P-NEO-005 Protocolo para El Manejo de La Enfermedad Pulmonar Crónica

Protocolo para el manejo de CÓDIGO:
HEG-XXX-PT-00X
la enfermedad pulmonar
VERSIÓN Nº 003
crónica
Hospital General Enrique
Garcés
Coordinación Zonal 9 / Dirección
Distrital 17D06 – Chilibulo Página: 1 de 14
ELABORACIÓN REVISIÓN VIGENCIA
Protocolo para el manejo

de la enfermedad pulmonar
crónica
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:
Fernando Agama C. Fernando Agama C. Dr. Manuel Santillán

Coordinador de la Unidad de Coordinador de la Unidad de Director Asistencial
Neonatología Neonatología
FECHA: mayo/2019 FECHA: mayo/2019 FECHA: 00/00/201X

HEG-XXX-PT-00X
VERSIÓN Nº 003
crónica
Garcés
Contenido
1. DEFINICIÓN: ............................................................................................................... 3
2. SUBJETIVO .................................................................................................................. 3
3. OBJETIVO DEL PROTOCOLO .................................................................................... 3
4. ALCANCE ..................................................................................................................... 3
5. RESPONSABLES......................................................................................................... 4
6. DESCRIPCIÓN DE PATOLOGÍA ................................................................................. 4
7. REFERENCIAS ............................................................................................................ 4
8. ANEXOS ..................................................................................................................... 14
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1. DEFINICIÓN:
CIE10 P271
Displasia pulmonar o enfermedad pulmonar crónica constituye una forma severa de lo

que hoy se conoce como enfermedad pulmonar crónica (aunque ambos términos
pueden ser intercambiables), es decir aquella forma de trastorno respiratorio más o
menos insidioso que sigue a un curso de falla respiratoria aguda de cualquier origen
durante los primeros días de vida de un niño y que conlleva un paciente dependiente de
oxígeno al llegar a los 28 días de vida y/o a las 36 semanas de edad postconcepcional
corregida
2. SUBJETIVO
No aplica.
3. OBJETIVO DEL PROTOCOLO

Detección oportuna y estandarización del manejo en el nivel hospitalario y ambulatorio
de todos los niños que cumplan los criterios diagnósticos. El diagnóstico y tratamiento
de esta patología una vez identificada puede hacerse en cualquier nivel de atención.
4. ALCANCE
Atención estandarizada a todas y todos los recién nacidos que presenten Displasia
Broncopulmonar en la etapa neonatal, en cualquiera de los ambientes del Hospital
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General Enrique Garcés (HEG) acorde a las normativas vigentes, a la mejor y más
actualizada evidencia y a las mejores prácticas de atención.
5. RESPONSABLES
Responsable de la Supervisión:
Coordinador Médico de la Unidad.
Ejecutora y Supervisora de Enfermería de la Unidad de Neonatología.
Responsable de la Aplicación:
Personal de Médicos Tratantes.
Personal de Médicos Generales.
Personal de Médicos de los Postgrados.
Personal de Enfermería de Cuidado Directo.
Personal administrativo y de autoridades del Hospital en relación a la provisión de
insumos y medicamentos necesarios para el cumplimiento de este protocolo.
6. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

EQUIPOS, MATERIALES E INSUMOS:
• Oxígeno suplementario. Ventilador mecánico convencional y/o alta frecuencia
• Suplementos nutricionales: triglicéridos de cadena medía, polímeros de glucosa,
caseinato de calcio.
• Diuréticos: furosemida: tabletas de 40 mg y ampollas de 20 mg/ml.
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• Broncodilatadores: β2 agonistas: salbutamol en solución para nebulización de 5 mg/ml

al (0,5%); metilxantinas: aminofilina en ampollas de 10 ml de 24 y 25 mg/ml.; teofilina
en jarabe de 5,33 mg/ml. Citrato de cafeína en jarabe 20mg/ml.
• Corticoides: dexametasona, ampollas de 4 mg/ml, beclometasona en solución para
nebulización.
• Vitamina A: tabletas de 50.000 U.I.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS:
DEFINICIÓN DE DISPLASIA BRONCOPULMONAR: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 2001 TALLER DE
CONSENSO NICHD
Edad Gestacional
< 32 semanas ≥ 32 semanas
Momento de la 36 semanas de edad postmenstrual o > 28 días, pero < 56 días de edad o alta
evaluación alta al hogar, lo que ocurra primero hospitalaria, lo que ocurra primero
Tratamiento con oxígeno > 21%

durante al menos 28 días.
Respirar aire ambiente a las 36 Respirando aire ambiente a los 56 días de edad
semanas de edad postmenstrual o al postparto o al momento del alta hospitalaria, lo
DBP leve momento del alta, lo que ocurra primero. que ocurra primero.
Necesidad* de < 30% de oxígeno a las Necesidad* de < 30% de oxígeno a los 56 días
36 semanas de edad postmenstrual o al después de edad postparto o al momento del
DBP moderada momento del alta, lo que ocurra primero. alta hospitalaria, lo que ocurra primero
Necesidad* de ≥ 30% de oxígeno y/o Necesidad* de ≥ 30% de oxígeno y/o presión

una presión positiva (ventilación a positiva (ventilación a presión positiva o
presión positiva o nCPAP) a las 36 nCPAP) a los 56 días de edad postparto o al
DBP severa
semanas de edad postmenstrual o al momento del alta hospitalaria, lo que ocurra
momento del alta, lo que ocurra primero. primero
Por lo general, la DBP se desarrolla en neonatos que reciben tratamiento con oxígeno y ventilación a presión
positiva por insuficiencia respiratoria, en la mayoría de los casos con síndrome de dificultad respiratoria. La
persistencia de las características clínicas de la enfermedad respiratoria (taquipnea, retracciones, estertores)
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se considera común a la descripción general de la DBP y no se ha incluido en los criterios diagnósticos que
describen la gravedad de la DBP. Los bebés tratados con oxígeno > 21% y/o presión positiva para una
enfermedad no respiratoria (por ejemplo, apnea central o parálisis diafragmática) no tienen DBP a menos que
también desarrollen enfermedad pulmonar parenquimatosa y presenten características clínicas de dificultad
respiratoria. Un día de tratamiento con oxígeno > 21% significa que el bebé recibió oxígeno > 21% durante
más de 12 horas en ese día. El tratamiento con oxígeno > 21% y/o presión positiva a las 36 semanas de edad
postmenstrual, o a los 56 días posteriores a la edad o al alta hospitalaria, no debe reflejar un evento "agudo",
sino que debe reflejar la terapia diaria habitual del bebé durante varios días antes y después una edad
postmenstrual en semanas, a los 56 días postnatales o al momento del alta hospitalaria.
NICHD: Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano.
* Una prueba fisiológica que confirma que el requisito de oxígeno en el momento de la evaluación aún no se
ha definido. Esta evaluación puede incluir un rango de saturación de oximetría de pulso.
Jobe AH, Bancalari E. Bronchopulmonary dysplasia. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1723.
ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS:
I.- PREVENTIVAS:
- Ámbito prenatal: administración de esteroides, hormona liberadora de tirotropina (TRH),
inositol, surfactante.
- Ámbito postnatal: administración temprana de esteroides, superóxido dismutasa
humana recombinante (por vía endotraqueal) y el empleo en forma temprana de vitamina
A, intramuscular y de vitamina E. Bloqueadores de los canales del calcio (nifedipina?).
- Considerar los factores de riesgo mayores: prematurez, raza blanca, sexo masculino,
infecciones de vías urinarias maternas (especialmente por U. Ureoalyticum); y, menores:
SDR tipo I y su tratamiento, persistencia del ductus arterioso o su reapertura, sepsis,
deficiencia nutricional materna (vitamina A), historia familiar de atopia.
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- En los primeros días de vida: minimizar el aporte de oxígeno dado por cualquier medio:
CPAP nasal o traqueal, hood abierto, semicerrado o cerrado, ventilación mecánica.
Siempre manejar el cuidado de estos niños con oximetría de pulso.
- Si llega a ser necesaria la ventilación mecánica, preferir las formas no invasivas y
restringir, en cuanto sea posible, la presión positiva generada por la máquina dando la
mínima indispensable como para conseguir una adecuada compliance pulmonar y
valores aceptables de los gases sanguíneos. Utilizar una ventilación neumoprotectora
con volúmenes tidal de alrededor de 4 ml/kg.
II.- DIAGNÓSTICAS:
- Manejar un alto índice de sospecha diagnóstica relacionada con los factores de riesgo
mayores y menores y con la valoración clínica individual de cada niño.
- Utilizar los antiguos criterios de Sheenan y Bancalari únicamente como referentes y no
como diagnósticos.
- MONITOREO de Electrolitos por los efectos secundarios de uso de diuréticos y
retención crónica de dióxido de carbono (aumento del bicarbonato) además por la
restricción de líquidos eleva la creatinina y nitrógeno ureico.
- CULTIVO de secreciones pulmonares en busca de ureoplasma urealiticum.
- GASOMETRÍA hipoxemia e hipercapnia a menudo con acidosis respiratoria
compensada o parcialmente compensada.
- ESPIROMETRÍA aumento de la resistencia de la vía aérea, sobre todo durante la
espiración.
- ECOCARDIOGRAMA con cierto grado de hipertensión arterial pulmonar, hipertrofia del
ventrículo derecho y sus correspondientes repercusiones sobre la función del corazón.
Ejemplo insuficiencia tricuspidea.
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- ELECTOCARDIOGRAMA hipertrofia ventricular derecha que progresa conforme se

agrava el cor-pulmonale.
- OXIMETRIA DE PULSO permanente con registro.
- IMAGENOLOGÍA:
ESTADIO I Imagen reticulogranular fina semejante al SDR
ESTADIO II Opacidad difusa con aumento de la densidad y volúmenes
pulmonares normales a bajos.
ESTADIO III Densidades estriadas, hiperclaridades bulosas o imágenes
quísticas en ambos pulmones alternados con imágenes densas
e hiperinsuflación precoz.
ESTADIO IV Hiperinsuflación marcada con mayores áreas de hiperclaridad,
combinadas con densidades estriadas más gruesas.
Cardiomegalia secundaria a cor pulmonale y datos de edema
pulmonar.
III- CURATIVAS:
- En cualquier situación, mantener una adecuada SaO2, por encima de 83% y alrededor
de 90% para prevenir que la hipoxia produzca hipertensión pulmonar, broncoespasmo,
corazón pulmonar y deterioro del crecimiento y que, por otro lado, la hiperoxia lesione
las retinas y al propio tejido pulmonar; emplear generosamente el monitoreo no invasivo
y, de ser necesario, realizar gasometrías de control. En niños mayores de 36 semanas,
puede ser tolerable mantener la SaO2 por encima o alrededor de 95%.
- Restringir el aporte de fluidos, por cualquier vía, a alrededor de 150-160 ml/kg/día y
compensar la pérdida calórica concomitante con suplementos para tal fin con el objetivo
final de llegar a 24-27 calorías por onza de alimento (junto con el soporte elegido) y
conseguir unas 140-160 cal/kg/día.
Medicamentos:
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- Diuréticos: existe muy poca evidencia favorable para su uso; pueden ser tiazídicos
(como la espironolactona) o de asa (como la furosemida).
- Broncodilatadores:
a) β2 agonistas: no se recomiendan en forma rutinaria y deberían reservarse para las
formas severas que cursan con episodios de broncoconsricción; salbutamol (frasco con
solución al 0,5%) en nebulización a 0,2 mg/kg/dosis (0,04 ml/kg/dosis) cada 4 a 6 horas,
diluidos en 3 ml. de solución salina. Deben tenerse en cuenta sus efectos adversos:
taquicardia, temblores, excitación del sensorio, hipokalemia e hipertensión.
b) Metilxantinas: la mejor evidencia para su empleo parece ser como agentes
preventivos y sugiere el empleo de cafeína antes que aminofilina. Con los inhibidores de
la xantin oxidasa debe tenerse presente sus efectos colaterales: hiperglucemia, diuresis
exacerbada y deshidratación, intolerancia a la alimentación, taquicardia y otras arritmias,
hiperexcitabilidad, convulsiones. Debe recordarse que estos fármacos probablemente ya
lo están recibiendo el niño desde el nacimiento iniciado como profilaxis contra la apnea
de la prematurez y que sus concentraciones séricas deberían monitorizarse porque tiene
tendencia a acumularse (valores normales, no tóxicos, que mejoran la función
respiratoria y previenen la apnea de la prematurez: 6-11 mcg/ml).
- Corticoides: tampoco se recomienda su empleo rutinario, aunque se conoce que
facilitan el destete de la ventilación mecánica e inducen una mejoría clínica en la función
pulmonar pero su empleo es controversial y la duración no está bien determinada, por
ello deberían reservarse para los casos severos dependientes de ventilación mecánica.
Dexametasona: 0,25 kg/dosis intravenosa cada 12 horas por 3-7 días, luego disminuir la
dosis un 10% de la dosis total diaria cada 3 días, hasta alcanzar 0,1 mg/kg/día (0,05
mg/kg/dosis), luego dar a días alternos por 7 días y descontinuar definitivamente.
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- Una alternativa puede constituir la beclometasona inhalada (100-200 mcg/por

inhalación 4 veces al día). Deben considerarse los efectos secundarios de los
corticoides, en particular con su uso prolongado: incremento a la susceptibilidad a
procesos infecciosos, úlcera gástrica, osteoporosis, retardo de crecimiento,
hiperglucemia, disturbios hidroelectrolíticos, cataratas, miopatía e insuficiencia
suprarrenal. Del mismo modo, su implementación debería reservarse para los casos
severos y dependientes de ventilación mecánica.
- Vitamina A: su uso parece producir una modesta reducción en la incidencia de la
enfermedad pulmonar crónica. 4000 U.I. por vía oral 3 veces por semana, por 4
semanas. Deben tenerse presente las manifestaciones de la hipervitaminosis A (aunque
estas se evidencian con la ingestión de 300000 U.I. ó más): aumento de la presión
intracraneana, adormecimiento, abombamiento de fontanelas, edema de papila, parálisis
de pares craneales y, en la forma crónica, anorexia, mal incremento ponderal, hinchazón
ósea dolorosa, alopecia, lesiones cutáneas seborreica, hepatomegalia, craneotabes,
descamación de palmas de manos y plantas de pies, hiperostosis.
7. REFERENCIAS
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Definitions of Bronchopulmonary Dysplasia for the Prematurity and Respiratory
Outcomes Program. Ann Am Thorac Soc 2015; 12:1822.
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consensus. Acta Paediatr 2017; 106:366.
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selection criteria for clinical trials. Pediatrics 1990; 86:728.
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fewer rehospitalizations. J Perinatol 2012; 32:33.
8. ANEXOS
CUADRO ALTERNATIVO DE ELECCION MEDICAMENTOSA

DIURETICOS
Fármaco Dosis Frecuencia Vía Comentario
Furosemida 1-2 mg/kg/dosis Cada 12-24 horas o IV-VO Vigilar electrolitos séricos
días alternos cada 48-72 horas
Hidroclorotiacida 1-2 mg/kg/dosis Cada 12 horas VO
Clorotiacida 5-20 mg/kg/dosis Cada 12 horas IV-VO
Espironolactona 1-2 mg/kg/dosis Cada 12 horas VO Asociar a tiacidas
Interpretación: IV: intravenoso, VO: vía oral
BRONCODILATADORES
Aminofilina Impregnación: 4-8 Cada 8-12 horas IV-VO Mantener niveles séricos 10
mg/kg/dosis mcg/ml y broncoespasmo
Mantenimiento: 2 10-20 mcg/ml
mg/kg/dosis
Salbutamol 0.02-0.03 ml/kg/dosis Cada 4-6 horas Neb. 1 ml/5mg
0.1 mg/kg/dosis Cada 4-6 horas AD 100 mcg/disparo
Bromuro de 10 gotas/dosis Cada 6-8 horas Neb. 1 ml/0.25 mg
ipratropio 20-80 mcg/dosis Cada 6-8 horas AD 20 mcg/kg/dosis
Interpretación: IV: intravenoso, VO: vía oral, Neb: nebulizado, AD: aerosol dosificado
CORTICOIDES
Dexametasona 0.25 mg/kg/dosis Cada 12 horas IV Utilizar el menor tiempo posible
Beclometasona 100-200 mcg/dosis Cada 6-8 horas AD 100 mcg/disparo
Fluticasona 250 mcg/dosis Cada 12 horas AD 250 mcg/disparo
Budesonida 200 mcg/dosis Cada 6 horas AD 200 mcg/disparo
Interpretación: IV: intravenoso, VO: vía oral, Neb: nebulizado, AD: aerosol dosificado

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FECHA: mayo/2019 FECHA: mayo/2019 FECHA: 00/00/201X

Displasia pulmonar o enfermedad pulmonar crónica constituye una forma severa de lo

3. OBJETIVO DEL PROTOCOLO

6. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

• Broncodilatadores: β2 agonistas: salbutamol en solución para nebulización de 5 mg/ml

Tratamiento con oxígeno > 21%

Necesidad* de ≥ 30% de oxígeno y/o Necesidad* de ≥ 30% de oxígeno y/o presión

- ELECTOCARDIOGRAMA hipertrofia ventricular derecha que progresa conforme se

- Una alternativa puede constituir la beclometasona inhalada (100-200 mcg/por

1) Poindexter BB, Feng R, Schmidt B, et al. Comparisons and Limitations of Current

5) Shennan AT, Dunn MS, Ohlsson A, et al. Abnormal pulmonary outcomes in

CUADRO ALTERNATIVO DE ELECCION MEDICAMENTOSA

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