DINÁMICA DE LA APLICACIÓN DE LA LEY 26.

657 EN ARGENTINA
Autor: Gorbacz, Leonardo

Cita: RC D 1076/2015
Tomo: 2013 1 Derecho y salud mental.
Revista de Derecho Privado y Comunitario

Sumario:
1. Introducción. 2. Los antecedentes y contexto de sanción de la ley 26.657. a)
Declaración de Caracas y Principios de Naciones Unidas. El rol de la OPS-OMS. b) Los
fallos de la Corte Suprema. c) Antecedentes de legislaciones provinciales. d) Revisión
de paradigmas en el campo de la infancia y la discapacidad. e) La lucha por los
derechos humanos en Argentina. f) Vidas arrasadas. 3. El proceso de aplicación de la
Ley Nacional de Salud Mental. a) Recuperación de la capacidad jurídica. b)
Desmanicomialización. c) Desjudicialización. d) Integralidad del enfoque. d.1)
Interdisciplina. d.2) Intersectorialidad. 4. Conclusiones.

DINÁMICA DE LA APLICACIÓN DE LA LEY 26.657 EN ARGENTINA [*]

1. Introducción

La reforma estructural y duradera de la política de salud mental en nuestro país enfrenta

grandes dificultades, producto de la vigencia de un viejo paradigma que atrasa siglos y
que ha echado profundas raíces, pero al mismo tiempo encuentra en el presente una gran
oportunidad histórica para concretarse.
Ese viejo paradigma, discordante con un mundo que ha avanzado en el reconocimiento
de derechos humanos fundamentales, se ha construido fundamentalmente alrededor de
un prejuicio basal: la peligrosidad del loco. Ese prejuicio, que no ha cedido siquiera a
pruebas estadísticas ni a evidencias de ningún tipo, se ha ido traduciendo en una
institucionalidad que no ha hecho otra cosa que retroalimentarlo.
Así, la casi hegemonía de las instituciones manicomiales para dar respuesta a las
demandas en salud mental de la población, la sobreutilización de la figura de la
incapacidad jurídica y la falta de involucramiento casi total de las políticas sociales,
educativas, laborales, culturales e incluso sanitarias, han ido consolidando el
funcionamiento de un circuito cerrado y sin salida donde las personas con
padecimientos mentales, en particular las de los sectores más pauperizados de nuestra
sociedad, ingresan para no salir más.
El recorrido de ese circuito, que muchas veces comienza en un despacho judicial o en
una guardia hospitalaria, en general continúa con una institucionalización prolongada o
permanente que conlleva la pérdida de contactos sociales extrainstitucionales, la
disminución o anulación de las habilidades laborales previas, la adquisición de
sintomatología producida por el encierro y la rutina, la pérdida de autonomía por la
imposibilidad de decidir en un espacio donde el poder lo tiene el otro, y también los
traumas generados por situaciones de maltrato.
Este circuito, que aun cuando no media la "internación" en instituciones manicomiales
puede ser vivenciado a partir de intervenciones judiciales -o de agencias sociales- de
neto corte tutelar, termina produciendo aquello que luego sirve para legitimarse: la
cronicidad del loco.
Se trata de la conocida profecía autocumplida: se parte del prejuicio de que la persona
con padecimiento mental es incapaz de vivir en la comunidad. A partir de esa idea se
construye una institucionalidad (que incluye leyes, instituciones sanitarias, prácticas
profesionales y judiciales) que va a funcionar implacablemente, produciendo aquello
que fue su punto de partida: la confirmación de que la persona con padecimiento mental
es incapaz de vivir en la comunidad.
Prejuicio → Institucionalidad→ Confirmación del prejuicio
Agreguémosle que esa institucionalidad incluye la formación de los profesionales, a
través de residencias o pasantías en esos mismos lugares.
Pero decía que también estamos frente a una oportunidad histórica para cambiar
sustancialmente este estado de cosas.
Por un lado, tenemos una ley nacional que cuestiona el viejo paradigma de manera
radical. La ley 26.657 sin dudas es un hito fundamental, lo que no significa que sea el
inicio ni el fin de un proceso que es bien complejo.
Por otro lado, vivimos una época de recuperación del debate político, gracias a lo cual la
ley ha sido posible, y que afortunadamente también ha llegado a las instituciones y
círculos profesionales del campo de la salud mental.
También hay que decir que el proceso de creciente inclusión de sectores cuyos derechos
siempre estuvieron vulnerados le da a la reforma del campo de salud mental un contexto
inmejorable en el cual insertarse.
Por tanto, la pregunta por el estado de la aplicación de la ley nacional 26.657, que lleva
ya más de dos años de sancionada y promulgada, no tiene una respuesta simple. Y eso
es lógico: no estamos frente al proceso de aplicación de una serie de recetas en un
terreno despejado. Más bien estamos frente al desafío de modificar prejuicios
fuertemente entroncados con prácticas que llevan mucho tiempo e involucran a muchos
actores. Es este intrincado proceso de deconstrucción y construcción el que pretendemos
analizar en estas líneas.

2. Los antecedentes y contexto de sanción de la ley 26.657

a) Declaración de Caracas y Principios de Naciones Unidas. El rol de la OPS-OMS

En el avance legislativo que Argentina logró fue clave el rol de la Organización

Panamericana de la Salud (OPS-OMS) a través de sus documentos y del asesoramiento
institucional brindado de manera permanente a los legisladores a través de su Asesor
Subregional para Sudamérica, doctor Hugo Cohen. Además contó con la presencia y el
aporte de los doctores Javier Vázquez -Asesor en Derechos Humanos de la OPS-OMS-,
Itzhak Levav -miembro del Panel de Expertos en Salud Mental de la OMS- y Benedetto
Saraceno -ex Director del Departamento de Salud Mental y Abuso de Sustancias de la
OMS-, en distintas instancias formales de discusión y análisis con los parlamentarios
argentinos. Ellos han visto con muy buenos ojos el proyecto en discusión, han hecho
aportes significativos y nos han alentado a avanzar.
La llamada Declaración de Caracas, adoptada en la Conferencia para la
Reestructuración de la Atención Psiquiátrica en América Latina en 1990, citada luego
en fallos de la Corte Interamericana de Derechos Humanos y que también forma parte
de la jurisprudencia en nuestro país, cuestionó duramente el sistema de atención basado
en el manicomio, que constituye un obstáculo a la atención digna de las personas al:
a) Aislar al enfermo de su medio, generando mayor discapacidad social, b) crear
condiciones desfavorables, que ponen en peligro los derechos humanos y civiles del
enfermo, c) requerir la mayor parte de los recursos financieros y humanos asignados por
los países a los servicios de salud mental, d) impartir una enseñanza insuficientemente
vinculada con las necesidades de salud mental de las poblaciones, de los servicios de
salud y otros sectores.
Esta posición radicalmente crítica del manicomio, sostenida con claridad y sin
ambigüedades hasta la fecha por la Organización Mundial de la Salud, sin dudas que la
ha puesto a la vanguardia de los gobiernos de los distintos países, en un mundo que se
resiste aún a abandonar definitivamente prácticas medievales en relación a la atención
de los padecimientos mentales.
Otro documento internacional fundamental lo constituyen los "Principios de Naciones
Unidas para la Protección de los Enfermos Mentales y para el Mejoramiento de la
Atención de la Salud Mental", adoptado por la Asamblea General en 1991 y que fue
incorporado como parte integrante de la ley nacional 26.657 a través de su artículo 2°.
Este documento establece, entre otros principios, que:
5. Todas las personas que padezcan una enfermedad mental tendrán derecho a ejercer
todos los derechos civiles, políticos, económicos, sociales y culturales reconocidos en la
Declaración Universal de Derechos Humanos, el Pacto Internacional de Derechos
Económicos,
Sociales y Culturales, el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos y otros
instrumentos pertinentes, tales como la Declaración de los Derechos de los Impedidos y
el Conjunto de Principios para la protección de todas las personas sometidas a cualquier
forma de detención o prisión (Principio 1: Libertades fundamentales y derechos
básicos). Toda persona que padezca una enfermedad mental tendrá derecho a vivir y a
trabajar, en la medida de lo posible, en la comunidad (Principio 3: La vida en la
comunidad).
1. Todo paciente tendrá derecho a ser tratado en un ambiente lo menos restrictivo
posible y a recibir el tratamiento menos restrictivo y alterador posible que corresponda a
sus necesidades de salud y a la necesidad de proteger la seguridad física de terceros
(Principio 9: Tratamiento).
1. La medicación responderá a las necesidades fundamentales de salud del paciente y
sólo se le administrará con fines terapéuticos o de diagnóstico y nunca como castigo o
para conveniencia de terceros. Con sujeción a las disposiciones del párrafo 15 del
principio 11 infra, los profesionales de salud mental sólo administrarán medicamentos
de eficacia conocida o demostrada (Principio 10: Medicación).
La Declaración de Caracas y los Principios de Naciones Unidas son dos de los
instrumentos internacionales más importantes en materia de salud mental, y han
orientado las discusiones acerca de las políticas que deben implementarse en los
distintos países.
Aunque seguramente no han tenido el resultado que hubiésemos deseado, a más de 20
años de que fueran redactados y aprobados, nadie duda de que han funcionado como un
mojón fundamental que han marcado un antes y un después en materia de derechos
humanos y salud mental.
b) Los fallos de la Corte Suprema

Hay dos fallos de la Corte Suprema de Justicia de la Nación que han sido una piedra
fundamental, no sólo en la consideración de la redacción misma del proyecto de ley,
sino también en la creación de las condiciones para que ésta fuera sancionada.
Se trata de los fallos conocidos como "Tufano, Ricardo A. s/Internación" del año 2005,
anterior al primer proyecto presentado, y "R. M. J. s/Insania" del año 2008, previo al
segundo proyecto presentado y contemporáneo al proceso de debate y construcción
participativa que se inició en Diputados y continuó en el Senado de la Nación.
En el primer caso se trata de un conflicto de competencia entre dos juzgados por el
control de la internación de un joven de 20 años que padecía "trastorno psíquico por
abuso de sustancias psicoactivas".
Allí, la Corte sostiene que "en los procesos donde se plantea una internación
psiquiátrica involuntaria o coactiva, es esencial el respeto a la regla del debido proceso
en resguardo de los derechos fundamentales de las personas sometidas a aquélla.
"Estas reglas deben, con mayor razón, ser observadas en los procesos en los que se
plantea una internación psiquiátrica coactiva en virtud del estado de vulnerabilidad,
fragilidad, impotencia y abandono en el cual se encuentran frecuentemente quienes son
sometidos a tratamientos de esta índole, erigiéndose por ende, como esencial el control
por parte de los magistrados de las condiciones en que aquélla se desarrolla".
También en este fallo y basándose en los Principios de Naciones Unidas, la Corte señala
que dichas garantías incluyen "la designación de un defensor para que lo asista y
represente, la obtención de un dictamen independiente sobre la posible enfermedad
mental, previéndose la posibilidad de detención -la que se desarrollará por un período
breve y en tanto sea la opción menos restrictiva- cuando exista un riesgo grave de daño
inmediato o inminente para esa persona o para terceros. En todos los casos, los motivos
de la admisión y la retención se comunicarán sin tardanza al paciente y al órgano de
revisión (Principio 16, admisión involuntaria), quien deberá examinar a la persona 'lo
antes posible', decisión que podrá ser apelada ante un tribunal superior (Principio 17,
órgano de revisión)".
Por otra parte, en el fallo "R. M. J.", también por un conflicto de competencias, en este
caso por el control de una medida tomada en el marco de un caso de inimputabilidad, la
Corte señala "Que la debilidad jurídica estructural que sufren las personas con
padecimientos mentales -de por sí vulnerable a los abusos- crea verdaderos 'grupos de
riesgo' en cuanto al pleno y libre goce de los derechos fundamentales, situación que
genera la necesidad de establecer una protección normativa eficaz, tendiente a la
rehabilitación y reinserción del paciente en el medio familiar y social en tanto hoy nadie
niega que las internaciones psiquiátricas que se prolongan innecesariamente son dañosas
y conllevan, en muchos casos, marginación, exclusión y maltrato y no es infrecuente
que conduzcan a un 'hospitalismo' evitable".
Tomando en cuenta los Principios de Naciones Unidas y normas nacionales y
provinciales vigentes (aún antes de la Ley Nacional de Salud Mental), la Corte fija "un
catálogo de derechos mínimos específicos para quienes padezcan trastornos psíquicos
que deben ser respetados rigurosamente. Entre ellos cabe mencionar a los siguientes: a)
derecho a ser informado sobre su diagnóstico y sobre el tratamiento más adecuado y
menos riesgoso; b) derecho a un examen médico practicado con arreglo a un
procedimiento autorizado por el Derecho nacional; c) derecho a negarse a recibir un
determinado tratamiento o formatos terapéuticos; d) derecho a recibir los medios
adecuados tendientes a la cura o mejoría donde las negligencias o retardos en la
prestación de un tratamiento pueden restar justificación a la internación, y volverla
ilegítima; e) derecho a la continuidad del tratamiento; f) derecho a la terapia
farmacológica adecuada, del que se deriva que la medicación no debe ser suministrada
al paciente como castigo o para conveniencia de terceros, sino para atender las
necesidades de aquél y con estrictos fines terapéuticos; g) derecho a un registro preciso
del proceso terapéutico y acceso a éste; h) derecho a la confidencialidad del tratamiento,
incluso después del alta o la externación; i) derecho a la reinserción comunitaria como
un eje de la instancia terapéutica; j) derecho al tratamiento menos represivo y limitativo
posible; k) derecho a no ser discriminado por su condición".
En relación con la vigencia del criterio de peligrosidad para determinar el inicio o
prolongación de una internación, el máximo tribunal es claro: "no resulta indispensable
que la persona deje de ser considerada peligrosa sino que debiera alcanzar con que la
internación no sea entendida como el único medio terapéutico disponible, ya sea porque
se cuenta con nuevos medios para contenerla o bien porque el estado de peligrosidad no
fuera -constatación fehaciente mediante- lo suficientemente grave o inminente".
En el apartado referido a control judicial analizaremos más en detalle el alcance efectivo
de lo dispuesto por la Corte en relación con esta última cita, y cómo la exigencia
permanente de garantía de no peligrosidad se ha transformado en uno de los peores
obstáculos -al menos hasta la sanción de la ley- para que las personas con padecimientos
mentales una vez internadas pudieran volver a vivir en la comunidad.
De la lectura de ambos fallos hemos sacado importantes conclusiones que han servido
de base para la redacción de la ley 26.657. En particular la necesidad de:
1) Reformular el criterio amplio de "peligrosidad" que se venía utilizando para decidir
internaciones involuntarias o para prolongarlas en el tiempo;
2) establecer un sistema de controles judiciales periódicos más eficientes, y
3) garantizar una defensa técnica "de parte".

c) Antecedentes de legislaciones provinciales

Decía que la ley no debe ser considerada un punto de partida ni un punto de llegada.
Efectivamente, lo que la ley 26.657 viene a poner en términos normativos es una forma
de concebir y abordar los problemas de salud mental que reconoce no sólo antecedentes
legales y jurídicos en nuestro país y en el mundo, sino que también recoge experiencias
concretas que se vienen desarrollando, muchas veces sin el apoyo que merecen.
Reformas como la de Italia, o la brasilera, para no ir tan lejos, así como también las
experiencias nacionales como la de Río Negro o San Luis, o de aquellas provincias que
han desarrollado desde siempre acciones en salud mental prescindiendo del hospital
monovalente, como es el caso de mi provincia de adopción, Tierra del Fuego, han sido
una referencia fundamental.
También las leyes de distintas provincias de nuestro país, incluyendo la Ley 448 de la
Ciudad de Buenos Aires, nos han brindado elementos más que importantes en la
redacción y discusión de la ley nacional.
Si uno se toma el trabajo de recorrer las leyes existentes en nuestro país al momento de
sanción de la ley 26.657 en el año 2010 (aproximadamente la mitad de las
jurisdicciones), puede observar que en líneas generales todas ellas se inspiran en la idea
central de la desinstitucionalización de las personas y su inclusión en la comunidad. Es
un piso importante, que podría no haber existido.
Sin embargo, también es cierto que todas ellas contenían un límite, en la medida en que
no podían modificar el Código Civil, competencia exclusiva del Parlamento Nacional,
dejando intacto el esquema de la incapacidad civil.
Otra diferencia con la ley nacional es que las normas provinciales en general no habían
modificado sustancialmente el rol judicial en el esquema de control de las internaciones,
manteniendo el juez la facultad de internar por propia iniciativa, y también la de evitar
externaciones decididas por el equipo de salud.
No sabemos si eso también se debe a la imposibilidad de las legislaciones locales de
modificar el Código Civil (art. 482) o si fue una decisión, en cada caso, convalidar esas
facultades judiciales. Los especialistas en Derecho podrán dilucidar en parte el asunto.
Por otro lado, y éste es un tema que analizaremos en detalle más adelante, ninguna
legislación local había excluido definitivamente al hospital monovalente del sistema,
aun cuando avanzó en la formulación de redes con dispositivos alternativos orientados
al tratamiento y la inclusión social.
Este último límite da cuenta de las posibilidades reales de cada contexto y de cada
momento histórico en que esas leyes fueron discutidas y sancionadas.
No obstante todas esas leyes, y en particular una de las más modernas como la Ley 448
de la Ciudad de Buenos Aires, deben ser consideradas antecedentes fundamentales y
parte de un proceso histórico que, como ya dije, aún no está concluido, tendiente a la
desinstitucionalización de personas con padecimientos mentales y al desarrollo de una
política de salud mental con enfoque de derechos. Sin esos pasos previos no hubiésemos
podido dar el salto que significó la ley nacional.

d) Revisión de paradigmas en el campo de la infancia y la discapacidad

Cuando debatimos la Ley Nacional de Salud Mental el país venía de definir y poner en
marcha el inicio de un cambio de paradigmas tanto en el campo de la discapacidad
como en el de las políticas de infancia, en el contexto del cumplimiento de
compromisos internacionales.
En ambos casos se trataba de abandonar una concepción "tutelar", que ubica a las
personas -ya sean menores de edad o con algún tipo de discapacidad- en el lugar de
objetos a proteger, para desarrollar un enfoque de "derechos", basado en la concepción
de estas personas como "sujetos", o dicho en otros términos, de ciudadanos.
La Ley 26.061 de "Protección integral de los derechos de niñas, niños y adolescentes"
del año 2005, basada en la Convención Internacional sobre los Derechos del Niño del
año 1990, estipula en su artículo 3° que respecto de los niños se debe respetar "su
condición de sujeto de derecho", y "el derecho de las niñas, niños y adolescentes a ser
oídos y que su opinión sea tenida en cuenta".
En su artículo 19 señala:
...Las personas sujetos de esta ley tienen derecho a su libertad personal, sin más límites
que los establecidos en el ordenamiento jurídico vigente. No pueden ser privados de ella
ilegal o arbitrariamente. La privación de libertad personal, entendida como ubicación de
la niña, niño o adolescente en un lugar de donde no pueda salir por su propia voluntad,
debe realizarse de conformidad con la normativa vigente.
La norma también promueve, entre otras, el fortalecimiento de la familia, la
constitución de redes intersectoriales y la participación de la sociedad civil.
Por otra parte, la Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con
Discapacidad del año 2006, ratificada por Argentina en 2008, entre sus principios
generales (art. 3°) establece:
a) El respeto de la dignidad inherente, la autonomía individual, incluida la libertad de
tomar las propias decisiones, y la independencia de las personas; b) La no
discriminación; c) La participación e inclusión plenas y efectivas en la sociedad; d) El
respeto por la diferencia y la aceptación de las personas con discapacidad como parte de
la diversidad y la condición humanas; e) La igualdad de oportunidades; f) La
accesibilidad; g) La igualdad entre el hombre y la mujer; h) El respeto a la evolución de
las facultades de los niños y las niñas con discapacidad y de su derecho a preservar su
identidad.
Es decir que en ambos procesos de reforma lo que se ha puesto en tela de juicio es un
modelo de protección, o más bien de pseudoprotección, de determinadas poblaciones
vulnerables, consistente centralmente en la sustitución de la toma de decisiones, la
judicialización y, en muchos casos, la institucionalización como forma de evitar una
inclusión comunitaria que según sostiene ese modelo sería inadecuada para la
protección de los intereses de la persona.
El colectivo de personas con discapacidad que participó activamente del debate que dio
lugar a la Convención planteó un concepto interesante: la "dignidad del riesgo". Con ese
concepto designan el hecho fundamental de que la vida y la libertad incluyen
permanentemente riesgos de todo tipo, y la pretensión de la sociedad de anular, para el
caso de las personas con discapacidad, todo tipo de riesgo conduce inevitablemente a la
anulación de la libertad y la subjetividad.
De modo que la protección de la persona, cuando apunta a anular los riesgos, conduce
inevitablemente al autoritarismo.
Quienes transitan las instituciones de salud mental saben perfectamente los callejones
sin salida a que se enfrentan los equipos cuando se les exigen garantías de "ausencia de
peligrosidad", desde la justicia, la familia, la sociedad o los medios. La única forma es
el encierro y la vigilancia permanente. Y ni aún así.
Estos procesos de cambio de paradigma, que aún están en curso, son absolutamente
comparables al que pretendemos llevar adelante en el campo de la salud mental, y la
circunstancia de que las normas legales que le dan marco hayan precedido a la ley
26.657 le han dado a ésta un contexto y un antecedente formidable, no sólo en términos
legales sino también porque ha promovido el debate en sectores cercanos a nuestro
campo en un tiempo histórico muy cercano e inmediatamente previo.
Más cercana aún, la sanción de la Ley de Matrimonio Igualitario ha sido también de
gran ayuda, y no sólo por su impacto directo y positivo en las condiciones de salud
mental de la población. La extensión que tuvo ese debate, fuertemente enfocado en la
inclusión y la no discriminación, en todos los sectores de la sociedad, nos dejó un
terreno fértil para encarar un proceso de reforma que también va a requerir de la
posibilidad de la revisión colectiva de los prejuicios que, en definitiva, son la base del
sistema que debemos cambiar.

e) La lucha por los derechos humanos en Argentina

La ley es producto de una lucha antimanicomial sostenida por colectivos que, en su

momento inspirados por reformas como la de Trieste -Italia-, han venido bregando por
un cambio revolucionario en salud mental.
Sin dudas que la interrupción democrática primero, y la hegemonía del discurso
neoliberal después, frenaron el avance de esa lucha que, sin embargo, dio sus frutos en
nuevas experiencias y nuevas luchas, que de a poco van modificando algunas
conciencias.
La realización año tras año del ya célebre Congreso Internacional de Salud Mental y
Derechos Humanos de las Madres de Plaza de Mayo, que ya va por su edición número
once, ha contribuido enormemente a generar conciencia, en particular entre los más
jóvenes, acerca de la necesidad de dar un enfoque nuevo a la salud mental en Argentina.
Hay que reconocer la voluntad inquebrantable y la decisión firme de Hebe de Bonafini
para sostener ese espacio y la consigna claramente antimanicomial que siempre guió el
Congreso.
También es un hecho relevante que el apoyo más fuerte que desde el sector
gubernamental obtuvo el proyecto de ley que presentamos allá por el año 2007 haya
provenido de la Secretaría de Derechos Humanos, a cargo del fallecido doctor Eduardo
Luis Duhalde, a quien recordamos con admiración y cariño.
Fue bajo su Secretaría que se creó en el año 2006 la Mesa Federal de Salud Mental,
Justicia y Derechos Humanos, con la participación de representantes de distintas áreas
gubernamentales y de organizaciones de la sociedad civil, promoviendo fuertemente la
discusión acerca de la necesidad de dar un enfoque de derechos a las políticas de salud
mental.
Para ese entonces el área correspondiente a la salud mental en el Ministerio de Salud se
reducía a una pequeña Unidad Coordinadora, sin presupuesto y prácticamente sin
gestión. Fue cuando el proyecto contaba con media sanción de la Cámara de Diputados
que la Presidenta de la Nación elevó la jerarquía del área y la transformó en una
Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones, dotándola de mayores recursos.
Digámoslo entonces claramente: el empuje que en los últimos años, y más aún con la
sanción de la ley nacional 26.657, está teniendo la reforma en salud mental en Argentina
no hubiese sido posible sin el fuerte involucramiento de actores y colectivos
provenientes de la lucha por los derechos humanos. El propio campo de la salud no ha
sido capaz hasta ahora de poner en agenda por sí solo la discusión acerca del sistema
vigente.
Tiene su lógica: la dictadura militar argentina inició un proceso de profundización de la
lógica mercantilista, a partir de la desaparición del Estado de Bienestar que nos dejó,
entre otras cosas, un sistema de salud de mercado, orientado más al desarrollo de
negocios que a la construcción de salud colectiva. Pero también nos dejó, por oposición,
organismos y referentes de derechos humanos muy valorados por el conjunto de la
sociedad.
Sería injusto no reconocer que ha habido intentos y voluntades desde el campo
específico de la salud, pero no han logrado romper el cerco que un sistema cooptado por
fuertes intereses corporativos, beneficiados por la lógica de mercado del sistema, le
impone a cualquier intento de cambio.
También debemos señalar que la intervención auspiciosa y comprometida del INADI
(Instituto Nacional contra la Discriminación, la Xenofobia y el Racismo), incorporando
el proyecto de ley de salud mental en su agenda de trabajo, ha sido un factor muy
importante que fortaleció el proceso.
Tenemos entonces aquí una enseñanza que no debemos desperdiciar: debemos ser
capaces de construir un sistema de salud mental que incluya la participación permanente
y decisiva de los colectivos que trabajan por los derechos humanos y las áreas
gubernamentales específicas en esa importante materia. Los organismos y las secretarías
de derechos humanos de todas las provincias tienen que tomar el tema en sus agendas e
involucrarse. Necesitamos que así sea.

f) Vidas arrasadas

En ese contexto de fuerte involucramiento de los organismos de derechos humanos, el

Centro de Estudios Legales y Sociales (CELS), organización no gubernamental fundada
en 1979 y dedicada a la promoción y protección de los derechos humanos y al
fortalecimiento del sistema democrático y el Estado de Derecho en la Argentina, junto a
Mental Disability Rights International (MDRI), organización dedicada a promover el
reconocimiento y el cumplimiento internacional de los derechos de las personas con
discapacidades mentales, elaboraron y presentaron en 2007 el informe Vidas arrasadas:
la segregación de las personas en los asilos psiquiátricos argentinos, un documento
contundente y de enorme valor acerca de la situación real de la salud mental en la
Argentina.
El informe señala que en nuestro país las personas con presuntos padecimientos
mentales "pueden ser encerradas de por vida sin audiencia judicial", y que en general
"no reciben rehabilitación" y "son segregadas". A su vez estima en 25.000 la cantidad
de personas que se encontraría en esa situación.
"Más de un 80 por ciento de estas personas son encerradas durante más de un año, y
muchas lo son de por vida. Dos tercios de las camas psiquiátricas pertenecen al sistema
público [...] el 75 por ciento de las personas en el sistema argentino de salud mental
público se encuentran detenidas en instalaciones de 1.000 camas o más".
"El alto grado de hospitalización a largo plazo en grandes instituciones consume los
recursos públicos que, en su lugar, deberían ser usados para desarrollar servicios
integrados a la comunidad [...] Por ejemplo, en la Ciudad de Buenos Aires, las tres
instituciones psiquiátricas más grandes absorben el 80 por ciento del presupuesto de
salud mental".
El informe es lapidario al demostrar que en los asilos psiquiátricos se violan gravemente
los derechos humanos de las personas, constatando "muertes que no son investigadas",
"privación de la libertad en celdas de aislamiento", "abusos físicos y sexuales", "falta de
atención médica", "condiciones insalubres de alojamiento", "ausencia de
rehabilitación", "tratamientos inadecuados" y "sobrepoblación".
En su Capítulo IV, donde se analiza la Detención arbitraria en instituciones
psiquiátricas, critica que: "los estándares legales establecidos en el Código Civil
respecto a la internación psiquiátrica son extremadamente generales y ambiguos, y
permiten la detención de personas en instituciones psiquiátricas bajo una gama amplia
de circunstancias", entre las que incluye "la posibilidad de internar a personas que
pudieran afectar la tranquilidad pública o que tuvieran problemas de abuso de sustancias
o de alcohol", y de esta forma "algunas personas podrían resultar internadas
simplemente por serle así conveniente a vecinos o familiares, o debido al miedo
irracional que las personas con discapacidades mentales generan en ciertos sectores de
la población".
El informe también constata que, pese a las previsiones legales, "en todas las
instalaciones que se visitaron en el marco de la investigación, tanto los trabajadores
como las personas internadas denunciaron que no se llevaban a cabo revisiones
periódicas de las internaciones coactivas".
Recordemos que los dos fallos de la Corte citados más arriba precisamente revelan,
además de la ausencia de tratamientos efectivos de rehabilitación, el total desamparo en
que quedan las personas ante la ausencia de una revisión judicial efectiva.
Más aún, y esto lo analizaremos con más detenimiento luego, el sistema judicial no sólo
no revisa periódicamente las internaciones sino que muchas veces las ordena cuando no
son necesarias, o directamente obstaculiza las externaciones pidiendo garantías de "no
peligrosidad", contrariando así el fallo "R. M. J.", cuando destaca que "no resulta
indispensable que la persona deje de ser considerada peligrosa sino que debiera alcanzar
con que la internación no sea entendida como el único medio terapéutico disponible".
El informe, que también reconoce en Argentina avances y "condiciones necesarias para
llevar a cabo una reforma de los servicios de salud mental que sea respetuosa de los
derechos humanos", concluye con una serie de recomendaciones que fueron tomadas
para la redacción y debate de la ley 26.657.

3. El proceso de aplicación de la Ley Nacional de Salud Mental

Para analizar el proceso de aplicación de la ley 26.657 debemos necesariamente

entender la complejidad del campo en el que ésta opera. Además de las variables que
hemos comenzado a analizar, vinculadas a la hegemonía asilar y su fuerte arraigo en el
imaginario social, debemos tener en cuenta, al menos:
a) La estructura misma del sistema de salud en Argentina, fuertemente fragmentado y
dividido en subsectores (estatal, de la seguridad social y privado) y donde cada
provincia dispone de sus propios efectores;
b) la formación que se imparte en las distintas Universidades del país,
fundamentalmente en las carreras de medicina, psicología y trabajo social;
c) el rol del sistema judicial en el campo de la salud mental; d) la acción de las
organizaciones sociales que han impulsado la sanción de la ley, y e) el monitoreo
internacional sobre la aplicación de compromisos internacionales vigentes para la
Argentina. La gestión de la aplicación de la Ley Nacional de Salud Mental, en manos de
la Autoridad de Aplicación que es el Ministerio de Salud de la Nación a través de la
Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones, supone poder operar sobre ese
escenario a partir de los grandes ejes que la norma promueve, y que a modo de síntesis
los podemos agrupar en:
1) Recuperación de la capacidad jurídica.
2) Desmanicomialización.
3) Desjudicialización.
4) Integralidad del enfoque.
El objetivo de este trabajo es analizar el grado de avance que hemos tenido en la
aplicación de la ley en estos más de dos años de vigencia, y para eso hemos partido de
analizar el contexto en que la misma fue sancionada de manera de entender claramente
que la misma no fue un punto de partida sino más bien un mojón importante,
fundamental quizás, en un proceso que comenzó mucho antes y que continúa aún hoy.
Más allá de la complejidad de ese análisis, que impide una calificación simple del
estado de ese proceso, voy a adelantar que en lo esencial debemos estar conformes,
porque más allá de las enormes dificultades se ha construido un amplio consenso en
torno a la validez de la reforma que se propone. A esta altura, aun aquellos que en el
fondo apuestan a nuestro fracaso no pueden explicitar sus posiciones porque han
quedado absolutamente fuera de este nuevo contexto que se creó y entonces no sería
políticamente correcto.
Tomemos uno a uno los ejes fundamentales de la ley, para analizar brevemente la
dinámica de su aplicación en el complejo campo de la salud mental.

a) Recuperación de la capacidad jurídica

El Código Civil es, como dijo la presidenta Cristina Fernández de Kirchner al presentar
el proyecto de reforma, un texto del siglo XIX con el que no podemos resolver los
problemas del siglo XXI.
Los apartados concernientes a la salud mental, centralmente la cuestión de la
internación y de la incapacidad jurídica, están plagados de términos estigmatizantes y de
presupuestos "peligrosistas".
En los hechos la aplicación de la figura de la incapacidad jurídica ha generado una
cantidad importante (desconocemos el número) de personas sometidas al régimen de
curatela, es decir, imposibilitados
de tomar decisiones que cualquier otro ciudadano puede tomar por sí mismo como
votar, casarse, vender o comprar, alquilar, etcétera. Muchas veces esa medida, tomada
en un momento de crisis, se extiende de por vida, aun cuando esa situación fue superada
y la persona se encuentra con capacidad de obrar de manera autónoma.
Es muy parecido a lo que sucede con las internaciones prolongadas: las limitaciones
impuestas terminan generando más daño que el que buscaban evitar. Las personas
pierden autonomía y terminan convirtiéndose en enteramente dependientes.
Si bien la Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con
Discapacidad es clara al promover la abolición de la figura de la incapacidad y
sustituirla por el mecanismo de redes de apoyo para el ejercicio de la capacidad, es
decir, pasar de un sistema de sustitución de la voluntad por uno de apoyos, la ley 26.657
no logra esa modificación por imposibilidad política de construir mayores consensos
para modificar más ampliamente el Código Civil. Recordemos que para ese entonces ya
se hablaba de la intención de una reforma integral.
Sin embargo, se decidió dar un pequeño paso, que hoy está vigente, consistente en
limitar por tres vías la figura de la incapacidad: 1) Estableciendo un límite temporal
máximo de 3 años para su revisión; 2) involucrando al equipo interdisciplinario en las
evaluaciones, y
3) determinando un límite en la extensión de la incapacidad, "procurando que la
afectación de la autonomía personal sea la menor posible".
Esta pequeña, o no tan pequeña, modificación, a pesar de que no clausura la figura de la
incapacidad civil (la reforma integral que se encuentra en el Senado de la Nación es una
oportunidad para lograr ese objetivo), ha generado algunos cambios y experiencias
interesantes.
Destaquemos entre ellas la experiencia piloto sobre el derecho al voto, en la que muchas
personas internadas fueron acompañadas para poder ejercer el voto en las elecciones del
año 2011, los procesos de revisión de sentencias que se realizan con la ayuda del
INADI, AGT y otros organismos en la Colonia Montes de Oca, e incluso la
modificación de sentencias para poder contraer matrimonio dos personas con larga
historia de hospitalización.
También hemos recibido críticas con relación a este artículo, fundamentalmente
referidas a que la revisión cada 3 años constituye una complicación burocrática y un
esfuerzo inútil para la persona y su familia, en particular en casos graves. Respondemos
a esos cuestionamientos que, aun en los casos donde no sea de esperar que en 3 años
pueda devolverse plenamente la capacidad jurídica, sí es posible esperar en el marco de
tratamientos adecuados algún mínimo avance que justifique modificar la sentencia
ganando alguna pequeña cuota de autonomía.
Sería deseable que también, aun cuando no esté reformado el Código Civil en su
conjunto, los jueces puedan aplicar la Convención y reformular las sentencias
estableciendo sistemas de apoyo.
Si bien entendemos que en algunos casos sea necesario tomar medidas puntuales y
urgentes para evitar que el ejercicio de la capacidad civil perjudique a la propia persona
con padecimientos mentales, no concebimos a mediano y largo plazo ningún proceso de
recuperación de la salud que no vaya de la mano con el ejercicio de los derechos y de la
autonomía.

b) Desmanicomialización

El artículo 27 de la ley 26.657 es clave. Vamos a transcribirlo:

Art. 27 - Queda prohibida por la presente ley la creación de nuevos manicomios,
neuropsiquiátricos o instituciones de internación monovalentes, públicos o privados. En
el caso de los ya existentes se deben adaptar a los objetivos y principios expuestos, hasta
su sustitución definitiva por los dispositivos alternativos. Esta adaptación y sustitución
en ningún caso puede significar reducción de personal ni merma en los derechos
adquiridos de los mismos.
¿Por qué decimos que es clave? Si bien el proceso de reforma no se reduce a la
sustitución de los asilos por dispositivos de atención en la comunidad (como la atención
en hospitales generales, hospitales de día, centros de salud, trabajo comunitario,
atención ambulatoria individual o familiar, casas de medio camino, trabajo asistido,
talleres de arte, etc.), ese proceso que llamamos de "desmanicomialización" es
condición indispensable.
Podríamos decir que la sustitución de los manicomios es un paso necesario, pero no
suficiente, para garantizar una reforma del sistema que respete los derechos humanos de
las personas.
Por un lado, por una razón económica: si de los escasos recursos disponibles el sistema
asilar se lleva más del 80% como mínimo, como ya lo señalamos, está claro que la
creación de nuevos dispositivos requiere no sólo de mayor inversión sino de
reorientación de recursos.
Por otra parte, el esquema de creación de dispositivos comunitarios con mantenimiento
de las instituciones manicomiales no es sustentable culturalmente. El manicomio
resuelve de una manera sencilla -y brutal también- varios problemas que plantea la
cuestión del padecimiento mental enfocada desde el prejuicio prevalente en la sociedad:
aísla al "peligroso", ubica lo malo en otra parte separada de la comunidad, brinda techo
y comida, reemplaza a la familia en el cuidado.
Si desarrolláramos un sistema de red de atención integral y dejáramos intacto, en
paralelo, el sistema asilar, lo más probable es que con el tiempo este último termine
incorporando al nuevo dentro de sus instituciones y sus lógicas. De hecho hoy, con el
escaso desarrollo de un sistema comunitario, las cosas funcionan de ese modo. Se
instala el falso argumento del "centro de mayor complejidad" y se terminan derivando
muchas veces los casos complejos al asilo, donde lejos de resolverse las situaciones se
cronifican.
El asilo funciona como un camino facilitado para que los distintos actores, los
profesionales, las familias, el sistema judicial-policial, el sistema político e incluso el
mediático terminen buscando la salida fácil que consiste en encerrar y aislar aquello que
no se tolera. Es como el lecho por donde una y otra vez vuelve a correr el agua.
Este tipo de instituciones tienen una dinámica dada por su propia historia que hacen
que, más allá de las intenciones de quienes circunstancialmente las gestionan o de la
capacidad y calidad de los equipos que allí trabajan, terminen funcionando para cumplir
con el objetivo segregacionista para el cual fueron creados y que sigue siendo sostenido
por el contexto social en el que están insertas.
El excanciller argentino Jorge Taiana, en el acto de presentación del Plan Nacional
contra la Tortura, señaló algo muy interesante: "Lo importante es visibilizar, y que no
sólo pasa en las cárceles, los institutos de menores, las comisarías, porque también pasa
en los psiquiátricos, pasaba con los soldados antes, por eso se anuló el servicio militar
obligatorio, tiende a pasar en todas las instituciones cerradas, donde hay un
desequilibrio de poder básico".
Es decir que allí lo que se señala es que hay un problema estructural, intrínseco al
propio funcionamiento no sólo del manicomio sino de cualquier institución cerrada.
Por otra parte también hemos visto que es muy difícil que mientras los asilos sigan en
pie, los hospitales generales asuman la atención de la salud mental. Las resistencias
propias, que no se dan en los hospitales generales que tienen tradición en la historia de
la salud mental pero sí en los otros, tienen en donde recostarse para fortalecerse: se
niegan a incorporar la atención de la salud mental porque mientras tanto hay un lugar
específico para ocuparse -supuestamente- de eso.
Es necesario reflexionar sobre el hecho de que muchas experiencias que han surgido
dentro del manicomio como formas de cuestionamiento radical de su propia existencia,
a través del arte, el trabajo, la comunicación u otros dispositivos que apuestan a la
subjetivación, son utilizadas en el discurso del establishment asilar para justificar una
especie de "modernización" o aggiornamento que demostraría que no son tan malos
como se denuncia. Está claro que si la aparición de esas experiencias alternativas no
apunta a reemplazar al manicomio, éste las termina incorporando y asimilando para su
propio sostenimiento.
En ocasión de su reciente visita a la Argentina, el doctor Franco Rotelli, destacado
psiquiatra italiano que protagonizó el proceso de desmanicomialización en Italia y
actualmente preside la Conferencia Permanente para la Salud Mental en el mundo, fue
consultado sobre ese punto en una reunión con funcionarios de distintas áreas
gubernamentales en el Ministerio de Salud de la Nación, y respondió que las
experiencias innovadoras surgidas en el manicomio eran muy valiosas, pero sólo si en
su horizonte estaba salir del manicomio para reemplazarlo.
En la Conferencia Regional de Salud Mental celebrada por la Organización
Panamericana de la Salud para hacer aportes a un Plan Mundial de Salud Mental,
realizado en 2012 en Panamá, el doctor Roberto Tykanori Kinoshita -Director de Salud
Mental de Brasil- exhibió un gráfico consistente en una perfecta "X". La línea
ascendente reflejaba la creciente inversión en dispositivos integrados a la comunidad.
La línea descendente, en cambio, la creciente desinversión en el sistema asilar. Es decir,
lo que Brasil exhibe en foros internacionales, como demostración del éxito de su
proceso de reforma es, precisamente, que cada peso que se le quita al viejo sistema no
se pierde, sino que se reinvierte en salud mental, pero bajo otro enfoque consistente con
el paradigma de la inclusión social y los derechos humanos.
Tuve oportunidad de conversar con él. Me explicó que los procesos de externación de
pacientes internados de larga data en los monovalentes van acompañados por una
especie de externación paralela de trabajadores, que también acompañan a las personas
en la conformación de casas de medio camino u otro tipo de dispositivos en la
comunidad. También me comentó de experiencias en las que se intervenían clínicas
privadas donde se habían probado graves abusos y violaciones a los derechos humanos,
pero no procedían a derivar a las personas a otras instituciones de internación. Según su
criterio, eso era alimentar el sistema manicomial. En cambio preferían designar un
interventor estatal y tomarse un tiempo prudencial para establecer un plan de
externación y acompañamiento en la comunidad para cada una de las personas
internadas.
Existe, es cierto, un temor en ciertos sectores de la salud pública en relación a que lo
que se pretende con la desmanicomialización es privatizar la atención. Ese temor,
entendible en un país que ha transitado un reciente proceso de desmantelamiento de lo
público, termina siendo funcional, como todo miedo, al statu quo. En el caso de la
Ciudad de Buenos Aires, además, efectivamente ha habido traslados a clínicas privadas
en medio de una discusión sobre el uso de los terrenos donde actualmente se emplazan
los monovalentes, que se pretende utilizarlos para un desarrollo inmobiliario que no da
ninguna respuesta a las necesidades de inclusión de las personas internadas. Pero eso no
es desmanicomializar ni cumplir la ley. El problema es que para enfrentar esas políticas
no podemos aferrarnos a la defensa de lo existente sino que debemos ser capaces de
exigir el cumplimiento de las leyes de salud mental, de la Ciudad y de la Nación.
La derivación a clínicas privadas, aun las que puedan estar en mejores condiciones
edilicias o las que tengan pocas camas, no es una salida sino el mantenimiento del
sistema manicomial, incluso con el agravante de que el sector privado es menos
accesible a la observación externa y, por otra parte, las internaciones tienen un motivo
extra para prolongarse en el tiempo: la facturación.
Un argumento muy repetido entre quienes defienden la supervivencia del manicomio es
que los pacientes necesitan del mismo por "razones sociales". Cuando uno analiza
cuáles serían esas razones, advierte rápidamente que el asilo, en la mayoría de los casos,
ha sido la causa de esos problemas sociales o cuando menos un factor agravante. Sea
porque ha debilitado los ya difíciles vínculos de la persona con su familia, porque la
hospitalización prolongada constituye un estigma que agrega un factor negativo en la
posibilidad de conseguir empleo, porque el excesivo plazo de internación genera la
pérdida de habilidades laborales y sociales, o sencillamente porque la ausencia
prolongada en viviendas muchas veces precarias termina con su pérdida u ocupación
ajena.
Así, el argumento termina consistiendo en que el manicomio crea su propia necesidad.
Es cierto que no podemos pedirle al sistema de salud mental que resuelva los problemas
sociales. Pero sí podemos pedirle que no los cause o agrave.
En paralelo con la sustitución de los monovalentes públicos es necesario, también, que
el sistema privado siga el mismo camino, y en este punto es donde el rol de las obras
sociales y prepagas, principales financiadores, es fundamental.
A excepción de las obras sociales provinciales, el resto de las obras sociales, y ahora las
prepagas también a partir de la sanción de la ley 26.682, son reguladas desde la
Superintendencia de Servicios de Salud, que es de orden nacional.
La modificación progresiva de las coberturas y la correcta auditoría a los prestadores es
fundamental para que el sector privado, alcanzado claramente por la ley 26.657 a partir
de su artículo 6°, efectivamente haga su propio proceso de transformación y adecuación.
Puede ocurrir, y efectivamente algo de eso ha ocurrido en la Provincia de Buenos Aires,
que el involucramiento de actores sociales, legisladores, y la intervención adecuada de
la justicia generen el marco apropiado para que comience a configurarse un plan de
salud mental dentro del marco de la ley.
Se trata de la movilización que se generó a partir del caso de un adolescente nombrado
como "A. D.", que tuvo repercusión a través del diario Página/12, a partir del cual la
participación de actores como el CELS, algunos legisladores provinciales y defensores
comprometidos han generado audiencias con autoridades del Ejecutivo que dieron inicio
a un proceso participativo de planificación, en base a la ley, que esperemos que pueda
reflejarse en cambios concretos.
Depositamos también muchas expectativas en la conformación del Órgano de Revisión
que crea la ley en su Capítulo X, con amplias facultades para inspeccionar las
instituciones y para monitorear la aplicación de la ley. A su vez, este capítulo promueve
la creación de este tipo de órganos en cada una de las provincias.
También constituye un avance que esperamos tenga un fuerte impacto en este proceso:
la creación de la Procuraduría contra la Violencia Institucional por parte de la
procuradora general de la Nación, doctora Alejandra Gils Carbó. Esta nueva
Procuraduría, a cargo del fiscal doctor Abel Córdoba, puede ser una herramienta muy
útil para denunciar las situaciones de violencia al interior de los asilos y exigir la
aplicación de la ley.
La cuestión de la formación profesional merece un análisis aparte. Argentina tiene
mucho recurso humano y muy calificado, formado muchas veces bajo una mirada
respetuosa de la subjetividad y el abordaje a través de la escucha y el respeto por la
singularidad. Sin embargo, el paisaje manicomial se ha naturalizado, e incluso buena
parte de la formación de posgrado se realiza en los asilos. Debemos discutir de manera
urgente si podemos seguir formando profesionales dentro de las instituciones que
estamos queriendo sustituir, o si ya es hora de que los nuevos profesionales se formen
en los dispositivos destinados a convertirse en parte del nuevo sistema de salud mental.

c) Desjudicialización

El paradigma peligrosista, vigente en el Código Civil previo a la reforma de la ley

26.657, y vigente también en el imaginario social, ha dado por resultado un
funcionamiento anómalo de la relación justicia-salud.
El Poder Judicial ha contado con instrumentos legales para cumplir un doble rol. Por un
lado, la protección de los derechos de la persona y, por el otro, el resguardo de la
seguridad pública. Y ha privilegiado muchas veces esta última función.
Transcribamos la redacción del artículo 482 del Código Civil, antes de que fuera
reformado por la ley 26.657:
El demente no será privado de su libertad personal sino en los casos en que sea de temer
que, usando de ella, se dañe a sí mismo o dañe a otros. No podrá tampoco ser trasladado
a una casa de dementes sin autorización judicial. Las autoridades policiales podrán
disponer la internación, dando inmediata cuenta al juez, de las personas que por padecer
enfermedades mentales, o ser alcoholistas crónicos o toxicómanos pudieren dañar su
salud o la de terceros o afectaren la tranquilidad pública. Dicha internación sólo podrá
ordenarse, previo dictamen del médico oficial. A pedido de las personas enumeradas en
el artículo 144 el juez podrá, previa información sumaria, disponer la internación de
quienes se encuentren afectados de enfermedades mentales aunque no justifiquen la
declaración de demencia, alcoholistas crónicos y toxicómanos, que requieran asistencia
en establecimientos adecuados, debiendo designar un defensor especial para asegurar
que la internación no se prolongue más de lo indispensable y aun evitarla, si pueden
prestarle debida asistencia las personas obligadas a la prestación de alimentos.
Esta redacción, que ya no está vigente, ordenó sin embargo la relación salud-justicia
hasta este momento en base a la ambigüedad que el propio texto pone en juego. Por un
lado, a partir de una clara presunción de peligrosidad del "demente" y su propensión a
dañarse a sí mismo o a los demás y a afectar la tranquilidad pública, que justifica que
sea el juez o la propia policía los que decidan la internación, cosa que no sucede en
ninguna otra área de la salud. Y por el otro, estableciendo que la internación no se debía
prolongar y, aún más, debía evitarse si eso fuera posible. El informe del CELS-MDRI
demostró claramente cuál fue el criterio que prevaleció en Argentina.
El doctor Alfredo Kraut, en su libro Salud mental. Tutela jurídica, se pregunta
precisamente "en qué medida la judicialización del sistema de salud mental protege o
desampara". Los fallos de la Corte le han dado una respuesta a esa pregunta, en la
medida en que demuestran con dramática claridad hasta qué punto han desamparado a
las personas que se suponía debían proteger.
Una encerrona habitual con las internaciones en salud mental consiste en que el juez
ordena, en base al viejo texto del Código Civil, una internación en salud mental.
Transcurrido un plazo en que la persona supera la crisis, el servicio de salud solicita
autorización judicial para externar. Ante eso, viene la pregunta fatal: "¿es peligroso para
sí o para terceros?" Ante esa pregunta, todos retroceden. Es lógico: nadie puede
certificar que una persona "no es peligrosa" en términos tan amplios. Así, y ante la
ausencia de esa respuesta contundente pero imposible, la autorización no llega y la
persona continúa privada de su libertad.
El valor del fallo "R. M. J." radica, precisamente, en que fue bajo la vigencia de este
artículo, en el año 2008, que la Corte señala que para legitimar una internación
involuntaria esa situación de peligrosidad debiera ser "lo suficientemente grave o
inminente".
Nadie aceptaría que un juez ordenara una cirugía de tórax, o un tratamiento de
conducto, ni ninguna otra medida sanitaria. Se podrá sostener que siempre que ha
ordenado una internación psiquiátrica ha sido con un dictamen forense en mano. Sin
embargo, ni aun con un dictamen forense se conoce que un juez ordene medidas
terapéuticas precisas. El problema no es que haya intervención previa o no de
profesionales, sino que el Poder Judicial no es el que tiene la función de desarrollar
tratamientos ni políticas sanitarias. Lo único que justifica que el juez, o la propia
policía, indiquen una internación en salud mental es la vigencia del paradigma
peligrosista, que en nombre de la seguridad del conjunto otorga al juez esa facultad
extraordinaria de privar a alguien de su libertad sin que haya cometido un delito ni
atravesado por un proceso con las debidas garantías constitucionales.
Tampoco aceptaríamos que un oncólogo, antes de dar de alta a su paciente, pidiera
autorización judicial para verificar que la radioterapia o la quimioterapia han dado
resultados positivos. Ahora bien, ¿por qué entendemos que en el campo de la salud
mental hay un rol ineludible que sí deben cumplir los jueces? Aun habiendo
abandonado el paradigma de la peligrosidad, admitimos que existen situaciones
excepcionales que pueden requerir internaciones, aun no contando con el
consentimiento informado de la persona. Siendo así, tampoco admitiríamos que un
médico, un psicólogo o un equipo de salud puedan internar a una persona en contra de
su voluntad sin que exista un control judicial de tal situación. Por tanto, la ley establece
que si bien la decisión la toma el equipo interdisciplinario de salud, cuando la
internación no cuenta con el consentimiento de la persona se hace ad referéndum del
juez, quien finalmente es el que puede autorizar o rechazar esa medida. Así, la norma no
sólo reconoce la necesidad, en situaciones excepcionales, de mantener la posibilidad de
las internaciones involuntarias, sino que dedica varios artículos a establecer un
cuidadoso procedimiento de control de las mismas bajo los siguientes parámetros: 1) El
criterio de admisibilidad de esa medida no puede ser tan amplio como la mera
"peligrosidad". Se requiere la demostración de "riesgo cierto e inminente", en línea con
el fallo de la Corte. 2) El control judicial debe ser efectivo, con plazos regulares
prefijados en la propia ley. 3) Debe existir un segundo control extrajudicial para
disminuir los riesgos de abusos. 4) Se debe asignar un defensor que defienda
exclusivamente el interés y el punto de vista de la persona sometida a esa medida de
privación de libertad.
En resumen, se desecharon algunas herramientas legales que permitían un uso
discrecional, como la internación por iniciativa judicial y la necesidad de la autorización
del juez para externar. Esas herramientas no tienen sentido bajo un paradigma sanitario.
Pero al mismo tiempo se reforzó el rol del juez en aquello que sí debe actuar con
dedicación y cuidado, esto es, el control de las internaciones involuntarias resueltas por
el equipo de salud, pudiendo aceptarlas o desecharlas.
Y se ha preservado una herramienta fundamental, que es la posibilidad de ordenar
traslados e incluso la evaluación inmediata de una persona.
Sobre este punto hemos observado que en muchos casos los jueces han actuado como si
esta última opción no existiera, argumentando que la ley le quitó todo tipo de
atribuciones en el campo de la salud mental. Eso no es así, y basta la lectura del nuevo
texto del artículo 482 para advertirlo:
No podrá ser privado de su libertad personal el declarado incapaz por causa de
enfermedad mental o adicciones, salvo en los casos de riesgo cierto e inminente para sí
o para terceros, quien deberá ser debidamente evaluado por un equipo interdisciplinario
del servicio asistencial con posterior aprobación y control judicial. Las autoridades
públicas deberán disponer el traslado a un establecimiento de salud para su evaluación a
las personas que por padecer enfermedades mentales o adicciones se encuentren en
riesgo cierto e inminente para sí o para terceros. A pedido de las personas enumeradas
en el artículo 144 el juez podrá, previa información sumaria, disponer la evaluación de
un equipo interdisciplinario de salud para las personas que se encuentren afectadas de
enfermedades mentales y adicciones, que requieran asistencia en establecimientos
adecuados aunque no justifiquen la declaración de incapacidad o inhabilidad.
Mi hipótesis es que algunos jueces más conservadores han sentido atacada su autoridad
por las nuevas definiciones que la ley le ha dado al rol de control judicial en salud
mental, y han actuado como si nos dijeran: "si no puedo actuar con todo el poder que
tenía antes prefiero no actuar de ningún modo: arréglense sin mí".
Entiendo que es un grave error, porque si bien la ley apunta a desjudicializar, en el
sentido de devolver centralidad a la persona con padecimiento mental en su relación con
el equipo de salud, preserva para el juez un rol fundamental y preciso: garantizar que
efectivamente no haya internaciones involuntarias infundadas o, menos aún, dolosas.
Aun con estos matices, se observa que en estos dos años de aplicación de la ley ya son
pocos los magistrados que, desconociendo la misma, ordenan internaciones u
obstaculizan las externaciones, y eso no sólo no ha traído inconvenientes sino que más
bien ha removido una de las causales del alto índice de internaciones prolongadas.
En el ámbito de la Ciudad de Buenos Aires, gracias a una decisión de la defensora
general de la Nación, doctora Stella Maris Martínez, funciona un equipo de abogados
coordinado por el doctor Mariano Laufer Cabrera que cumple con lo previsto en el
artículo 22 de la ley, y ya ha acumulado experiencia y generado jurisprudencia
valiosísima no sólo para nuestro país sino para el conjunto de los países que desean
avanzar en este tipo de reformas.
Ese trabajo, que esperemos que pronto pueda ser imitado por cada una de las provincias,
demuestra además que los temores acerca de que pueda haber abogados representando
el punto de vista de los "locos" han sido infundados. Su labor es fundamental para
garantizar el debido proceso que debe existir cuando una persona es privada de su
libertad, aun por justificados motivos terapéuticos.
En la misma Ciudad Autónoma también funciona, con alta capacidad profesional y
operativa, el equipo de la Asesoría General Tutelar, que controla las instituciones donde
permanecen alojadas las personas menores de edad y aquellas con padecimientos
mentales, a fin de denunciar irregularidades en el cumplimiento de las leyes vigentes.
Pero hay otro elemento fundamental que contribuye a lo que llamamos
"desjudicialización", y tiene que ver con el empoderamiento de la persona usuaria.
El empoderamiento del usuario deviene, a su vez, de dos elementos que interactúan
entre sí: la presunción de capacidad y la participación activa de las organizaciones de
usuarios y familiares.
Hemos visto que sólo en casos excepcionales se puede prescindir del consentimiento de
la persona, y que además, según el artículo 5°, "La existencia de diagnóstico en el
campo de la salud mental no autoriza en ningún caso a presumir riesgo de daño o
incapacidad..."
A su vez, el artículo 10 establece que "Por principio rige el consentimiento informado
para todo tipo de intervenciones..."
Y entre los derechos que la ley reconoce en el artículo 7° a la persona usuaria de los
servicios tenemos: "...b) Derecho a conocer y preservar su identidad, sus grupos de
pertenencia, su genealogía y su historia [...] d) Derecho a recibir tratamiento y a ser
tratado con la alternativa terapéutica más conveniente, que menos restrinja sus derechos
y libertades, promoviendo la integración familiar, laboral y comunitaria [...] k) Derecho
a poder tomar decisiones relacionadas con su atención y su tratamiento dentro de sus
posibilidades..."
Esta nueva concepción le devuelve el poder al actor central del sistema, el usuario, que
como cualquier otro ciudadano que requiera atención por un problema de salud tiene
derecho a decidir, en el marco del consentimiento informado. El campo de la salud
mental no debe estar exceptuado, tampoco, de lo establecido en la Ley 26.529 de
Derechos del Paciente.
Por otra parte, y en línea con los instrumentos internacionales, la ley promueve la
participación de las organizaciones de usuarios y familiares.
El artículo 36 especifica que "...Dichos planes, así como todo el desarrollo de la política
en salud mental, deberá contener mecanismos claros y eficientes de participación
comunitaria, en particular de organizaciones de usuarios y familiares de los servicios de
salud mental..."
Asimismo otorga a dichas organizaciones un lugar en el Órgano de Revisión, que tiene
importantes tareas de monitoreo del cumplimiento de la ley.
En la medida en que el usuario asume sus derechos y participa a través de las
organizaciones, la judicialización de la atención y, en última instancia, de la vida de
estas personas, pierde sentido.
El rol de la justicia se reduce, pero a su vez se enfoca y se fortalece, a la protección de
los derechos y a garantizar que los mismos no sean, en nombre de la salud, indebida o
innecesariamente restringidos.

d) Integralidad del enfoque

Otro de los ejes fundamentales de la ley 26.657 es el enfoque integral de los
padecimientos mentales, dentro del cual debemos considerar a la interdisciplina y a la
intersectorialidad.

d.1) Interdisciplina

El paradigma de la peligrosidad le ha dado, como ya vimos, un rol custodial a la

justicia. Ese rol ha buscado la legitimación de la ciencia médica, para darle al sistema
asilar un revestimiento pretendidamente sanitario.
Alfredo Kraut, en su obra Salud mental. Tutela jurídica, lo explica de esta manera: "Los
psiquiatras y los funcionarios -particularmente los judiciales- poseen una alta cuota de
poder que ejercen sin contradicción. A partir de la imagen que por consenso social se
otorga al médico, los psiquiatras suelen considerarse en posesión del conocimiento y la
facultad de dictaminar -en cuanto al estado de la salud mental de las personas- si son
'sanas' o 'alienadas', imputables o inimputables, peligrosas o no, con las determinantes
consecuencias que derivan de tal dictamen".
Sin duda que la modificación que la ley promueve pone en crisis este esquema. No sólo
devuelve una cuota importante de poder al usuario, sino que a la vez democratiza el
campo profesional en salud mental.
No creo equivocarme si digo que ha sido este aspecto el que más resistencias ha
provocado, y aún provoca, porque modifica el reparto de poder y eso siempre genera
ruido.
El artículo 3° establece las razones de ese cambio: "En el marco de la presente ley se
reconoce a la salud mental como un proceso determinado por componentes históricos,
socio-económicos, culturales, biológicos y psicológicos, cuya preservación y
mejoramiento implica una dinámica de construcción social vinculada a la concreción de
los derechos humanos y sociales de toda persona..."
Es imposible sostener el viejo esquema, que Kraut critica, a partir de esta definición. Si
la salud mental está atravesada por esas diversas variables que condicionan el proceso -
dinámico- de salud y enfermedad, necesitamos construir una política que dé respuestas a
esa complejidad.
Para ello se requiere, por un lado, del trabajo interdisciplinario y, por el otro, de la
intersectorialidad.
La interdisciplina no es nueva, no la inventó la ley, y de hecho tal vez en la mayoría de
los equipos están conformados por profesionales de distintas disciplinas. Sin embargo,
el esquema de toma de decisiones muchas veces es desigual, priorizando el saber-poder
médico por sobre el de las otras profesiones. Es muy común que las jefaturas de los
servicios o las direcciones de las instituciones les sean negadas a profesionales
psicólogos o trabajadores sociales, apelando a argumentos poco sólidos que esconden
un enfoque limitado de los problemas de salud mental.
En un programa televisivo el coordinador de Radio La Colifata, Alfredo Olivera,
debatía sobre la ley con un psiquiatra que tenía una visión crítica de la misma. Cuando
se planteó el tema de la interdisciplina, éste manifestó algo así como: "¡nosotros
estamos de acuerdo con la interdisciplina! Siempre la defendimos, porque la creamos y
la conducimos". También se ha planteado durante el debate parlamentario que todas las
profesiones, a excepción de la medicina, tienen una visión "parcial" de los
padecimientos mentales, y que eso justificaba que los equipos fueran interdisciplinarios
pero la conducción recayera en manos de profesionales psiquiatras.
También se ha criticado a la ley, desde esa misma visión corporativa, porque en su
artículo 12 establece que "La prescripción de medicación sólo debe responder a las
necesidades fundamentales de la persona con padecimiento mental y se administrará
exclusivamente con fines terapéuticos y nunca como castigo, por conveniencia de
terceros, o para suplir la necesidad de acompañamiento terapéutico o cuidados
especiales..."
Se ha dicho que ese artículo estaría demostrando un prejuicio hacia los psiquiatras. Lo
que no advirtieron quienes sostuvieron esa posición es que, por un lado, ese artículo es
prácticamente una transcripción de lo que ya establecía el Principio 10 -Medicación- de
los Principios de Naciones Unidas y que fueran retomados por la Corte en el fallo "R.
M. J.", ambos citados en el apartado que dedicamos a contextualizar la sanción de la
ley. Tampoco advierten que el informe Vidas arrasadas también demuestra, entre otras
cuestiones, que, lejos de constituir un prejuicio, la utilización de psicofármacos como
forma de castigo o control es una realidad demostrable. Eso no significa, de ninguna
manera, responsabilizar al conjunto de los psiquiatras ni tampoco desresponsabilizar a
otros profesionales -incluyendo enfermeros y psicólogos- de esas prácticas ilegales.
No se puede estar de acuerdo con la definición de salud mental que la ley establece en
su artículo 3° y no estar de acuerdo con el enfoque interdisciplinario tal como la propia
norma lo define, es decir, una verdadera democratización del saber-poder para dar
cuenta de un campo complejo donde nadie tiene ni la verdad absoluta ni la mirada total.
Por último, sería tan lícito definir la interdisciplina en términos de interacción de
distintos saberes como hacerlo en términos de interacción de distintas ignorancias. Todo
saber es limitado y los procesos en salud mental son complejos y dinámicos, y requieren
tanto de respuestas como de preguntas que puedan hacer avanzar a un sujeto, o a una
comunidad, en la realización de su propia singularidad.

d.2) Intersectorialidad

La segregación del "loco" no sólo consiste en su encierro o en la restricción de sus

derechos sino también en que las políticas sanitarias, sociales, educativas o laborales no
lo incluye.
Basta como ejemplo claro -y brutal- el caso de una mujer que murió hace no mucho
tiempo en Rosario porque no fue atendida por los hospitales generales, situación que
tomó estado público a través de los medios. Ella había intentado quitarse la vida y eso, a
pesar de la urgencia clínica, se consideraba que correspondía a un hospital psiquiátrico.
El informe Vidas arrasadas, cuya lectura recomiendo, está plagado de pruebas que
acreditan que las necesidades de salud, de vivienda o de trabajo de las personas con
padecimientos mentales no son atendidas. Las áreas que se ocupan de esos temas suelen
mirar para otro lado y, por tanto, la institucionalización se vuelve la única respuesta para
todos esos problemas.
En esto funciona, otra vez, el estigma: una vez que a la persona se le supone un
padecimiento mental, el diagnóstico sustituye a la persona. Sea o no adecuado ese
diagnóstico, haya superado o no la crisis esa persona, a veces por el mero hecho de tener
un antecedente de hospitalización. Y cuando esta operación sucede, se le atribuye a la
supuesta enfermedad la causa de todos los problemas que pueda tener la persona, y en
consecuencia se deposita en el saber médico o en el sistema de salud todo el asunto.
No hay posibilidad de construir un sistema de salud mental de características inclusivas
con la única competencia del sector salud.
De un sistema de salud mental desacoplado del sistema de salud tenemos que pasar a un
sistema no sólo integrado a las instituciones y dispositivos que atienden la salud de la
población sino, aún más, articulado con las instituciones y las políticas sociales,
educativas, laborales y culturales.
Esto puede implicar, en muchos casos, el rediseño de las estructuras gubernamentales o
la creación de mesas intersectoriales que permitan adaptar y articular las políticas que
permitan una verdadera inclusión social de las personas con padecimientos mentales.

4. Conclusiones

La aplicación de la Ley Nacional de Salud Mental 26.657 es ante todo un proceso

político. Garantizar los derechos y la dignidad de las personas con padecimientos
mentales requiere de cambios estructurales que afectan no sólo ciertas visiones
prejuiciosas acerca de la "locura", sino también intereses económicos y corporativos
concretos. Hoy, en nuestro país, hay quienes están poniendo enormes esfuerzos
profesionales y militantes en hacer la reforma en salud mental, pero también hay
quienes trabajan para que todo fracase.
La buena noticia es que el proceso democrático y participativo en el cual se discutió y
aprobó la ley permitió no sólo darle mayor legitimidad sino generar una amplia
movilización y debate en el campo de la salud mental. Tenemos por delante la tarea de
amplificarlo para que pueda atravesar al conjunto de la sociedad.
Aun así, ese debate ha permitido en muchos casos repensar prácticas, y en otros revisar
planes y políticas desde los estamentos gubernamentales.
Es cada vez más usual encontrarse en los espacios de talleres o debates a usuarios que
participan activamente, y también a familiares.
Parto de la idea de que los cambios políticos no se pueden planificar prolijamente en un
escritorio. Tal vez hubiese sido más metódico esperar, por ejemplo, una reforma integral
del sistema de salud para luego abordar el tema de la salud mental. O, como algunos
proponían, promover primero un cambio en el imaginario social para luego proponer
una reforma legal. Sin embargo creemos que esto no es así. Se avanza por donde se
puede, con la certeza que un cambio en uno de los elementos moviliza
indefectiblemente a los otros elementos de la estructura.
Tal vez el enfoque que la ley plantea sirva para adelantar un gran debate acerca del
sistema de salud en su conjunto. Quizás un cambio legal ponga en agenda en la sociedad
una discusión que permita modificar los imaginarios sociales que conducen a la
segregación.
Existen jurisdicciones donde la inexistente voluntad política en realizar la reforma fue
compensada por una decidida intervención de las organizaciones sociales y del Poder
Judicial.
También existen experiencias en donde los intentos de cambio provenientes de los
equipos sanitarios son permanentemente obstaculizados por funcionarios judiciales con
visiones conservadoras.
Algunas Universidades, de a poco, van incorporando la discusión acerca de los derechos
humanos y la aberrante vigencia de los asilos, otras no. Existen también experiencias
interesantes de residencias interdisciplinarias en salud mental desde hace muchos años.
El intenso trabajo del equipo de abogados del artículo 22 de la Defensoría General de la
Nación va obteniendo fallos que establecen una nueva jurisprudencia con efectos
multiplicadores a futuro.
Hay un creciente interés de jóvenes estudiantes y profesionales de la comunicación, a
partir de la promulgación de la ley, por mostrar las realidades en los manicomios y las
alternativas que se desarrollan con éxito en muchos rincones del país.
Por otra parte, organismos internacionales como Naciones Unidas, a través del Comité
de los Derechos de las Personas con Discapacidad, que monitorea el cumplimiento de la
Convención por parte de los países, en sus Observaciones Finales sobre Argentina en
2012 nos instó a "la inmediata revisión de toda la legislación vigente que, basada en la
sustitución de toma de decisiones, priva a las personas con discapacidad de su capacidad
jurídica", y también a "implementar de manera efectiva las estrategias de
desinstitucionalización adoptadas, así como a desarrollar e implementar planes de salud
mental basados en el modelo de derechos humanos de la discapacidad..."
Estas observaciones acerca de la necesidad de cumplir con compromisos asumidos por
el país a nivel internacional en materia de derechos humanos y discapacidad tienen sin
duda un peso fundamental y ayudan a orientar los esfuerzos en el sentido correcto.
Argentina vive un proceso de cambios profundos y vertiginosos. Tenemos en agenda
una reforma del Código Civil que podría, o no, adaptar el tratamiento de la capacidad
jurídica de las personas con padecimientos mentales a lo que dicta la Convención de los
Derechos de las Personas con Discapacidad. Es una oportunidad histórica, que nos
permitiría dejar atrás la institución de la incapacidad civil, que es una especie de
manicomio jurídico.
También se ha nombrado una comisión para reformar el Código Penal, lo que nos pone
frente al desafío de discutir la figura de la inimputabilidad por razones de salud mental y
su abordaje sanitario y legal. Nos debemos allí una discusión profunda. ¿Debe una
persona con padecimiento mental ser susceptible de una sanción penal? ¿Es posible
sostener que las personas con padecimientos mentales son capaces en el plano civil, e
inimputables en el penal? Estas y otras preguntas debieran orientar ese debate para
poder volcarlo en la reforma.
Por último, tenemos en discusión la reforma de la Ley de Estupefacientes 23.737, que
ha subordinado las políticas sanitarias a la cuestión penal, configurando un sistema
paralelo de asistencia de las adicciones que muchas veces repite lógicas penitenciarias.
Todos estos elementos nos hablan de una gran oportunidad de cambio, en el marco de
un proceso político de democratización de la sociedad, inclusión social y resguardo de
los derechos humanos.
Pero tampoco hay que desatender las dificultades: la no sanción de la reglamentación,
cuyo proyecto fue elaborado hace más de un año a partir de instancias participativas, da
cuenta sin duda del poder de incidencia que aún conservan quienes se oponen a este
conjunto de avances.
Todos los elementos que configuran el campo de la salud mental están relacionados
entre sí. No hay posibilidad de que uno de ellos no reaccione al estímulo que le aporta el
otro. La formación profesional, la intervención judicial, la decisión política de los
gobiernos, la incidencia de las organizaciones de usuarios, familiares y trabajadores, la
observación internacional, el involucramiento de los sindicatos a través de sus obras
sociales, la sensibilidad de los comunicadores, el funcionamiento de los distintos
organismos con capacidad de control. Tenemos que buscar avanzar en todos esos planos
sin saber de antemano cuál o cuáles podrán ser las llaves que mejor abran el camino.
Debemos entender también que la discusión acerca de la reforma del sistema de salud
mental no debe ser cerrada al ámbito específico sanitario, sino que debe plantearse
como un elemento más de una transformación social que apunta a la inclusión y al
respeto por las diferencias. Para lograr una cabal comprensión por parte del conjunto
social acerca de los cambios que proponemos en salud mental no podemos prescindir de
las recientes experiencias políticas a través de las cuales nuestro pueblo ha removido
viejos prejuicios. Me refiero a ley de matrimonio igualitario y de identidad de género.
Nuestro pueblo también ha superado ideas muy arraigadas acerca de la supuesta
imposibilidad absoluta de modificar ciertas reglas en la economía o la política, lo que ha
generado un mayor involucramiento militante, en particular de los más jóvenes. Todos
estos elementos, que en principio parecen ajenos a la cuestión específica de la salud
mental, son a mi criterio elementos altamente favorables para avanzar en una reforma
como la que la ley promueve.
La aplicación de la Ley de Salud Mental es, en definitiva, un proceso de lucha. Quienes
estamos comprometidos en ese proceso tenemos la obligación de ser optimistas, aun
conociendo las enormes dificultades.
Leí hace poco en una red social un pensamiento, que es más bien un pedido, de alguien
cuyo nombre no recuerdo, pero que decía algo así: "a los que dicen que es imposible
sólo les pedimos que no nos molesten a los que lo estamos intentando".

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