Di Bártolo, I. (2016). El apego : cómo nuestros vínculos nos hacen quienes somos.

Clínica, investigación y teoría. Págs 95-105. Buenos Aires : Lugar, 2018.

Los trastornos del Apego

Di Bártolo, I. (2016). El apego : cómo nuestros vínculos nos hacen quienes somos.
Clínica, investigación y teoría. Págs 95-105. Buenos Aires : Lugar, 2018.1

A diferencia de los patrones de apego, que se conceptualizan como factores de

riesgo para la psicopatología, los trastornos del apego constituyen cuadros
psicopatológicos en sí mismos. Como tales, los criterios diagnósticos corresponden a
una semiología observable.
La relación de apego es la relación especial que un niño establece con una
figura discriminada de su entorno, a quien se vuelve para obtener apoyo, aliento,
consuelo o protección. Los trastornos del apego son específicos a las perturbaciones
en el establecimiento o en el funcionamiento de esta relación. Puede ser que
directamente no esté establecida la discriminación de una figura particular a quien
volverse; que haya serias perturbaciones en la relación con esa figura cuando se la
tiene, o que haya una reacción marcada a la pérdida de ella. Cada una de estas tres
situaciones se corresponde con un cuadro particular (Zeanah & Boris, 2005).

TRASTORNOS DEL APEGO

1. Trastornos reactivos del apego (TRA)

• Con retracción emocional e inhibición
• Con sociabilidad indiscriminada.

2. Trastorno relacionales del apego

1
La autora agradece a sus editores Lugar Editorial la autorización para reproducir el
presente fragmento de su libro El apego : cómo nuestros vínculos nos hacen quienes
somos. Clínica, investigación y teoría.Lugar, 2018.
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• Con tendencia a ponerse en peligro

• Con aferramiento ansioso
• Con complacencia y control
• Con reversión de roles

3. Trastorno por la disrupción del apego

1. Trastornos reactivos del apego

Estos cuadros resultan de condiciones tempranas de cuidado muy negativas,
patogénicas, como el maltrato grave o la institucionalización. Los bebés nacen
biológicamente preparados a apegarse selectivamente a una figura. Sin embargo, en
ciertas situaciones extremas, un niño puede no organizar un apego a ninguna figura en
especial. Para ello, los contextos son muy específicos: institucionalización, cambios
frecuentes de hogares sustituto y abandono o maltrato extremo. Estos contextos
inadecuados son una condición necesaria, aunque no suficiente, para la aparición de
este trastorno. Algunos niños pueden haber estado expuestos a circunstancias de este
tipo y no presentar este trastorno. Pero en circunstancias extremas como las
mencionadas, los niños pueden carecer de preferencia por ninguna persona en
particular, y por lo tanto de un patrón de relación reconocible.
Los trastornos reactivo del apego han sido frecuentemente observados en los
casos de institucionalización. En una institución, aunque los cuidadores sean
dedicados y empáticos, es poco frecuente que puedan estar presentes de una manera
suficientemente estable y continua. Esto sí puede darse en un hogar de tránsito, pero
si al niño se lo cambia cada pocos meses, aunque haya una persona estable, disponible
para él y confiable en cada hogar, el vínculo de apego no alcanza a formarse porque
para establecerse necesita de la continuidad. Sin tiempo suficiente, aunque el cuidado
sea apropiado y personalizado, el vínculo de apego no llega a consolidarse. También
se perturba la posibilidad de construir un vínculo de apego cuando hay sucede en el
maltrato grave o abandono extremo, como el que puede darse con una madre
drogadicta. En este último caso, el cuidador directamente no está disponible, aunque
esté físicamente presente en forma estable y continua.
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El TRA tienen dos formas bien diferenciadas.

(a) Trastorno reactivo del apego con retracción emocional e inhibición: En este
cuadro están marcadamente restringidas la búsqueda de consuelo, la demostración
de afecto, la confianza para buscar ayuda. No hay comportamiento de apego ni
aun en las circunstancias en que este debería activarse. Los niños con este
trastorno no buscan consuelo, aun cuando estén visiblemente perturbados, y
resulta muy difícil calmarlos. El interés y el relacionamiento social está reducido
en general. Los niños afectados no sólo carecen de una figura de apego preferida,
sino que además presentan un embotamiento afectivo, evitan responder a los
intercambios sociales y muestran serios problemas en la regulación emocional.
Tienen estallidos de ira, miedos incomprensibles y están continuamente en estado
de alerta. Han sido descriptos como un volcán que está todo el tiempo a punto de
explotar. Este cuadro dificulta mucho el acercamiento emocional: son niños que
están emocionalmente replegados, y que al mismo tiempo, por su falta de
regulación, reaccionan intensamente. No aceptan consuelo y se resisten al
contacto cuando más lo necesitan. Cuando son adoptados en años posteriores, los
síntomas tienden a disiparse (O´Connor, et al 2003), aunque algunas veces las
dificultades persisten, y aun cuando cuenten con figuras disponibles y confiables,
puede resultarles difícil abrirse emocionalmente y alcanzar una adecuada
regulación emocional.
(b) Trastorno reactivo del apego con sociabilidad indiscriminada: Lo esencial de esta
forma del TRA es la ausencia de la reticencia con extraños evolutivamente
esperable, y un comportamiento relacional indiscriminado. Estos niños se acercan
socialmente a personas relativamente extrañas, sin discriminación. Establecen
rápidamente relaciones superficiales, que parecen profundas. Buscan fuertemente
la atención, pero no es de alguien en especial. No tienen la selectividad que
correspondería evolutivamente. Inmediatamente entablan relación con adultos
desconocidos, incluso corren a sus brazos o están dispuestas a irse con ellas
después de un breve contacto. En esta forma del TRA los niños tampoco tienen de
una figura de apego preferida a la cual volverse. Pero en lugar de cerrarse
emocionalmente, estos niños buscan consuelo en forma indiscriminada. Este
comportamiento cumple una clara función adaptativa en condiciones de
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institucionalización: no tendría sentido armar un apego selectivo intenso a unos

pocos adultos, ya que sería raro que fueran las mismas figuras las que estuvieran
disponibles en forma continua. Es más conveniente en estas circunstancias buscar
activa y fuertemente la atención de cualquiera que esté disponible. Este
comportamiento, adaptativo para la institucionalización, presenta el gran
problema de que una vez instalado, tiende a persistir.

Los investigadores estudiaron detalladamente a través de la evolución de

algunos de los niños que fueron adoptados después de haber estado un tiempo en
instituciones (Hodges & Tizard, 1989; Chisholm, 1998; Maclean, 2003;
O’Connor, Rutter, 2000; Rutter, et al. 2007; Smyke, et al, 2002; Steele, 2010;
Zeanah, 2008; 2012). Ambas formas del trastorno por falta de apego surgen en
condiciones similares, pero responden en forma diferente a la intervención.
Mientras la forma con retracción emocional e inhibición responde mejor a la
intervención, la forma con sociabilidad indiscriminada tiende a persistir en el
tiempo. Aun cuando las condiciones cambien radicalmente, puede llegar a
mantenerse durante varios años.
Una situación especial que constituyó un experimento natural terrible, que fue
el de los huérfanos de Rumania. En la década del 80 en un dictador rumano,
Nicolás Ceausescu impulsó un aumento de la natalidad con el propósito de
aumentar la fuerza de trabajo del país. Exigió a los habitantes de Rumania a través
de un férreo control policial, que tuvieran varios hijos, castigando a las familias
pequeñas. Pero las familias eran predominantemente pobres, y carecían de los
medios para mantener tantos niños. El resultado fue que muchos padres dejaron a
sus hijos al cuidado del estado en orfanatos. Las condiciones de las instituciones
eran variables, pero aun cuando estuvieran cubiertas las necesidades de
alimentación y abrigo en forma adecuada, los niños carecían de adultos
particulares con los cuales establecer un vínculo personal. Cuando el régimen de
Ceausescu terminó, más de cien mil niños estaban institucionalizados. Rumania se
abrió a la adopción internacional, y miles de familias europeas y norteamericanas
decidieron adoptarlos. Esto proporcionó a los investigadores una oportunidad
única de seguir longitudinalmente su desarrollo en múltiples áreas y estudiar los
efectos de la institucionalización y la deprivación en las diferentes edades. La
esperanza era que a través del cambio radical de integrarse a una familia y contar
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con amor y cuidado en forma continua, se pudieran revertir los efectos de las
experiencia negativas. Aunque los niños hicieron excelentes progresos, los
resultados fueron mixtos. Los niños que habían sido adoptados antes de los seis
meses se recuperaron totalmente y se desarrollaron normalmente (Gunnar, Bruce,
& Grotevant, 2000). En los niños que habían estado más tiempo
institucionalizados se observaron resultados diversos. Algunas áreas presentaban
una recuperación más rápida. En términos generales, las funciones cognitivas
tuvieron una mejor recuperación, mientras que el funcionamiento emocional fue
lo más afectado (Clarke & Clarke, 1999). La edad en la cual el niño había sido
adoptado, el tiempo total que habían pasado en la institución y la calidad del
cuidado en ésta, fueron todos factores cruciales para entender los efectos de la
institucionalización en niños que fueron posteriormente adoptados (Groze &
Ileana, 1996). En lo que respecta al apego, muchos niños presentaban alguno de
los dos tipos de trastorno reactivo del apego, especialmente el asociado con la
sociabilidad indiscriminada. Si habían sido adoptados antes de los 6 meses la
recuperación era total. El pronóstico empeoraba en las adopciones a partir de los
dos años. Estos niños después de ser adoptados desarrollaban un vínculo de apego
con un sus padres, que conformaba un patrón reconocible. Pero en muchos casos
la sociabilidad indiscriminada, aunque se suavizaba, persistía varios años.
Eventualmente, a lo largo de los años, este trastorno podía desaparecer (Rutter et
al., 2007). Esta situación sugiere que existe para este trastorno un período
sensible. El trastorno por falta de apego con sociabilidad indiscriminada ha sido
estudiado en otras muestras de niños institucionalizados (Hodges & Tizard, 1989;
Hodges, 2003). Aquellos niños con este trastorno que habían pasado al menos
varios meses con sus padres o alguna figura en particular antes de ser entregados a
la institución tenían un pronóstico más favorable aun cuando fueran adoptados
más tardíamente.

2. Trastornos relacionales del apego.

En estos trastornos, a diferencia del trastorno anterior, el niño ha logrado
establecer la relación de apego con una figura preferida y discriminada. Pero en la
relación hay una perturbación severa. El funcionamiento de la figura de apego como
una base segura está distorsionado. Los problemas en estos trastornos están en alguna
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de las funciones básicas de la figura de apego: refugio al cual volver en los momentos
de estrés, base desde la cual explorar en los momentos tranquilos. Las disfunciones
son suficientemente importantes como para dar lugar a un trastorno. Aquí los
trastornos hacen referencia a la perturbación que existe entre el niño la figura de
apego y el niño; entre individuos y no dentro de individuos. En este sentido es que son
trastornos relacionales.
En los trastornos relacionales del apego se distinguen cuatro subcategorías: (a)
con tendencia a ponerse en peligro; (b) con aferramiento ansioso; (c) con
complacencia y control, y (d) con reversión de roles.
a) Trastorno relacional del apego con tendencia a ponerse en peligro: En este
trastorno los niños no parecen tener la necesidad de mantener la proximidad con
el cuidador. Son capaces de explorar y
alejarse, pero no reaccionan volviendo cuando Trastorno relacional del
apego con tendencia a
están demasiado lejos o cuando están en ponerse en peligro:
peligro. Las conductas de apego no se activan
• Alejamiento sin búsqueda
para mantener la proximidad. El sistema de de proximidad
apego no balancea al sistema de exploración, • Conductas peligrosas, a
veces también agresivas
y los niños parecen capaces de alejarse • Los síntomas se
indefinidamente, ignorando el peligro. Muy acrecientan en presencia
de figura de apego.
por el contrario, muestran conductas
peligrosas y provocativas en presencia de su Contexto: Insensibilidad del
cuidador para con el niño.
figura de apego, como soltarse de la mano y
escaparse en lugares públicos, correr hacia la
calle o treparse a lugares peligrosos. Este trastorno también puede incluir
comportamientos agresivos del niño, dirigidos al cuidador o a sí mismo. Un
criterio para este trastorno es que estas conductas impulsivas y/o agresivas se
manifiesten especialmente en presencia de la figura de apego, y sean menos
marcadas o incluso adecuadas en otras circunstancias. En forma completamente
opuesta a la conducta, el niño parece buscar la protección y la atención de su
cuidador provocando su enojo y alejándose de él. De hecho, este trastorno se
observa asociado a dificultades en la conexión emocional, comunicación y
sensibilidad del cuidador para con el niño.
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b) Trastorno relacional del apego con aferramiento ansioso: Este trastorno ocupa en
el espectro clínico el polo opuesto al trastorno de apego con tendencia a ponerse
en peligro. El equilibrio entre exploración y conducta de apego está también aquí
perturbado, pero el área perturbada es la de exploración. La figura de apego no es
utilizada como base. lo que está limitado es la
exploración. Estos niños no se alejan de ella Trastorno relacional del
apego con aferramiento
de la forma evolutivamente esperable. En ansioso:
cambio permanecen ansiosamente cerca.
• Exploración limitada
Curiosamente, el mismo niño puede ser menos
• Aferramiento y ansiedad
temeroso cuando está solo y separado de su • Menos temor cuando no
está con la figura de apego
figura de apego que cuando están con ella. La
inhibición y el aumento del nivel de ansiedad Contexto: Excesiva
preocupación o cuidado
no es generalizado sino más bien específico a
errático
la relación. En el contexto de este a veces se
observa en la relación un exceso de preocupación y ansiedad por parte de la madre
con respecto al niño, que la impulsa a involucrarse excesivamente con él y a
interferir en sus exploraciones. Pueden ser factores de riesgo para este trastorno
antecedentes de problemas en el niño como haber sido prematuro o enfermedades
físicas del niño, que podrían dar lugar a un patrón de cuidado más ansioso e
inseguro por parte de la figura de apego. En otros casos la madre puede estar poco
disponible para el niño, o presentar un problema como la depresión o el duelo que
la lleva a estar disponible a veces y retraída otras veces, temas que la vuelven
poco predecible y confiable para el niño.
c) Trastorno relacional del apego con complacencia y control: En este trastorno
también presenta el niño una fuerte inhibición de las actividades vinculadas con la
exploración, como el juego y el interés
general. Sin embargo, no está aferrado al Trastorno relacional del apego
con complacencia y control:
cuidador. En cambio está muy atento a él y
parece temer disgustarlo. Lo vigila y trata de • Inhibición de la exploración
• Actitud vigilante hacia el
complacerlo. El niño está emocionalmente cuidador, a quien se trata de
contenido, y se controla mucho, perdiendo complacer.
• Contención, control y falta
espontaneidad. Esta actitud del niño es
de espontaneidad.
específica a la interacción con la figura de
Contexto frecuente:
Violencia familiar
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apego, pero no necesariamente está presente siempre en la relación con ella. Este
comportamiento se observa muy especialmente en las situaciones que podrían
llevar al cuidador a enojarse o a frustrarse. En ese momento el niño comienza a
esforzarse por complacer al cuidador, por cumplir con lo que piensa que se espera
de él y se mantiene atento y controlado. Su conducta parece dirigida a aplacar a la
figura de apego para evitar las reacciones duras o explosivas. Este trastorno se da
generalmente con figuras de apego punitivas, o en situaciones de violencia
familiar; ya sea abuso físico o violencia conyugal.
d) Trastorno del apego por distorsión de la base segura con reversión de roles: En
este trastorno la relación de apego está
Trastorno relacional del
invertida. El niño es solícito y empático con el apego con reversión de roles
cuidador, se preocupa por su bienestar. Asume
• Niño solícito y empático
la carga emocional de la relación. En lugar de o
ser el cuidador quien provee apoyo emocional • Niño controlador que
maneja la relación.
y la protección al niño, el bienestar emocional
del cuidador es una preocupación y aún una Contexto: Depresión o falta de
recursos de la figura de apego
responsabilidad del niño. Otra forma que
puede tomar la reversión de roles es el control:
es el niño el que controla y maneja al cuidador. En el contexto de este trastorno es
frecuente la depresión, el duelo, la alta ansiedad o la falta de recursos en la figura
de apego, que llevan al niño a estar preocupado por el bienestar emocional de ella
y a cuidarla en lugar de dejarse cuidar.

3. Trastorno por la disrupción del apego

Este trastorno se produce como consecuencia de la pérdida abrupta de una
figura de apego. El niño tiene frente a esta pérdida un una reacción similar a la
reacción de duelo y dolor en la adultez, y muestra la secuencia de comportamientos
descripta clásicamente por Roberston (1958).
(a) Protesta: Llanto, búsqueda, enojo.
(b) Desesperación: Tristeza profunda, retracción social y aplanamiento afectivo.
(c) Desapego: Desinterés en la relación perdida y recuperación de interés social y
en otras actividades.
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En la última etapa, de desesperación, la semiología de este trastorno se parece

a la del trastorno reactivo del apego con retracción emocional. En ambos casos hay
ausencia de conductas de apego, aplanamiento afectivo y desapego social. La
diferencia es que en este cuadro, si se restablece la relación con esa –o eventualmente
con otra- figura de apego, el niño se recupera rápidamente y vuelve a su anterior
funcionamiento. Lo primordial en este cuadro es por lo tanto, recuperar la relación
con la figura de apego perdida lo antes posible, y en el caso de que esto no sea
posible, fortalecer otras relaciones existentes, o dar al niño la posibilidad de establecer
una nueva relación con una figura estable con la que pueda formarse una relación de
apego. Este cuadro tiene características que son similares a las descriptas por Spitz
(1965) para los trastornos de carencia afectiva. Los niños que él observó habían sido
bruscamente separados de sus madres. La presentación clínica seguía una secuencia
como la del trastorno por disrupción del apego, con un curso posible hacia un
trastorno reactivo del apego en el caso de no recuperarse la relación con esa u otra
figura (Zeanah & Boris, 2005).
No todos los niños presentan este trastorno del apego cuando sufren la pérdida
de la figura de apego. La presencia de otra u otras figuras de apego puede amortiguar
el impacto de la pérdida.

Evaluación clínica de los trastornos del apego:

¿Cuáles son los criterios de evaluación clínica para las perturbaciones y

trastornos del apego? En primer lugar se debe tener en cuenta que se trata de la
evaluación de una relación y no de una característica individual del niño. Los
trastornos del apego constituyen un trastorno de la relación –o de la ausencia de ella-
con la figura de apego. Por otra parte, el foco debe estar específicamente en el apego
y no en el relacionamiento social general. Los instrumentos para medir apego son
sumamente útiles para evaluar estos trastornos, pero tienen el problema de que
requieren un entrenamiento específico. Sin embargo, los principios generales que
guían la medición del apego con los instrumentos en las diferentes edades pueden ser
incluidos y aplicados. Y aun cuando no se utilicen los instrumentos específicos la
evaluación de los trastornos del apego debe conceder especial atención a la
observación directa de ciertos aspectos centrales del sistema de apego: cómo un niño
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lleva a cabo la exploración, cómo se enfrenta las situaciones desconocidas, cómo se

vincula con personas extrañas, cómo utiliza a la figura de apego en una situación de
estrés.
Como en cualquier otro trastorno en la niñez, la observación cuidadosa de
ciertas conductas y el relevamiento de la semiología no es suficiente. Ningún
diagnóstico en la niñez puede hacerse sólo sobre esta base. Para evaluar los trastornos
del apego, como para todos los otros trastornos en la niñez, deben incluirse todo el
resto de los ítems de la evaluación clínica: una descripción detallada por parte de los
padres del niño de la historia evolutiva del niño; la observación y el análisis de la
dinámica vincular y familiar; la historia de la familia incluyendo la historia individual
de cada uno de los padres, y una observación directa del niño, incluyendo las técnicas
gráficas y lúdicas adecuadas para la edad [para un análisis detallado de este tema ver
el capítulo VI de esta obra].

En cuanto a la intervención clínica, existen algunos criterios específicos, y

otros criterios generales. El abordaje terapéutico debe cubrir un espectro amplio. En el
trastorno reactivo del apego, la intervención básica es dar al niño la posibilidad de
vincularse en forma estable y continua con un cuidador particular, para que pueda
formar con él una relación de apego. En este sentido, la intervención más radical es la
adopción. Del mismo modo, en el trastorno por la disrupción del apego, lo básico es
restaurar el vínculo con la figura de apego, o bien fortalecer vínculos existentes o
generar nuevos vínculos estables que puedan reemplazar la relación perdida (Boris &
Zeanah, 2005). Cuando el problema deviene de una relación perturbada entre el padre
y el hijo, como en el trastorno relacional del apego, el foco del tratamiento está en
modificar y mejorar la relación. Como criterio general, la intervención clínica en
todos los trastornos del apego debe incluir los diferentes contextos del desarrollo, y
requiere de un abordaje integral: la psicoterapia de la relación entre padres e hijos
[para un análisis detallado de este tema ver el capítulo VI de esta obra].