Código: F - 038

FORMULARIO DE INSCRIPCION DE
Versión: 002
ARTISTAS
Fecha: 05 de Mayo de 2017

DATOS PERSONALES
NOMBRES Y APELLIDOS: TITO GONZALO GUARIN CURVELO
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 18260925
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: PUERTO CARREÑO- 23 NOVIMEBRE-1962
DIRECCION DEL TALLER

DIRECCION DE RESIDENCIA: CALLE 5A #31-10 VILLA BOLIVAR

CORREO ELECTRONICO: TITOGUARIN@GMAIL.COM
REDES SOCIALES
(Facebook,twitter,instagram.) GRUPO DINASTIA LLANERA
TELEFONOS FIJOS

CELULAR: 3123405103-3167286119
GRUPO DINASTIA LLANERA
NOMBRE DE LA PROPUESTA
EXALTACION GRUPAL: LOS SONIDO DE LA MUSICA LLANERA

DIMENSIONES DE LA OBRA

DECLARACIÓN DE CONOCIMIENTO Con la firma del presente formulario hago constar que conozco y acepto todas las disposiciones y condiciones que rigen la presente
convocatoria, incluyendo las normas que regulan el tema de propiedad intelectual y derechos de autor; y que los datos consignados en este formulario y sus respectivos
soportes y anexos son veraces y auténticos.

Manifiesto que en caso de que mi propuesta sea seleccionada y se presente una causal de incompatibilidad y/o inhabilidad sobreviniente la informaré de inmediato a la
Corporación Cultural Municipal de Villavicencio - CORCUMVI y procederé a solicitar el retiro voluntario de la misma.

En caso de que mi propuesta NO sea seleccionada, autorizo a CORCUMVI para que destruya los documentos de la misma, sus copias, anexos y los formatos utilizados para
la inscripción, si una vez vencido el término establecido para su retiro no la hubiese reclamado.

Autorizo a la Corporación Cultural Municipal de Villavicencio “CORCUMVI” a utilizar o reproducir la información e imágenes contenidas en este documento a través de
diferentes medios, para los fines estrictos de la convocatoria y para la elaboración de informes y reportes estadísticos, publicaciones impresas y digitales que estén
destinados a recuperar y difundir la memoria de las propuestas presentadas, que se consideren necesarias.

Con mi firma acepto y me obligo plenamente a cumplir con las condiciones establecidas de la convocatoria y en las normas legales vigentes que le sean aplicables.

03 días del mes de ______________

Se firma a los ______ 2021
DICIEMBRE del año ________

FIRMA
C.C N° 18260925