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Los cuatro enfoques y el movimiento integrador • Página principal

• Antecedentes de la carrera en
1. Los cuatro enfoques y el movimiento integrador (1) Honduras
• Los cuatro enfoques y el
A. Los cuatro enfoques en psicoterapia movimiento integrador
• La terapia Rogeriana
B. El movimiento integrador

Seguidores
Tradicionalmente han sido cuatro los enfoques o modelos dominantes en la
psicoterapia: psico-dinámico, experiencial (Humanista), sistémico y cognitivo - Seguidores (3)
conductual.

Los modelos psico-dinámicos, con su máximo exponente en el psicoanálisis, Seguir

destacan la importancia del conflicto intrapsíquico de naturaleza inconsciente. El
método terapéutico básico del psicoanálisis clásico se fundamenta en tres procesos
fundamentales: (1) la asociación libre, (2) el análisis de los fenómenos de Archivo del blog

transferencia/contratransferencia y (3) el análisis de la resistencia. Junto a estos ▼ 2011 (6)

procesos se establecen unas reglas de trabajo para el paciente (la asociación libre) y
▼ diciembre (2)
el terapeuta (abstinencia y atención flotante).
Carrera Profesorado en
Orientación Y Consejeria Ed...
El conflicto intrapsíquico hace referencia a la naturaleza de la actividad mental.
Eric Berne Centennial Parte 1
Tradicionalmente se había postulado desde la filosofía, la moral y la religión que el
hombre se gobernaba por las decisiones de su conciencia, que habitualmente ► noviembre (4)
cuando estaba adecuadamente encaminada se equiparaba a los procesos de la
reflexión racional. Pues bien, Freud con el psicoanálisis cuestiona este modelo de
persona: la actividad mental depende principalmente de la actividad del Datos personales

inconsciente. Los conflictos surgen de tendencias en oposición. Por un lado los PRESI
impulsos sexuales/agresivos y por otro las defensas construidas contra la Ver todo mi perfil
gratificación consciente de estos impulsos.

La persona aprende a partir de la experiencia de su niñez a afrontar la inseguridad y

ansiedad proveniente de las prohibiciones sociales y expectativas de sus padres en
relación a la satisfacción de sus deseos e instintos. Para ello desarrollan estrategias
defensivas para el manejo de las ansiedades derivadas de sus conflictos. Estos
conflictos tienen un carácter inconsciente.

Los síntomas de malestar son expresiones del conflicto, como soluciones de

compromisos defensivos. Por un lado proporcionan cierta gratificación y por otro
conllevan la ansiedad por lo reprimido y prohibido.

La terapia psicoanalítica se dirige al manejo del conflicto inconsciente subyacente y

no a los síntomas, que pueden ser sustituidos sino se maneja el conflicto de fondo.

Como los conflictos han sido aprendidos a partir de la relación del niño/a con sus
padres o adultos significativos, tienden a repetirse a lo largo de la vida con otras
personas significativas. El paciente en la relación con su psicoanalista llega a
proyectar o desplazar sobre este sus conflictos no resueltos, de modo que su
experiencia con este está distorsionada por el significado inconsciente derivado de
sus relaciones previas con sus progenitores. Este fenómeno fue llamado
transferencia por Freud.

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El psicoanalista fomenta con la asociación libre del paciente (expresar cualquier

deseo, pensamiento, sentimiento o actividad psíquica que venga a la mente de
manera directa, por absurda que parezca) en una postura reclinada en el diván,
donde el analista desaparece de la vista del paciente (normalmente situado en su
cabecera), que el paciente vaya proyectando sus transferencias hacia el analista.

Laplanche y Pontalis definen la transferencia como "el proceso mediante el cual los
deseos inconscientes se actualizan sobre ciertos objetos en el marco de un
determinado tipo de relación establecido entre ellos y, de modo especial en el marco
de una relación analítica. Se trata, en este caso de una repetición de prototipos
vivida con un marcado sentimiento de actualidad". El analista interpreta estas
transferencias hacia su persona como derivadas de las relaciones parentales y su
significado inconsciente.

Por otro lado el psicoanalista puede responder a la transferencia del paciente con la
suya propia hacia este. Es el caso de la contratransferencia. De ahí deriva la
importancia de que el terapeuta haya pasado pos su propio análisis personal.
Además el terapeuta analista debe seguir las reglas de abstinencia y de atención
flotante. El analista se abstiene de responder a las demandas concretas del paciente
de consejo, orientación o simpatía, haciendo de espejo o pantalla en la que el
paciente proyecta sus conflictos inconscientes. La atención flotante implica no dar
prioridad a ningún elemento del discurso del paciente sobre otro, manteniendo así
una actitud de neutralidad.

Los anteriores elementos facilitan que se dé una relación transferencial que es

analizada por el psicoanalista: el paciente proyecta sus conflictos inconscientes con
sus figuras parentales sobre el analista que no reacciona de manera punitiva, sino
ofreciendo una oportunidad para hacer consciente estos conflictos. El propio
analista puede experimentar reacciones emocionales hacia su paciente, que deben
ser analizadas con un supervisor o compañero, a fin de no reproducir la relación
patógena parental con el paciente en cuestión.

Los pacientes no suelen fácilmente hacer su trabajo de la asociación libre. Están

sujetos al fenómeno de la resistencia. Consciente e inconscientemente, despliegan
una serie de maniobras defensivas para eliminar la ansiedad y conflicto producido
por la libre asociación. El analista está atento a estas maniobras y las interpretan
cuando se manifiestan, constituyendo este trabajo el llamado análisis de la
resistencia.

Actualmente los modelos psico-dinámicos mas aplicados en el contexto de la salud

pública y comunitaria son las psicoterapias breves de orientación psico-dinámica.
Estas intervenciones enfatizan la selección del conflicto a abordar, un rol más activo
del terapeuta, un periodo más breve de sesiones preestablecidas y la resolución de
determinados conflictos. Estos enfoques suelen recibir el rechazo de los analistas
clásicos por no atenerse a los principios estrictos del psicoanálisis. Sus defensores
se consideran dentro de la línea psicoanalítica y defienden la mayor efectividad de
sus terapias breves sobre el psicoanálisis clásico. La psicoterapia breve de
orientación psico-dinámica de Strupp, es uno de sus modelos actuales más
elaborados, basados en la investigación de resultados y presentado como manual de
psicoterapia que puede ser contrastado clínicamente y experimentalmente.

El psicoanálisis y las psicoterapias dinámicas han sido a menudo criticados pos su

visión especulativa y alejada de los datos de la ciencia la ciencia empírica, y por su
carácter doctrinario y casi religioso en la forma de sus instituciones y maneras de
proceder.

Los modelos humanistas-experienciales, tienen su referencia más clásica en los

trabajos de Rogers de la "psicoterapia centrada en el cliente" y Perls en su "terapia
Gestalt".

El modelo de psicoterapia desarrollado por C.Rogers parte de la idea de que la

persona posee una tendencia actualizante, una especie de impulso hacia el
crecimiento, la salud y el ajuste. La terapia más que hacer algo al individuo, tratará
de crear las condiciones para liberarlo para un crecimiento y desarrollo adecuado.

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Hay una serie de condiciones que impiden y bloquean la tendencia actualizante. El

aprendizaje de un concepto negativo de sí mismo, es quizás una de las condiciones
bloqueadoras más importante. Un concepto negativo de si mismo deriva de
experiencias de desaprobación o ambivalencia hacia el sujeto en etapas tempranas
de su vida. Parte del trabajo terapéutico consistirá en facilitar que el sujeto exprese
sus ambivalencias e impulsos hostiles y agresivos, de modo que este pueda
reconocerse de manera integral.

Otro elemento fundamental para que el sujeto continúe con su experiencia

actualizante es el proceso de "experiencing". Esto conlleva el trabajo para reconocer
conscientemente sentimientos, a menudo localizados corporalmente, que habían
sido reprimidos. Esto ayuda a modificar el concepto distorsionado de si mismo en
una atmósfera no amenazante.

El sujeto sin embargo se encuentra con una gran dificultad para actualizar su
experiencia interna de manera consciente. Ha aprendido unas condiciones de
valoración externas impuestas por los medios familiares, educativos y de
socialización . Lo que el sujeto tiene por su propio concepto personal aparece así
desligado e incongruente con su real experiencia corporal interna. De este modo
puede sentir en privado consciente, y más a menudo inconscientemente,
sentimientos que inhibe en público. El si-mismo aparece así disociado e
incongruente entre el auto-concepto regido por condiciones de valoración externa y
la experiencia sentida, lo que genera psico-patología.

La terapia intenta corregir las condiciones de valoración externa y proporcionar la

oportunidad de vivenciar las experiencias y sentimientos internos negados y
reprimidos, de modo que aumente la congruencia del sujeto, entre su auto-
concepto, que cambiará y su experiencia que se hará más consciente. El enfoque
Rogeriano propone tres estrategias básicas para lograr las anteriores metas : (1) La
resonancia empática del terapeuta hacia la experiencia del cliente, (2) La
consideración positiva incondicional del terapeuta hacia la persona del cliente y (3)
La congruencia interna del terapeuta con sus sentimientos vividos en la relación de
terapia.

La empatía consiste en el esfuerzo continuo del terapeuta por apreciar y comunicar

a su cliente una comprensión de los sentimientos y significados comunicados por
este. Esto se hace mediante un ciclo de tres fases: 1-La resonancia o armonía
empática del terapeuta a las comunicaciones del cliente, donde toma contacto y
mantiene una comprensión auténtica con la experiencia interna del cliente,
atrapando lo más esencial de esta, 2-La expresión o comunicación de la empatía al
cliente con aprecio positivo al cliente y 3-La recepción del cliente de la empatía
expresada por el terapeuta que sirve a este como feedback de su comprensión.

La consideración positiva incondicional es el proceso que lleva al terapeuta a dar

oportunidades al cliente para expresar sus sentimientos, generalmente inhibidos,
para facilitar su auto-aceptación. El terapeuta despeja de su mente la valoración del
cliente por algún criterio externo, y evita corregirle o dirigirle por criterios
preestablecidos. Esta actitud conlleva un aprecio hacia los sentimientos y la persona
del cliente con todas sus aparentes contradicciones e irracionalidades.

Por último, la congruencia se refiere a la autenticidad del terapeuta ante su cliente

particular. Para que aquel pueda mostrarse empático, el terapeuta es coherente con
sus propios sentimientos generados en la relación de terapia. El terapeuta comunica
estos sentimientos de manera verbal y no verbal al cliente. Esto no conlleva la
expresión de tales sentimientos de manera impulsiva, sino cuando facilitan el
crecimiento experiencial del cliente.

Los desarrollos posteriores de la terapias humanistas discuten que las tres

condiciones básicas de Rogers para una terapia efectiva sean suficientes (p.e
Carkuff, 1979; Greenberg y cols. 1996). Aceptan la necesidad de tales condiciones
para una terapia efectiva, pero añaden otras tareas para trabajar con sentimientos o
procesos específicos que permanecerían bloqueados a pesar de haber logrado una
relación auténticamente empática. Las psicoterapias experienciales actuales (p.e

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Greenberg y cols. 1996) recogen estos nuevos aportes, aunando el legado de Rogers
con las tareas especificas de la terapia Gestalt de Perls.

El segundo enfoque humanista más influyente en la psicoterapia es la terapia

Gestalt de Perls.

El enfoque gestaltico parte de la noción del sujeto como tendente a completar su

existencia, de manera similar al enfoque de la auto-realización-experiencing de
Rogers. También esta tendencia puede verse impedida por criterios de valoración
psicosocial externos, produciendo una negación de necesidades y deseos
personales, impidiendo que la Gestalt de totalidad no se complete. Estos deseos y
necesidades no reconocidas continúan actuando de fondo, produciendo síntomas y
malestar. La terapia Gestalt propone tareas específicas para lograr que ocurran tres
procesos que faciliten la integración de esos deseos y necesidades: (1) La valoración
de actualidad: en el aquí y ahora del presente se trabaja con el material apartado o
escindido, no en el refugio del pasado o en la ilusión del futuro, (2) La valoración de
la conciencia y la aceptación de la experiencia: trabajando con la experiencia
sensorial y emocional y evitando el discurso intelectual o las interpretaciones, (3)
La valoración de la responsabilidad e integridad: cada uno es responsable de su
conducta por ilógica o extrema que parezca.

La toma de conciencia en el aquí y ahora ("awareness") es esencial para la terapia

Gestalt. Los deseos y las necesidades escindidas y reprimidas forman como un otro
ajeno a la totalidad, un otro bloqueado. Las tareas de la terapia intentan que el
sujeto integre este otro en la totalidad consciente del aquí y ahora. Las "tareas"
trabajan con el material aportado por el sujeto (sus sueños, sensaciones, relaciones
interpersonales, conductas y fantasías problemáticas), afín de que este material se
exprese y se abra a la conciencia. Para ello utiliza, entre otros métodos, tareas de
psicodrama en el presente, donde las partes problemáticas entablan diálogos a fin
de desplegar el material escindido (p.e la famosa "tarea de dialogo con la silla
vacía").

Las terapias humanistas han sido criticadas por su presentación excesivamente

optimista de la naturaleza humana, de corte rousssiniano, cayendo, para sus críticos
en un romanticismo irreal en lo mejor de sus casos; por otro ha sido criticada de un
exceso de investigación sobre procesos con pocos resultados (p.e Marino Pérez,
1999).

El modelo cognitivo-conductual se basa en el trabajo con la conducta y los

significados personales, según la preponderancia que cada una de sus tres
corrientes actuales de a cada uno de estos aspectos.

La primera corriente, por orden de aparición histórica es el conductismo radical,

que ha tenido a Skinner como su máximo representante, entiende la naturaleza
humana sujeta a procesos de condicionamiento, sobretodo del condicionamiento
operante, que rige no solo la conducta manifiesta, sino también la conducta
subjetiva o interna como son los procesos cognitivos-lingüísticos. El conductismo
radical está centrado en el control de la conducta en función de sus consecuencias
mediante el análisis funcional.

Lo importante aquí son las funciones o efectos de la conducta. Todo lo que el

mentalismo había entendido por funciones mentales conscientes e inconscientes,
desde el lenguaje, la memoria, el inconsciente, etc; es descrito como conducta
subjetiva, sujeta a sus funciones, a sus contingencias de efecto. En contra de lo que
se suele creer, el conductismo radical de Skinner, no ignora los procesos subjetivos,
sino que los estudia como conductas encubiertas en función de sus consecuencias.
En este sentido una de las obras capitales de Skinner, que había sido casi ignorada
en la modificación de conducta, es "Conducta verbal" (1957). En esta obra analiza
las funciones del lenguaje humano como conducta instrumental. Esta incorporación
del lenguaje supone una modificación de la propia terapia conductista, que se venía
centrada casi exclusivamente en las conductas motoras.

Los desarrollos del conductismo radical actual, traducen toda la terapia cognitiva y
las psicoterapias tradicionales a un pormenorizado "análisis funcional del

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lenguaje". En este sentido es llamativa la "psicoterapia analítica funcional" de

Kohlenberg y Stai (1993) que tiene por eje el análisis de la relación terapéutica
como vía de cambio a través de las funciones del lenguaje en la relación establecida
entre el paciente y el terapeuta.

El conductismo radical ha sido criticado por su apariencia mecanicista y

reduccionista de la naturaleza humana, por su ambientalismo extremo y por su
"hipomanía" a la hora de ofrecerse como la terapia más efectiva, cuando siendo útil,
son muchas sus limitaciones.

La segunda corriente, que convive actualmente con la primera y la tercera, es la

terapia cognitiva. Sus principales representantes son Ellis y Beck. La terapia
cognitiva está especialmente interesada en la importancia del significado
disfuncional sobre la psicopatología. Entienden los terapeutas cognitivos que la
mayor parte del sufrimiento humano deriva de creencias irracionales, supuestos o
significados personales adquiridos en la experiencia.

La función del terapeuta cognitivo es enseñar al paciente a ser consciente de estos

significados disfuncionales, a menudo de carácter inconsciente o pre-consciente, y a
modificarlos mediante varias vía de cambio, que pueden incluir técnicas de
verificación experimental, debate racional de creencias, aprendizaje de nuevas
conductas, y prácticamente cualquier técnica de terapia existente que sea efectiva .
Los terapeutas cognitivos suelen ser técnicamente eclécticos al usar procedimientos
de cambio efectivo, provenientes de cualquier tradición psicoterapéutica; pero
sistemáticos en su teoría cognitiva del funcionamiento humano. La terapia
cognitiva es actualmente el enfoque de psicoterapia mas en vóga, cuenta con
numerosa investigación, es el más reconocido -junto a las aportaciones
conductuales- en la psiquiatría internacional y ha aportado métodos de terapia
efectivos para determinados trastornos mentales, entre los que destaca la
efectividad sobre la depresión no psicótica.

Sin embargo, al igual que con los otras corrientes psicoterapéuticas, también ha
sido cuestionada, incluso desde sus mismas posiciones. Se le critica, entre otros
puntos : (1) el olvido de la organización de los significados personales en
estructuras más centrales versus otras más periféricas, y por lo tanto los modos
distintos de acceder a ellas o su grado/dificultad de cambio, (2) el haber
considerado la relación terapéutica como elemento secundario al cambio frente a
las técnicas , cuando esta relación parece básica para el mismo cambio cognitivo, y
(3) la subordinación del afecto a la cognición, cuando interactúa con ella, incluso la
determina en sus niveles más profundos, por lo que las vías de cambio supone una
exploración del afecto muchas veces, más que su modificación cognitiva ; al menos
si se trata de entrar en los niveles más profundos, tácitos o inconscientes de los
significados personales.

La tercera corriente de la modificación de conducta, la más reciente en el tiempo,

son las terapias constructivistas. Se postulan como una alternativa a las terapias
cognitivas tradicionales (p.e Ellis y Beck).

El constructivismo entiende, que la mente humana construye la realidad tanto

externa como subjetiva. No existiría una realidad externa que es representada por
la mente humana, que podría ser más o menos ajustada a una realidad o verdad
última, y que por lo tanto cuando fuera desajustada seria "distorsionada" como
presuponen los terapeutas cognitivos tradicionales, la ciencia moderna en general, y
el resto de las otras corrientes de psicoterapia y la misma psiquiatría.

El sujeto en interacción con su medio físico-cultural construye su propia

experiencia de manera progresiva y evolutiva (Piaget, Guidano.)

La mente no solo es capaz de influir sobre la conducta, sino sobre lo que se ha

venido llamando estímulo ("input"), el mismo concepto de realidad es una
construcción subjetiva e histórico-cultural donde las fuerzas de poder imponen sus
criterios de lo que debe entenderse por tal cosa. Para los constructivistas este
proceso constructivo de la mente de su propia experiencia está regido por reglas
abstractas de carácter tácito o inconsciente, operaciones fuera del control

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consciente. Estos psicólogos introducen una concepción alternativa al inconsciente

dinámico, el "super-consciente": los procesos tácitos abstractos actúan por encima
de la conciencia gobernándola, no estando a su margen.

Los seres humanos son guiados por guiones de construcción de su experiencia

tácitos o no conscientes, que comienzan a actuar a niveles muy tempranos del
desarrollo personal, en la vinculación del niño con sus progenitores. De aquí la
importancia que los constructivistas han dado a la teoría del apego de Bowlby,
como paradigma de la vinculación afectiva temprana con consecuencias para toda
la vida.

La terapia constructivista trata de explorar estos guiones tácitos y como constriñen

la experiencia, de modo que al elabóralos el paciente pueden construirse guiones
alternativos. Sus métodos de terapia son exploratorios más que centrados en el
cambio, esto es así porque se trata de evitar que el terapeuta imponga sus propias
construcciones a los pacientes. El terapeuta establece más bien las condiciones para
la exploración de las reglas tácitas que guían la vida del paciente.

Esta por ver si estos enfoques de terapia son más efectivos, o acceden a un cambio
más profundo que los otros enfoques de psicoterapia. Algunos terapeutas le critican
de un exceso de elucubración teórica-filosófica y poca contraste de los beneficios
que prometen (p.e Lazarus, 1996).
El cuarto enfoque psicoterapéutico más importante en la actualidad son las terapias
sistémicas.

Uno de los puntos centrales de los modelos sistémicos es al Teoría General de

Sistemas, que aplicada al funcionamiento de una familia, organización u otro
sistema social implica que la conducta de uno de sus miembros no se puede
entender separada del resto de sus miembros. Aplicada al sistema familiar supone:
(1) Los miembros de la familia funcionan en interrelación, donde la causalidad
circular sustituye a la causalidad lineal, (2) Cada familia tiene características
particulares de interacción que mantienen su equilibrio y matizan su grade de
cambio o progreso.

Las principales escuelas sistémicas se han agrupado en torno a cuatro líneas y sus
desarrollos actuales:

1º-La Escuela Interaccional (Batenson, Watzlawick, Weaklan y Fishs ) . Para estos

autores las soluciones intentadas por la familia u otros sistemas para solucionar
una situación problemática constituyen el verdadero núcleo de los problemas. Las
intervenciones de terapia se dirigen a cortocircuitar esas soluciones. Para ello hay
que emplear una lógica distinta a la normal ("cambio 1" de hacer lo contrario a lo
intentado) y emplear intervenciones paradójicas ("cambio 2") que produzcan
cambio en la estructura del sistema. Dentro de esta línea se han desarrollado
también estrategias para el abordaje de los problemas individuales. Uno de sus
desarrollos actuales más importantes es la "terapia basada en la solución" de De
Shazer (1993), que partiendo de principios interacciónales se fundamenta más en
las excepciones a los problemas que en las soluciones intentadas.

2º-La Escuela Estructural-Estratégica alrededor de la obras de Haley y Minuchin.

Destaca las relaciones tríadicas (al menos de tres miembros) y el papel de las
"alianzas" y "coaliciones" en el funcionamiento de los sistemas. Las alianzas
suponen la mayor cercanía afectiva entre dos o más miembros de un sistema en
relación a otros, mientras que la coalición supone una variante de la alianza
constituida contra uno o varios terceros. Las coaliciones, en el caso de las familias,
están formadas por miembros de dos generaciones (p.e un padre y uno de los hijos)
frente al otro progenitor (el otro padre). Tiene como consecuencia la disfunción del
sistema y el impedimento de su desarrollo y funciones. Las intervenciones
habituales en esta escuela pasan por "redefinir" el problema para el sistema, a fin de
que acepten la posibilidad de un cambio, que suele ser mediante una prescripción
paradójica.

3º- La escuela de Milan, que gira en torno a la obra de Selvini-Palazzoli. Esta autora
se centra mucho en las familias llamadas de "transición psicótica" (con problemas

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típicos de trastornos psicóticos u anorexia nerviosa). Un punto importante en este

enfoque es el análisis de la demanda de tratamiento, mediante el que se formula la
primera hipótesis que cumple el llamado "paciente identificado" en el
funcionamiento familiar. A menudo las intervenciones de terapia suponen una
"connotación positiva del síntoma" (a menudo en términos de sacrificio para un
bien mayor de la familia), que viene a ser una redefinición del problema y las
intervenciones paradójicas.

4º- Los modelos constructivistas (p.e Procter, Cecchin, Anderson). Son los modelos
más modernos ya actuales. Suponen un cambio respecto a los tres modelos
anteriores, que se habían centrado en las interacciones supuestamente observadas
de forma objetiva por el terapeuta. Lo importante ahora no son las interacciones
sino la construcción de significados compartidos por los miembros del sistema (Las
"Premisas del sistema"). Las intervenciones se dirigen al cambio de estas premisas,
sobre todo a través de reparar la historia de la familia desde marcos alternativos.

Las principales críticas contra las terapias sistémicas se han dirigido a su escaso
desarrollo sobre la aplicación a la terapia individual, la rigidez de criterios de sus
terapias más clásicas que le hacen muy restrictivas para su aplicación comunitaria,
la falta de evidencia empírica de su efectividad en casos tan difíciles como los
etiquetados de "toxicomanías", "psicosis" y "trastornos de la alimentación". Se le
reprocha además, de haber olvidado los factores subjetivos y biológicos como parte
también de los sistemas.
B.- El movimiento integrador

Después de la anterior exposición cabe preguntarse: "¿Que terapias son las más
efectivas? ¿Qué ocurre en la psicoterapia actual?".

Se estima que existen en la actualidad más de 400 enfoques de psicoterapia, que

aunque en líneas generales están basados en uno o más de los cuatro modelos
anteriores, se postulan a sí mismos como el último grito en la moda de la
psicoterapia. Y esta tendencia continúa en nuestro mercado de oferta de servicios
competitivos.

Por otro lado la investigación de los resultados de la psicoterapia, demuestran los

siguientes hechos: (Luborsky, 1975; Lambert y cols. 1986, 1992):

La psicoterapia es más efectiva y rápida y duradera que los cambios naturales de los
pacientes sin tratamiento.
La psicoterapia es más efectiva que los pacientes en lista de espera de ser tratados
(lista de espera), y estos últimos alcanzan mejores resultados que los pacientes no
tratados.
Con una mayoría de pacientes y trastornos la psicoterapia suele mantener sus
resultados a largo plazo.
No es posible determinar la superioridad de un enfoque terapéutico sobre otro en
términos generales.
Respecto a los componentes de los resultados de la psicoterapia estos se centran
sobre todo en la propia personalidad del paciente y en la relación terapéutica. Casi
el 40% del cambio se debe a las propias características del paciente, un 30% a los
factores comunes a todas las terapias (empatía, relación, apoyo y confrontación de
emociones), un 15% al efecto placebo (expectativas del paciente de que la
psicoterapia le será de ayuda) y el 15% restante a las técnicas particulares de cada
enfoque (p.e asociación libre, exposición, análisis de cogniciones, reformulación del
síntoma, exploración empática).

Los anteriores resultados de la investigación en psicoterapia ha cuestionado

muchos tópicos al uso por cada escuela de tratamiento y ha contribuido al
nacimiento del "enfoque integrador en psicoterapia". Norcross (1986) propone que
una serie de factores han contribuido a esta nueva tendencia, en alza desde los años
80:

La proliferación de enfoques psicoterapéuticos que hacen más confuso el panorama

de elección de la terapia más adecuada para cada caso.
La demostración de que un modelo de psicoterapia no puede ser adecuado para

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todo los casos.

La ausencia general de diferencias en los resultados entre las distintas
psicoterapias.
El reconocimiento de factores comunes a las distintas psicoterapias
Importancia de la relación terapéutica y las características de personalidad del
paciente como los principales ingredientes del cambio en cualquier psicoterapia.
Factores económicos y sociopolíticos que presionan para hacer demostrables las
intervenciones sanitarias, incluidas las psicoterapias

Dentro del movimiento integrador en la psicoterapia actual, aparte del eclecticismo

asistemático, donde el terapeuta selecciona las intervenciones según sus
preferencias o experiencias, y que poco tiene que aportar al desarrollo de la
psicoterapia, destacan TRES enfoques integradores: Los factores comunes, la
integración teórica y la integración técnica.

(1) LOS FACTORES COMUNES:

Parten de la inducción lógica de que en las distintas psicoterapias hay una serie de
procesos y factores comunes a todas ellas que explicarían este efecto general
similar. Los autores más destacados en esta línea son los clásicos Alexander y
French (1946) y su concepto de "experiencia emocional correctiva" y J. Frank (1961)
que concibe a la psicoterapia como un medio compuesto de determinados "mitos"
(teorías) y "rituales" (procedimientos) institucionalizados que tienen como fin
reducir la "desmoralización" del paciente.

Frank en su obra "Persuasión y curación" (1961) expone los seis factores comunes,
según su investigación, que son comunes a todas las psicoterapias y que explicarían
los resultados similares:

(1)Una relación de confianza: El paciente expone en una relación con cierta carga
emocional determinadas cuestiones cargadas de afecto en una atmósfera de
aceptación, sin ser criticado ni rechazado. A esta condición han contribuido
especialmente el psicoanálisis freudiano y la psicoterapia centrada en el cliente de
Rogers.
(2)Una explicación racional: El terapeuta reformula el malestar en términos
comprensibles y manejables para el paciente. Las terapias cognitivas-conductuales
han afinado este concepto y se centran en unidades manejables para el paciente, a
fin de aumentar su sentido de eficacia y logro en la resolución de problemas.
(3)El proporcionar nueva información acerca de la causa y el tratamiento de los
problemas del paciente: Ya sea mediante el auto-descubrimiento por "insight",
autoexploración o la auto-observación el paciente aprende en vivo el cómo
explicarse y manejarse sus dificultades.
(4)La esperanza del paciente de encontrar ayuda en el terapeuta: El paciente acude
a terapia con la convicción de que esto le será de ayuda, y el terapeuta al aceptar el
caso, participa de esa idea, fomentando ambos las expectativas de solución.
(5)La oportunidad de tener experiencias de éxito y dominio de los problemas: Ya
sea mediante autodescubrimientos de exploraciones emocionales, insights
emocionales o aprendizaje de nuevas habilidades, el paciente es llevado a aumentar
sus expectativas de eficacia en el manejo de sus dificultades.
(6)Facilitar la activación emocional: Para que el cambio sea efectivo necesita
activarse las emociones relacionadas con las dificultades, ya que a menudo estas se
procesan a este nivel ("inconsciente", "experiencial", "tácito", "de lógica de segundo
orden", "condicionamiento", "exposición emocional" etc.). Esta activación permite
la modificación de este nivel, la "experiencia emocional correctiva" de Alexander y
French

Uno de los autores más prometedores en esta línea es Marvin Goldfried,

psicoterapeuta cognitivo-conductual de vocación integradora. Su propuesta
(Goldfried, 1996) se dirige a plantear que los terapeutas de distintas escuelas
pueden mejorar sus terapias si están abiertos a las aportaciones de sus colegas de
otras escuelas. Por ejemplo, los terapeutas cognitivos-conductuales pueden mejorar
la terapia si están atentos a la relación interpersonal entre ellos y sus pacientes, la
transferencia /contra-transferencia; y los terapeutas psico-dinámicos pueden
mejorar el manejo de síntomas específicos mediante procedimientos cognitivos-

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conductuales. Es importante que los terapeutas compartan sus hallazgos.

Además, Goldfried (1996) expone que en los acercamientos integradores aparecen

una serie de dificultades que hay que superar:

(1) La existencia de sistemas lingüísticos distintos en las psicoterapias, el hecho de

que las distintas jergas impiden compartir experiencias comunes. El uso de un
lenguaje común, como la lengua vernácula, podría servir a este propósito.
(2)El olvido de los hallazgos básicos de la investigación que produce la típica y
tradicional división entre clínicos y experimentadores. La recuperación de la
psicología cognitiva como marco de lenguaje común forma parte de la propuesta de
Goldfried.
(3)El aislamiento entre sí, de las asociaciones de psicoterapia que impide el
compartir experiencias enriquecedoras. La existencia de redes internacionales de
psicoterapia integradora, donde participan terapeutas de distintas formaciones es
una alternativa a la división anterior.

(2) LA INTEGRACIÓN TEÓRICA:

Los terapeutas que defienden la integración teórica parten de la idea de que al unir
dos o más enfoques de psicoterapia surgirá una mejor psicoterapia que las
precedentes. Tratan de integrar sobretodo los elementos teóricos o conceptuales de
las diversas psicoterapias, así como las técnicas que de ellas derivan.

La mayoría de los enfoques de integración teórica han estado protagonizados por

fusionar los enfoques conductuales y psicoanalíticos, y actualmente los cognitivos-
conductuales y los psicoanalíticos. Ya en los años 30, también Alexander y French,
se propusieron traducir la terapia psicoanalítica a términos del aprendizaje
pavloviano, aunque su trabajo pasó desapercibido en aquella época.

En los años 50, el impulso anterior fue continuado por los trabajos de Dollard y
Miller que en su obra de 1950 "Personalidad y Psicoterapia" dieron un paso más
allá de la mera traducción de los términos psicoanalíticos a conductuales. Su meta
fue la de articula runa teoría unificada de las neurosis y su tratamiento, bajo la
vertiente conjunta psicoanalítica y conductista. Las polémicas entre las escuelas de
psicoterapia marginaron también estos intentos integradores, que fueron
retomados en los años 80.

Actualmente, según Feixas y Miró (1993) parecen ser tres los enfoques de
integración teórica dominantes: la integración teórica hibrida (p.e la psicoterapia
psico-dinámica cíclica de Watchel), la integración teórica amplia (p.e el enfoque
integrador de Héctor Fernández) y la integración meta-teórica (p.e el
integracionismo teórico progresivo de Feixas y Neimeyer).

Paul Watchel (1977, 1985, 1987), discípulo de Dollard y Miller, presenta su enfoque
de psicoterapia integrando el psicoanálisis con el conductismo (y actualmente con
el cognitivismo también). Su tesis central es que los problemas emocionales que
incluyen los conflictos y los síntomas, derivan de círculos viciosos, a menudo
desarrollados en la experiencia temprana, que se mantienen en la situación actual.
El sujeto escoge a la gente con la que se relaciona actualmente para confirmar sus
esquemas, fantasías y visión del mundo que arrastra desde la infancia.

Este proceso se relaciona con el aprendizaje de la identidad personal, que además

se mantiene por el valor de refuerzo negativo, al disminuir la ansiedad y los
conflictos que podrían derivarse de interacciones alternativas consigo mismo y con
los otros. La terapia se dirige a cambiar las condiciones actuales que mantiene los
círculos viciosos perjudiciales, por un lado facilitando el "insight" de su origen y
efectos actuales y experiencias conductuales que proporcionan tanto nuevos
"insights" como vías de cambio de la experiencia emocional y relacional.

Watchel combina la teoría y procedimientos de los conflictos inconscientes, la

importancia del significado personal y el arsenal conductual para el cambio.

Héctor Fernández (1992) por su parte intenta integrar las distintas psicoterapias

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bajo el marco de la psicología cognitiva tanto de la escuela del procesamiento de la

información como la constructivista. Para ello recurre también a las aportaciones
de la psicología dinámica. En su enfoque lo más relevante es el concepto de
"Estructura de Significado", de cómo evolucionan desde las experiencias tempranas
de la infancia en el contexto del "guión paterno" y el intento del sujeto de construir
su propio guión personal. Sus aportaciones técnicas más relevantes pasan por un
minucioso análisis de la demanda que determina el tipo de psicoterapia a emplear
en cada caso: (1) como "síntoma" (p.e. terapias cognitivas-conductuales y/o
médicas-psicofarmacológicas), (2) como "problema relacional" (p.e terapias
interpersonales) o como "conflicto" (p.e psicoterapias psico-dinámicas).

Feixas y Neimeyer (1991) son conscientes de los problemas y contradicciones que

pueden generar combinar conceptos de distintas tradiciones psicoterapéuticas que
de hecho son incompatibles epistemológicamente. Para solventar los problemas
derivados de teorías funcionamiento humano distintas y hasta contrapuestas,
proponen integrar solo aquellas que sean compatibles a este nivel epistemológico
Para este propósito se sirven de la teoría constructivista de G.Kelly y su concepto de
"constructos personales ". En sus análisis los enfoques mas epistemológicamente
relacionados son el cognitivo-constructivista y los sistémicos.

El integracionismo meta-teórico no solo está representado por el constructivismo,

otros intentan usar la epistemología psico-dinámica (p.e Messer, 1986), así como el
resto de las cuatro grandes escuelas.

Messer (1998), por ejemplo, destaca como los enfoques clásicos de la psicoterapia, y
sus derivados actuales, ponen en marcha una serie de "imágenes o fantasías" sobre
lo que se entiende por "ser humano", y como la integración ha de tener en cuenta
este aspecto psico-dinámico. En concreto, las terapias humanistas han presentado
una visión "romántica" del ser humano, donde este, en base a su experiencia
subjetiva hace vencer el bien por el mal, la virtud por el vicio, desarrollándose a sí
misma. En esto las terapias humanistas son similares a las comedias románticas del
cine, el teatro y la literatura. Por contra, el psicoanálisis presenta una versión
"irónica" y más pesimista del ser humano, donde este asiste a su drama personal,
llevándole a defenderse con ilusiones y falsas salidas a su malestar. El drama y la
tragedia serian el símil a esta visión.

La terapia cognitiva-conductual presenta una visión tecnócrata y optimista de la

persona, de base racional y empírica. Los libros y las obras de ciencias serian su
referencia.

Para Messer la integración se juega, en gran parte, en el dialogo de estos géneros

literarios que proyectan fantasías o imágenes más o menos conscientes de lo que se
tiene por "ser humano".

Por ahora, faltan datos que comprueben la efectividad o no de los enfoques de la

integración teórica hibrida, amplia o meta-teórica.

(3) LA INTEGRACIÓN TÉCNICA:

Los autores de esta línea también son llamados "eclécticos técnicos". Su interés
común gira en torno a la selección de procedimientos terapéuticos efectivos,
independientemente de su marco teórico. En esta línea se enmarca la presente
obra.

A.A. Lazarus con su "terapia multimodal y L.E. Beutler con su "psicoterapia

sistémica ecléctica" (llamada también psicoterapia prescriptiva), son sus dos
representantes actuales más importantes.

También hay que mencionar los trabajos de Prochaska y DiClemente (1984, 1986)
que seleccionan las técnicas de intervención en función de tres variables: (1)
Procesos de cambio (condicionamiento, aumento de conciencia, etc.), (2) Estadios
de cambio en los que está el paciente (pre-contemplativo, contemplativo, de acción
o mantenimiento) y (3) Niveles de cambio (sintomático, de significado personal,
relacional, etc.). Lo relevante en este enfoque es ajustar la intervención al estadio en

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el que se haya el paciente en la terapia.

La terapia multimodal de Lazarus (1984) es un tipo de terapia cognitivo-conductual

que incorpora técnicas efectivas de otros enfoques. La selección de los
procedimientos de intervención parte de un análisis multimodal del
funcionamiento personal del paciente. Lazarus distingue siete sistemas en el
funcionamiento humano: biológico, afectivo, sensorial, imaginativo, cognitivo,
conductual e interpersonal. En cada caso concreto se rastrea el funcionamiento e
interrelación de esos sistemas, y se seleccionan las intervenciones adecuadas a esa
interacción y secuencia de funcionamiento.

En Estados Unidos, la terapia multimodal es el tercer enfoque más popular entre

los psicólogos, junto con el psicoanálisis de Freud y la terapia racional emotiva
conductual de A. Ellis. Su enfoque tiene un alto aval empírico de investigación
clínica.

Es una línea común a los eclécticos técnicos, considerar lo irrelevante del

diagnóstico psiquiátrico para la selección de la psicoterapia adecuada a cada caso.
Ni los DSM, ni los CIE proporcionan guías para la selección del tratamiento, salvo
en caso de patología biológica. De modo alternativo, el estudio del perfil personal de
cada paciente y su funcionamiento proporcionan claves útiles para la intervención.

El enfoque de L.E. Beutler se basa, como será descrito con más detalle en el capítulo
3, en la selección de distintas psicoterapias según ciertas características de
personalidad del paciente. A diferencia de Lazarus, aunque ambos son eclécticos
técnicos, en su enfoque se seleccionan tipos globales de psicoterapia y no técnicas
específicas, además Beutler parte de la tradición experimental de la investigación
en psicología de la personalidad, mientras que Lazarus se centra en la investigación
clínica.

Los enfoques del eclecticismo técnico han sido criticados en varios puntos, a
nuestro juicio erróneamente, por lo que veremos:

(1) Crítica-El significado de toda técnica depende dialécticamente del marco teórico
del que ha derivado, y algo se pierde cuando se usa en un marco teórico distinto
(Messer, 1991): Respuesta-Efectivamente, la selección de criterios no es teórica, y
aquí lo que importa es su efectividad, no si se pierde algo de la técnica. Si es efectiva
en el nuevo marco, entonces se selecciona.
(2)Crítica-Uso precipitado de técnicas derivados de modelos teóricos incompatibles
(Neimeyer, 1992): Respuesta-La selección de las técnicas o procedimientos
terapéuticos si están basadas en criterios no precipitados de selección que tienen su
base en la teoría de la personalidad. En el caso de Lazarus en una teoría
"ideográfica" de la personalidad que selecciona las intervenciones en función del
perfil específico de funcionamiento del paciente en sus siete modalidades, y en el
caso de Beutler en una teoría de la personalidad más en la línea cognitiva y de
rasgos (p.e nivel de reactancia y estilo de afrontamiento).

El error de los críticos, que en su mayoría provienen del eclecticismo teórico (p.e
Messer, Neimeyer) es ver contradicciones donde no las hay. Estos autores parten de
teorías del funcionamiento humano que no tienen en cuenta las diferencias de
personalidad entre los pacientes, y que dan cabida a las aparentes contradicciones
que ellos creen observar en la selección de los procedimientos. Las teorías
cognitivas constructivistas de corte estructuralista (p.e Guidano, Gonsalves) son
participes de este error. Otros constructivistas, a su manera, y siguiendo la teoría de
la personalidad de Kelly, han llegado también al eclecticismo técnico, donde las
intervenciones se ajustan a las construcciones específicas de cada cliente.

Nosotros apuntamos que toda psicoterapia que no tenga en cuenta las diferencias
de personalidad entre los pacientes, está condenada a reducir su efectividad.
Considerar la personalidad conlleva percibir la riqueza que aporta cada psicoterapia
al paciente específico, y como cada una de ellas se puede ajustar mejor, como un
traje a medida, a cada uno de ellos.

Enfoques

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Concepto central

Aportación básica

Metáfora narrativa

Críticas centrales

Psico-dinámico

Inconsciente

Transferencia y

Contratransferencia

Drama e ironía

1.Escasa base empírica

2.Actitud casi-religiosa de sus instituciones

Cognitivo-Conductual

Ley del refuerzo

Estrategias de modificación de conducta

Ciencia y tecnocracia

1.Hipomanía de aplicabilidad

2.Reduccionismo

Humanista

Empatía

Estrategias de trabajo con emociones

Romanticismo

1.Mas procesos que resultados

2.Ingenuidad

Sistémico

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Sistema

Causalidad circular

Historia de una familia

1.Olvido de factores personales

2.Menor aplicabilidad de lo pretendido

3. El modelo de Beutler. El uso de MMPI y reglas básicas

Larry Beutler (1983, 1990, 1991) ha desarrollado su modelo de psicoterapia

ecléctica-técnica llamado "Psicoterapia Ecléctica Sistemática". El parte de tres
ingredientes que se han encontrado relevantes en la investigación sobre el éxito de
las psicoterapias:

La sistematización de las psicoterapias existentes en términos de ESTILOS

TERAPÉUTICOS DE INTERVENCIÓN: Este aspecto se relaciona con el estilo
relacional o interpersonal de la psicoterapia: hay que recordar que la relación
terapéutica es uno de los factores que más contribuyen al éxito de la terapia. De esta
manera distingue aspectos bipolares en las intervenciones como "directiva-no
directiva" y "centrada en el síntoma-centrada en el conflicto".
La selección de VARIABLES DE PERSONALIDAD DEL PACIENTE: Se han
encontrado como las más importantes la "complejidad el síntoma", el "estilo de
afrontamiento" y el "nivel de reactancia".
EL EMPAREJAMIENTO ENTRE ESTILOS TERAPÉUTICOS CON LAS
VARIABLES DE PERSONALIDAD DEL PACIENTE: Esto supone generar una
"MATRIZ" de intervenciones específicas. Por ejemplo al paciente con un estilo de
afrontamiento internalizante y con alta reactancia le correspondería un enfoque de
psicoterapia no directivo y centrado en el conflicto.

En el aspecto de la organización de los enfoques de psicoterapia por sus estilos

terapéuticos interpersonales Beutler llama la atención como estos se distribuyen
desde aquellos que adoptan un estilo terapéutico mas directivo y psicopedagógico
(p.e las psicoterapias cognitivas-conductuales) hasta aquellos menos directivos y
centrados en la exploración personal (p.e la psicoterapia centrada en el cliente de
Rogers).

Otro aspecto es el foco en que se centran los diversos enfoques, así unos se centran
más en el tratamiento de los síntomas concretos (p.e la psicoterapia cognitiva de
Beck) y otros en los conflictos subyacentes (p.e las psicoterapias dinámicas). De
esta manera nos encontraríamos con psicoterapias directivas y centradas en el
síntoma (p.e las terapias cognitivas-conductuales), las psicoterapias directivas y
centradas en el conflicto (p.e las terapias experienciales y gestálticas), las
psicoterapias no directivas y centradas en el conflicto (p.e terapias de autoayuda,
intervenciones estratégicas-paradójicas) y las psicoterapias no directivas y
centradas en el conflicto (p.e psicoanalíticas o rogeriana).

Respecto a la selección de las variables de personalidad del paciente, que es el

aspecto más importante en el enfoque de Beutler, su esquema se aleja de los
enfoques nosológicos de diagnóstico psiquiátrico (que comparte el modelo de
Millon referido en el capítulo anterior). Beutler observa que los esquemas
diagnósticos en la investigación son de escaso valor pronóstico para la selección de
un tratamiento adecuado. Un mismo caso, por ejemplo diagnosticado de distimia y
con rasgos dependientes de personalidad, puede ser tratado de diversas maneras
(p.e cognitivamente o psico-dinámicamente), sin que se sepa con estos datos de
antemano que terapia puede ser la más adecuada en el caso.

La revisión de Beutler y Clarkin (1990) de los datos de los trabajos de investigación

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que relacionan personalidad y psicoterapia han encontrado como las variables más
importantes las siguientes:

A) El estrés motivacional: Es decir el grado en que la ansiedad generada por el

malestar personal y/o relacionan motiva al propio sujeto para que busque ayuda
terapéutica. Beutler usa el STAI para evaluar la ansiedad de estado/rasgo en
relación al estrés motivacional.
B) La gravedad del problema: Es decir la cronicidad y las áreas vitales afectadas por
el malestar. La historia clínica seria el referente para evaluar este área, así como las
listas de chequeos de síntomas y los cuestionarios de trastornos de la personalidad
(Beutler y sus colaboradores proponen el SCL-90, para evaluar las áreas de
síntomas y el MCMI de Millon para los trastornos de personalidad presentes).
Nosotros apuntamos que la Historia Multimodal de Lazarus (Lazarus, 1981) recoge
adecuadamente la evaluación de este área y es más coherente con el enfoque del
eclecticismo técnico.
C)El estilo de afrontamiento : El conjunto de maniobras defensivas conscientes que
usa el sujeto frente a la ansiedad . Esta variable va desde el "estilo internalizante"
(autocrítico, deprimido, hipervigilante, autopunitivo, y sensibilizado hacia las
propias emociones y la ansiedad personal) al "estilo extrapunitivo" (evitación
directa, proyección y acting-out). El estilo internalizante está más centrado en las
propias preocupaciones-cogniciones y emociones subjetivas. Estos sujetos suelen
atribuir su malestar a aspectos o rasgos de sí mismos más o menos estables
(atribución causal interna).El estilo externalizante se centra en las conductas
manifiestas y/o las situaciones externas. Estos sujetos suelen atribuir su malestar y
problemas a las situaciones externas, las circunstancias y las conductas de otras
personas (atribución externa).
D) El nivel de reactancia: Aunque es un constructo con bastantes semejanzas al
término clínico de "resistencia", abarca también el estilo personal tendente a
resistirse a la influencia interpersonal, es decir a la influencia de otras personas. Las
personas con baja reactancia suelen cumplir las directrices e instrucciones que se le
aconsejan, mientras que las personas con alta reactancia se suelen oponer a ellas.
Las personas con alta reactancia suelen tener un estilo de cambio centrado en sus
propios recursos, decisiones personales e iniciativas (atribución interna de cambio),
mientras que las personas con una baja reactancia suelen buscar ayuda y apoyo
externo para lograr sus objetivos (atribución externa del cambio).
El estilo de afrontamiento y el nivel de reactancia, de las cuatro variables
anteriormente reseñadas son las más importantes en el enfoque de Beutler. Ambas
son medidas a través del M.M.P.I como veremos más adelante.

La MATRIZ resultante de emparejar las variables de personalidad del paciente con

los estilos de terapia sería la siguiente:
-La propuesta de Beutler-

ESTILO DE AFRONTAMIENTO

NIVEL DE REACTANCIA

INTERNALIZADOR

EXTERNALIZADOR

-ALTA REACTANCIA

-Psicoterapia no directiva y centrada en el conflicto (p.e psicoanalítica, Rogeriana)

-Psicoterapia no directiva y centrada en el síntoma (p.e autoayuda, estratégica)

-BAJA REACTANCIA

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-Psicoterapia directiva y centrada en el conflicto (p.e experiencial o gestáltica)

-Psicoterapia directiva y centrada en el síntoma (p.e cognitivo-conductual)

Cabe destacar que las predicciones generadas por esta matriz han sido ampliamente
conformada por la investigación (p.e Beutler y Clarkin, 1991); aunque los
investigadores reclaman instrumentos de medidas aún más precisos que el M.M.P.I
que utilizan Beutler y sus colaboradores actualmente.

Nuestra propuesta consiste en desarrollar la aportación de Beutler, sistematizando

la selección de tratamientos como hemos hecho al hablar de los cuatro enfoques
principales de la psicoterapia, y al añadir cuatro ejemplos de sus desarrollos más
actuales y aplicables en el campo de la psicoterapia breve. Nos ha servido de guía el
escoger enfoques de psicoterapia avalados por sus resultados y aplicables tanto en
instituciones públicas como privadas de modo que mantengan una relación de
calidad coste/eficacia. En concreto, nuestra selección se centra en los siguientes
enfoques:

Psicoterapia dinámica de tiempo limitado de Strupp, derivada del enfoque

psicoanalítico.
Psicoterapia experiencial de Greenberg y cols. Derivada del enfoque humanista-
experiencial.
Psicoterapia estratégica centrada en la solución de De Shazer, derivada del enfoque
sistémico.
Psicoterapia cognitiva de Beck, relacionada con las terapias cognitivas-
conductuales.

Estos cuatro enfoques se encuentran abalados por investigaciones que demuestran

su eficacia, cuentan con manuales y aplicabilidad a gran variedad de problemas.
Añadimos también referencias a otros enfoques relacionados con esta matriz, y por
lo tanto aplicables.
-NUESTRA PROPUESTA-

ESTILO DE AFRONTAMIENTO

NIVEL DE REACTANCIA

INTERNALIZADOR

EXTERNALIZADOR

-ALTA REACTANCIA

-Psicoterapia psico-dinámica de tiempo limitado de Strupp

-Psicoterapia estratégica centrada en la solución de De Shazer

-BAJA REACTANCIA

-Psicoterapia experiencial de Greenberg y Cols.

-Psicoterapia cognitiva de Beck

El instrumento de evaluación destacado por Beutler y cols. En la evaluación de las

variables de personalidad de estilo de afrontamiento y nivel de reactancia es el
M.M.P.I. Nosotros hemos elaborado una ficha para el uso del MMPI, que recoge
tanto la propuesta de sistematización del M.M.P.I de Graham (1987) como las

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variables apuntadas por Beutler y cols.( Guía para el uso clínico del M.M.P.I, Ruiz,
2000) .

Respecto al estilo de afrontamiento, hemos sistematizado las puntuaciones dadas

por Beutler en las siguientes fórmulas:

1) ESTILO DE AFRONTAMIENTO:

(Hs+Pt+Si/3) - (Hy+Pd+Pa+Ma/4) = Internalizante-Externalizante

La fórmula implica sumar las puntuaciones T (corregidas por el factor K) de la

Hipocondriasis (Hs), mas la de Psicastenia (Pt), mas la de Introversión social (Is) y
la suma de las tres dividido por tres. Esto nos daría la media de puntuación T para
el estilo internalizante. Después sumamos igualmente las puntuaciones T
(corregidas por el factor K) de la Histeria (Hy), mas la Desviación psicopática (Pd),
mas la Paranoia (Pa), mas la Manía (Ma), y la suma de las cuatro dividido por 4.
Esto nos daría la media de puntuación T para el estilo externalizante.

La diferencia entre las puntuaciones nos daría el estilo de afrontamiento

predominante: Si la puntuación es positiva, predomina el estilo internalizante, si es
negativa predomina el estilo externalizante. De otra manera, la mayor media de
puntuaciones T determina el estilo de afrontamiento predominante.

2) NIVEL DE REACTANCIA:

Muchos clínicos, incluido Beutler y cols. Han usado algunos de las siguientes
puntuaciones para determinar si un sujeto presenta o no un alto nivel de
reactancia:

2.1. Puntuaciones T igual o mayor de 70 en una o mas de las siguientes medidas:

A) Escala de Dominancia (Do)
B) Escala de Control emocional (Cn)
C) Escala de conflicto con la autoridad (Aut) de Wiggins
2.2. Puntaciones T igual o menor de 45 en Responsabilidad (R) .

GUÍA PARA EL USO CLÍNICO DEL M.M.P.I (Ruiz, 2000)

NOMBRE: FECHA:

1.VALIDEZ Y ACTITUD ANTE LA PRUEBA

A)Escalas de validez :

1-?>Perfil inválido

2-L, F o K con P.T>70 invalidez

3-Fingirse bien: Perfil en sierra con L y K mayor que F. F suele estar en torno a T de
40-50. Escalas clínicas en torno a T 30-50

4-Fingirse mal: F muy elevada, L y K en torno a la media, las escalas clínicas más
elevadas suelen ser la 6 y la 8.

B)Actitud ante la prueba :

1-? Alto : Indecisión o evitación de cuestiones

2-L alta : Negación de problemas y presentación favorable

3-F alto : Autocrítico

4-F bajo : Defensivo

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5-K elevada : Defensivo

6-Perfil de validez en V : Desea presentar buena imagen

7-Perfil de validez en V invertida : Autocrítico o demanda de ayuda

A-Validez :

B-Actitud a la prueba

2.NIVEL DE ADAPTACIÓN

1-A mayor altura de F mayor deterioro o gravedad

2-A mayor media en puntuaciones T de las escalas clínicas mayor deterioro-

gravedad

3-Inclinación del perfil: Derecha (Neurótica) . Izquierda (Psicótica)

4-Peor adaptación si las puntuaciones T son altas en ansiedad (A), Depresión (D) y
Psicastenia (Pt) y/o la fuerza del ego (Es) con T baja

5-Indice de Goldberg (L+Pa+Es-Hi-Pt) con puntuación T>45 ,mas psicótico

6-Reactivos de Grayson con T alta

3.RASGOS Y CONDUCTAS CARATERICTICAS

1.Codificación de Hathaway

2.Combinación de dos escalas

3.Escalas T>70

4.Escalas T 56-69

5-Escalas T<4 4.IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA 1.Trastornos y rasgos de

personalidad 2.Tendencia suicida : Combinación 2-7/7-2 y si 4,8 y/o 9 alto se añade
impulsividad 3-Acting out si 4,6,8 o 9 alto 4. Psicosis si la escala 8 tiene T>80 . Si 6
y 8 más elevada que 7, tendencia paranoide

5.Somatización : Si 3 con T>70

6.Toxicomanías/Alcoholismo : Combinaciones 49/94, 14/41,24/42,34/43,46/64

5.IMPLICACIONES PARA EL TRATAMIENTO

1. Estilo de afrontamiento: Puntuaciones T (Hs+Pt+Si/3)-(Hy+Pd+Pa+Ma/4)

=Internalizante-Externalizante

2. Reactancia : Si T>70 en Do, Cn, o Aut. De Wiggins o R<45 en T

1.Estilo dominante:

-Internalizante ( )

-Externalizante ( )

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2. Nivel de reactancia : alto( )-----bajo( )

6.SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO

1.Directivo y centrado en el conflicto

2.Directivo y centrado en el síntoma

3.No directivo y centrado en el conflicto

4.No directivo y centrado en el síntoma

Opción :

7.TIPO DE TRATAMIENTO

1.Psicoterapia experiencial de Greenberg

2.Psicoterapia cognitiva de Beck

3.P.D.T.L de Strupp

4.P.Estratégica de De Shazer

Opción: Después de considerar el modelo de Beutler, nuestra propuesta y la guía de

uso del MMPI para la selección del tipo de terapia podemos plantearnos la
siguiente cuestión: "¿Desde el modelo ecléctico sistemático basado en la propuesta
de Beutler, el terapeuta debe dominar los cuatro enfoques de psicoterapia
propuestos?

Lo ideal sería contar con un servicio de tratamiento con terapeutas formados en los
cuatro enfoques. Pero hay otra alternativa: el dominar las habilidades básicas de los
cuatro enfoques, lo que nosotros hemos llamado "las reglas básicas" . Esto deviene
en la metáfora del actor. El terapeuta debe de usar cuatro roles, a la manera de los
papeles propuestos por el psicólogo G. Kelly a la hora de interpretar cada terapia.

Aunque en teoría es posible dominar los conceptos teóricos y el estilo terapéutico de

los cuatro enfoques, es mucho más asequible manejarse con los aspectos básicos de
cada uno de ellos. Las reglas básicas constituyen guías de acción para usar cada uno
de los cuatro enfoques referidos. El terapeuta puede usar la lectura de los manuales
de psicoterapia de Strupp, Greenberg, De Shazer y Beck para formarse en cada
enfoque, la supervisión con otros terapeutas expertos en cada uno de los enfoques,
el rol-playing con compañeros donde se simulan los distintos estilos, y la grabación
de sesiones para su posterior estudio.

Una propuesta suplementaria seria que el propio terapeuta se evaluara en el MMPI

y en función de sus resultados en el estilo de afrontamiento y su nivel de reactancia
buscara supervisión en la terapia que mas encajara con su estilo personal, y
posteriormente en el resto de estilos de terapia.

El hecho de que un terapeuta "actúe" según el estilo de terapia para cada paciente
no le convierte en una persona menos auténtica, dado que la terapia no es, o no
debería de ser, una convicción filosófica o pseudo-religiosa, sino un arte y una
herramienta de trabajo . Tomarse las terapias como convicciones profundas genera,
la experiencia respalda este aserto, guerras de opiniones, guerras de religiones
psicoterapéuticas que no aportan nada al enriquecimiento mutuo entre clínicos
formados de manera diversa.

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