MODELO DE HISTORIA CLINICA O ANAMNESIS

Modelo adaptado a diversos tipos de excepcionalidad

I. Datos de filiación:
 Nombres y apellidos : M .V.F.M
 Edad : 7años
 Fecha de nacimiento :
 Lugar de nacimiento : Cusco
 Distrito donde vive : Cayma
 Grado de instrucción : Inicial
 Estado Civil : Soltero
 Ocupación : Estudiante
 Referente :
 Informantes :
 Lugar de Evaluación :
 Fechas de Evaluación :
 Evaluador/a :
II. Motivo de Consulta:
Evaluación de la conducta adaptativa según la escala de maduración social de Vineland
III. Técnicas e instrumentos psicológicos utilizados
- Observación: De acuerdo a la conducta se observó un déficit del desarrollo que abarca
deficiencias del funcionamiento personal, social, académico u ocupacional, retraso en el
lenguaje no se comunica de manera óptima , no llega a formar oraciones simples suele
balbucear .
- Pruebas psicológicas: Escala de maduración social Vineland , Test de cociente intelectual
DPQ

Historia de la Enfermedad o del problema actual:

Los síntomas principales es el déficit de las capacidades mentales generales, como el
razonamiento, la escasa resolución de problemas, la falta de planificación, carece el
pensamiento abstracto, el juicio de la persona se ve afectado de igual forma el aprendizaje
académico y el aprendizaje de la experiencia se ven afectados. Éstos síntomas producen
deficiencias del funcionamiento adaptativo,
Segun la madre nos refiereTratamientos anteriores y resultados
Antecedentes Personales:
 Etapa Pre-natal: Embarazo o gestación.
Edad de los padres
Duración del embarazo
Salud de la madre (rubeola, o alguna otra enfermedad)
Alimentación de la madre
Ingesta de alcohol u otras sustancias
Ingesta de medicamentos
Relaciones afectivas de los padres durante la gestación
Problemas significativos (físico, psicológico, social, económico)

 Etapa Natal: Nacimiento

Tipo de parto (normal, por cesárea, uso de fórceps, etc.)
Prematuridad
Resultados del apgar
Hipoxia
Cianosis prolongada
Problemas de salud de la madre o el recién nacido
Dificultades (convulsiones, pérdida de conciencia, enfermedades, etc.)
Otros acontecimientos ….

 Etapa Post-Natal:
Desarrollo psicomotor, cognitivo, afectivo, socioemocional, sensorial (Edad que empezó a
caminar, edad que dió las primeras palabras, edad que usó el lenguaje tipo adulto,
temperamento, reacciones afectivas, vista/oído, etc.)
Presencia de retrasos o precocidad en el desarrollo psicomotor, cognitivo, afectivo,
socioemocional, sensorial (problemas de coordinación motora, retrasos del habla, ceguera,
sordera, etc.)
Actitudes de los padres frente a los retrasos o precocidad en el desarrollo (refuerzo,
cuidados, desatención, mimos, atenciones, gritos, sobreprotección, abandono, etc.)
Control de esfínteres
Lactancia materna o artificial
Dificultades alimentarias
Adquisición de hábitos de alimentación, limpieza y el orden
Calidad del sueño, ¿Duerme solo? ¿Duerme con los padres u otras personas?
 Salud en general y actitudes de los padres hacia las enfermedades
Accidentes
Tics
Temperamento fácil o difícil, agresivo, impulsivo, inquieto, retraído, alegre, etc.
Características de personalidad principales del niño: tranquilo, nervioso, rencoroso,
sumiso, rebelde, tímido, activo, preferido, rechazado
Actitudes de los padres hacia las características de personalidad del niño
Conducta del niño y cómo los padres manejan la conducta, métodos disciplinarios, reglas y
castigos
Proceso de socialización
Educación sexual y características de su sexualidad

 Etapa Escolar
En que colegios estudió, cuando ingreso al CEBE y que circunstancias lo determinaron
Cambios de colegio o CEBES y que lo motivó
Relación con sus maestros. Como el maestro maneja la conducta de los estudiantes
Repetición de año escolar y causas
Progresos, distinciones, nivel logrado, retrasos y/o limitaciones
Razones para detener los estudios
Dificultades en lectura, escritura, seguir órdenes, atender, razonar, memorizar,
matemáticas, etc.
Relación o problemas con los compañeros o personal del colegio o CEBE
Estado de ánimo predominante y control emocional
Problemas de conducta, oposicionismo o conducta desafiante
Dificultades en la conducta social (incapacidad para establecer y mantener relaciones
sociales, problemas socioemocionales, etc.)
Conducta independiente en el colegio (ir al baño, lavarse las manos, cepillarse, abotonarse,
ponerse sombrero para el sol, alistar la mochila, copiar en el cuaderno, tomar los
alimentos, etc.)
Actividades extracurriculares como musicales, teatro, pintura, danza; religiosas;
deportivas y actitudes de la familia ante ellas
Apoyo de los padres

 Pubertad y adolescencia
Cambios de colegio o CEBES, reacciones de adaptación o desadaptación
 Repetición de año académico
Ausentismo o abandono del CEBE y causas
Relación con los maestros
Períodos en que ocurren cambios significativos en el rendimiento y la conducta
Descripción de logros o principales limitaciones como resultado de la discapacidad
Problemas de conducta, oposicionismo o conducta desafiante
Actividades preferidas en el tiempo libre
Habilidades y destrezas especiales
Participación en actividades musicales, religiosas, deportivas y/o talleres (carpintería,
cocina, mecánica, etc.)
Apoyo de los padres
Participación en actividades grupales, facilidad para hacer amigos y conservarlos
Estado de ánimo predominante, manifestaciones afectivas principales, sentimientos
respecto a su discapacidad
Desarrollo de su sexualidad, pensamientos sobre la posibilidad de formar un hogar y criar a
los hijos, fuentes de información, sentimientos de culpa, vergüenza o sentimientos
reprimidos hacia su sexualidad, actitudes hacia el propio cuerpo (desarrollo de los
caracteres sexuales secundarios en varones o mujeres)
Relato del inicio y reacciones emocionales (preocupación, placer, disgusto, temor,
vergüenza) en diversas experiencias relacionadas con su sexualidad
Historia de los enamoramientos
Masturbación

 Juventud y adultez
Actividades que realiza en su tiempo libre
Relaciones con amigos/as
Religión y creencias religiosas
Estado civil, información acerca del cónyuge o del enamorado /a
Inicio, duración, dificultades del enamoramiento o noviazgo o matrimonio
Edad a la que se casó
Características de su situación actual (matrimonio, enamoramiento o noviazgo):
comunicación, afectos, actitudes, intereses de ambos
Número de hijos y forma de criarlos
Trabajo actual y duración, sentimientos de agrado o desagrado hacia su trabajo, relaciones
con jefes y compañeros de trabajo, forma de distribuir los ingresos
 Trabajos previos, permanencia, agrado o desagrado
Pérdida del empleo, reacciones emocionales y formas de afrontamiento
Desempleo

Historia médica
Enfermedades
Fecha, lugar y motivo de las hospitalizaciones o intervenciones quirúrgicas
Tipo y duración de tratamientos (médicos, psicológicos) recibidos, colaboración o no del
paciente
Medicación actual
Consumo de drogas y otras sustancias

Historia Familiar
Composición familiar
Si estuvo ausente la madre o padre, describir las características del cuidador/a
Lugar que ocupa el niño, adolescente o joven en la familia
Historia patológica familiar (por lo menos dos generaciones previas) sobre enfermedades
médicas y de la salud mental, hospitalizaciones y tratamientos, consumo de alcohol y otras
drogas y problemas legales.
Dinámica Familiar (Hábitos, costumbres , relación con sus padres y hermanos)
Estilo predominante de los padres para criar, educar y manejar la conducta; métodos
disciplinarios.
Actitudes de los padres hacia la discapacidad de su hijo (rechazo, negación, poca paciencia,
estrés, discordias, etc.)
Apoyo de los padres en la realización de actividades de su hijo (los ayuda en las tareas, sale a
centros comerciales con su hijo con discapacidad, etc)
Recuerdo más feliz de los padres o el más desagradable en relación a su hijo/a con
discapacidad
Conflictos familiares y formas de afrontarlos

Historia económica y ocupacional

Ocupación o actividad laboral de los padres
Situación económica familiar
Historia laboral del adolescente con discapacidad
Vivienda, condiciones sanitarias