“PLAN PARA LA

VIGILANCIA, PREVENCIÓN
Y CONTROL DE COVID-19
EN EL TRABAJO”

OBRA: “CONSTRUCCION DE CISTERNA, SARDINEL Y PISTA DE ATLETISMO (DEPORTE

RECREATIVO), ADQUISICION DE AREA VERDE; ADEMAS DE OTROS ACTIVOS EN EL (LA) PARQUE
SIMON BOLIVAR DE LA URB. HUAQUILLAY II ETAPA, ZONAL 13 DEL DISTRITO DE COMAS –

PROVINCIA DE LIMA – DEPARTAMENTO DE LIMA” – CUI N°2531577 ”

REVISADO POR: APROBADO POR:

REPRESENTANTE LEGAL RESIDENTE DE OBRA

ING. MODESTO GERMAN SOLES

JOSE LUIS GRADOS CUYAN
VERA

Fecha: 14/03/2021 Fecha: 15/03/2021

OBRA: “CONSTRUCCION DE CISTERNA, SARDINEL Y PISTA DE ATLETISMO (DEPORTE RECREATIVO),

ADQUISICION DE AREA VERDE; ADEMAS DE OTROS ACTIVOS EN EL (LA) PARQUE SIMON BOLIVAR DE LA
URB. HUAQUILLAY II ETAPA, ZONAL 13 DEL DISTRITO DE COMAS – PROVINCIA DE LIMA – DEPARTAMENTO
DE LIMA” – CUI N°2531577
 Versión N° 01

CONTENIDO.

I. DATOS DE LA EMPRESA

1.1. EMPRESA CONTRATISTA

II. DATOS DE LUGAR DE TRABAJO

III. DATOS DEL SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD DE LOS TRABAJADORES
IV. NÓMINA DE TRABAJADORES POR RIESGO DE EXPOSICIÓN A COVID -19
V. RESPONSABILIDADES DEL CUMPLIMIENTO DEL PLAN

5.1. EMPLEADOR

5.2. COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO O SUPERVISOR DE

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

5.3. TRABAJADORES

VI. PRESUPUESTO Y PROCESO DE ADQUISICIÓN DE INSUMOS PARA EL

CUMPLIMIIENTO DEL PLAN
VII. PROCEDIMIENTOS PARA EL REGRESO Y REINCORPORACIÓN AL TRABAJO.

7.1. FLUJOGRAMA 01: PARA REGRESO O REINCORPORACION DE LOS

TRABAJADORES CON O SIN FACTORES DE RIESGO.

VIII. LISTA DE CHEQUEO (CHECKLIST) DE VIGILANCIA

IX. DOCUMENTO DE APROBACIÓN DEL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
TRABAJO

X. ANEXOS.

OBRA: “CONSTRUCCION DE CISTERNA, SARDINEL Y PISTA DE ATLETISMO (DEPORTE RECREATIVO),

ADQUISICION DE AREA VERDE; ADEMAS DE OTROS ACTIVOS EN EL (LA) PARQUE SIMON BOLIVAR DE LA
URB. HUAQUILLAY II ETAPA, ZONAL 13 DEL DISTRITO DE COMAS – PROVINCIA DE LIMA – DEPARTAMENTO
DE LIMA” – CUI N°2531577
I. DATOS DE LA EMPRESA

CONTRATISTA : CONSORCIO MONTENEGRO

RUC : 20600645511

DIRECCIÓN : Mz, A LOTE. 08 PROYE RESID MOSH LIMA – LIMA –

SAN JUAN DE LURIGANCHO

REGIÓN : LIMA

PROVINCIA : LIMA

DISTRITO : SAN JUAN DE LURIGANCHO

REPRESENTANTE LEGAL : JOSE LUIS GRADOS CUYAN

CORREO ELECTRONICO : consorcio.montenegro.eirl@gmail.com

II. DATOS DEL LUGAR DE TRABAJO

OBRA: “CONSTRUCCION DE CISTERNA, SARDINEL Y PISTA DE ATLETISMO (DEPORTE

RECREATIVO), ADQUISICION DE AREA VERDE; ADEMAS DE OTROS ACTIVOS EN EL (LA) PARQUE
SIMON BOLIVAR DE LA URB. HUAQUILLAY II ETAPA, ZONAL 13 DEL DISTRITO DE COMAS –
PROVINCIA DE LIMA – DEPARTAMENTO DE LIMA” – CUI N°2531577

UBICACIÓN:
DIRECCIÓN : Urb. Huaquillay – PARQUE SIMÓN BOLIVAR.

 DISTRITO : COMAS
 PROVINCIA : LIMA
 DEPARTAMENTO : LIMA

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ADQUISICION DE AREA VERDE; ADEMAS DE OTROS ACTIVOS EN EL (LA) PARQUE SIMON BOLIVAR DE LA
URB. HUAQUILLAY II ETAPA, ZONAL 13 DEL DISTRITO DE COMAS – PROVINCIA DE LIMA – DEPARTAMENTO
DE LIMA” – CUI N°2531577
 III. DATOS DEL SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD DE LOS TRABAJADORES
CONSORCIO MONTENEGRO ha implementado un Sistema Integrado de Gestión, el cual tiene como premisa que sus trabajadores sean lo más
importante y por ello se cuenta con un Plan de Seguridad y Salud en el trabajo al cual se anexará este Plan para la Vigilancia, Prevención y Control del
COVID 19. De esta forma, todos los intervinientes en las actividades de la obra tendrán constancia y conocerán las medidas que se van a contemplar e
implementar.
NOMINA DE PROFESIONALES DE LA SALUD

APELLID REGISTRO
TIPO NUMERO APELLID NUMERO DE CORRERO PUESTO
O ESPECIALIDA NACIONAL DE CELULA
Nº DOCUMENT DOCUMENT NOMBRES O EDAD PROFESIÓN COLEGIATUR ELECTRONIC DE CENTRO DE TRABAJO
MATERN D (*) ESPECIALIDA R
O O PATERNO A O TRABAJO
O D (*)
NORLY JANETT

ENFERMERA

ENFERMERA
JERONIMO

962319952
10126479

031410
REJAS

Oficina de obra:
DNI

46
2

JR. LEON PINELO

IV. NÓMINA DE TRABAJADORES POR RIESGO DE EXPOSICIÓN A COVID -19

Definición de riesgo:
Riesgo Bajo de Exposición: Los trabajos con riesgo de exposición bajo son aquellos que no requieren contacto con personas que se conozca o se sospeche que
están infectados con SARS -CoV2, así como, en el que no se tiene con tacto cercano y frecuente a menos de 1 metro de distancia con el público en general; o en el
que, se puedan usar o establecer barreras físicas para el desarrollo de la actividad laboral.
Riesgo Medio de Exposición: Los trabajadores con riesgo mediano de exposición, son aquellos que requieren contacto cercano y frecuente a menos de 1 metro de
distancia con el público en general; y que, por las condiciones en el que se realiza no se pueda usar o establecer barreras físicas para el trabajo.
Riesgo Alto de Exposición: Trabajo con riesgo potencial de exposición a casos sospechosos o confirmados de COVID-19 u otro personal que debe ingresar a los
ambientes o lugares de atención al paciente COVID-19, pero que no se encuentran expuestos a aerosoles en el ambiente de trabajo.
Riesgo Muy Alto de Exposición: Trabajos con contacto, con casos sospechosos y/o confirmados en COVID-19 expuesto a aerosoles en el ambiente de trabajo
(trabajadores del sector Salud).

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 NÓMINA DE TRABAJADORES POR RIESGO DE EXPOSICIÓN A COVID -19
NIVEL
DE FECHA DE
TIPO NUMERO MODALIDA FACTORE INICIO DE
APELLIDO APELLIDO REGIME PUESTO DE RIESGO INICIO DE
Nº NOMBRES DOCUMENT DOCUMENT D DE S DE ACTIVIDAD
PATERNO MATERNO N TRABAJO PARA ACTIVIDAD
O O TRABAJO RIESGO ES
COVID- ES
19
TERCER REPRESENTANTE
1 GRADOS CUYAN JOSE LUIS DNI 8446275 PRESENCIAL NO BAJO INGRESO 15/01/2022
O COMÚN
MODESTO TERCER ING. RESIDENTE DE
2 SOLES VERA DNI 8770977 PRESENCIAL NO BAJO INGRESO 15/01/2022
GERMAN O OBRA
CARBONEL ALEJANDRO TERCER ING. ASISTENTE DE
3 LEON DNI 72676827 PRESENCIAL NO BAJO INGRESO 15/01/2022
L CARBONELL O RESIDENTE
TERCER
4 MERCEDES CUENCA ANTONIO DNI 6279225 PRESENCIAL NO OPERARIO BAJO INGRESO 15/01/2022
O
VILLANUEV VILLANUEV TERCER
5 EDWIN JESUS DNI 43823578 PRESENCIAL NO OPERARIO BAJO INGRESO 15/01/2022
A A O
VILLANUEV VILLANUEV TERCER
6 FERNANDO DNI 72512116 PRESENCIAL NO OPERARIO BAJO INGRESO 15/01/2022
A A O
HERNAN TERCER
7 JUMBATO GARCIA DNI 41928124 PRESENCIAL NO PEON BAJO INGRESO 15/01/2022
JAIRO O
JEAMPIER TERCER
8 CAQUI APONTE DNI 47547595 PRESENCIAL NO MAQUINISTA BAJO INGRESO 15/01/2022
FRANKLIN O
TERCER
9 MANIHUARI HUAMAN JENRRY DNI 71339287 PRESENCIAL NO PEON BAJO INGRESO 15/01/2022
O
VILLANUEV LUCIANO TERCER
10 FLORES DNI 10279127 PRESENCIAL NO OPERARIO BAJO INGRESO 15/01/2022
A HERMINIO O
OSCAR
VILLANUEV TERCER
11 VERGARA HEMEREGILD DNI 45241026 PRESENCIAL NO OPERARIO BAJO INGRESO 15/01/2022
A O
O
TERCER
12 CHANCO HUAMANA EDU DNI 71434849 PRESENCIAL NO TOPOGRAFO BAJO INGRESO 15/01/2022
O

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 CONSORCIO MONTENEGRO
CONSORC

V. RESPONSABILIDADES PARA EL CUMPLIMIENTO DEL PLAN

V.1. EMPLEADOR

 Aprobar e implementar el “PLAN PARA LA VIGILANIA PREVENCION Y

CONTROL DE COVID-19 EN EL TRABAJO”.
 Proteger la seguridad y la salud de los trabajadores a su cargo.
 Implementar Protocolos según R-M 087-2020-VIVIENDA.

V.2. COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO O SUPERVISOR DE

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SEGÚN CORRESPONDA

 Aprobar y realizar el seguimiento del cumplimiento del “PLAN PARA LA

VIGILANIA PREVENCION Y CONTROL DE COVID-19 EN EL TRABAJO”.

V.3. TRABAJADORES

 Cumplir y coadyuvar la implementación de lo dispuesto en el presente “PLAN PARA

LA VIGILANIA PREVENCION Y CONTROL DE COVID-19 EN EL TRABAJO”.

VI. PRESUPUESTO Y PROCESO DE ADQUISICIÓN DE INSUMOS PARA EL

CUMPLIMIENTO DEL PLAN

Se presenta el proceso para la adquisición de materiales e insumos para la

implementación del presente plan.

Referente al presupuesto para la implementación del PLAN PARA LA VIGILANCIA,

PREVENCIÓN Y CONTROL DEL COVID -19 EN EL TRABAJO considerar que los
precios del presupuesto son acordes a cotizaciones del mercado actual en el marco de la
emergencia sanitaria, teniendo en cuenta que estos precios pueden variar en el tiempo,
teniendo en consideración la actual inestabilidad del mercado por la

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ADQUISICION DE AREA VERDE; ADEMAS DE OTROS ACTIVOS EN EL (LA) PARQUE SIMON BOLIVAR
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CONSORCIO
excesiva demanda de dichos insumos, lo que también puede generar desabastecimiento.

Partida 03.03 EQUIPO DE PROTECCION COLECTIVO

Rendimiento glb/DIAMO. 1.0000 EQ. 1.0000 Costo unitario directo 13,811.44
por : glb
Descripción Recurso
Precio
Código Mano de Unidad Cuadrilla Cantidad Parcial S/.
S/.
Obra
0101010005 PEON hh 10.0000 80.0000 16.37 500.00

Materiales
02670100010016 TERMOMETRO INFRARROJO SIN CONTACTO und 1.0000 250.00 200.00
CORPORAL
02670100010017 PULSOMETRO U OXIMETRO DE DEDO und 1.0000 200.00 200.00

02670100010022 ALCOHOL GEL AL 70% (1 LITRO RINDE 1000 und 20.0000 20.00 150.00
APLICATIVOS)
02670100010023 JABON LIQUIDO (GALON DE 4 LITROS 2000 und 20.0000 40.00 250.00
APLICACIONES)
02670100010024 PAPEL TOALLA (ROLLO 300m, 1500hojas) und 25.0000 20.00 140.00
02670100010025 LIMPIADOR DESINFECTANTE (1KG rinde 90 und 40.0000 1.35 56.64
litros de solucion)
02670100010026 Detergente para limpieza und 30.0000 30.00 200.00
02670100010027 Lejia desinfectante und 30.0000 30.00 200.00
02670100010028 MOCHILAS DESINFECCION DE 20 LITROS und 2.0000 180.00 300.00
02670100010030 KIT DE LIMPIEZA (ESCOBA, RECOGEDOR, und 4.0000 40.00 160.00
TRAPEADOR)

VII. PROCEDIMIENTOS PARA EL REGRESO Y REINCORPORACIÓN AL TRABAJO

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CONSORCIO
VII.1. FLUJOGRAMA 01: PARA REGRESO Y REINCORPORACION DE LOS TRABAJADORES CON O SIN FACTORES DE RIESGO

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CONSORC

VIII. LISTA DE CHEQUEO (CHECKLIST) DE VIGILANCIA

LISTA DE CHEQUEO DE VIGILANCIA DE LA COVID-19

CUMPLE DETALLES/PENDIENTES/POR
ELEMENTO
(SI/NO) MEJORAR

Limpieza del Centro de Labores

1. Oficina técnica de obras SI
2. Triaje SI
3. Vestidor SI SE REALIZARA 2 VECES POR DIA AL
4. Comedor SI INGRESOY SALIDA DEL CENTRO
LABORAL
5. Almacén SI
6. Servicios Higiénicos SI
7. Herramientas y Equipos SI
Desinfección del Centro de labores
1. Oficina técnica de obras SI
2. Triaje SI
3. Vestidor SI SE UTILIZARA HIPOCLORITO DE SODIO
CON DOSIFICACION AL 0.1% O ALCOHOL
4. Comedor SI DOSIFICADO AL 70%, CON UNA
5. Almacén SI FRECUENCIA DE 2 VECES POR DIA.

6. Servicios Higiénicos SI
7. Herramientas y Equipos SI
Se evalúa la condición de salud de todos los trabajadores
periódicamente

3 VECES AL DIA: AL INGRESO,

1. Toma de Temperatura diaria en forma aleatoria SI ALMUERZO Y SALIDA DEL PERSONAL .

A TODO EL PERSONAL QUE INGRESE A

2. Ficha de Sintomatología de la COVID-19 SI LABORAR (ANEXO 01)

SEGÚN EVALUACION DEL PROFESIONAL

3. Aplicación de pruebas Serológicas cuando lo ameriten SI DE LA SALUD (ANEXO 03)

CASOS SOSPECHOSOS
Aplicación de la Ficha epidemiológica de la COVID-19
A CARGO DEL PROFESIONAL DE LA
establecida por MINSA a todos los casos sospechosos en SI SALUD (ANEXO 05)
trabajadores de bajo riesgo
A CARGO DEL PROFESIONAL DE LA
Identificación de contactos en casos sospechosos. SI SALUD
Se comunica en la autoridad de salud de su jurisdicción o EPS A CARGO DEL PROFESIONAL DE LA
para el seguimiento de casos correspondiente. SI SALUD
Se realiza seguimiento clínico a distancia diariamente al A CARGO DEL PROFESIONAL DE LA
trabajador identificado como sospechoso SI SALUD
MEDIDAS DE HIGIENE
Se aseguran los puntos de lavado de manos con agua potable, AL INGRESO DEL TRIAJE, ALMACEN Y
jabón líquido o jabón desinfectante y papel toalla SI COMEDOR

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CONSORC
EN TRIAJE, COMEDOR, VESTUARIO Y
Se aseguran puntos de alcohol para la desinfección de manos SI OFICINA
Se ubica un punto de lavado o de dispensador de alcohol en el
ingreso del centro de trabajo SI AL INGRESO DEL CENTRO DE TRABAJO

Los trabajadores proceden al lavado de manos previo al inicio de

sus actividades laborales SI DE FORMA OBLIGATORIA

Se colocan carteles en las partes superiores de los puntos de

lavado para la ejecución adecuada del método de lavado correcto o SI SOBRE CADA PUNTO DE LAVADO
el uso de alcohol para la higiene de manos.
SENSIBILIZACION DE LA PREVENCION DEL
CONTAGIO EN EL CENTRO DE TRABAJO

Se difunde información sobre coronavirus y medios de protección FUERA DE ALMACEN Y OFICINA

laboral en lugares visibles. SI TECNICA

Se difunde la importancia del lavado de manos, toser o estornudar

cubriéndole la boca con la flexura del codo, no tocarse el rostro, SI EN CHARLA DE INDUCCION
entre otras prácticas de higiene.
Todos los trabajadores utilizan mascarilla de acuerdo al nivel de
riesgo del puesto de trabajo. SI SEGÚN REGLAMENTO G-050

Se facilitan medios para responder las inquietudes de los

trabajadores respecto a la COVID-19. SI A CARGO DEL PROFESIONAL DE SALUD

MEDIDAS PREVENTIVAS
SE MANTIENE LAS VENTANAS Y
Ambientes adecuadamente ventilados SI PUERTAS ABIERTAS
Se cumple con el distanciamiento social de 1 metro entre
SE APLICA LA REDUCCION DEL AFORO
trabajadores, además del uso permanente de protector respiratorio, SI AL 50%
mascarilla quirúrgico o comunitaria según corresponda.
Existen medidas de Protección a los trabajadores en puesto de NO CUENTA CON ÁREA DE ATECCION AL
atención al cliente , mediante el empleo de barreras físicas. NO CLIENTE
Se evita las conglomeraciones durante el ingreso y la salida del MEDIANTE SEÑALES DE
centro de trabajo SI DISTANCIAMIENTO

LA ENTREGA DE EPPS ESTA A CARGO

Se establecen puntos estratégicos para el acopio y entrega de EPP SI DEL PROFESIONAL DE SALUD

Se entrega EPP de acuerdo al riesgo del puesto de trabajo SI SEGÚN REGLAMENTO G-050
MEDIANTE SUPERVISION DEL
El trabajador utiliza correctamente el EPP SI ESPECIALISTA DE SEGURIDAD Y SALUD
EN EL TRABJO
Medidas Preventivas Colectivas (Ejemplo: Talleres Online sobre POR MEDIO DE CHARLAS DIARIAS DE
Primeros Auxilios psicológicos, Apoyo emocional, Difusión de SI FORMA PRESENCIAL O VIRTUAL SEGÚN
Información sobre el COVID-19). CORRESPONDA
VIGILANCIA DE LA SALUD DEL TRABAJADOR

MEDIANTE FORMATO DE REGISTRO DE

Se controla la Temperatura corporal de cada trabajador SI TEMPERATURA (ANEXO 04)

Se indica evaluación médica de síntomas a todo trabajador que

presente Temperatura corporal mayor a 37.5ºC. SI CUANDO CORRESPONDA

SE REALIZA EXAMEN MEDICO A LOS

Se consideran medidas de salud mental (especificar) SI TRABAJADORES DONDE SE INCLUYE LA
EVALUACION PSICOLÓGICA

Se registra en el SICOVID a todos los trabajadores que pasen por A CARGO DEL PROFESIONAL DE LA
una prueba de la COVID-19. SI SALUD

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 CONSORCIO MONTENEGRO
CONSORC
Se le otorga aislamiento domiciliario cubierto por descanso
médico por un tiempo no menor a 14 días a aquellos trabajadores SI SEGÚN RM. Nº 972-2020-MINSA
diagnosticados con la COVID-19.

Se les otorga licencia por un tiempo de 14 días a aquellos

trabajadores que por haber presentado síntomas o haber estado en SI SEGÚN RM. Nº 972-2020-MINSA
contacto con un caso positivo de la COVID-19 cumplen cuarentena.

IX. DOCUMENTO DE APROBACIÓN DEL COMITÉ DE SEGURIDAD Y

SALUD EN EL TRABAJO
Debido a la emergencia sanitaria no se han realizado reuniones presenciales, y debido a que
alguno de los miembros del comité paritario no maneja herramientas tecnológicas se optó por
reuniones vía telefónica donde se dio a conocer el contenido del plan y donde los miembros del
comité vía telefónica dieron la conformidad y aprobación del mismo.

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 X. ANEXOS

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ANEXO 01. FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19 PARA EL REGRESO AL
TRABAJO – DECLARACION JURADA
He recibido la explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
con la verdad.
Empresa : ___________________________________________________
RUC : ___________________________________________________
Nombres : ___________________________________________________
Apellidos : ___________________________________________________
DNI : ___________________________________________________
Dirección : ___________________________________________________
Celular : ___________________________________________________
Área De Trabajo : ___________________________________________________
RESPONDA A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:
1. ¿En los últimos 14 días calendario he tenido sensación de alza térmica o fiebre?
SI ( ) NO ( )
2. ¿En los últimos 14 días calendario he tenido tos, estornudo o dificultad para respirar?
SI ( ) NO ( )
3. ¿En los últimos 14 días calendario he tenido expectoración o flema amarilla o verdosa?
SI ( ) NO ( )
4. ¿En los últimos 14 días calendario he tenido contacto con persona (as) con un caso
confirmado de COVID-19?
SI ( ) NO ( )
5. ¿Está tomando alguna medicación?, detalle cual o cuales:
SI ( ) NO ( )
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar a la salud de mis
compañeros de trabajo, y la mía propia, asumiendo las responsabilidades que
correspondan.
Fecha: ____/____/___
___________________
FIRMA

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ANEXO 02: DECLARACIÓN JURADA APROBADA BAJO LA R.M. N° 099-2020-
TR
DECLARACION JURADA
(Base Legal: Articulo 8.3 del Decreto Supremo N° 083-2020-PCM.
Artículo 1 del Decreto Supremo N° 020-2020-SA, Decreto Supremo
que Prorroga la Emergencia Sanitaria declarada por Decreto Supremo
N° 008-2020-SA.)

Mediante el presente documento, yo, [_________________________________ (indicar

nombres y apellidos completos)], identificado con Documento Nacional de Identidad N°

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ADQUISICION DE AREA VERDE; ADEMAS DE OTROS ACTIVOS EN EL (LA) PARQUE SIMON BOLIVAR
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[__________], domicilio en [___________________________], teléfono fijo [________],
celular [_____________], correo electrónico [________________]; declaro lo siguiente:
1. Soy trabajador/a de la empresa [________________________________(indicar razón
social de la empresa)], identificar con Registro Único de Contribuyente N°
[_____________________], en la que actualmente ocupo el cargo/puesto de:
[_______________________], realizado las siguientes funciones
[____________________________________________].
2. Estoy enterado/a y tengo pleno conocimiento que formo parte integrante del grupo con
factores de riesgo para COVID-19, conforme a lo establecido en las normas sanitarias
emitidas por la Autoridad Nacional Sanitaria.
3. Cuento con el certificado de aptitud de mi estado de salud validado por el/la médica
responsable de la vigilancia de la salud de los/as trabajadores/as o quien haga sus veces
en el centro de labores de la empresa o entidad, el que deja expresa constancia que me
encuentro APTO para la prestación de labores presencial a favor de la empresa.
4. Asimismo, el empleador y/o el/la médica responsable de la vigilancia de la salud de
los/as trabajadores/as o quien haga sus veces me ha informado que la realización de
labores presencial que me asignen no incrementa mi exposición a riesgo.
5. Voluntariamente deseo concurrir a trabajar a mi centro de labores.
6. Mi empleador/a me ha informado sobre la identificación del peligro; la valoración del
riesgo y la aplicación de jerarquía de controles sobre mi puesto de trabajo ante el riesgo
de contagio por COVID-19.

7. Mi empleador/a me ha informado y remitido información sobre las medidas preventivas

que se han tomado en el centro de trabajo y en mi puesto.
8. Mi empleador me ha informado de los signos y síntomas característicos del SARV
CoV2-COVID19 señalados en el Anexo 2 del Documento Técnico “Lineamientos para
vigilancia, prevención y control de la salud de los
trabajadores con riesgo de exposición a COVID19” contenido en la Resolución
Ministerial N° 972-2020-MINSA que a la fecha del retorno/ingreso al trabajo no
presento.
9. Mi empleador/a me ha informado que cumple la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y
salud en el Trabajo y modificatorias; su reglamento y modificatorias; las disposiciones
legales emitidas para la vigilancia, prevención y control del COVID-19, según la
Resolución ministerial N° 972-2020-MINSA; y las demás normas sanitarias que emita
la autoridad nacional sanitaria.

OBRA: “CONSTRUCCION DE CISTERNA, SARDINEL Y PISTA DE ATLETISMO (DEPORTE RECREATIVO),

ADQUISICION DE AREA VERDE; ADEMAS DE OTROS ACTIVOS EN EL (LA) PARQUE SIMON BOLIVAR
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10. Mi empleador/a me ha informado que garantiza la entrega, capacitación sobre su uso
adecuado, conservación y eliminación de los equipos de protección personal requeridos
para mi cargo/ puesto de trabajo.
Firmado en la ciudad de, [____________], el día _____ del mes de _____ del 2020.

_______________________________________
Nombre Completo y firma del trabajador/a

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El/la representante legal de la empresa y el médico responsable de la vigilancia de la salud
o quien haga sus veces en el centro de labores de la empresa firma la presente declaración
jurada en señal de conformidad y veracidad de la información declarada por el/la
trabajador/a

__________________________________________
Nombre Completo y firma del representante legal

_________________________________________________
Nombre Completo, firma y sello del médico responsable
o quien haga sus veces que autoriza

OBRA: “CONSTRUCCION DE CISTERNA, SARDINEL Y PISTA DE ATLETISMO (DEPORTE RECREATIVO),

ADQUISICION DE AREA VERDE; ADEMAS DE OTROS ACTIVOS EN EL (LA) PARQUE SIMON BOLIVAR
DE LA URB. HUAQUILLAY II ETAPA, ZONAL 13 DEL DISTRITO DE COMAS – PROVINCIA DE LIMA –
DEPARTAMENTO DE LIMA” – CUI N°2531577
ANEXO 03: FICHA DE REPORTE DE RESULTADO DE PRUEBAS RAPIDAS.
COVID-19

OBRA: “CONSTRUCCION DE CISTERNA, SARDINEL Y PISTA DE ATLETISMO (DEPORTE RECREATIVO),

ADQUISICION DE AREA VERDE; ADEMAS DE OTROS ACTIVOS EN EL (LA) PARQUE SIMON BOLIVAR
DE LA URB. HUAQUILLAY II ETAPA, ZONAL 13 DEL DISTRITO DE COMAS – PROVINCIA DE LIMA –
DEPARTAMENTO DE LIMA” – CUI N°2531577
ANEXO 04: FORMATO DE REGISTRO DE TEMPERATURA Y OXIGENACIÓN

OBRA: “CONSTRUCCION DE CISTERNA, SARDINEL Y PISTA DE ATLETISMO (DEPORTE RECREATIVO),

ADQUISICION DE AREA VERDE; ADEMAS DE OTROS ACTIVOS EN EL (LA) PARQUE SIMON BOLIVAR
DE LA URB. HUAQUILLAY II ETAPA, ZONAL 13 DEL DISTRITO DE COMAS – PROVINCIA DE LIMA –
DEPARTAMENTO DE LIMA” – CUI N°2531577
ANEXO 05: FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA COVID-19

OBRA: “CONSTRUCCION DE CISTERNA, SARDINEL Y PISTA DE ATLETISMO (DEPORTE RECREATIVO),

ADQUISICION DE AREA VERDE; ADEMAS DE OTROS ACTIVOS EN EL (LA) PARQUE SIMON BOLIVAR
DE LA URB. HUAQUILLAY II ETAPA, ZONAL 13 DEL DISTRITO DE COMAS – PROVINCIA DE LIMA –
DEPARTAMENTO DE LIMA” – CUI N°2531577
OBRA: “CONSTRUCCION DE CISTERNA, SARDINEL Y PISTA DE ATLETISMO (DEPORTE RECREATIVO),
ADQUISICION DE AREA VERDE; ADEMAS DE OTROS ACTIVOS EN EL (LA) PARQUE SIMON BOLIVAR
DE LA URB. HUAQUILLAY II ETAPA, ZONAL 13 DEL DISTRITO DE COMAS – PROVINCIA DE LIMA –
DEPARTAMENTO DE LIMA” – CUI N°2531577