V & V SERVICIOS INDUSTRIALES SAC

Check List - Inspección Mensual de Equipos y Accesorios Anti Caidas

(Arnes, Línea de anclaje, Conector de anclaje, Línea de vida retractil, Línea de vida, Punto de anclaje)

Tipos de equipo o accesorios: _________________________________________________________ Área: Mantenimiento

Día y Mes de inspección: Año: ______________________________
Lider de grupo: Firma Lider: ______________________________
Supevisor Responsable Firma Sup.: ______________________________

Condición de equipo y accesorio anti caida: B: Bueno / M: Malo / NA: No Aplica

N° ACC. Características de equipo y accesorios anti caidas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
ARNES, LINEA DE ANCLAJE (DE CORREA O ACERADA),
CONECTOR DE ANCLAJE, CORREA ANTI TRAUMA

1 CONDICION DEL TEJIDO O CORREA

2 Fibras externas cortadas, desgastadas/desgarradas
3 Costuras, cortes o rotura del tejido
4 Grietas
5 Estiramiento excesivo
6 Corrosión por exposición a ácidos o productos químicos
7 Quemaduras
8 PIEZAS METALICAS, REMACHES
9 Desgaste excesivo o deformados
10 Picaduras, grietas, chancaduras
11 Corrosión
12 Quemaduras
13 Pestillos de ganchos
12 Cuerpo del gancho
13 PIEZAS METALICAS, REMACHES
RETRACTIL, LINEA DE
VIDA, PUNTOS DE

14 Desgaste excesivo o deformados

LINEA DE VIDA

ANCLAJE

15 Picaduras, grietas, chancaduras

16 Corrosión
17 Quemaduras
18 Cuerpo del gancho
REGISTRO DE USUARIO Y SUPERVISOR DE TURNO POR DÍA
Nombre y firma de personal que Nombre y firma de personal que
N° Codigo deAccesorio de Izaje N° Codigo deAccesorio de Izaje
inspecciona inspecciona

EN ESTE FORMATO PUEDEN REGISTRARSE DIFERENTES ACCESORIOS PARA 1 9

TRABAJOS EN ALTURA DE FORMA ORDENADA.
DILIGENCIE EL REGISTRO EN EL DÍA CADA VEZ QUE VAYA A UTILIZAR EL
2 10
ACCESORIO PARA TRABAJOS EN ALTURA
IDENTIFIQUE LAS CASILLAS DE ESTADO CON UNA "B" SI LA PARTE DEL ELEMENTO
ESTÁ EN BUEN ESTADO O CON UNA "M" SI ESTÁ PARA RECHAZO, "NA" SI LA 3 11
CARACTERÍSTICA NO APLICA AL ACCESORIO.
POSTERIORMENTE REGISTRE EL NOMBRE Y FIRMA TANTO DEL USUARIO 4 12
RESPONSABLE COMO DEL SUPERVISOR DE ÁREA DE LA TAREA DONDE SE
UTILIZARA EL ACCESORIO EN EL DÍA QUE CORRESPONDA.
EN CASO PRESENTE UNA O VARIAS "M" EN CUALQUIERA DE LAS CASILLAS DE 5 13
EVALUACIÓN DE LA CONDICIÓN DEL ACCESORIO DE IZAJE, DICHO ACCESORIO
SERÁ DESCARTADO INMEDIATAMENTE PARA SU USO. 6 14

7 15

8 16

Comentarios:
 LINEA DE VIDA LINEA DE VIDA CON LINEA DE VIDA CON LINEA DE VIDA
RIGIDA ACERADA ABSORVEDOR DE ABSORVEDOR DE RETRACTIL
IMPACTO IMPACTO ACERADO

GANCHO
PAQUETE
S ABSORBEDOR
DE CHOQUE

MOSQUETON

GANCHO GANCHO
S

CONECTOR (ESLINGA) ARNES ARNES

DE ANCLAJE

ANILLO "D"
DORSAL
CORREA

ANILLO "D"
FRONTAL
ANILLO "D"
ANILLO D LATERAL
GRANDE
ANILLO D
LATERAL

PASADORES HEBILLA COSTURAS