHG, se
puede ofrecer un fármaco antiinflamatorio no esteroideo 30
minutos antes del examen para ayudar a reducir el dolor de los
calambres. Se debe obtener una prueba de embarazo negativa de
la paciente antes de que comience el SHG.
El paciente se coloca en posición de litotomía. Después de
aplicar betadine en el cuello uterino, se inserta un espéculo en el
introito vaginal y se localiza el orificio cervical y se limpia con una
solución de povidona yodada. Se inserta un catéter de 5 a 7
French a través del orificio cervical y dentro del canal cervical,
teniendo cuidado de evacuar primero las burbujas de aire. A
continuación, se infla la punta del globo del catéter con 1-2 ml de
solución salina. Posteriormente se retira el espéculo. Luego, se
inserta una sonda de ultrasonido transvaginal estándar junto con
el catéter. Se instila solución salina estéril tibia en la cavidad
endometrialvía una jeringa de 20 ml unida al catéter mientras el
transductor se mueve de lado a lado (cornua a cornua) en una
posición de eje largo. La cantidad de
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El líquido instilado variará según la distensión del útero y la
tolerancia de la paciente. Por lo general, la cantidad de solución
salina instilada es de 40 ml. Se instila más líquido para obtener un
examen detallado del endometrio. Idealmente, se deben tomar
imágenes de todas las porciones del endometrio para excluir
cualquier anomalía.
Dificultades técnicas habituales
Las dificultades técnicas habituales para realizar la GSA
incluyen la posición variable del útero, que puede complicar
la inserción del catéter; estenosis cervical, que puede requerir
dilatación cervical o incluso el uso de una guía; e inhibió la
visualización del canal endocervical[10]. Para superar las
dificultades en la inserción del catéter, se puede cambiar la
punta del espéculo moviendo el mango del espéculo hacia
arriba o hacia abajo, cambiando así el ángulo de acceso al
cuello uterino. Esta maniobra permitirá a menudo la inserción
exitosa del catéter. En pacientes con estenosis cervical, se
puede usar un dilatador cervical y el catéter insertado como
se describió anteriormente. Alternativamente, se puede pasar
una guía a través del orificio cervical y luego pasar el catéter
sin una punta de globo sobre la guía en el orificio cervical. La
distensión del canal endocervical es una tarea difícil que
puede obtenerse mediante el colapso suave sincrónico del
globo del catéter mientras se instila lentamente líquido en el
canal mientras se retrae el catéter o se lo desliza pasivamente
fuera del útero.
Se puede introducir aire accidentalmente en el canal endometrial,
lo que da lugar a un artefacto ecogénico que puede ocultar anomalías;
este artefacto se puede superar enjuagando el catéter con solución
salina antes del procedimiento[11]. Otro escollo que puede ocurrir es el
reflujo de solución salina alrededor del globo y hacia afuera a través
del cuello uterino de la solución salina inyectada, lo que resulta en una
no distensión de la cavidad uterina (Figura 2A). Si esto ocurre, una
distensión insuficiente de la cavidad uterina puede provocar el
enmascaramiento de la patología endometrial. El reflujo de solución
salina se puede reducir retrayendo suavemente el globo del catéter
inflado para ocluir el orificio cervical interno. La hiperinsuflación del
balón puede ocultar una patología subyacente (Figura 2B); para
resolver este problema, es posible que sea necesario mover o
desinflar parcialmente el globo. Con respecto
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A B
Figura 2 Errores comunes durante la sonohisterografía. A: imagen ecográfica longitudinal que muestra hiperinsuflación del balón durante la sonohisterografía (flecha), que desplaza y
oscurece un pólipo endometrial; B: después de desinflar el balón a un nivel adecuado, el pólipo endometrial ecogénico se hace evidente (flecha).
a un posible examen insuficiente por sobredistensión
de la cavidad endometrial, no se han descrito
complicaciones.
Complicaciones
Sobre la base de un estudio prospectivo de 1153 pacientes que se
sometieron a GAA, se han documentado complicaciones. Las
complicaciones de la GAA incluyen no completar el procedimiento
debido principalmente al incumplimiento del paciente (7% de los
pacientes), dolor pélvico (3,8% de los pacientes), síntomas vagales
(3,5% de los pacientes), náuseas (1% de los pacientes) y fiebre
posterior al procedimiento. (0,8% de los pacientes)[9]. Antes del
procedimiento, se pueden administrar fármacos antiinflamatorios no
esteroides y antibióticos para reducir las complicaciones. Las razones
de la imposibilidad de completar el procedimiento incluyen la
presencia de un cuello uterino estenótico y cicatrices cervicales que
causan reflujo de solución salina. Dado que el GAA es un
procedimiento relativamente seguro, no se ha descrito la mortalidad.
ASPECTO NORMAL DEL
ENDOMETRIO EN SHG
El objetivo de SHG es doble: (1) determinar si la cavidad es normal
o anormal; y (2) para determinar si una anomalía es difusa o focal.
Por lo tanto, si no hay ninguna anomalía, es posible que no se
necesiten más estudios. Si una anomalía es focal, entonces
visualización directavía Es posible que se requiera histeroscopia y
biopsia guiada por imágenes para obtener una muestra
adecuada del tejido, ya que la dilatación a ciegas y el legrado
pueden pasar por alto una lesión focal. Si una anomalía es difusa,
se pueden emplear dilatación y legrado solos sin necesidad de
una biopsia guiada histeroscópicamente.
Una cavidad uterina normal debe expandirse simétricamente tras la
instilación de solución salina. El revestimiento del endometrio parece liso,
con una profundidad simétrica a ambos lados del conducto.
MANIFESTACIONES SONOGRÁFICAS DE
DIVERSAS PATOLOGÍAS ENDOMETRIALES
Se han descrito varias patologías que afectan al
endometrio. Los pólipos endometriales son hiper-
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Yang T et al . Principios básicos de la sonohisterografía.
sobrecrecimientos plásticos de las glándulas endometriales y el
estroma que se proyectan más allá de la superficie del endometrio. El
diez por ciento de las mujeres desarrollan pólipos endometriales, con
una incidencia máxima en mujeres de 40 a 49 años de edad, pero los
pólipos se pueden observar en pacientes posmenopáusicas.[12]. A
menudo son blandos y flexibles y pueden presentarse como lesiones
únicas o múltiples. Suelen surgir del fondo de ojo. Pueden ser sésiles o
pediculados. Pueden albergar malignidad, que puede ser solo en
extensión microscópica y, por lo tanto, la SHG no puede excluir la
malignidad en ninguna lesión polipoide.
El aspecto ecográfico típico de un pólipo endometrial es el de
una lesión homogénea bien delimitada que es isoecoica al
endometrio (Figura 3A) pero conserva la interfaz endometrial-
miometrial[10]. Utilizando el interrogatorio por ultrasonido
Doppler, a menudo se puede ver un vaso de alimentación. Sin
embargo, el hallazgo es inespecífico, ya que los fibromas atípicos
o el cáncer de endometrio pueden demostrar esta apariencia. Sin
embargo, los pólipos endometriales pueden tener un solo vaso
de alimentación, mientras que los fibromas submucosos con
frecuencia tienen múltiples vasos de alimentación (Figura 3B y C)
[13] . Los pólipos endometriales pueden presentarse en diversas
manifestaciones (Figura 3D-F). Es decir, pueden presentarse como
pólipos cervicales, pólipos con vasos de alimentación, pólipos
múltiples o pólipos con cambio quístico. Una manifestación
menos común es un pólipo con una amplia base de unión, un
pólipo que contiene componentes quísticos o un pólipo que
contiene áreas de hipoecogenicidad / heterogeneidad dentro del
pólipo.
El leiomioma submucoso es una fuente común de
hemorragia uterina disfuncional anormal y puede causar
disfunción reproductiva en forma de aborto espontáneo
recurrente, infertilidad, trabajo de parto prematuro y
malformaciones fetales.[11]. Diez por ciento de los leiomiomas
submucosos se presentan como hemorragia posmenopáusica.
Los leiomiomas submucosos suelen aparecer como masas
hipoecoicas bien circunscritas, de base amplia, que distorsionan
la interfaz endometrial-miometrial y dan lugar a sombras
refráctiles en la ecografía.[10] (Figura 4). SHG puede ayudar a
estimar el porcentaje de circunferencia que se proyecta hacia la
cavidad endometrial[12]. Si involucra más del 50% del volumen en
el canal endocervical, generalmente se considera la resección
histeroscópica. Las apariencias atípicas incluyen
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 Yang T et al . Principios básicos de la sonohisterografía.

GE
A B 19

GE
C 19 D

mi F

Figura 3 Manifestaciones múltiples de pólipos endometriales. A: imagen ecohisterográfica de un pólipo cervical (flecha); B, C: ecohisterogramas con Doppler que muestran pólipos
endometriales con vasos de alimentación (flechas); D: el ecohisterograma muestra una masa bilobulada alargada (flecha) adherida al endometrio y que se proyecta hacia el canal
endometrial, lo que representa un pólipo endometrial; E: masa de base ancha, hipoecoica, ligeramente hipervascular con bordes ligeramente irregulares que se proyectan hacia el canal
endometrial (flecha); F: el ecohisterograma muestra una única lesión polipoide ecogénica, que representa un pólipo endometrial que surge con varios quistes diminutos (flecha).

pedunculación o multilobulación, así como prolapso en el canal

Figura 4 La ecografía Doppler mostró un fibroma submucoso, manifestado por una
proyección de tejido blando heterogénea de base amplia, en gran parte hipoecoica
(flecha) en el canal endometrial.
endocervical, lo que puede impedir la SHG[14,15]. Es probable que se necesite
una miomectomía abierta o laparoscópica con menos del 50% de
protuberancia. Sin embargo, la embolización de fibromas uterinos también
puede ser una alternativa. El sonohisterograma colectivamente tiene una
sensibilidad del 94% y una especificidad del 95% en el diagnóstico de todas
las patologías endometriales.[dieciséis]. La resonancia magnética tiene una
sensibilidad del 95% y una especificidad del 72% en el diagnóstico de
leiomioma submucoso[17].
La hiperplasia endometrial es un trastorno proliferativo de las
glándulas endometriales que resulta de la estimulación estrogénica
sin oposición. Representa del 4 al 8% de los casos de hemorragia
endometrial. Histológicamente, el trastorno se ve como una
proliferación de glándulas endometriales de tamaño y forma
irregulares, con un aumento de la relación glándula-estroma.[7] que va
desde hiperplasia sin atipia hasta atipia severa. Con

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A A
B B
Figura 5 Hiperplasia endometrial demostrada por una proliferación leve
(flechas) del endometrio en el sonohisterograma (A, B). Sin embargo, este hallazgo es
inespecífico.
Cuanto mayor sea la complejidad de la arquitectura, mayor será
el riesgo de desarrollo de cáncer. Los factores de riesgo de
hiperplasia endometrial incluyen exposición a estrógenos sin
oposición, uso de tamoxifeno, obesidad, hipertensión y diabetes.
Ecográficamente, la hiperplasia endometrial suele
aparecer como un engrosamiento endometrial ecogénico
irregular difuso sin anomalía focal (Figura 5). Sin
embargo, puede ser focal e imposible distinguirlo de un
pólipo endometrial en HSG.
El carcinoma de endometrio es el cáncer ginecológico más común
en los Estados Unidos. Debido a que generalmente se detecta en sus
primeras etapas, el carcinoma de endometrio representa solo el 1,5%
de las muertes por cáncer. Suele presentarse en mujeres
posmenopáusicas que presentan hemorragia posmenopáusica, con
un pico en la sexta década de la vida. La biopsia es obligatoria para
realizar este diagnóstico.
La aparición de SHG del cáncer de endometrio puede ser variable.
Ecográficamente, el carcinoma de endometrio se presenta típicamente
como una masa lobulada heterogénea difusa (Figura 6). Sin embargo,
también se puede encontrar un patrón focal. El carcinoma de
endometrio a menudo distorsiona la superficie del endometrio y el
miometrio. Cabe señalar que las lesiones de carcinoma de endometrio
pueden representar un foco microscópico en un pólipo o pueden ser
pequeñas y polipoides e imposibles de distinguir de los pólipos en la
HSG.
La adenomiosis es una enfermedad ginecológica no neoplásica
caracterizada por la migración de las glándulas endometriales desde
la capa basal del endometrio hacia el endometrio, que con frecuencia
se asocia con la hipertensión del músculo liso.
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GE
19
ÚTERO LARGO R / L
GE
19
ÚTERO TRANS
Figura 6 Sonohisterograma que muestra masas (flechas) de heteroge-
ecotextura neosa dentro de la cavidad endometrial, compatible con cáncer de
endometrio (A, B).
perplasia. La adenomiosis ocurre con mayor frecuencia en
mujeres multíparas que presentan síntomas de hemorragia
uterina anormal y dismenorrea. Las glándulas ectópicas se
encuentran al menos a 2-3 mm de la unión endometrial-
miometrial. La adenomiosis puede causar un engrosamiento
asimétrico del útero.
El agrandamiento uterino globular difuso es una manifestación
ecográfica común de la adenomiosis. La adenomiosis focal se manifiesta
típicamente en la ecografía como pequeñas áreas quísticas en la región
subendometrial del miometrio (Figura 7). Cabe señalar que la resonancia
magnética también se puede utilizar para diagnosticar la adenomiosis. La
resonancia magnética tiene una sensibilidad del 70% y una especificidad del
86% en el diagnóstico de adenomiosis[18]. El sonohisterograma
colectivamente tiene una sensibilidad del 94% y una especificidad del 95%
en el diagnóstico de todas las patologías endometriales.[dieciséis].
Las adherencias aparecerán típicamente como bandas
ecogénicas, delgadas y móviles que cruzan la cavidad endometrial.
Con menos frecuencia, aparecen como bandas puente gruesas y de
base amplia. Distensión de la cavidad endometrial puede ser difícil en
casos que involucran adherencias severas. Las adherencias pueden
estar asociadas con cicatrices, que pueden variar desde pequeñas
áreas ecogénicas de engrosamiento focal hasta grandes regiones de
endometrio denudado. Las adherencias son a menudo una causa de
infertilidad o abortos recurrentes. Debido a que es probable que estén
comprimidos dentro de la cavidad endometrial, no se detectan
fácilmente en la ecografía transvaginal.
La metaplasia ósea endometrial es una anomalía poco común
que implica la formación de hueso dentro del útero. Está
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A B
Figura 7 El ecohisterograma muestra focos anecoicos (flechas) en la región subendometrial, compatibles con adenomiosis (A, B).
GE
A 19 B 19
Figura 8 Sonohisterografía que demuestra densidades lineales hiperecoicas irregulares (flechas) con sombreado acústico que afecta al endometrio, compatible
con metaplasia ósea (A, B).
generalmente asociado con un aborto reciente o endometritis
crónica.
En la SHG, la metaplasia ósea endometrial a menudo aparece
como una afectación ecogénica difusa del endometrio con sombreado
acústico posterior (Figura 8). Los fibromas calcificados, sin embargo,
no suelen ser un problema de diagnóstico diferencial, ya que la
metaplasia ósea endometrial es rara.
EFECTOS DEL TAMOXIFENO DEL
ENDOMETRIO
El tamoxifeno se utiliza como tratamiento coadyuvante en el cáncer de
mama por sus efectos antiestrogénicos. Sin embargo, debido a sus
efectos estrogénicos sobre el endometrio, es posible que se necesiten
ecografías transvaginales y SHG para controlar el cáncer de
endometrio, los pólipos endometriales o la hiperplasia endometrial. El
hallazgo más común en mujeres que toman tamoxifeno es el
engrosamiento endometrial con espacios quísticos.[19]. Sin embargo,
pueden ocurrir cambios quísticos en el miometrio interno.
Desde la perspectiva del tratamiento, si se encuentra que un
paciente que recibe tamoxifeno tiene un endometrio engrosado que
mide más de 8 mm, puede estar indicada una biopsia. Una anomalía
focal debe conducir a una resección histeroscópica, mientras que una
anomalía difusa puede someterse a una biopsia no guiada por
imágenes.[20]. Se informa que el tamoxifeno tiene una mayor incidencia
de adenomiosis y leiomiomas.
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GE
CONCLUSIÓN
La SHG juega un papel importante en la evaluación del
sangrado vaginal anormal o lesiones intracavitarias
incidentales que se encuentran en la ecografía pélvica de
rutina. La ecografía transvaginal sola proporciona sólo una
evaluación limitada del endometrio. El uso de técnicas
óptimas de SHG, incluido el inflado adecuado del globo, la
ubicación y la distensión del canal endometrial y endocervical,
puede evitar los errores técnicos de SHG y mejorar la
visualización del endometrio, lo que permite una delimitación
más precisa de diversas patologías endometriales.
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P- Revisor Andersen PE S- Editor Cheng JX
L- Editor Roemmele A E- Editor Zheng XM
87 28 de marzo de 2013|Volumen 5|Número 3|