Anexo 1.

Solicitud de intervención

SOLICITUD DE INTERVENCIÓN DE LA UNIDAD DE ACOMPAÑAMIENTO Y ORIENTACIÓN

PERSONAL Y FAMILIAR AL ALUMNADO EDUCATIVAMENTE VULNERABLE

DATOS DEL CENTRO EDUCATIVO

CENTRO:

DIRECCIÓN: TELÉFONO:

CORREO ELECTRÓNICO:

LOCALIDAD: PROVINCIA: PROVINCIA

ALBACETE
DIRECTOR/A:

INSPECTOR/A:

DATOS DEL ALUMNADO

NOMBRE:

FECHA DE NACIMIENTO: Nº IDENTIFICACIÓN ESCOLAR:

TUTOR/A LEGAL: TELÉF:

TUTOR/A LEGAL: TELÉF:

EMAIL:

Nº de HERMANOS: LUGAR QUE OCUPA:

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA:

CURSO: NCC:

Requiere de medidas individualizadas y/o extraordinarias de inclusión educativa: SI NO

E. INFANTIL E. PRIMARIA ESO BACHILLERATO

Cursos repetidos:

CENTRO/S DE PROCEDENCIA (EN CASO DE QUE HAYA ESTADO ESCOLARIZADO EN OTROS CENTROS):
 JUSTIFICACIÓN DE LA DEMANDA
MOTIVO DE LA DEMANDA:

DESCRIPCIÓN DEL MOTIVO DE LA SOLICITUD:

(INCIDIENDO EN LOS ASPECTOS PRIORITARIOS EN CUANTO A LA ACTUACIÓN DE LA UAO)

AGENTES IMPLICADOS (DEL PROPIO CENTRO):

ACTUACIONES Y MEDIDAS LLEVADAS A CABO HASTA EL MOMENTO

MEDIDAS DE CENTRO. AGENTES QUE INTERVIENEN. VALORACIÓN DE LA EFICACIA.

MEDIDAS DE AULA. AGENTES QUE INTERVIENEN. VALORACIÓN DE LA EFICACIA.

MEDIDAS INDIVIDUALIZADAS. AGENTES QUE INTERVIENEN. VALORACIÓN DE LA EFICACIA

MEDIDAS EXTRAORDINARIAS. AGENTES QUE INTERVIENEN. VALORACIÓN DE LA EFICACIA

Dictamen: Resolución favorable:

SI NO Fecha del Dictamen: SI NO

ACTUACIONES CON LA FAMILIA. AGENTES QUE INTERVIENEN. VALORACIÓN DE LA EFICACIA

OTROS. AGENTES QUE INTERVIENEN. VALORACIÓN DE LA EFICACIA

 AGENTES/INSTITUCIONES EXTERNOS AL CENTRO QUE INTERVIENEN EN EL CASO
COORDINACIÓN
AGENTES / INSTITUCIONES TELÉFONO / MAIL DE CONTACTO SÍ /NO

OTRA INFORMACIÓN RELEVANTE

DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA

En a de de 20

FDO.: