ANNEX VI/ ANEXO VI

INFORME EDUCATIU DE COORDINACIÓ ENTRE SERVEIS

INFORME EDUCATIVO DE COORDINACIÓN ENTRE SERVICIOS

A DADES DEL CENTRE/ DATOS DEL CENTRO

CENTRE DOCENT/ CENTRO CODI/CÓDIGO LOCALITAT/ LOCALIDAD

DOCENTE

B DADES DEL/ DE LA MENOR/ DATOS DEL/DE LA MENOR

COGNOMS/APELLIDOS NOM/NOMBRE

CURS/CURSO:

C DADES DEL/ DE LA/DELS PARE/MARE/REPRESENTANT LEGAL DEL/DE LA MENOR

DATOS DEL/ DE LOS PADRES/MADRE/REPRESENTANTES LEGALES DEL/ DE LA MENOR

COGNOMS/APELLIDOS: NOM/NOMBRE

ADREÇA/ DIRECCIÓN (CALLE, PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)

LOCALITAT: PROVINCIA: TELÉFON/ TELÉFONO:

D ORIENTADOR/A

EOE/DO/GPM: CODI/CÓDIGO LOCALITAT/ LOCALIDAD

COGNOMS/APELLIDOS: NOM/NOMBRE DATA DEL INFORME/ FECHA DEL

INFORME:

E AVALUACIÓ PSICOPEDAGÓGICA/ EVALUACIÓN PSICOPEDAGÓGICA

Realitzada/ Realizada:
( ) Sí
( ) No (indiqueu motiu/ indicar motivo)

INFORMACIÓN CONDUCTUAL, COMPETENCIAL I SOCIOFAMILIAR EN RELACIÓ A/ INFORMACIÓN CONDUCTUAL,

COMPETENCIAL Y SOCIOFAMILIAR EN RELACIÓN A

Competencias curriculares

Interacción con el entorno escolar

Interacción con el entorno familiar

Interacción con el entorno social

F IDENTIFICACIÓ DE LES NECESSITATS DE SUPORT EDUCATIU/

IDENTIFICACIÓN DE LAS NECESIDADES ESPECÍFICAS DE APOYO EDUCATIVO

¿Se le han identificado necesidades específicas de apoyo educativo (NEAE)?

( ) Sí, especificar:

( ) No

G MESURES I SUPORTS/
MEDIDAS Y APOYOS

Medidas ordinarias Medidas extraordinarias

Nivel II

Nivel III

Nivel IV

Recursos personales: responsable, tipo de intervención, lugar, periodicidad y duración

Materiales: tipos, periodicidad y duración

Actuaciones en el ámbito escolar: tipos, periodicidad, apoyo y duración

Actuaciones en el ámbito familiar: tipos, periodicidad, apoyo y duración

Actuaciones en el ámbito social: tipos, periodicidad, apoyo y duración

Temporalización y evaluación del plan

Otras consideraciones

H PROPOSTA DE DERIVACIÓ/
PROPUESTA DE DERIVACIÓN

Demanda/ Proposta realitzada a la USMIA/ Propuesta realizada a la USMIA

L’La Orientador/a responsable de l’avaluació psicopedagógica/ El/La Orientador/a responsable de la evaluación

psicopedagógica

_____________________, ___________ d’/de ____________________ de _________

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