905673-C206-C-SG-FOR-1004 RevB

FORMATO DE INSPECCIÓN DE ARNÉS DE SEGURIDAD - LINEA DE VIDA

HARO-SST-FOR-041
EVALUACION ESTRUCTURAL Y PERFORMANCE ACTUAL DEL POZO 05 JAHUAY 2 &[2]

OBRA: AREA INSPECCIONADA: FECHA: TURNO:

Marcar con X la condición BUENO (B), REGULAR (R) o MALA (M). En caso condición es MALA se debe RETIRAR EL EPP
ITEM TIPO ASPECTOS A SER VERIFICADOS Arnés 01 Arnés 02 Arnés 03 Arnés 04 Arnés 05 Arnés 06 Arnés 07 Arnés 08
B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M
Nombre de Subcontrata / Ubicación de inspección

1 Código de Arnés
2 Fecha de adquisición

3 Presenta Etiqueta
ARNES
4 Se identifica norma ANSI Z359.1-2007 / ANSI A10.32-2004 / CSA Z259.12

5 ¿Los ganchos, hebillas y mosquetones están libres de deformaciones?

¿Las fibras del tejido o correa están exentas de roturas, grietas o desgaste
6 excesivo?

7 CORREAS ¿Las costuras se encuentran en buen estado?

8 ¿Está libre de quemaduras y de sustancias químicas?

9 ANILLOS D ¿Las partes metálicas están libres de corrosión, deterioros, deformidad?

10 Código de Línea de Vida

11 ¿Se cuenta con doble línea de sujeción?

12 ¿Se cuenta con absorbedor de impacto?

13 LINEA DE VIDA ¿El mosquetón cuenta con doble seguro y éste cierra sin trabamientos?

14 ¿Estrobo o cola de seguridad) está bien trenzada?

15 ¿Las líneas de sujeción (estrobo o cola de seguridad) es flexible?

16 ¿Las líneas de sujeción (estrobo o cola de seguridad) sin cortes?

17 Está ventilado y colgado

ALMACENA
18 MIENTO ¿Se identifican los arneses que han soportado alguna caída de trabajador?

19 Código de Línea de Posicionamiento

Condiciones de fibras de tejidos, sin desgarros, sin pinturas, sin
20 APOYO quemaduras

20 Las partes metálicas están libres de corrosión, deterioros, deformidad

21 GENERAL Observaciones de Arnés

Amortiguador LINEA DE POSICIONAMIENTO Prevencionista de Riesgos (PDR)

ajuste
Tipo de arnés correas
correas Nombre: _____________________________________
Indica Conectores en anillos
Estándar Hebillas 1 Anillo de cadera Mosqueton Cargo : ______________________________________
ETIQUETA

1 Anillo Correas 02 Líneas de Firma : ______________________________________

01 Mosqueton
Talla arnés frontal Reguladores c/línea
Inspeccionado por Responsable de área
Amortiguador
Fecha de
fabricación Nombre: ______________________________ Nombre: ____________________________________
2 Anillos
Recomend cinta elastica / no Cargo : _______________________________ Cargo : ______________________________________
aciones requiere ajuste
ARNÉS CUERPO ENTERO LINEA DE ANCLAJE Firma : _______________________________ Firma : _____________________________________