NOMBRE DE LA EMPRESA:

DISTRIBUIDOR:

FECHA DE INSPECCIÓN:

NOMBRE DEL PRODUCTO:

1.1

1.2

1.3

1.4

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

2.7

2.8

2.9

3.1

3.2

3.3

3.4

3.5
3.6

3.7

4.1

4.2

4.3

4.4

4.5

4.6
4.7
 INFORME DE INSPECCIÓN DE SISTEMAS/EQUIPOS DE PROTECCIÓN PARA TRABAJOS EN ALTURAS CON
RIESGO DE CAÍDA
AREA ENCARGADA: DEPARTAMENTO TÉCNICO
FABRICANTE

FORMATO INSPECCIÓN EQUIPOS

CONDICIÓN DE LAS ETIQUETAS

El lote es legible

El serial es legible

La fecha de Fabricación es legible

La etiqueta esta completa

CONDICIÓN ELEMENTOS TEXTILES

El material se encuentra sin restos de pintura o cemento

Reatas o cuerdas sin desgaste

Reatas o cuerdas sin estiramientos excesivos

Reatas o cuerdas sin cortes

Reatas no deshilachadas

Reatas sin rastros de químicos

Reatas sin quemaduras

Cuenta con el alma completa

El absorbedor no se encuentra, impactado, roto, cortado o
deformado

CONDICIÓN DE LAS COSTURAS

Costuras sin cortes o rupturas del tejido

Costuras sin estiramientos excesivos

Sin Costuras faltantes

Costura del testigo de impacto no desgarrada o rota

Costuras no contaminadas y sin presencia de químicos

Costuras sin quemaduras

Costuras sin ataques con químicos.

CONDICIÓN DE LAS PIEZAS METÁLICAS

Sin deformaciones o desgaste excesivo

Sin Picaduras, grietas o fisuras

Sin corrosión por exposición a ácidos, productos químicos o
hidrocarburos

Correcta apertura de los ganchos y/o mosquetones

Correcto cierre de los ganchos y/o mosquetones

Sin remaches ausentes o deformes

Ajuste adecuado de los resortes
Página 1 de 2
Diseño: JEM
Versión: 01
Emisión: 10/06/2022
DISTRIBUIDOR CONSUMIDOR FINAL

FECHA DE FABRICACIÓN:

REFERENCIA:

LOTE:

SERIE:
ASPECTOS A INSPECCIONAR: Etiquetas, Reatas, Cuerdas, Costuras, Herrajes, Plásticos.
Cumple No cumple No aplica

Cumple No cumple No aplica

Cumple No cumple No aplica

Cumple No cumple No aplica
erdas, Costuras, Herrajes, Plásticos.
OBSERVACIONES

OBSERVACIONES

OBSERVACIONES
OBSERVACIONES
 5

5.1

5.2

5.3

5.4

5.5

5.6

6.1

6.2

6.3

6.4

6.5

6.6

6.7

6.8

6.9

6.10

6.11
CONTINUA EN SERVICIO: Equipo que de acuerdo a la inspección puede seguir en uso.
RETIRAR DE SERVICIO: Equipo dado de baja.
CUARENTENA: Equipo que de acuerdo a la inspección debe ser sometido a mantenimiento correctivo y mantenimiento general para nuevo diagnóstico.

OBSERVACIONES :
NOMBRE INSPECTOR:
N° DE CEDULA:
CARGO:
Nº DE CERTIFICADO PERSONA COMPETENTE / INSPECTOR:
FIRMA:
 Página
2 de 2
Diseño:
JEM
INFORME DE INSPECCIÓN DE SISTEMAS/EQUIPOS DE PROTECCIÓN PARA TRABAJOS EN ALTURAS CON Versión
RIESGO DE CAÍDA : 01
AREA ENCARGADA: DEPARTAMENTO TÉCNICO Emisión: 10/06/2022
CONDICIÓN DE LAS PIEZAS DIELÉCTRICAS Y PLÁSTICOS

Sin deformaciones ni desgaste excesivo

Sin picaduras, grietas o fisuras

Los plásticos sin roturas

Guardacabos o protector de cuerda sin roturas o ausente

Se encuentra el roller protector de la argolla sin roturas

Sin cortaduras

CONDICIÓN DEL CUERPO (Accesorios Metálicos)

El estado de la leva y eje del freno es bueno y funcional

La leva rota correctamente

El cuerpo no esta desgastado

La abertura del cuerpo es la adecuada

No presentan desgaste o doblamiento

La rotación de la polea es la adecuada

El estado de las roldanas de la polea es bueno y funcional

El estado de la placa de la polea es bueno y funcional

La roldana gira libremente (polea)

No se presenta desgaste en la placa y/o roldana (polea)

No se presenta desgaste en mecanismo de arrestamiento

INUA EN SERVICIO: Equipo que de acuerdo a la inspección puede seguir en uso.
AR DE SERVICIO: Equipo dado de baja.
ENTENA: Equipo que de acuerdo a la inspección debe ser sometido a mantenimiento correctivo y mantenimiento general para nuevo diagnóstico.
CONTINUA EN SERVICIO:
RVACIONES :
RE INSPECTOR:
CEDULA:
O:
CERTIFICADO PERSONA COMPETENTE / INSPECTOR:

Elaboró: Lider Área Técnica

Emisión: 10/06/2022
Cumple

Cumple

RETIRAR DE SERVICIO:

RECIBIDO POR:
CARGO:
FECHA DE RECIBIDO :

FIRMA :
 No cumple No aplica OBSERVACIONES

No cumple No aplica OBSERVACIONES

CUARENTENA:

Revisó: Gerencia General Aprobó: Gerencia General

 CUARENTENA:

Aprobó: Gerencia General