Código: PS06.

01-GG-FMT-03
FORMATO
Versión: 01
ANEXO 09 - DECLARACIÓN JURADA - Fecha de aprobación: 21/06/2017
GAMAC Página: 1 de 1

I. DATOS DEL DECLARANTE

TIPO DE DNI (X) OTRO (Especificar) PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES
DOCUMENT

N°

II. DIRECCIÓN Y MEDIOS DE CONTACTO DEL DECLARANTE

DOMICILIO ACTUAL (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / N° / Dpto. / Mz. / Lote / Urb.)

DISTRITO PROVINCIA REGIÓN

TELÉFONO FIJO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL (REGISTRAR CON LETRA IMPRENTA)

III. DECLARACIÓN JURADA

DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE (MARCAR CON UNA "X"):

*MANTENER LA EFECTIVA POSESIÓN DEL ARMA DE FUEGO DE SU PROPIEDAD.

*ESTAR COMPROMETIDO A ADOPTAR LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD DEL CASO PARA LA UTILIZACIÓN DEL ARMA DE FUEGO POR PARTE DE SU HIJO
MENOR DE EDAD.

*EL MENOR CUMPLE CON LAS CONDICIONES EXIGIDAS EN EL ARTÍCULO N°7, LITERAL E) DE LA LEY 30299.

*MANTENER LAS MISMAS CONDICIONES BAJO LAS CUALES FUE OTORGADA LA LICENCIA DE USO DE ARMA DE FUEGO.

MARCAR CON UNA "X" PARA EL CASO DE LICENCIA SOLIDARIA, SEGÚN SOLICITUD ORIENTADA A DEPORTE
SOLICITUD ORIENTADA A CAZA
CORRESPONDA: Y TIRO RECREATIVO

NOTAS:
CONFORME AL NUMERAL 32.3 DEL ARTÍCULO 32° DE LA LEY N° 27444: EN CASO DE COMPROBAR FRAUDE O FALSEDAD EN LA DECLARACIÓN, INFORMACIÓN O EN LA
DOCUMENTACIÓN PRESENTADA POR EL ADMINISTRADO, LA ENTIDAD CONSIDERARÁ NO SATISFECHA LA EXIGENCIA RESPECTIVA PARA TODOS SUS EFECTOS,
PROCEDIENDO A COMUNICAR EL HECHO A LA AUTORIDAD JERÁRQUICAMENTE SUPERIOR, SI LA HUBIERE, PARA QUE SE DECLARE LA NULIDAD DEL ACTO
ADMINISTRATIVO SUSTENTADO EN DICHA DECLARACIÓN, INFORMACIÓN O DOCUMENTO; IMPONGA A QUIEN HAYA EMPLEADO ESA DECLARACIÓN, INFORMACIÓN O
DOCUMENTO UNA MULTA EN FAVOR DE LA ENTIDAD DE ENTRE DOS Y CINCO UNIDADES IMPOSITIVAS TRIBUTARIAS (UIT) VIGENTES A LA FECHA DE PAGO; Y DEMÁS, SI
LA CONDUCTA SE ADECUA A LOS SUPUESTOS PREVISORES EN EL TÍTULO XIX DELITOS CONTRA LA FE PÚBLICA DEL CÓDIGO PENAL, ÉSTA DEBERÁ COMUNICARSE AL
MINISTERIO PÚBLICO PARA QUE INTERPONGA LA ACCIÓN PENAL CORRESPONDIENTE.

FECHA DE LA DECLARACIÓN:
DD MM AAAA

FIRMA DEL DECLARANTE HUELLA DACTILAR DEL DECLARANTE