Retinopatía del Prematuro

Resumen. adecuado permiten mejorar la calidad visual

de los prematuros.
La retinopatía del prematuro (ROP,
Retinopathy of de prematurity), es una Abstract.
enfermedad ocular provocada por una
Retinopathy of prematurity (ROP,
alteración en la vasculogénesis de los vasos
Retinopathy of prematurity), is an eye disease
retinianos, que puede producir un desarrollo
caused by an alteration in the vasculogenesis
anormal de la retina, y con ello ocasionar
of the retinal vessels, which can produce
pérdida visual, parcial o total, en el recién
abnormal development of the retina, and thus
nacido (RN). Hasta hace poco, se consideraba
cause partial or total visual loss, in the
como la causa prevenible que provoca la
newborn (RN). Until recently, it was regarded
mayor cantidad de casos de ceguera infantil
as the preventable cause of the largest
en el mundo, tanto en los países de primer
number of childhood blindness in the world, in
mundo como en los países en vías de
both first world and developing countries. It
desarrollo. Afecta únicamente a recién
only affects premature newborns and
nacidos prematuros y en especial, a aquellos
especially those who had less than 1500g. of
que tuvieron menos de 1500g. de peso al
birth weight (PN) and / or with a gestational
nacer (PN) y/o con una edad gestacional (EG)
age (GA) less than 32 weeks. However, there
menor a 32 semanas. Sin embargo, se han
have been cases where premature infants
presentado casos donde los prematuros
have a higher PN and GA, and they are called
tienen un mayor PN y EG, y se les denomina
“unusual cases”. As will be explained later in
“casos inusuales”. Como se explicará más
the following work, the main risk factors are the
adelante en el siguiente trabajo, los
lack of lung maturation, the indiscriminate use
principales factores de riesgo son la falta de
of oxygen therapy, intrauterine growth
maduración pulmonar, el uso indiscriminado
restriction (IUGR), malnutrition and anemia,
de oxigenoterapia, restricción del crecimiento
complicated infections, sepsis and blood
intrauterino (RCIU), desnutrición y anemia,
transfusions. ROP can be prevented in
infecciones complicadas, sepsis y
neonatal intensive care units (NICU) with
transfusiones sanguíneas. La ROP puede
adequate staff and infrastructure. Prevention,
prevenirse en las unidades de cuidados
identification of neonatal patients prone to this
intensivos neonatales (UCIN) que cuenten
condition, timely diagnosis and appropriate
con el personal e infraestructura adecuada. La
treatment allow to improve the visual quality of
prevención, identificación de los pacientes
premature infants.
neonatales propensos a sufrir dicha afección,
el diagnóstico oportuno y el tratamiento
Palabras clave.
Retinopatía del prematuro. Ganancia de peso.
Maduración pulmonar. Oxigenoterapia.
Vasculogénesis retiniana. Ceguera infantil.
Keywords.
Retinopathy of prematurity. Weight gain. Lung
maturation. Oxygen therapy. Retinal
vasculogenesis. Child blindness.
Introducción.
La retinopatía del prematuro es la principal
causa de ceguera infantil en los países de vía
del desarrollo como India, China, Europa
occidental y Latinoamérica. Se caracteriza por
una alteración en la vascularización de la
retina inmadura en los niños prematuros, con
mayor incidencia en los recién nacidos con
muy bajo peso (RNMBP) al nacer y/o con
menor edad gestacional de lo normal (1).
enfermedad fue descrita primero
fibroplasia retrolental Por Terry en 1942
Pero es hasta en la década de los 80´s cuando
se le denomina como ROP.
La clasificación de la ROP comprende 5
estadios (o grados) que describen
severidad de la afección, y en 3 zonas, según
la localización de estas afecciones. En ambas,
se puede presentar la denominada forma
“plus”, que demuestra una dilatación y
tortuosidad de los vasos retinianos (1,3,4).
Clasificación de la ROP.
La Clasificación Internacional de
Retinopatía del Prematuro (ICROP) establece
la severidad de la ROP en 5 grados (estadios)
y 3 zonas.
-Localización: Para definirla, el fondo de ojo
se divide en 3 zonas.
• Zona I.- Es un círculo que tiene su
centro en la papila. Su radio es el
doble de la distancia maculopapilar
(1,4).
• Zona II.- Esta zona, se expande
desde el borde de la zona I hasta la
ora serrata del lado nasal (medial), y
aproximadamente hasta el ecuador
del lado temporal (lateral) (1,4).
• Zona III.- Es la zona restante con
forma de medialuna, del lado temporal
(lateral), más anterior que la zona II
(1,4).
-Extensión: Indica la cantidad de retina que
Esta se encuentra afectada. Se utiliza el uso
como horario según el observador (hora 1 a 12) (4).
(2).
la
Gráfico I. Esquema de la retina de ambos ojos que muestra
los límites de las zonas y las horas del reloj usadas para
describir la localización y extensión de la ROP (6).
la
Tabla I. Clasificación de la retinopatía del prematuro
según la localización (1).
-Estadios (Grados): Describen la severidad
de las lesiones retinianas.
• Grado 0.- Vascularización incompleta
sin signos de ROP (4,5).
• Grado 1.- Línea de demarcación
blanca entre la retina vascular y la
avascular. Histológicamente
corresponde con la presencia de
anastomosis arteriovenosas
intrarretinales (4,5).
• Grado 2.- Cordón prominente de
color blanco/rosado, que hace
relieve en la retina (4,5).
• Grado 3.- Cordón con proliferación
fibrovascular extrarretinal. Presencia
de neovasos y tejido fibroso desde el
cordón hacia la cavidad vítrea (4).
o Leve: Un limitado monto de
tejido neovascular
desarrollado por detrás del
cordón (zona vascular)
o Moderado: Con un monto
significativo de tejido
fibrovascular confluente,
cubre el cordón.
o Grave: Infiltración masiva de
tejido fibrovascular desde el
cordón hacia la cavidad
vítrea.
• Grado 4.- Desprendimiento parcial
de retina (DR) (4).
o 4-A (Extrafoveal): El DR es
parcial y periférico, es
común del lado temporal
(lateral) sin afectación en la
fóvea. Puedes ser exudativo
o traccional. En el último
caso, la retina está
traccionada por los vasos
hacia el lado temporal, la
papila deformada y la
mácula traccionada en la
misma dirección
o 4-B (Foveal): En este
estadio, el DR se extiende
desde la papila hacia el lado
temporal, afectando a la
fóvea.
• Grado 5.- Desprendimiento total de
la retina (4,5).
• Forma Plus (+): Dilatación y
tortuosidad de los vasos sanguíneos
posteriores de la retina. También
puede aparecer en la pupila, dando
origen a la dilatación de los vasos
iridianos, rigidez pupilar y turbidez
vítrea (4).
• ROP Agresiva Posterior (AP-
ROP): Es una forma severa de ROP,
caracterizada por su progresión
rápida, usualmente pasando del
estadio 1 al 3, sin la formación del
cordón típico del estadio 2 (4). Se
presenta en mayor frecuencia en la
Zona I. Sino se trata a tiempo, puede
progresar al estadio 5 rápidamente
(4).
Por un tiempo, se utilizó la clasificación de
ROP Umbral cuando se trataba de una ROP
que requería tratamiento; Actualmente ya cayó
en desuso, debido a que la clasificación de
ROP Preumbral tipo 1 y 2 es más efectiva,
debido a que se empieza el tratamiento de
manera precoz. El Grupo Colaborativo para el
tratamiento de la ROP (ETROP- Early
treatment ROP) es quien propuso dicha
clasificación (4,5), quedando de la siguiente
forma:
Tabla 2. Clasificación Preumbral propuesta por
ETROP
En esta clasificación, el Tipo 1 es el más
grave y debe ser tratado de manera inmediata.
Y el Tipo 2 deberá ser controlado hasta que
evolucione a Tipo 1 o hasta la resolución
definitiva con vascularización retiniana
completa (4).
Pesquisa o detección de ROP.
El objetivo es identificar a los RN con
retinopatía que requiere tratamiento. Esto, con
la finalidad de poder prevenir un déficit visual
severo o ceguera (1). Actualmente, casi todos
los países han creado programas de tamizaje
de la ROP a través de guías clínicas pasa su
detección (1).
Estas guías de detección para la ROP se
centran en evaluar a todos los RN ≤ a 32
semanas de EG y/o ≤ a 1,500 gramos de PN
(1,3,4,5,7). También, sugieren incluir a los
neonatos cuyas madres hayan tenido
alteraciones durante el embarazo, a los que
presenten complicaciones, junto con
requerimiento de oxigenoterapia prolongada y
demás factores de riesgo para la ROP, como:
Hipoxia, anemia, falta de maduración
pulmonar, hemorragia intracraneana, sepsis,
infecciones complicadas, etc. (1). La detección
debe efectuarse a través de oftalmoscopía
binocular indirecta, una vez que la pupila esté
dilatada (se sugiere instilar una gota de una
solución combinada de fenilefrina al 5% con
tropicamida al 0,5% en cada ojo, en dos o tres
dosis, con 15 minutos de diferencia entre
dosis [5]) y debe realizarse por un oftalmólogo
de experiencia (1,5). Alternativamente podrían
utilizarse sistemas de obtención de imágenes
digitales cuando no se cuenta con
oftalmólogos entrenados en el diagnóstico de
esta patología; lo que permitiría transferir las
imágenes a centros de diagnóstico alejados
que cuenten con especialistas entrenados (5).
La mayoría de las guías para el tamizaje de
la ROP, indican que se debe iniciar la
detección a las 4 o 6 semanas postnatal,
aunque en algunos casos, este período de
tiempo podría ser muy precoz (EG < 24 sem)
o muy tardío (EG > 32 sem). Según un estudio
publicado en 2002 por Reynolds y cols. (8), el
99% de los RN no muestran afectaciones
retinianas que indicaran riesgo de mal
pronóstico antes de las 31 semanas de edad
postmenstrual o las 4 semanas de edad
cronológica (8). Por lo que, el primer examen
ocular debe realizarse a las 31 semanas de
edad postmenstrual en neonatos con EG < a
27 semanas y a los que tiene EG > a 27
semanas a las 4 semanas de vida (1).
La frecuencia del examen oftalmológico
depende del estadio y la zona de las
afectaciones (1,5): En pacientes con
vascularización inmadura o en estadio 1 o 2
cuya localización esté en las zonas II o III, se
debe efectuar cada 2 semanas (1,5). Sin
embargo, cuando la vascularización es
inmadura en zona I o en etapa más
avanzadas, por ejemplo. en estadio 2 o 3, el
examen debe ser semanal o incluso 2 veces
por semana (1,5). En los casos evaluados, con
exámenes oculares normales, la detección
debe efectuarse cada dos semanas (1). El
examen ocular se detiene cuando el paciente
logra una vascularización retiniana completa,
es decir, cuando la vascularización alcanza la
ora serrata en 360° (vascularización hasta la
zona III) (1,5).
Tratamiento.
El primer tratamiento que se utilizó para la
ROP fue la crioterapia transescleral, se inició
en Japón en 1972 (5). En la actualidad, el
tratamiento de primera línea para ROP es el
tratamiento con láser diodo transpupilar (1,5).
La crioterapia se utiliza exclusivamente en los
casos donde la presencia de medios turbios
imposibilitara el tratamiento con láser (5).
Como ya se había mencionado anteriormente,
el estudio ETROP definió una clasificación de
ROP los cuales, ayudan en la clínica para
determinar qué casos de ROP necesitan
terapia, y cuales control. Recordemos que el
ROP Preumbral tipo 1 requiere ablación de
retina periférica, y el tipo 2 requiere control,
hasta que este se resuelva, o en su caso,
evolucione a tipo 1 y así requerir tratamiento
(1,4,5). El momento adecuado para iniciar el
tratamiento con láser, es de 48 hrs después
del diagnóstico para los casos de ROP
agresivas posteriores y dentro de las 72 hrs
para el resto. Se encuentran resultados más
favorables si se evitan demoras (5).
La terapia con láser puede presentar
complicaciones tales como hemorragia vítrea,
hifema, catarata, aumento de los vicios de
refracción y, tal vez el peor efecto colateral
que es, la destrucción de la retina periférica
avascular, por lo cual el niño queda con un
campo visual limitado (1). Esto, además de ser
un tratamiento doloroso y estresante para el
bebé, que requiere de sedación y anestesia;
es común la anestesia general.
Por otra parte, el empleo del tratamiento con
antigionénicos, específicamente Inhibidores
del Factor de crecimiento endotelial vascular
(anti-VEGF) ha dado resultados alentadores
como tratamiento en las retinopatías en etapa
umbral. Algunos autores la describen como
monoterapia, pero hay quienes prefieren
utilizarla como coadyuvante del tratamiento
láser e incluso vitrectomía (1,5).
Existen 4 inhibidores del VEGF: el
Bevacizumab (Avastin), Ranibizumab
(Lucentis), Pegaptanib (Macugen) y el
Aflibercept (VEGF trap) (1.9). El más utilizado
es el Bevacizumab, cuyo mecanismo de
acción se basa en la unión y la consiguiente
neutralización del VEGF, evitando su
asociación a receptores endoteliales, y por lo
consiguiente, evitando la formación de nuevos
vasos sanguíneos. El Bevacizumab ha sido
aprobado por la FDA para tratar algunos tipos
de cáncer, pero aún no ha sido aprobado para
el tratamiento de ROP (1).
Algunos autores, aún ponen en duda el
tratamiento con Bevacizumab, ya que se
desconoce de información precisa de cuál es
la dosis adecuada, en qué tipos de ROP debe
utilizarse, el momento óptimo de la
administración, el uso de dos o más dosis, y
los posibles efectos adversos en otros
órganos debido a la disminución de los niveles
de VEGF que se prolonga por varias semanas
(1,5).
Galina L. y cols. (5) mencionan que la dosis
recomendada de Bevacizumab corresponde a
la mitad a la dosis de los adultos (0.625 mg).
Sin embargo, el tamaño del vítreo adulto
versus el vítreo del RN, podemos notar que se
corresponde a un tercio del de un adulto. Por
lo tanto, la dosis ideal sería igual a un tercio
de la dosis del adulto (5).
Con la dosis de 0.625 mg de Bevacizumab
es infrecuente la reaparición de ROP,
mientras que en dosis inferiores estarían
relacionadas con la necesidad retratamientos
(5).
Conclusión.
En la mayoría de los países la detección de
la ROP está dirigido a todos los RN con bajo
peso al nacer y/o menores a 32 semanas de
gestación. Si bien, se ha logrado un avance
significativo en los posibles tratamientos para
la ROP, es importante hacer un hincapié en lo
crucial que es la identificación y diagnóstico
temprano de la enfermedad, para evitar
posibles secuelas severas en el recién nacido,
como lo sería la pérdida total de la visión. De
igual forma, resaltar en la importancia de
conocer y manejar todos los factores de riesgo
para ROP: Tener un control estricto de la
oxigenoterapia respetando los valores y
tiempos recomendados, prevenir infecciones
y la sepsis, promover la alimentación con
leche materna y cuidados para el
neurodesarrollo adecuado, etc. Estas
medidas han demostrado tener una estrecha
relación con un buen pronóstico en los niños
prematuros que puedan tener afectaciones en
la maduración de la retina.
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