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ANEXO Nº 04: DECLARACIÓN JURADA
4
Nº
70932353 Flor
DEPARTAMENTO
Ancash
Ancash
TELÉFONO FIJO
III . DECLARACIÓN2
X PERSONAL DE SEGURIDAD3
SISPA
SISPE
REPRESENTANTE LEGAL
RESPONSABLE LEGAL4
SOCIO
ACCIONISTA
OTRO (Especificar) _______________
43
44
101
102 NOTAS:
103 1. Llenar el anexo con letra imprenta y números legibles.
2. Declaro bajo juramento que la información y datos que anteceden son verdaderos, y que en caso de falsedad
Procedimiento Administrativo General, quedando facultada la SUCAMEC para anular el trámite y proceder de ac
4.En caso de ser el responsable de la ampliación deberá consignar la dirección donde reside, debiendo estar ub
Reglamento de la Ley de Servicios de Seguridad Privada - Decreto Supremo N° 003-2011-IN: "[...] Las empresa
designan un representante legal con residencia en la circunscripción donde presten los servicios; o abren sucurs
reglamento."
20 04 2019
(HU
107
15 16 17 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
PM01.05-GSSP-FMT-04/V1
ARACIÓN JURADA DE SERVICIOS DE SEGURIDAD PRIVADA
Fecha de aprob: 09/10/2018
PROVINCIA DISTRITO
Santa
Santa
Santa
948410167 t.mecanico.diesel@gamail.com
- NO HABER SIDO SEPARADO DE LAS FUERZAS ARMADAS O PNP POR MEDIDAS DISCIPLINARIAS,
EN CASO HAYA PERTENECIDO A ALGUNA DE ESTAS INSTITUCIONES
de, debiendo estar ubicada en la circunscripción de la ampliación de conformidad a lo que establece el último párrafo del artículo
IN: "[...] Las empresas pueden operar en el territorio nacional, en circunscripciones geográficas distintas a la de su sede principa
vicios; o abren sucursales, agencias u oficinas, a criterio de la empresa, debiendo cumplir con las exigencias establecidas en el
FIRMA DEL DECLARANTE
(HUELLA DACTILAR EN CASO SEA NECESARIO)
31 32
MT-04/V1
9/10/2018
NOMBRES
Carlos Ernesto
TO
TRÓNICO
@gamail.com
X
A EL
X
UO de la Ley Nº 27444 del