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Síndrome de apneas-hipopneas del sueño


Villa Asensi JR1, Martínez Carrasco C2, Pérez Pérez G3, Cortell Aznar I4,
Gómez-Pastrana D5, Alvarez Gil D6, González Perez-Yarza E7
Sección Neumología. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid.
1

2
Sección Neumología Infantil. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
3
Sección Neumología Infantil. Hospital Universitario Virgen de la Macarena. Sevilla.
4
Unidad de Neumología Pediátrica Hospital Infantil "La Fe" Valencia.
5
Unidad de Neumología Infantil. Hospital de Jerez. Cádiz.
6
Servicio de Pediatría. Hospital Infanta Margarita, Cabra. Córdoba.
7
Unidad de Neumología Infantil. Hospital Donostia. San Sebastián.

I. INTRODUCCIÓN II. DEFINICIÓN Y PREVALENCIA


El SAHS es un trastorno respiratorio duran-
El síndrome de apneas-hipopneas del sueño
te el sueño (TRS) caracterizado por una obs-
(SAHS) es un problema muy frecuente en trucción parcial prolongada de la vía aérea
los niños que hasta los últimos años ha sido superior y/o obstrucción intermitente com-
poco reconocido. El SAHS infantil difiere pleta que interrumpe la ventilación normal
del SAHS del adulto, tanto en su etiología durante el sueño y los patrones normales del
como en sus manifestaciones clínicas, diag- mismo1.
nóstico y tratamiento. Se ha comprobado Su prevalencia no es bien conocida pues no
que el SAHS produce complicaciones im- existen estudios epidemiológicos suficiente-
portantes en los niños que lo padecen que mente amplios que hayan utilizado una téc-
nica diagnóstica adecuada. La prevalencia de
pueden evitarse con un tratamiento adecua-
su síntoma principal, el ronquido, es muy va-
do. Desgraciadamente los pediatras con fre- riable según las distintas series publicadas:
cuencia no reconocen esta patología por lo entre el 7% y el 16,7% en niños desde 6 me-
que está muy infradiagnosticada e infratrata- ses hasta 13 años de edad2,3 y entre 5% y
da en los niños de nuestro país. Por este mo- 14,8% en adolescentes4-6. La prevalencia del
tivo la Sociedad Española de Neumología Pe- verdadero SAHS se estima en alrededor del
2-3%2,7 de los niños o incluso algo mayor8. Pa-
diátrica (SENP), a través de su Grupo de
rece ser similar en niños que en niñas9 y má-
Trabajo de Técnicas, nos ha encomendado la xima en la edad preescolar coincidiendo con
tarea de realizar esta guía que pretende ser el momento en que el tejido linfoide del ani-
una herramienta sencilla para que el pediatra llo de Waldeyer es mayor en relación al tama-
conozca más a fondo este problema, lo que ño de la vía aérea.
esperamos redundará en beneficio de los ni- No se conoce la historia natural ni el pronós-
ños que lo sufren y sus familias. tico a largo plazo del SAHS pediátrico no
tratado. Se ha descrito la existencia de recu-
rrencias en adolescentes que tuvieron SAHS

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durante la infancia y fueron tratados con éxi- Tabla I. Factores predisponentes


to mediante adeno-amigdalectomía10. Los ni- del SAHS en el niño
ños con esta patología tienen mayor probabi-
lidad de recaer cuando son adultos si • Hipertrofia de amígdalas y adenoides
adquieren factores de riesgo como obesidad o • Malformaciones congénitas craneofa-
ingestión de alcohol. Por otro lado, los niños ciales: S. de Down, S. de Pierre Robin,
con ronquido primario no tienden a progre- S. de Treacher Collins, S de Klippel-
sar a SAHS con el tiempo11. Feil, S. de Prader Willi, acondroplasia,
etc.
III. PATOFISIOLOGÍA • Obstrucción nasal marcada
La faringe es colapsable para permitir la fo- • Laringomalacia
nación y la deglución. Las funciones de la • Enfermedades neurológicas y neuro-
faringe como son deglutir, proteger la vía aé- musculares
rea y mantenerla abierta, se logran por la ac-
ción de varios grupos musculares que actúan • Reflujo gastro-esofágico
de forma coordinada. Durante la inspiración • Obesidad
se produce una presión negativa intensa que
favorece el colapso de los tejidos hacia el in-
terior que se contrarresta por la acción de te el sueño. La hipertrofia adeno-amigdalar,
los músculos dilatadores de la faringe. Las por sí sola, no es suficiente para producir
alteraciones de la función faríngea pueden SAHS. Deben coexistir otros factores como
aparecer tanto por factores anatómicos que alteraciones anatómicas de la vía aérea supe-
provoquen un aumento de la resistencia de rior o alteraciones en el control de la ventila-
la vía aérea superior como por factores neu- ción durante el sueño.
rológicos que impidan el funcionamiento
normal de los músculos dilatadores. El sue- Los cuadros que producen obstrucción nasal
ño es el factor funcional más evidente que marcada como la rinitis alérgica también
predispone al SAHS. Durante su fase REM pueden favorecer el SAHS.
se produce una reducción tan marcada de la Varios rasgos craneofaciales condicionan con
actividad de los músculos que mantienen la frecuencia la existencia del SAHS infantil.
vía aérea permeable, que el SAHS pediátri- Los niños con barbilla pequeña y triangular,
co podría considerarse una enfermedad de la con retrognatia, facies larga y estrecha, pala-
fase REM del sueño12. dar duro elevado, paladar ojival o paladar
Los factores predisponentes más frecuentes blando alargado, tienen con más frecuencia
para el SAHS en niños se expresan en la ta- alteraciones respiratorias durante el sueño.
bla I. La causa más frecuente es la hipertrofia Los niños con malformaciones craneofaciales
del tejido linfoide amigdalar y adenoideo. pueden tener alteraciones como obstrucción
Sin embargo, la gravedad del SAHS no está nasal, malformación de la base craneal o del
siempre en relación con el tamaño de las macizo facial central, macroglosia e hipopla-
amígdalas o de las adenoides13 y muchos ni- sia de la mandíbula inferior, que provocan
ños con importante hipertrofia adeno-amig- obstrucción de la vía aérea superior y se rela-
dalar no tienen patología respiratoria duran- cionan con frecuencia con SAHS. Los niños

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con hipoplasia nasofaríngea secundaria a 50%16, en el momento actual se cuestiona su


malformaciones de la base craneal o del ma- inocuidad, ya que se ha encontrado asocia-
cizo facial medio, como ocurre en los síndro- ción entre éste y trastornos neurocognitivos
mes de Apert o Crouzon o en el síndrome de (falta de atención, hiperactividad, problemas
Down, tienen un espacio faríngeo muy redu- de conducta o rendimiento escolar, episodios
cido y pueden sufrir una obstrucción impor- prolongados de taquicardia, concentraciones
tante, incluso con amígdalas y adenoides de de hemoglobina mayores y secreción anor-
tamaño relativamente normal. Entre el 30% mal de hormona de crecimiento8,17-21. Sólo un
y el 45% de los niños con síndrome de Down subgrupo de los niños roncadores presenta
tienen SAHS y muy frecuentemente se en- SAHS, y generalmente tienen otros sínto-
cuentra este problema aún no existiendo sos- mas además del ronquido (tabla II).
pecha clínica14.
En los pacientes con enfermedades neuro-
musculares en los que aparece hipotonía o IV.1. Síntomas nocturnos
parálisis de los músculos dilatadores de la fa- Los síntomas nocturnos observados habitual-
ringe se produce también con más frecuen- mente por los padres o cuidadores son, ade-
cia SAHS. más del ronquido: aumento del esfuerzo res-
La obesidad, uno de los factores más frecuen- piratorio (incluyendo movimientos
temente relacionado con el SAHS en adultos, paradójicos de la caja torácica), apneas o
es sin embargo poco frecuente en niños con pausas respiratorias, normalmente precedidas
esta patología, aunque podría ser importante de un esfuerzo ventilatorio creciente y que
en los adolescentes cuyo patrón de la enfer- pueden seguirse de un movimiento o un des-
medad recuerda más al SAHS del adulto5. pertar, sueño intranquilo no reparador y pos-
turas anormales para dormir (cuello en hipe-
rextensión, o incluso la cabeza colgando
fuera de la cama, posición prono con las rodi-
IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
llas bajo el abdomen) para mantener perme-
Las manifestaciones clínicas de los trastornos able la vía aérea. El mayor esfuerzo respirato-
respiratorios del sueño pueden variar desde el rio conlleva un aumento del gasto energético
ronquido nocturno simple a formas graves del que se ha asociado a sudoración profusa, muy
SAHS. frecuente en estos niños.
El síntoma guía es el ronquido; su ausencia El incremento de la presión negativa intrato-
prácticamente descarta la existencia de un rácica, secundaria a la obstrucción de la vía
SAHS pero su presencia no indica necesaria- aérea superior, favorece el reflujo gastroesofá-
mente la existencia del mismo. Hablamos de gico (RGE) que puede manifestarse como
ronquido primario o ronquido simple cuando náuseas o vómitos durante el sueño y ocasio-
éste no se acompaña de alteraciones polisom- nalmente como despertares con ansiedad y
nográficas (apneas-hipopneas, desaturacio- sensación de disnea22.
nes, hipercapnias o fragmentación del sue-
En ocasiones los padres refieren enuresis, que
ño)15.
aunque es un síntoma relativamente frecuen-
Aunque el ronquido primario suele resolver- te en niños y que en la mayoría de los casos
se con el tiempo en un porcentaje superior al no está relacionado con SAHS, cuando coe-

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Tabla I. Manifestaciones clínicas de sahs en niños

Síntomas nocturnos • Hiperactividad, déficit de atención


• Ronquidos • Bajo rendimiento escolar
• Respiración ruidosa/dificultosa • Cansancio
• Pausas respiratorias • Retraso del desarrollo pondoestatural
• Sueño intranquilo Síntomas relacionados con hipertrofia
• Respiración bucal adenoamigdalar

• Posturas anormales con hiperextensión • Respiración bucal


de la cabeza • Sequedad de boca /halitosis
• Sudoración profusa • Congestión nasal
• Enuresis • Infecciones de vías respiratorias altas
frecuentes
Síntomas diurnos
• Alteraciones del habla
• Cefaleas matutinas
• Hipersomnia a veces

xisten ambas patologías, a veces se resuelve pueden manifestarse con hipersomnolencia


tras el tratamiento del SAHS23,24. diurna pero hay que tener en cuenta que este
Se describen mayor frecuencia de parasom- síntoma es muy frecuente en los adolescentes
nias, como pesadillas, bruxismo, terrores noc- sanos5 y generalmente debido a otras causas.
turnos o sonambulismo en estos pacientes25. En general, los niños presentan síntomas de
somnolencia diurna por una de tres razones:
IV. 2. Síntomas diurnos 1) no duermen el tiempo que necesitan, 2) la
Los síntomas diurnos más frecuentes son los calidad del sueño es mala (mayor fragmenta-
propios de la obstrucción de la vía aérea su- ción del sueño), en este grupo estaría inclui-
perior secundaria a la hipertrofia adeno- do el SAHS o 3) la necesidad del sueño está
amigdalar o a la rinitis como la respiración incrementada (mayor impulso del sueño), en
bucal y ruidosa durante el día22 que se agra- este grupo se incluiría la narcolepsia.
va durante las infecciones respiratorias de Pueden presentarse cefaleas tanto en el ron-
vías altas. quido primario como en las formas más seve-
Los niños con SAHS habitualmente no pre- ras del SAHS.
sentan somnolencia diurna como ocurre en En algunos casos, los niños pueden tener al-
los adultos, probablemente porque, en la teraciones de conducta y del carácter, como
edad pediátrica, la mayoría de los eventos agresividad e hiperactividad, pudiendo mos-
respiratorios no son seguidos de un despertar, trar conductas antisociales o incluso desarro-
y en consecuencia tienen el sueño menos llar un síndrome de déficit de atención-hipe-
fragmentado. Los adolescentes con SAHS sí ractividad26.

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En niños con epilepsia y SAHS puede haber mucha información sobre la relación entre el
un aumento de las crisis debido a la fragmen- grado de severidad del SAHS y los sínto-
tación y privación crónica de sueño. mas/complicaciones de esta entidad. Se ad-
mite en general, que cualquier grado de hipo-
En la tabla III se resumen las diferencias clí-
xia nocturna es perjudicial para un niño en
nicas del SAHS infantil con el del adulto. pleno desarrollo neuro-psicológico29.

V. CONSECUENCIAS DEL SAHS EN V.1. Anomalías cardiovasculares


LOS NIÑOS
Se ha descrito la existencia de hipertrofia y
No se conoce suficientemente la prevalen- alteración de la función ventricular en niños
cia de las complicaciones del SAHS en los y adolescentes con SAHS relacionada direc-
niños pues la mayoría de los estudios son se- tamente con la gravedad de las apneas, mejo-
ries retrospectivas o están realizados sin gru- rando dicha función ventricular tras el trata-
po control27,28. miento 30-33 . Estas manifestaciones se
describen hoy día con menor frecuencia de-
Las consecuencias del SAHS en el niño pue- bido a un diagnóstico más precoz34.
den ir desde una disminución del rendimien-
to escolar, problemas de comportamiento o Los niños con apnea obstructiva del sueño
somnolencia diurna, hasta complicaciones presentan más frecuentemente tensión arte-
más serias como hipertensión arterial, insufi- rial diastólica elevada tanto durante el sueño
ciencia cardiaca, retraso del desarrollo psico- como en las horas de vigilia30,34. Las cifras de
motor o falta de crecimiento. Se cree que la tensión arterial se correlacionan positiva-
mayoría de las complicaciones son conse- mente con la gravedad del SAHS. Los niños
cuencia de las desaturaciones nocturnas o de con ronquido primario no tienen alteracio-
la desestructuración del sueño como conse- nes de la tensión arterial cuando se comparan
cuencia de los despertares, aunque no existe con niños no roncadores35.

Tabla III. Diferencias clínicas entre niños y adultos con sahs

NIÑOS ADULTOS
Edad Máxima incidencia entre Máxima incidencia en
2 y 6 años tercera edad
Sexo Sin diferencia de sexos Varón > Mujer
Obesidad Minoría Mayoría
Hipertrofia Frecuente Infrecuente
adenoamigdalar
Hipersomnia diurna Frecuente Infrecuente
Microdespertares Infrecuentes Frecuentes
Actitud diurna Hiperactividad, bajo Somnolencia excesiva, déficit
rendimiento escolar de funciones superiores

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V.2. Alteraciones neuroconductuales Existen distintos factores que pueden influir


Los niños con trastornos del sueño, desde el en la alteración del crecimiento: falta de in-
ronquido simple hasta SAHS tienen una gesta calórica debido a la hipertrofia adeno-
mayor prevalencia de problemas de conduc- amigdalar, incremento del gasto calórico
ta, hiperactividad, labilidad emocional e in- por el esfuerzo respiratorio durante el sueño,
cluso agresividad7,36. Por otro lado, también liberación reducida de la hormona de creci-
se han objetivado trastornos del sueño en miento debido a la fragmentación del sueño
un porcentaje elevado de niños con proble- y resistencia periférica a los factores de cre-
mas de conducta18,19. cimiento. La secreción de hormona de cre-
En niños en edad escolar se ha observado cimiento medida por concentraciones del
que los TRS también pueden provocar dé- factor de crecimiento tipo insulina (IGF-1)
ficits neurocognitivos como alteraciones de y proteína 3 de unión de IGF (IGFBP-3)
la memoria, hiperactividad y déficit de está alterada en niños con SAHS. Todo ello
atención, problemas de relación social y dis- puede mejorar con el tratamiento del
minución del rendimiento intelectual y es- SAHS46.
colar37. Probablemente roncar en los prime-
ros años de vida tiene repercusiones sobre el
rendimiento escolar incluso en la adoles- VI. DIAGNÓSTICO DEL SAHS
cencia. Los niños con peor rendimiento es- PEDIÁTRICO
colar a los 14 años tienen más probabilidad
de haber roncado o haber precisado adeno- VI.1. Historia clínica y examen físico
amigdalectomía que los niños con mejor VI.1.1. Historia clínica
rendimiento escolar21. La mejoría de algunos
de estos trastornos se ha comprobado tras la El diagnóstico del SAHS se fundamenta en
adenoamigdalectomía38,39. una historia clínica compatible confirmada
mediante una serie de exploraciones com-
Los niños con SAHS pueden tener una me- plementarias y que permiten diferenciar al
nor calidad de vida40 y más síntomas depresi- roncador simple del SAHS. En muchos ca-
vos que los del grupo control41. Incluso la ap- sos permitirán también acercarse a un diag-
nea leve puede afectar a la calidad de vida de nóstico etiológico y plantear un tratamien-
los niños42 que mejora tras el tratamiento del to adecuado. La historia clínica debe ser lo
SAHS43,44. Sin embargo, la validez y generali-
más sistemática y precisa posible, aunque
zación de estos datos es limitada, dado el di-
por si misma es poco fiable para confirmar la
seño de los estudios y la selección de los pa-
existencia y gravedad del SAHS48,49, preci-
cientes.
sándose de las otras pruebas diagnósticas
para su confirmación.
V.3. Alteraciones del crecimiento
En los primeros casos descritos de SAHS se Anamnesis:
encontraron cifras elevadas de niños con re-
traso de crecimiento45, aunque este hallazgo Hay que interrogar sobre la frecuencia e in-
es hoy en día inusual34. Algunos estudios han tensidad del ronquido, de las apneas y de los
demostrado aumento de la velocidad de cre- otros síntomas ya referidos anteriormente
cimiento tras adenoamigdalectomía incluso (tabla II). El ronquido más frecuentemente
en niños con talla previamente normal46,47. asociado al SAHS es el que se acompaña de

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ruidos intensos, asfícticos y sonidos entre- VI.1.2. Examen físico


cortados. Las apneas suelen describirse Se deben evaluar los valores antropométri-
como pausas respiratorias precedidas de un cos, incluidos talla, peso e índice de masa
esfuerzo ventilatorio creciente, que suelen corporal buscándose escaso medro en niños
terminar con un despertar o sonidos asfícti- pequeños y obesidad en adolescentes.
cos, e incluso con movimientos de todo el
cuerpo. No obstante, la ausencia de apneas En la inspección se valorará también la exis-
referidas por los padres no descarta el SAHS tencia de respiración bucal, en especial si ésta
por lo que en los niños roncadores habrá que es habitual y ruidosa, y si se presenta sin coin-
buscar otros síntomas sugestivos de la enfer- cidir con infecciones de vías aéreas superio-
medad 8,11,17-21,50. res; por su alta asociación con SAHS22. Sólo
en casos muy graves o de diagnóstico tardío
Se han desarrollado cuestionarios clínicos encontraremos signos secundarios a la hipo-
para determinar qué niños tienen más pro- xemia crónica: cianosis, hipertensión pulmo-
bablemente SAHS51 pero estudios posterio- nar, o cor pulmonale30,33.
res han demostrado que son de escasa utili-
dad52-54. La exploración por aparatos incluye una ex-
ploración otorrinolaringológica completa,
La hipersomnolencia diurna es excepcional valorándose el morfotipo facial tanto del ma-
en la infancia aunque más frecuente en la xilar superior como inferior, la existencia de
adolescencia5, en caso de manifestarse puede micrognatia o retrognatia, así como de asi-
cuantificarse mediante la escala de Epworth55 metrías. Se debe realizar exploración nasal
más utilizada en adultos. buscando signos de rinitis, hipertrofia ade-
Antecedentes familiares: Se deberá investi- noidea, deformidades del tabique o poliposis.
gar la existencia de otros casos de SAHS en En la cavidad bucal se valorará la existencia
la familia; existen estudios publicados de fa- de macroglosia y glosoptosis, asimismo se
milias con múltiples miembros afectos de buscará hipertrofia y flacidez uvulopalatina,
SAHS56-59. Asimismo situaciones medioam- así como confirmar la existencia de hipertro-
bientales o socioeconómicas desfavorables60 fia amigdalar. Aunque la hipertrofia amigda-
o el hábito tabáquico familiar, sobretodo de lar es el principal factor de riesgo de padecer
la madre61, tendrían importancia en el des- SAHS, no existe una relación directa entre
arrollo del SAHS. el tamaño de las amígdalas en la exploración
Antecedentes personales: a diferencia del y la gravedad del SAHS13. Se ha comprobado
adulto, el sexo no es un factor de riesgo. En que existe una mejor correlación entre el
la anamnesis deberá recogerse la existencia IAH y el tamaño amigdalar cuando éste es
de hipertrofia adenoamigdalar y de otros valorado en la radiografía lateral de cráneo
factores de riesgo o predisponentes para el como la relación tamaño amigdalar / tamaño
desarrollo de SAHS en la infancia (tabla I). faríngeo65 de forma que un índice amígda-
las/faringe mayor de 0.48 tiene una sensibili-
En los niños con síndrome de Down hay que dad del 95.8% y una especificidad del 81.8%
tener un alto índice de sospecha de SAHS para predecir un IAH>1066.
debido a que presentan diversos factores pre-
disponentes y a que sus padres con frecuencia La exploración física de las estructuras crane-
no refieren los síntomas por considerarlos ofaciales se puede complementar con la rea-
normales en estos62-64. lización de estudios de cefalometría para me-

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dir las estructuras faciales y cervicales (radio-


logía simple, tomografía computarizada o re- Parámetros cardiorrespiratorios:
sonancia magnética). Su indicación depen-
derá probablemente de la necesidad de 1. Electrocardiografía (ECG). Registra la fre-
recurrir a técnicas quirúrgicas complejas en el cuencia y ritmo cardíacos.
caso de no mejoría adecuada del SAHS tras 2. Flujo aéreo oro-nasal. Registra el flujo de
adenoamigdalectomía o de malformaciones aire a nivel de fosas nasales y boca me-
craneofaciales. diante diversos dispositivos:
Si bien en algunos casos las exploraciones se-
• Termistor. El flujo oro-nasal se registra por
rán normales y con ello disminuirá la proba-
cambios de temperatura del aire inspirado
bilidad de SAHS, el diagnóstico definitivo
y espirado.
también en estos casos será mediante poli-
somnografía. • Cánula nasal68. Registra el flujo por cam-
bios de presión. Parece ser más sensible
que el termistor para detectar las apneas y
VI.2. Polisomnografía en particular las hipopneas en SAHS en
La polisomnografía (PSG) convencional es niños. También tiene la ventaja de detec-
la prueba que registra simultáneamente y de tar en la curva de presión la limitación al
manera continua las variables neurofisiológi- flujo aéreo cuando existe un aumento de
cas y cardiorrespiratorias durante el sueño27,67. la resistencia de la vía aérea superior. Si el
Los parámetros neurofisiológicos son necesa- paciente respira por la boca se le tiene que
rios para conocer si el niño está durmiendo asociar un termistor. Ambos deben estar
en un momento determinado y en qué fase en fase con los movimientos de las bandas
del sueño está, además permiten conocer la torácicas y abdominales, con deflexión a
arquitectura del sueño y determinar la exis- la par.
tencia de microdespertares electroencefalo-
3. Movimientos respiratorios . Se emplean
gráficos. El sueño durante la prueba debe ser bandas torácicas y abdominales para re-
espontáneo, no inducido farmacológicamen- gistrar el esfuerzo muscular en la respira-
te. Los estudios de sueño en niños deben ser ción, si las bandas se encuentran en inver-
realizados en laboratorios específicamente sión de fase se puede tratar de respiración
diseñados para ellos, con personal de enfer- de tipo paradójico.
mería acostumbrado al manejo de los niños e
interpretados por médicos con experiencia 4. Pulsioxímetria. Cuantifica las variaciones
en patología del sueño infantil67. en la oxigenación asociadas a las apneas-
hipopneas69.

Parámetros Neurofisiológicos: 5. Micrófono. Detecta la intensidad del soni-


do del ronquido y su frecuencia.
Para determinar el estado de sueño se preci-
san 2 canales de electroencefalografía, 2 de
electrooculografía para valorar los movi- Otras variables que se suelen incorporar son:
mientos oculares y uno de electromiografía 1. Detector de la posición corporal para valorar
para valorar la actividad muscular (general- la existencia de eventos respiratorios en
mente en musculatura sumentionana). las diferentes posiciones.

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2. Electrodos en el tibial anterior. Para evaluar • Hipopnea: reducción del flujo aéreo ma-
los movimientos periódicos de miembros yor del 50% que se acompaña de una caí-
por su frecuente relación con el SAHS. da de la saturación de oxígeno ≥ 4% y/o
con un microdespertar.
3. Capnografía. Permite valorar el síndrome
de hipoventilación, pero no está generali- • Índice de apnea obstructiva (IAO) o cen-
zada su determinación en los estudios del tral (IAC): número de apneas obstructi-
sueño. vas o centrales por hora de sueño.
La PSG nocturna es el patrón oro para el • Índice de apneas hipopnea (IAH): núme-
diagnóstico del SAHS pero también la más ro de apneas e hipopneas por hora de sue-
cara, laboriosa, compleja e incómoda. Re- ño.
quiere personal durante su realización, con-
templa un gran número de variables, la inter- • Desaturación: caída de la saturación de
pretación precisa una preparación adecuada, oxígeno ≥ 4%. Índice de desaturación: nú-
y que el paciente duerma fuera del domicilio. mero de desaturaciones por hora de sueño.
La ausencia de estudios sobre la variabilidad Los criterios polisomnográficos para el diag-
de la PSG en noches diferentes ha generado nóstico de SAHS en niños y su correlación
controversia sobre el valor del registro de una clínica no están suficientemente definidos.
sola noche para el diagnóstico de SAHS en Recientemente se han publicado algunos es-
niños. En un estudio reciente en que se reali- tudios sobre los valores de normalidad de la
zaban 2 PSG a un grupo de niños se compro- PSG en niños73-76.
bó que el estudio del primer día identificó co- Aunque se considera anormal la presencia de
rrectamente el 84% de los casos siguiendo el más de 1 apnea obstructiva por hora de sue-
criterio de peor Indice de Apneas (IA) de las ño se desconoce en realidad su significado
2 noches y que los no detectados en la prime- clínico. La ATS considera diagnóstico de
ra noche tenían un IA en el límite de la nor- SAHS en el niño un IAH ≥ 3 siempre y cuan-
malidad70. Otros autores refieren que la varia- do exista una clínica compatible con la en-
bilidad entre noches es mínima en los SAHS fermedad. Las apneas centrales son frecuen-
severos71,72. tes en los niños y sólo se consideran
Es importante definir algunas variables: patológicas si duran más de 20 segundos o se
acompañan de desaturaciones.
• Apnea obstructiva: cese del flujo aéreo en
nariz y boca durante más de 2 ciclos respi-
ratorios mientras se mantienen los movi- VI.3. Otros métodos diagnósticos
mientos toraco-abdominales. Si bien la PSG es el método ideal para el
• Apnea central: cese de flujo aéreo y de los diagnóstico del SAHS, su complejidad técni-
movimientos toraco-abdominales durante ca, y alto coste limitan su disponibilidad en la
más de 2 ciclos respiratorios. práctica clínica77.

• Apnea mixta: es una apnea que comienza Existen otras pruebas diagnósticas alternati-
como obstructiva y termina como central vas que pueden ser de utilidad como la poli-
o viceversa. grafía respiratoria, la pulsioximetría o las gra-
baciones sonoras o audiovisuales del sueño78.

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VI.3.1. Poligrafía respiratoria (PR): ce su fiabilidad real. Además, los estudios no


La PR es un método abreviado donde se mo- vigilados presentan con mayor frecuencia
nitorizan durante el sueño los parámetros pérdida de datos o resultados equívocos que
cardiorrespiratorios (esfuerzo respiratorio, dificultan el diagnóstico final y que pueden
flujo aéreo, saturación de oxígeno y electro- requerir la repetición del estudio87.
cardiograma o frecuencia cardíaca), exclu- Algunos organismos internacionales (Ame-
yendo del estudio las variables neurofisiológi- rican Thoracic Society, the American Colle-
cas (EEG, EOG, EMG). Es posible su ge of Chest Physicians, y American Associa-
realización no vigilada por un técnico e in- tion of Sleep Medicine) han analizado los
cluso su uso en el mismo domicilio del pa- estudios clínicos disponibles sobre el uso de
ciente. Se trata de una técnica validada para dispositivos portátiles y encuentran algunas
el diagnóstico del SAHS en adultos (sensibi- evidencias sobre su utilidad cuando se llevan
lidad 97% y especificidad 90%) y pendiente a cabo de forma vigilada en un laboratorio de
de validación en niños79. A pesar de presen- sueño tanto para apoyar como para descartar
tar algunas limitaciones, se considera una el diagnóstico de SAHS en el adulto. No obs-
técnica de despistaje adecuada para el estudio tante, recomiendan el análisis manual de los
del SAHS en la infancia80,81. datos obtenidos y evitar su utilización en pa-
La PR presenta algunas limitaciones diagnós- cientes con otras enfermedades concomitan-
ticas. La ausencia de variables neurofisiológi- tes o cuando sea necesario titular la CPAP.
cas impide saber el tiempo de sueño real, por Además, hay que tener en cuenta la posibili-
lo que se utiliza el tiempo en la cama como dad de infravalorar el índice de apneas – hi-
denominador de los distintos índices (apne- popneas y por tanto los pacientes sintomáti-
as, hipopneas, desaturaciones), lo que puede cos con un estudio negativo deben realizarse
producir falsos negativos al ser el tiempo en un estudio exhaustivo para comprobar el ori-
la cama mayor que el tiempo de sueño real. gen de sus síntomas88.
Por otro lado, al no detectar los microdesper- Una revisión reciente ha encontrado que la
tares electroencefalográficos no permitiría poligrafía respiratoria es una buena alternati-
diagnosticar el síndrome de resistencia au- va a la polisomonografía87 y su uso en la prác-
mentada de la vía aérea superior, si bien algu- tica clínica está aumentando de forma consi-
nos estudios han relacionado la presencia de derable en las unidades de sueño 77 . Su
microdespertares electroencefalográficos con principal indicación sería el estudio de pa-
otras variables, como la disminución del cientes con alta o baja probabilidad de pade-
tiempo de tránsito de pulso82,83, el aplana- cer un SAHS, mientras que los pacientes con
miento del asa del flujo inspiratorio o la dis- probabilidad mediana y aquellos con comor-
minución de la amplitud de las bandas segui- bilidad asociada deberían realizarse una PSG
do de una hiperventilación84. completa, al igual que aquellos con resulta-
En los últimos años se están comercializando dos negativos en la PR, pero con alta sospe-
multitud de polígrafos85, algunos de ellos ex- cha clínica de padecer un SAHS89. En cual-
traordinariamente portátiles que permiten su quier caso, conviene tener en cuenta que la
uso en el domicilio del paciente75,86. Hay que mayoría de estos estudios clínicos y recomen-
tener en cuenta que muchos de ellos no están daciones para el uso de la PR están realizados
validados con la PSG por lo que se descono- para adultos existiendo pocos datos en niños.

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Síndrome de apneas hipopneas del sueño (sahs) en el niño 121

VI.3.2 Medición de la saturación de oxígeno: sioximetría patológica en un niño con clíni-


La pulsioximetría nocturna puede resultar de ca sugestiva sería prácticamente diagnóstica
utilidad, ya que la aparición de desaturacio- de SAHS, pero en el caso de ser normal no
nes durante el sueño orienta el diagnóstico descartaría su presencia. Recientemente se
de SAHS si la clínica es sugestiva y no exis- ha publicado un sistema de puntuación de la
ten otras patologías en el niño. La fiabilidad pulsioximetría nocturna que ayuda a decidir
de la prueba depende del criterio empleado la necesidad de tratamiento con adenoamig-
para considerarla positiva. Si se requiere un dalectomía en niños con clínica sugestiva de
índice de desaturaciones alto (por ejemplo SAHS y sin otras patologías (tabla IV)91.
mayor de 15) para considerar la pulsioxime-
tría patológica, aumenta su especificidad VI.3.3 Grabación en video o audio del sueño:
diagnóstica pero baja su sensibilidad, mien-
tras que si se considera patológico una fre- La grabación por parte de los padres de un pe-
cuencia menor de desaturaciones, aumenta riodo sintomático durante el sueño del niño
la sensibilidad a costa de la especificidad. De (es suficiente con unos minutos) es útil para
cualquier forma, las desaturaciones pueden que el pediatra pueda visualizar las alteracio-
tener una causa distinta (por ejemplo apneas nes referidas por los padres. Es especialmente
centrales) y además son frecuentes los casos válido si se graba junto con una pulsioxime-
de SAHS que no presentan desaturaciones, tría nocturna92. La grabación del sonido du-
por lo que las limitaciones de la pulsioxime- rante algunos minutos del sueño del niño, va-
tría como método aislado de diagnóstico son lorando entre otros el ronquido y las pausas
evidentes. Se considera que esta técnica, en de apnea ha mostrado una alta sensibilidad
niños con hipertrofia adenoamigdalar y sin pero con una especificidad muy variable93,94.
otras patologías, tiene un alto valor predicti- La grabación de audio o vídeo exclusivamen-
vo del test positivo pero un bajo valor predic- te están desaconsejadas para el diagnóstico
tivo del test negativo90. Por lo tanto, una pul- del SAHS27, pero la realización conjunta con

Tabla IV. Sistema de puntuación de la oximetría nocturna de McGill91


para valorar la adeno-amigdalectomía
Puntuación Comentario Criterio Otros
Oximetría
Nº caídas Nº caídas Nº caídas
≥90% ≥85% ≥80%
1 Normal (no <3 0 0 Línea basal
concluyente) estable ≥95%.
2 SAHS leve ≥3 ≤3 0 3 ó más clusters
de desaturación
3 SAHS 3 >3 ≤3 3 ó más clusters
moderado de desaturación
4 SAHS grave ≥3 >3 >3 3 ó más clusters
de desaturación

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una poligrafía respiratoria o una pulsioxime- Tabla V. Procedimientos quirúrgicos


tría, ya sea en ámbito hospitalario o domici- para el tratamiento del SAHS
liario, son prometedores95.
En resumen, existen métodos diagnósticos Adenoamigdalectomía
abreviados para el estudio de SAHS, que jun- Turbinectomía
to con sus indudables ventajas (mayor dispo-
Septoplastia
nibilidad y facilidad de utilización y análisis)
presentan algunas limitaciones que hay que Glosectomía parcial
conocer. Se requieren estudios adicionales Glosopexia
que posicionen el papel de cada uno de ellos
en el estudio del SAHS en el niño. Uvulofaringopalatoplastia
Avance mandibular
Injertos condrocostales
VII. TRATAMIENTO DEL SAHS
INFANTIL Osteogénesis por distracción
El SAHS pediátrico es el resultante de una Artroplastia temporomandibular
combinación de factores anatómicos y fun- Lefort I
cionales; por ello, el abordaje terapéutico
Lefort III
debe ser multidisciplinar. Se ha de tener
muy en cuenta, ante un determinado pa- Bipartición facial y monobloque
ciente, cuáles son los factores causantes de
su patología y actuar en consecuencia. El
Existen escasos estudios aleatorizados con rela-
objetivo del tratamiento no es sólo contro-
ción al tratamiento del SAHS pediátrico96.
lar los síntomas, sino evitar las complicacio-
Una revisión Cochrane de 2003 concluye
nes a largo plazo.
que la adenoamigdalectomía es útil en el tra-
VII.1 Tratamiento quirúrgico (tabla V). tamiento del SAHS en niños pero que el clí-
nico debe asegurarse de sus beneficios en
VII.1.1 Adenoamigdalectomía: cada caso concreto y valorarla como parte de
La hipertrofia adenoamigdalar es la causa un enfoque clínico completo. La adenoamig-
fundamental de SAHS en la gran mayoría de dalectomía ha demostrado resolver los tras-
los niños y el tratamiento consistirá, por tan- tornos respiratorios97,98 y los síntomas noctur-
to, en la adenoamigdalectomía. Aún en ni- nos99 en el 75 a 100% de los niños sin otra
ños con amígdalas aparentemente no muy hi- patología de base y se considera el tratamien-
pertróficas, no suele ser suficiente con to de primera elección en niños con rasgos
extirpar solo las adenoides, sino que se deben craneofaciales normales.
extirpar ambas. Es importante tener en consideración que
En otros casos, la etiología es distinta o pue- existe un riesgo elevado de complicaciones
de que exista contraindicación para la cirugía respiratorias postoperatorias (hasta un
o no se haya producido mejoría completa tras 27%)100 en niños con SAHS grave, por lo
la misma. En dichas situaciones se deben uti- que debe monitorizarse el postoperatorio en
lizar otros tratamientos que se comentarán la UVI o Reanimación en ciertos casos (ta-
más adelante. bla VI)101.

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Tabla VI.Factores de riesgo para desarrollar en los molares que, mediante presión, se-
complicaciones post-operatorias paran ambas mitades del maxilar o man-
en niños con SAHS díbula, permitiendo el crecimiento de
hueso a partir del cartílago medial. La dis-
• Edad menor de 3 años tracción maxilar rápida puede asociarse a
• SAHS severo distracción mandibular, pero esta última
suele ser menos eficaz. Mediante estos
• Complicaciones cardiacas procedimientos se pueden corregir pala-
(hipertrofia ventricular derecha) dares ojivales y oclusiones nasales103,104. Se
• Retraso póndero-estatural ha observado una normalización del IAH
• Obesidad en tan sólo 4 meses en niños con SAHS
sin hipertrofia adeno-amigdalar ni obesi-
• Prematuridad dad tras la distracción rápida del maxilar
• Infección respiratoria reciente superior103.
• Anomalías craneofaciales 3. Cirugía maxilofacial: Está indicada en si-
• Alteraciones neuromusculares tuaciones de malformación del macizo fa-
cial o de la base del cráneo (microsomía
hemifacial, síndromes de Treacher Co-
Los casos que no mejoran tras la cirugía de- llins, Nager, Moebius), en los síndromes
ben ser reevaluados para descartar otras al- de craneosinostosis (Crouzon, Apert,
teraciones que puedan justificar la persis- Pfieffer), en síndrome de Pierre-Robin,
tencia de la sintomatología. Es conveniente síndrome de Down, retrognatia, atresia de
repetir la polisomnografía 2 a 3 meses tras la coanas o alteraciones del tabique nasal105.
cirugía cuando haya dudas de la resolución Se deben vigilar las estenosis e insuficien-
del cuadro. cias velofaringeas.
4. Traqueotomía: Solo se realizaría si las al-
VII.1.2. Otros procedimientos quirúrgicos: teraciones anatómicas presentadas por el
paciente no fuesen posibles de corregir en
1. Uvulofaringopalatoplastia: Se ha emplea- ese momento, las apneas obstructivas fue-
do en niños con SAHS y retraso psicomo- sen muy severas y no se pudiesen realizar
tor que presentaban paladar y úvula hi- otros tratamientos menos agresivos.
pertróficos102. Solo es útil en los casos en
que la obstrucción está principalmente
localizada en el paladar blando. Esta ciru- VII.2 Presión positiva continua sobre la vía
gía conlleva el riesgo de insuficiencia ve- aérea (CPAP)
lofaríngea, complicación más frecuente
en los niños que en los adultos. La segunda línea de tratamiento en el SAHS
infantil es el empleo de la CPAP106-108 si la
2. Tratamientos de ortodoncia: Corrigen las adenoamigdalectomía fracasa o está con-
anomalías maxilomandibulares. Consis- traindicada109,110. La CPAP se realiza median-
ten fundamentalmente en técnicas de dis- te un pequeño compresor y una mascarilla
tracción maxilar rápidas o lentas a través nasal o facial. La cantidad de presión de
de la colocación de distractores anclados CPAP se debe titular individualmente me-

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diante polisomnografía; el objetivo es conse- mentarias a los tratamientos previamente


guir la presión óptima que elimine las apneas descritos:
y minimice el ronquido resultando a la vez
tolerable por el niño111. Gracias a la presión • Higiene de sueño: la deprivación de sue-
positiva continua, la vía aérea superior se ño reduce el tono muscular e incrementa
mantiene abierta durante todo el ciclo respi- el colapso de la vía aérea superior (VAS);
ratorio evitándose su colapso. Aunque la ex- es conveniente por tanto, reeducar al pa-
periencia en niños es más limitada, en adul- ciente en sus hábitos de sueño.
tos este tratamiento está muy establecido • Tratamiento de la congestión nasal: la
habiéndose apreciado sus efectos beneficio- nariz supone el 50% de la resistencia al
sos sobre la calidad del sueño y la remisión de paso del aire hacia los pulmones. Los ni-
los síntomas diurnos112. Para facilitar un buen ños con rinitis crónica o con congestión
cumplimiento del tratamiento es fundamen-
nasal secundaria a foco ORL pueden su-
tal que la indicación haya sido correcta, que
frir empeoramiento de su patología del
el paciente haya recibido amplia información
sobre su uso y que realicemos un seguimiento sueño (ronquido, apneas) mientras duran
muy estrecho sobre todo en las primeras se- estos procesos. Se benefician, por tanto,
manas para ir solucionando los problemas de del empleo de medicaciones tópicas
manejo que se presenten. En general, los como anticongestivos o corticoides tópi-
efectos secundarios inmediatos suelen ser: cos nasales116-118 en el caso de rinitis alér-
irritación o erosión local, que se previenen gica 119. Se pueden emplear como paso
mediante el uso de elementos protectores de previo a la adenoamigdalectomía pero no
la piel (Comfeel®, Varihesive®) y evitando la deben retrasar la misma. Las tandas de
excesiva presión de la mascarilla sobre la mis- corticoides sistémicos no han demostra-
ma, conjuntivitis (por fuga de aire hacia la do ser útiles. Los corticoides tópicos pue-
conjuntiva ocular), sequedad nasal o faríngea den contribuir también a mejorar la tole-
(en los se suele añadir humidificador al cir- rancia a la CPAP en caso de obstrucción
cuito), rinorrea, aerofagia, epístaxis, etc. Una nasal120. En un estudio se utilizó Montelu-
complicación frecuente en niños, que se sue- kast en pacientes con SAHS leve, no sus-
le observar a medio plazo, es la hipoplasia de ceptibles de adenoamigdalectomía, con
tercio medio de cara113. Para que el funciona- buenos resultados121.
miento de la CPAP sea correcto se deben evi-
tar las fugas que se producen fundamental- • Oxígenoterapia nocturna: puede ser útil
mente por la boca (en ocasiones es necesario en algunos casos, sola o asociada a venti-
el uso de una mentonera o el empleo de mas- lación no invasiva. Si se administra sola,
carilla nasobucal en lugar de la nasal). puede ocasionar un empeoramiento en la
En lugar de CPAP se puede utilizar presión ventilación y es conveniente vigilar la
positiva contínua binivel (BiPAP)114 siendo posible aparición de hipercapnia.
especialmente útil en pacientes con SAHS y • Inhibidores de la bomba de protones en
con otra patología crónica concomitante115. casos seleccionados, como los pacientes
con RGE122, ya que se ha demostrado que
VII.3 Otras medidas generales la migración proximal de ácido instilado
Existen otras medidas que pueden ser útiles en la parte distal del esófago está favore-
para tratar SAHS leves o que son comple- cida durante el sueño123.

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Síndrome de apneas hipopneas del sueño (sahs) en el niño 125

• En adultos se ha empleado la estimulación En resumen, deberemos de adaptar el trata-


eléctrica transcutánea o transmucosa du- miento a la patología de base, aunque en la
rante el día a modo de entrenamiento de mayor parte de los casos, el SAHS pediátrico
la musculatura encargada de mantener la responde a la adenoamigdalectomía.
vía aérea superior abierta124.

VII.4. Tratamiento del SAHS en situacio-


nes especiales:
S de hipoventilación central: Puede ser congé- BIBLIOGRAFÍA
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