INSUFICIENCIA CARDIACA

Definicin: Incapacidad del corazn de aportar dbito cardaco necesario en relacin a demandas metablicas
tisulares o con aumento de presiones de llenado.
Fisiopatologa: Noxa o sobrecarga (suele ser infarto o HTA) remodelamiento (clave: RAAS, sist. simptico)
Sobrecarga de volumen dilatacin ventricular disfuncin sistlica
Sobrecarga de presin hipertrofia concntrica disfuncin diastlica
Miocardio floppy (infarto, miocardiopata) disfuncin sistlica
Ojo: en infarto agudo tambin hay disfuncin diastlica, porque la relajacin ventricular es activa.
Diagnstico: Sntomas y signos + DEMOSTRACIN de anormalidad estructural.
Sntomas: disnea de esfuerzos, ortopnea, DPN, menor capacidad de ejercicio, nicturia, oliguria,
confusin, dolor HD, anorexia, nuseas (desde dolor HD, son por IC derecha).
Signos: cardiomegalia (disfuncin sistlica), galope por R3 (disfuncin sistlica) o R4 (disfuncin
sistlica),
R2 pulmonar, pulso pequeo o alternante, signos de hiperadrenergia, congestin
pulmonar (HT AI), HT venosa, reflujo hepatoyugular, hepatomegalia, edema EEII, derrame pleural,
ascitis, fiebre, caquexia, respiracin de Cheyne-Stokes.
Evaluacin del paciente
Clasificar segn varias caractersticas (siguiente punto)
Buscar factor descompensante (TEP, infecciones pulmonares, estados hiperdinmicos, arritmias,
abandono de tratamiento, consumo de sal, OH, IAM, HTA, stress, insuficiencia renal)
Exmenes de lab (RxTx, ECG, eco)
o RxTx: silueta cardaca, HT AI, circulacin pulmonar.
o ECG: crecimiento de cavidades
o Ecocardio: FE (VN > 55%) y motilidad segmentaria
*BNP = confirma IC en caso de funcin renal normal.
Clasificacin de IC
1. Compensada/descompensada: segn grado de alteracin del GC y de la HT venocapilar.
2. Aguda/crnica: la aguda es ms severa, da ms congestin pulmonar y es ms hiperadrenrgica,
mientras que en la crnica hay congestin sistmica y activacin RAAS.
3. Diastlica/sistlica: diastlica es ms pro-congestin pulmonar, y la sistlica es ms pro-edema.
4. Derecha/Izquierda
5. Segn repercusin funcional (CF)
6. Segn etapa evolutiva
Etapa
A
Sin cardiopata estructural ni sntomas, slo FR (HTA, hiperlipidemia, DM,
enfermedad coronaria, BCRI, medicamentos cardiotxicos)
B
Cardiopata estructural asintomtica (HVI, IAM, menor FE, dilatacin,
enfermedad valvular). Es decir, disfuncin sistlica/diastlica.
C
Cardiopata estructural + sntomas de IC
D
Sntomas de IC refractarios a tto (sntomas en reposo + hospitalizaciones)
Tratamiento
Mejoran sobrevida: iECA, beta-bloqueadores (cuidado), espironolactona (dar a pacientes con CF > III)
Posiblemente mejoran sobrevida: ARAII, HDZN+DISO
Slo mejoran sntomas: digital, diurticos
Nunca usar bloqueadores de canales de calcio!
Tratamiento por objetivos
Objetivo
Medida o frmaco
Reducir el riesgo de nuevo dao cardaco
Control de TBQ, peso, HTA, DLP, DM, OH
Prevenir todos los factores descompensantes
Disminuir sobrecarga
Reposo
Uso de oxgeno
Vasodilatadores (venosos y arteriales, iECA)
Disminuir remodelamiento
iECA, espironolactona (ojo con el rin)
BB
Disminuir congestin pulmonar/sistmica
Disminuir precarga ( sal, diurticos, vasodilatadores venosos)
Mejorar la funcin miocrdica
Intropos (+): simpticomimticos y digital

Terapia recomendada segn etapas clnicas

A
B
Manejo FR
A+:
(ojal tratar HTA con
-iECA/ARAII
iECA/ARAII)
-BB

C
AB+:
-Restriccin de sal
-Diurticos
-Casos seleccionados:
digital, HDZN+DISO

D
ABC+:
-Intropos
-Resincronizacin
-Transplante

Pronstico: depende de la FE, de la sincronizacin electromecnica (ver QRS) y del tiempo de instalacin,
pero en general es psimo.

ARRITMIAS, TIPOS
Arritmia
Taquicardia sinusal

Particularidades
Nodo
Subtipos:
-Ortosttica (mujeres nerviosas)
-Inapropiada

Bradicardia sinusal
Arritmia sinusal

Migracin de marcapasos

Enfermedad del nodo

Extrasstoles

TPSV

Taquicardia incesante

Va en ritmo sinusal, pero con RR

variables.
Frecuente, de jvenes, rel con ciclo
resp
Variante de arritmia sinusal
Ritmos ms bajos le ganan a nodo SA
cambia morfologa de P, intervalo
PR, etc
Es por tono vagal (jvenes, atletas)
Criterios (abajo)
Disfuncin de estructuras ms bajas
Embolas

Supraventriculares
De nodo SA, aurcula o nodo AV
QRS angosto prematuro, precedido o
no de P
Frecuente gerontes
Pausa no compensadora
Mujeres, jvenes, s/ cardiopata
Causa: reentrada nodal o por haz. Lo +
f: nodal.
Sintomticas (intercrtico no)
ECG: regular, 160-240 lpm, QRS
angosto (a menos que tenga bloqueo
de rama DgDx con TV)
ECG en reentrada intranodal: P puede
esconderse en QRS
Focos auriculares o haces
paraespecficos ocultos + aumento de
frecuencia sinusal taquicardia
crnica (no necesita extrasstole como
TPSV)

Manejo
Suspender estimulantes
Taquicardia persistente sintomtica:
BB o intropos (-) (diltiazem,
verapamil)
Agudo sulfato de atropina
Sintomtica marcapaso auricular o
bicameral
No patolgico no terapia

Benigno

Taqui: NO verapamil, BB sin ISA,

amiodarona, antiarrtmicos IC (
bradi)
Bradi: marcapasos slo para sntomas;
auricular, o ventricular si est en FA
Sd taqui-bradi: TACO
Sntomas, no se puede hacer ablacin:
BB

1) Agudo: bloqueo AV (maniobras

vagales, adenosina, verapamilo)
2) Recurrencia:
-ablacin
-BB, amiodarona, verapamil,
digitlicos, clase I (todos los
depresores AV) (ojo con las FA en
WPW)
Ablacin. Si no, flecainida o
amiodarona.
Sin tto disfuncin ventricular e IC

Flutter

Alta f auricular (300) + bloqueo AV 2

grado
Antihorario
Reentrada en AD (favorecida por
dilatacin auricular, trastornos
conducin intraauricular, injuria,
pericarditis)
Serrucho en D2, D3, aVF
Paroxstica, recurrente o crnica
Inestable sinusal / FA

FA

Gerontes
Usualmente con cardiopata
(idioptica rara)
Mltiples reentradas + extrasstoles (v
pulmonares)
Palpitaciones rpidas e irregulares +
angina, disnea, sncope + pulso
irregular en frecuencia y amplitud
Aumenta mortalidad
Algunas causas: hiperT, EC
Cardipatas
Dao pulmonar (taq auricular
multifocal), con varios focos
descargando en AD y AI, con P de
morfologa diversa y PR variable.
Intoxicacin digitlica
Puede llegar a disf(x) ventricular e ICC
Unin AV
Se deprime el nodo SA y el AV toma
control P invertidas o disociacin AV
IAM pared inf, carditis FR, intoxicacin
digitlica, post ablacin por TPSV
Nios (congnita) grave
Ventriculares
QRS prematuro, ancho, no precedido
por P
Aislados o en pares (3 o + ya son TV)
Si no descarga ndulo SA pausa
compensadora
Benignas en sanos (tto sintomtico)
Patolgicas en post IAM (>M)
Monomorfas: se dividen segn si hay
cardiopata de base o no (+ frecuente
con cardiopata)
Polimorfas: segn si el QT es normal o
largo
Convierten bien con verapamil, por
eso a veces se confunden con TPSV
+ sintomticas que TPSV
TV sostenida: > 30 s
Tipos: post IAM, miocardiopatas,
idiopticas, Torsades de pointes,
bidireccional (por digital), displasia
arritmognica VD

Taquicardias auriculares

Taquicardia no paroxstica
de la unin

Extrasistola

Taquicardia

Enlentecer con masaje carotdeo

Flutter sostenido: CVE. Si es muy
riesgoso, estimulacin auricular
rpida.
Prevencin flutter recurrente:
antiarrtmicos IA, IC o amiodarona.
Clase I son vagolticos y pueden
enlentecer aurcula y desbloquear el
flutter combinar con depresores
nodales (BB, digital, verapamilo,
diltiazem)
TACO
Ablacin de istmo cavo-tricuspdeo
ABAJO
*FA en WPW (FA preexcitada) CVE
(no verapamilo o digitlicos que
acortan los perodos refractarios de los
haces)

-Control Rp ventricular bloqueando

nodo AV (digital, verapamil, BB)
-Interrumpir arritmia (amiodarona, IC)
No Rp a CVE
Puede hacerse ablacin
Digital: suspender + K o fenitona
No

Inmediatamente post IAM: lidocana

Mantencin post IAM: BB o amiodarona
(no mejora sobrevida, sino sntomas)

Monomorfas
Con cardiopata:
-Conversin aguda: amiodarona,
lidocana (OK para ventrculo), CVE
-A largo plazo: frmacos, ablacin,
AICD
Sin cardiopata:
-Conversin aguda: verapamil
-Largo plazo: ablacin
General
Tto TV sostenida: CVE, lidocana,
procainamida, amiodarona
Prevenir recurrencia TV sostenida:
amiodarona, AICD

Torsade de pointes

Polimorfa, QT largo, 250 por minuto,

autolimitada

Fibrilacin

Actividad rpida y desorganizada

Tratar dentro de 5 minutos
Causa: isquemia o TV
Sin cardiopata: por Sd de Brugada
(elevacin ST en V1-V3, asociado a
bloqueo incompleto o completo de
rama derecha y T negativa + historia
familiar de muerte sbita).
Bloqueos
Apagamiento R1
Aurcula, nodo o infrahisianos
Tipo I: nodo
Tipo II: infrahisianos

AV 1er grado
AV 2o grado
AV completos

De rama
Hemibloqueos

Intermitentes/permanentes
Pulso arterial lento
Pulso venoso yugular con a grande
Apagamiento R1
Stoke-Adams: sncope, palidez,
relajacin de esfnteres
Bloqueos nodo AV (mejores): + tono
vagal, digital, BB, verapamilo,
amiodarona, miocarditis, IAM
diafragmtico
Bloqueos infrahisianos (peores):
fibrosis sistema xcito-conductor,
calcificacin del esqueleto cardaco,
IAM anterior, miocardipatas
QRS ancho (el ancho permite decir si
es completo o incompleto)
BCRI en infarto: mal
QRS angosto

QT largo congnito: BB, AICD

QT largo adquirido:
-corregir causa + Mg
-MP transitorio/Isuprel para subir fc
Desfibrilacin + RCP
Riesgo de recurrencia:
-AICD (mejor, + sobrevida)
-Amiodarona

Tipo I: nada
Tipo II: marcapasos (progresan a AV
completo)
Marcapasos

No, a menos que haya bloqueos AV de

2 o 3er grado (marcapasos)
Aislados, no se tratan

ARRITMIAS, EXTRAS
Antiarrtmicos
Clase I
Inhiben canal de sodio
IA
Prolongan potencial de accin (quinidina, procainamida)
IB
Acortan potencial de accin (lidocana)
IC
No le hacen nada al potencial den accin (flecainida, propafenona)
Clase II
BB ( automatismo, perodo refractario, velocidad de conduccin AV)
Clase III
Prolongan duracin de potencial de accin sin actuar en canal de sodio (amiodarona, sotalol)
Clase IV
Bloqueadores de canales de calcio ( perodo refractario, velocidad de conduccin)
Criterios diagnsticos de enfermedad del nodo
1. Bradicardia sinusal persistente, severa e inapropiada
2. Prsencia de pausas sinusales con o sin ritmo de escape
3. Evidencias de bloqueo sino-auricular episdico
4. FA crnica con respuesta ventricular lenta en ausencia de terapia responsable del enlentecimiento de
frecuencia ventricular. De otro modo, FA con bloqueo AV espontneo.
5. Incapacidad de retomar ritmo sinusal despus de cardioversin elctrica en caso de FA.
6. Sndrome de taquicardia-bradicardia: alternancia de taquiarritmias auriculares (FA, flutter y otros)
con episodios de bradiarritmia auricular o nodal.

Clasificacin y manejo de la FA
Aguda: 1er episodio. Puede o no recurrir. No requeire prevencin.
Paroxstica: termina espontneamente en < 7 das. Tendencia a recurrir. Pretender controlar ritmo. Si no se
puede, controlar frecuencia.
Persistente: no termina espontneamente. Susceptible de conversin. Tendencia a recurrir. Si es apto para
CVE, tratar de cardiovertir, pero si est asintomtico, lo mejor es controlar frecuencia.
Permanente: refractaria a conversin o conversin no intentada. Slo controlar frecuencia. Evaluar
cardioversin si es sintomtico.
Controlar respuesta ventricular
(<120 lpm para evitar disfuncin
sistlica progresiva)
Conversin a ritmo sinusal
Prevencin de recurrencia
Prevencin de embolas

Digoxina o Cedilanid. Agregar:

-BB
-Diltiazem/verapamil
-Amiodarona
Si no responde ablacin por radiofrecuencia de nodo AV + marcapasos
-Farmacolgica: ibutilida, flecainida, propafenona, dofetilida
-Elctrica (si > 48 horas: 3 semanas de TACO y luego CVE)
Antiarrtmicos clase IA (slo si funcin ventricular preservada).
Amiodarona
TACO: menores de 75 aos, con FR.
- INR 3-4.5: atc embola previa, valvulopata mitral
- INR 2-3: ICC, disfuncin ventricular, HTA, DM, dilatacin AI
Aspirina: menores de 65 aos, sin cardiopata
*Mayores de 65 aos, sanos: decisin de anticoagulacin individual.

No cardiovertir por escasas probabilidades de xito:

FA de ms de un ao de evolucin (crnica)
Marcado crecimiento de AI (>5 cm)
Causa aguda no corregida
ICC
FA lenta (enfermedad del nodo; riesgo de asistola)
Intoxicacin digitlica
Causas de QT prolongado
Congnito
Defecto gentico, que prolonga el QT por estimulacin adrenrgica
Adquirido
Frmacos (antiarrtmicos, ATBs, TCA)
Trastornos electrolticos (hipoMg, hipoK)
Bradicardia
Alteraciones neurolgicas
Algoritmo de Brugada
Permite realizar DDx entre taquicardias con QRS ancho (TV, taquicardia supraventricular con aberrancia)

ARRITMIAS, ELECTROCARDIOGRAMAS

Arritmia sinusal

Extrasstole supraventricular aislada

FA

Taquicardia auricular multifocal

Extrasstole ventricular aislada

Bloqueo de rama derecha

QRS ancho
rsR con empastamientos finales y T negativa asimtrica en V1
RS con S empastada y T positiva y asimtrica en V6

Bloqueo de rama izquierda

QRS ancho
QS en V1
R con muescas en V6
T asimtricas y opuestas a QRS

PATOLOGA VASCULAR ARTERIAL

Enfermedad cerebrovascular
2 causa de muerte en Chile.
Vasos afectados: troncos supraarticos, cartidas o vertebrales.
Fisiopatologa: obstruccin (trombosis, embola) / trauma / diseccin carotdea / hipoperfusin.
DDx soplo asintomtico aterosclerosis, tirotoxicosis, soplo cardaco irradiado, MAV, soplo venoso.
TIA: dficit neurolgico brusco, focal, transitorio (<24 h), con recuperacin completa. 1/3 har AVE en 5 aos.
Circulacin anterior dficit motor/sensorial contralateral, amaurosis fugax ipsilateral, afasia.
Circulacin posterior vrtigo, diplopia, disartria, disfagia, dficit motor/sensorial bilateral o alternante,
alteraciones de conciencia.
AVE: dficit neurolgico focal de <24 h, con secuela clnica permanente. 1/3 muere.
Estudio: ecoduplex carotdeo o angioTAC/angioRM
Tratamiento
Mdico: aspirina/clopidogrel, antihipertensivos, estatinas, TACO (si es necesario).
Quirrgico: en estenosis > 70%, asintomtica o sintomtica. Ms efectivo que tto mdico,
pero evitar si el paciente tiene baja expectativa de vida (no hacer ciruga si no va a servir).
- Endarterectoma: extrae ateroma. Mejor en sintomticos, pero tiene riesgo de AVE.
- Endovascular (stent): si no se puede hacer endarterectoma (ej: cuello gordo).
Aneurisma de la aorta abdominal (AAA)
Aneurisma: dilatacin o aumento localizado del dimetro vascular en 1.5 o ms veces.
Verdadero: presencia de las 3 tnicas de la pared vascular (ej: aneurisma aterosclertico).
Falso: ausencia o interrupcin de una o ms de las tnicas de la pared vascular.
>a de aneurismas articos son abdominales, infrarrenales. Asociacin con aneurismas extra-articos.
Etiopatogenia
Factores genticos: trastornos colgeno/elastina.
Factores adquiridos: tabaquismo, HTA, dislipidemia.
Presentacin clnica
Asintomtico (masa pulstil/hallazgo de imagen)
Sintomtico (dolor lumbar por compresin, ruptura o tromboembolismo).
Factores de riesgo de ruptura
Dimetro (se operan de >4.5 cm en abdomen y >5.5 cm en trax)
Tabaquismo
Historia familiar de ruptura
AAA sacular >> AAA fusiforme
Indicacin quirrgica: riesgo de ruptura, existencia de sntomas, edad, patologas asociadas, experiencia.
Ciruga: convencional (reemplazo de la aorta; de eleccin) o endovascular (stent; en gerontes).
AAA roto
Trada de sospecha: dolor abdominal + masa pulstil + hipotensin.
No subirle la PA si es slo levemente baja, porque pierden ms sangre.
Manejo: llevar a pabelln, identificacin grupo sanguneo, 2 vas venosas gruesas, lnea arterial, sonda Foley.
Diseccin artica
Causa
Trauma (iatrogenia/mecnico/HTA)
Enfermedades de la tnica media (Marfn/Ehler-Danlos/Coartacin artica)
Clnica: dolor torcico transfixiante intenso + compromiso hemodinmico + compromiso orgnico (sndrome
neurolgico, isquemia distal).
Estudio
RxTx: ensanchamiento de mediastino, desplazamiento de calcificaciones de aorta.
Eco transesofgica
AngioTAC/RM
Tratamiento
Tipo A (desde aorta ascendente): Qx (riesgo de ruptura a pericardio o ruptura de vlvula).
Tipo B (distal a subclavia izquierda): mdico (analgesia, BB, nitroprusiato) o quirrgico si hay
complicaciones (dilatacin artica >4.5 cm, hematoma > 1 cm, dolor intratable, ruptura
inminente, isquemia de rganos, HTA de difcil manejo por pseudocoartacin).
Enfermedad renovascular (ERV)
Fisiopatologa de HTA por ERV: estenosis de >70% activacin RAAS.
Clnica: HTA + deterioro de funcin renal + atrofia renal unilateral.
Sugiere HTA por enfermedad renovascular: HTA secundaria (muy temprana o muy tarda, severa, de difcil
manejo, gran repercusin rganos blanco), soplo en flanco, hipokalemia, cambio de curso previamente
estable, compromiso de f(x) renal, deterioro de f(x) renal por iECA, patologa arterial oclusiva extrarrenal.
Historia natural: los ateromas progresan, sobre todo si ya son importantes, hay HTA > 160 y hay DM.

Exmenes: orina completa, ELP, creatinina, cintigrama-captopril y ecoduplex para calcular ndice resistivo
renal (predice outcome de tratamiento de estenosis; alto HTA no responder, f(x) renal caer igual).
Tratamiento: si IRR > 0.8, no responder a ciruga y se hace tratamiento mdico. Si IRR < 0.8, se hace
revascularizacin. Hacer angioTAC o angioRM para decidir si se har ciruga o stent.
Embola de arteria mesentrica superior
Clnica: dolor abdominal clico + vmito y/o diarrea + hematoquezia
Riesgos: gangrena intestinal, peritonitis con translocacin bacteriana ( bactermia), FMO.
Sospecha: clnica + RHA aumentados al principio y luego disminudos + fuente embolgena + antecedentes de
embola previa + acidosis + leucocitosis + hemoconcentracin.
Examen: angioTAC.
Tratamiento
Mdico: heparina, hidratacin, ATB amplio espectro, correccin de predisponentes.
Embolectoma precoz.
Reseccin intestinal segn reperfusin.
Isquemia mesentrica crnica
Clnica: dolor post-prandial + temor a comer y baja de peso + diarrea/constipacin.
Isquemia digital
DDx Microembolas (ej: compresin de vasos subclavios por oprculo torcico estrecho aneurisma)
Trombofilias
Raynaud
Insuficiencia arterial aguda de EEII
Por embola (90%). Otros: trombosis en caso de trombofilias o aneurismas (ej: poplteo).
Clnica las 6 P: palidez, pain, pulse-less, paresia, parestesia, poiquilotermia.
Tratamiento: heparina no fraccionada + embolectoma + TACO mientras persista fuente embolgena.
Insuficiencia arterial crnica de EEII
Clnica
Dolor de EEII que aparece con la marcha y cede con reposo (claudicacin intermitente)
Dolor de EEII en reposo; EEII con ulceraciones (isquemia crtica)
Examen fsico: color, temperatura, lesiones de la piel, fanreos, pulsos, soplos, ndice tobillo/brazo o ITB
(razn entre las presiones de ambos lugares; correlaciona con grado de claudicacin).
Historia natural: desarrollo de colaterales (menos popltea) estabilizacin/mejora no tratar.
Evaluacin
Pletismografa: ver variacin secuencial de amplitud de pulso y PA ( repercusin funcional)
Eco duplex: mayor velocidad de flujo = estenosis ( repercusin anatmica y funcional)
AngioTAC/angioRM/angiografa (repercusin anatmica)
Tratamiento
Mdico (buena recuperacin, excepto diabticos):
- Marcha diaria regular 30-45 minutos
- Suspensin de tabaco
- Correccin de factores de riesgo (estatinas, control glicemia, control PA)
- Cilostazol (mejora viscosidad de la sangre, pero quizs es intil con medidas anteriores)
- Aspirina 100 mg/da
Quirrgico: revascularizacin. Indicacin: desde ITB 50%. Puede ser endovascular con stent
(ms barata pero menos exitosa) o directa (al revs).
Pronstico
A menor ITB y mayor sintomatologa, menor sobrevida ( 10 aos menor, por IAM).
Riesgo de perder extremidad es bajo, excepto diabticos y tabquicos.
Pie diabtico
Fisiopatologa: microangiopata + aterosclerosis + neuropata + infeccin.
Manifestaciones: lceras neuropticas, necrosis, ostetis.
Estudio
Osteoarticular: radiografa, RM, cintigrama
Vascular: PVR, angioTAC/angioRM
Neurolgico: velocidad de conduccin nerviosa
Tratamiento
Celulitis: cultivo, ATB ev precoz, drenaje, debridamiento quirrgico, cierre diferido.
Revascularizacin
Amputacin conservadora

CARDIOPATA CORONARIA
Sndromes coronarios
Angina estable
Angina de Prinzmetal

Fisiopato
Estenosis crtica de 2 o 3 vasos
isquemia miocrdica transitoria
Vasoespasmo

Angina inestable
Infarto subendocrdico
(no Q o sin SDST)
Infarto transmural (Q o
con SDST)

Accidente de placa y trombo no

oclusivo
Accidente de placa y trombo
oclusivo

ECG
De reposo: N
De esfuerzo: IDST
SDST transitorio
Arritmias ventriculares
N o...
IDST u onda T negativa
IDST u onda T negativa

-SDST o T hiperaguda
-Baja ST un poco y aparece Q
-T invertida
-ST vuelve a isoelctrico
De angina inestable en adelante se llaman sndromes coronarios agudos.
Las alteraciones de ST y T indican isquemia
IDST = isquemia subendocrdica
SDST = isquemia transmural
T invertida = isquemia ms prolongada
Las ondas Q indican necrosis
Otras manifestaciones de cardiopata coronaria: IC, muerte sbita.

Enzimas
+
+

Consecuencias de isquemia
Mecnicas: contractilidad, distensibilidad.
Elctricas: alteraciones ECG, arritmias.
Angina estable
Dolor tpico, corto (1-5 minutos), relacionado a desencadenante (esfuerzo, fro, emociones), que alivia con
reposo o nitroglicerina, que puede irradiarse (cuello, mandbula, hombro, brazo). Presente por > 6 semanas.
Examen fsico: normal; R4; presencia de FR; signos de enfermedad ateromatosa en otros territorios.
Exmenes: buscar FRCV y factores agraventes (ej: anemia). Se puede hacer test de esfuerzo para evaluar al
paciente, pero no es necesario para diagnstico. Test (+): aparece angina o infraST. Tambin se puede hacer
cintigrafa miocrdica de reposo y esfuerzo en pacientes que no pueden hacer ejercicio o cuyo ECG no puede
interpretarse. Se hace coronariografa en caso de angina rebelde, paciente de alto riesgo, ICC y FE < 45%.
Pronstico: depende de clnica, test de esfuerzo, coronariografa y compromiso de f(x) ventricular izquierda.
Complicaciones: muerte sbita, IAM, IC.
Tratamiento: control FR, nitritos, bloqueadores de canales de Ca, BB, aspirina. Alto riesgo: revascularizacin.
Angina inestable
Dolor tpico, ms prolongado, no relacionado a desencadenantes, que no alivia con reposo, que puede
irradiarse (cuello, mandbula, hombro, brazo). Diagnstico: clnico + alteraciones isqumicas en ECG.
40% evoluciona a IAM.
Tratamiento:
1. Diagnstico oportuno
2. Estratificacin de riesgo por TIMI: > 65 aos, >3 FR coronarios (DM = 3), obstruccin coronaria previa >
50% por angiografa, alteraciones del ST, >2 eventos anginosos en 24 horas, uso de aspirina en los
ltimos 7 das, enzimas cardacas elevadas. 0-2 bajo; 3 medio.
3. Tratamiento (el mismo que para infarto sin SDST):
Anti-isqumico
Reposo, monitorizacin continua, NTG, O2 en caso de desaturacin, morfina si el
dolor no cede con NTG o si hay EPA, BB en caso de angina persistente, iECA en HTA
resistente a BB y NTG en presencia de DM o disfuncin sistlica
Anti-trombtico
AAS, clopidogrel, heparina
Revascularizacin
Angina rebelde, elevacin de troponina, inestabilidad hemodinmica, FE <40%,
hallazgos de coronariografa (debe ser precoz)
Estabilizacin de placa Antiplaquetarios, BB, iECA, estatinas
Pronstico: depende de funcin VI, extensin de la enfermedad, comorbilidades.

Infarto con SDST

Dolor tpico, intenso, de varias horas, acompaado de sntomas vagotnicos, que puede irradiarse. Por
arritmias o falla ventricular izquierda aguda, puede haber sncope, disnea, EPA, etc.
Pueden presentar latido anmalo del VI, R3 o R4, galope, frotes pericrdicos.
Laboratorio:
Leucocitosis
VHS
Marcadores de dao miocrdico: CK, CK-MB, troponina T. Se elevan dentro de las primeras 6 a 8
horas. Nivel mximo a las 24 horas. La troponina permanece elevada ms tiempo y es ms especfica.
(+): elevacin sobre dos veces el LSN. El nivel enzimtico correlaciona con el tamao del infarto.
ECG: cambios ya descritos.
Ecocardio: diagnstico de complicaciones.
Diagnstico: clnica + enzimas + ECG.
Pronstico:
10% muere en agudo
Depende de arritmias, magnitud de masa necrosada, isquemia residual, dao estructural.
Complicaciones:
1. Agudas: arritmias (principal causa de muerte pre-hopitalaria; son mejores las tempranas que las
tardas), IC con o sin shock cardiognico(grado de Killip), isquemia residual ( angina post-infarto),
daos estructurales (ej: insuficiencia mitral, CIV, aneurisma ventricular), pericarditis, infarto de VD.
2. Alejadas: arritmias, IC, angina, nuevo infarto.
Tratamiento:
1. Pre-hospitalario: paciente con sospecha de iAM debe derivarse a hospital (dolor, arritmia, sncope,
insuficiencia cardaca aguda, etc).
2. Hospitalario agudo
General
Reposo, monitorizacin ECG, O 2, ayuno, morfina, hidratacin
Medicamentos
Aspirina 500 mg oral, NTG, heparina, BB dosis bajas (cuidado con hipotensin o IC),
lidocana si extrasstole ventricular, dopa o dobutamina si falla ventricular izquierda
Reperfusin
Trombolisis (estreptokinasa) o reperfusin directa (angioplasta o ciruga). La reperfusin
directa es ms exitosa, segura y tiene mayor ventana (6 horas vs 2 horas). 1er lugar en
reduccin de mortalidad post-infarto).
3. Hospitalario de mantencin
iECA dosis bajas (desde 2 da)
Monitorizacin con Swan-Ganz si el paciente tiene IC grave.
Coronariografa si el paciente sigue con angina (revascularizacin).
Tratamiento quirrgico de daos estructurales
4. Post-hospitalario
Rehabilitacin fsica y psquica
Deteccin de complicaciones
Manejo de FR: dieta, ejercicio, AAS+clopidogrel, BB, atorvastatina (2 lugar en reduccin de
mortalidad post-infarto), iECA (3er lugar).

HIPERTENSIN ARTERIAL
Fisiopatologa
Retencin de sodio (alteracin de curva natriuresis por presin; a una misma presin, el hipertenso elimina
menos Na) aumento de volemia aumenta GC baja tono simptico y cae inicialmente la RVS sigue
aumentando Na intercambio por Ca aumenta RVS aumenta PA.
Evaluacin del paciente
Historia
Clasificacin, duracin, FRCV, indicadores de HTA secundaria, medicamentos.
Examen fsico
Toma de PA, IMC, tiroides, soplos carotdeos, ingurgitacin yugular, examen cardaco,
masas renales, soplos en flancos, edema y pulsos EEII, fondo de ojo.
Exmenes
Hemograma, urianlisis (tira reactiva para GR y protenas), ELP, crea, glicemia de ayuno,
perfil lipdico, (Chile: slo adultos > 50 aos)
Clasificacin de HTA
PA normal: <130/85

PA normal elevada: 130-139/85-89

HTA grado I: 140-159/90-99
HTA grado II: 160-179/100-109
HTA grado III: >180/110
Complicaciones de HTA
HT maligna
Aterosclerosis: AVE, enfermedad
coronaria, enfermedad vascular perifrica.
IC
Nefroesclerosis

Diseccin artica
Muerte sbita
Arritmias

Hipertensin arterial secundaria

Clnica: menores de 30 aos, reciente, severa, resistente (no responde a tres frmacos).
Renovascular
Aterosclerosis o fibrodisplasia de arteria renal. Soplo sistodiastlico en flanco.
IRC
Considerar la crea del estudio bsico.
Hipo/hipertiroidismo Siempre pedir TSH T4 libre.
Hiperaldosteronismo Hiperplasia o adenoma.
Feocromocitoma
Cefalea + sudoracin + taquicardia en paciente hipertenso.
Frmacos
AINEs, iCOX-2, anorexgenos, simpaticomimticos, estrgenos, corticoides, OH
Coartacin artica
Soplo escapular, asimetra pondoestatural, entre presiones de brazos y piernas.
Tratamiento
Frmaco
Indicacin
HCTZ hasta
Ancianos, obesos, aumento de
25 mg/da
Na (gran ingesta, nefropata con
retencin de Na), HTA
resistente, litisicos, mujeres
post-menopusicas
Espirono
Hiperaldosteronismo, IC, gota
lactona
BB
Jvenes hiperadrenrgicos,
trastornos del ritmo,
jaquecosos, enfermedad
coronaria, temblor esencial, HT
hiperreninmicos con
contraindicacin de iECA.
DHP,
diltiazem
IECA/ARAII

Contraindicacin
Alergia a sulfas, hiponatremia,
hipokalemia, hiperglicemia, LDL
alto, gota, incontinencia
urinaria, uropata obstructiva,
arritmias, impotencia
Hipoaldosteronismo, IRC con
VFG <30, hiperkalemia
Hiperkalemia, ancianos,
Raynaud, enfermedad vascular
perifrica, asma/EPOC,
pacientes con importante
demanda fsica, diabticos con
riesgo de hipoglicemia o
tratados con insulina
> 50 aos, Raynaud, enfermedad Jaqueca, deterioro de funcin VI
coronaria, enfermedad vascular
perifrica
Nefropatas proteinricas, HVI,
Hiperkalemia, deplecin de
IC, HT hiperreninmica, DM
volumen, embarazo, estenosis
bilateral de arteria renal o
monorreno, edema
angioneurtico, elevacin de
creatinina sobre 35% de basal a
los 5 das.

Otros
Baja volemia, y luego, por
balance negativo de Na,
baja RVP

Receptor beta tambin

involucrado en secrecin
de renina

Efectos secundarios:
bochornos, edema,
taquicardia.

Recomendaciones de tratamiento antihipertensivo

Paso 1
Paso 2
Paso 3

Joven (<55 aos)

A
A
A

+
+

Adulto mayor (>55 aos)

CoD
CoD
C+D

A: IECA o ARAII. B: BB. C: BCC. D: Diurtico (tiazida).

CRISIS HIPERTENSIVAS
Crisis hipertensiva: alza de PA que obliga un manejo eficiente, rpido y vigilado de la PA, por los riesgos que
implican las cifras tensionales en s mismas o por su asociacin a una condicin clnica subyacente que se
agrava con ascensos tensionales discretas. En trminos breves, es una presin de >180/110 + sntomas. Las
crisis se pueden clasificar como emergencia o urgencia hipertensiva:
Emergencia: PA es de tal magnitud, o las circunstancias en que se presenta la hipertensin son de
tales caracteres, que la vida del paciente o la integridad de rganos vitales estn amenazadas, lo que
obliga a su control en minutos u horas, en hospital, con hipotensores parenterales. Hay emergencia
hipertensiva en caso de: insuficiencia ventricular izquierda aguda, insuficiencia coronaria aguda,
aneurisma disecante de la aorta, sndrome nefrtico agudo, crisis renal esclerodrmica, anemia
hemoltica microangioptica, hemorragia intracraneana, TEC, ciruga con suturas arteriales,
encefalopata hipertensiva, eclampsia, feocromocitoma, suspensin brusca de clonidina, interaccin
de drogas y alimentos con iMAO, cocana, hipertensin severa pre o post quirrgica.
Urgencia: los riesgos de PA elevada hacen que se deba controlar en das, a veces de forma
ambulatoria, con hipotensores orales rpidos. Hay urgencia hipertensiva en caso de: PAD > 130 mmHg
no complicada, IC sin EPA, angina estable, infarto cerebral, hipertensin severa en transplantado,
hipertensin maligna, preeclampsia con PAD > 110 mmHg
La mayora de las crisis hipertensivas son secundarias a hipertensin no diagnosticada o mal tratada. Por eso,
no llegar y bajar la presin, porque:
Deben tener mecanismos compensadores desarrollados (ej: HVI)
Tienen la curva de autoregulacin de flujo cerebral corrida a la derecha, por lo que un descenso
tensional puede provocar hipoperfusin cerebral.
Se puede agravar la alteracin primaria (ej: isquemia coronaria).
Diagnstico diferencial
Anamnesis: data de hipertensin previa, dao de funcin renal, sntomas cardiovasculares, sntomas
neurolgicos, cambios o suspensin de tratamiento antihipertensivo, uso de hipertensingenos, uso de
Sildenafil (no usar nitritos en ellos), comorbilidades.
Examen fsico: PA ambos brazos, en decbito, sentado y de pie. Examen de pulsos, examen cardiopulmonar,
palpar y auscultar aorta, bsqueda de soplos en flancos, signos de feocromocitoma, examen neurolgico,
fondo de ojo.
Exmenes: orina con tira reativa, ECG, BUN-crea, ELP, TAC si hay compromiso de conciencia, focalizacin o
sospecha de aneurisma disecante.
Manejo
La hipertensin grado III aislada no es crisis hipertensiva, sino una hipertensin severa. Observar, iniciar o
reiniciar una terapia antihipertensiva y controlar en 72 horas. Puede usarse captopril sublingual.
Iniciar tratamiento antes del resultado de los exmenes.
Definir velocidad a la que se har el descenso tensional y la meta (no es igual el hipertenso agudo versus el
crnico). Vigilar estado neurolgico, ECG y funcin renal. Llegar a 140/90 en 12 a 48 horas.
No bajarle la presin a los AVE isqumicos, a menos que tengan presin > 200/120.
Droga
Indicacin
Contraindicacin
Captopril SL
Mayora de las urgencias y algunas
IR, lesin renovascular bilateral,
hipertensiones severas
deplecin de volumen,
hiperkalemia
Nitroprusiato ev
Mayora de las emergencias
IR, IH
NTG
Isquemia coronaria
Sildenafil
Hidralazina
Pre-eclampsia
Insuficiencia coronaria, diseccin
artica
Fentolamina
Feocromocitoma
Esmolol
Diseccin artica
IC, asma, feocromocitoma
Fenoldopam
IR (en lugar de nitroprusiato)
No usar nifedipino sublingual porque es demasiado rpido ni furosemida porque puede provocar an mayor PA.