COLECTIVOS O AGRUPACIONES - Convocatoria Jóvenes por el cambio

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
Recuerde que esta parte debe remitirse debidamente firmada por el representante del Colectivo o Agrupación.

1. IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE DEL COLECTIVO O AGRUPACIÓN

Nombre de colectivo o agrupación
DOS CIUDADES, UNA BAÚL
Nombre del representante del colectivo o agrupación (Tal como aparece en el documento de identidad):
SARA DALET SATIZABAL MOLINA
Tipo de documento Cédula de ciudadanía Número documento 1193093975
identidad: identidad:
Dirección de domicilio del representante Fecha de nacimiento: 10/09/2002
Dg 23 #18b-138 Teléfono fijo:

Celular del representante:

Zona de ubicación: Urbana 3218719423
Barrio: Municipio: Departamento:
LAS ACACIAS CALI VALLE DEL CAUCA
Correo electrónico del colectivo, agrupación del representante. Este es el principal medio para la remisión de
documentos, razón por la cual es de carácter obligatorio y de consulta permanente:
daletmolina.ph@gmail.com

INTEGRANTES COLECTIVO O AGRUPACIÓN - Convocatoria Jóvenes por el cambio. Por favor

actualice los datos de su colectivo o agrupación si tiene algún cambio.
Tipo Número de
Nombre y apellidos Rol Firma del integrante
documento documento
TALLERISTA/AR
CC 1002367719 PAULA VANESSA RIVERA MORALES
TISTA
ARTISTA/TALLE
CC 1002329165 JUAN ESTEBAN TORRES MORENO
RISTA
ARTISTA/TALLE
CC 1193327858 CATALINA VELASCO RINCON
RISTA

Los anteriores firmantes, manifestamos nuestra voluntad, libre y expresa de conformar el Grupo: DOS CIUDADES,
UNA BAÚL.
De igual manera, autorizamos a SARA DALET SATIZABAL MOLINA identificado con cédula de ciudadanía No
1193093975 para actuar en nuestro nombre y representación, en lo relacionado con la participación, selección y
demás trámites, siendo solidarios en todas las responsabilidades que se deriven de su cumplimiento.

(NO OLVIDE QUE UNA VEZ DILIGENCIADA LA TOTALIDAD DE ESTE FORMULARIO, DEBE
IMPRIMIRLO, FIRMARLO Y ADJUNTARLO).

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Con la presente aceptación de términos y condiciones de la convocatoria, los integrantes del colectivo o
agrupación avalamos cabalmente todos los componentes de la propuesta presentada y nos comprometemos
a realizar todas las actividades necesarias para su desarrollo de manera adecuada. Manifestamos que los
datos consignados en este formulario y los soportes anexos son reales, siguiendo los términos y condiciones
de la convocatoria Jóvenes por el Cambio y de la ley colombiana. En este marco de compromisos,
declaramos que todos los integrantes del colectivo conocemos, aceptamos y acatamos todos los términos y
condiciones de la convocatoria y de la ley y nos comprometemos con su cumplimiento.

Dejo constancia que como representante del colectivo me hago responsable de las consignaciones que se
efectúen a la cuenta bancaria, de la cual me comprometo a usar los recursos de manera coherente con la
propuesta presentada, mantener informados a todos los integrantes del colectivo de los avances
administrativos y actualizar las novedades de mi cuenta en caso de ser necesario.

Asimismo, como representante del colectivo me hago responsable del cumplimiento de lo establecido en la
normativa vigente en cuanto a obligaciones tributarias y contables se refiere, y en los casos en que deba
aplicar la Ley 23 de 1982, sobre derechos de autor, respecto de la autoría y su posterior reproducción.

Además, certifico bajo la gravedad de juramento que todos los integrantes del colectivo conocen los
requerimientos propios de la convocatoria y nos comprometemos a su estricto cumplimiento. Manifiesto bajo
la gravedad de juramento que ninguno de los integrantes del colectivo tiene antecedentes fiscales
(Contraloría) disciplinarios (Procuraduría), judiciales y medidas correctivas (Policía Nacional).

Como colectivo nos comprometemos a dar los créditos (logos o menciones) al Ministerio de las Culturas, las
Artes y los Saberes en todas las actividades de la propuesta presentada relacionadas con su promoción,
realización o difusión, tanto impresas, radiales, audios, televisivas, virtuales, boletines de prensa y verbales.
Estos se deben acoger los lineamientos contenidos en el Manual de Identidad Visual del Gobierno Nacional
2023 – 2026.

Autorizamos al Ministerio de las Culturas, las Artes y los Saberes para el tratamiento de los datos personales
aquí consignados, lo anterior, en cumplimiento de la Ley 1581 de 2012 y del Decreto Reglamentario 1377 del
27 de junio de 2013 y demás normas concordantes.

También, autorizamos ser notificados, de todas las actuaciones correspondientes a la convocatoria, mediante
el correo electrónico suministrado al momento de la postulación, en los términos establecidos en el numeral 1
del Artículo 67 de la Ley 1437 de 2011.

NOMBRE DEL REPRESENTANTE DEL COLECTIVO O FIRMA:

AGRUPACIÓN QUE PRESENTA EL PROYECTO:

C.C. No.

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