DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre:

Número de identificación:

Fecha y lugar de nacimiento:

Edad:

Sexo:

Genero:

Estado civil:

Domicilio:

Teléfono:

Personas con quien habita:

Email:

Escolaridad:

Ocupación:

Religión:

Nivel socioeconómico:

No. de hijos:

MOTIVO DE CONSULTA

Motivo de consulta:

Descripción del problema:

Reacciones frente al problema actual o al motivo de consulta:

Emocional:

Fisiológica:

Comportamental:

Estrategias que a implementado para enfrentar la situación problema:

 Notas de la terapia

Nombre del paciente:

Fecha:

Sesión N°:

Puntajes de inventarios:

Plan del paciente:

Objetivos del terapeuta:

Puntos importantes de la sesión:

Tarea para el hogar:

Próxima sesión