CLUB DE LA UNION DEL SUR

FRAY LUIS BELTRÁN 7850 – Campo deportivo “La Josefa” - MAR DEL PLATA
Domicilio Postal – Rivadavia 3174 – 4to. Piso Of. 45 – TE FAX 0223 495 2286

Mar del Plata , de Septiembre 2022

Por la presente autorizo a mi hija …………………………………………………………………………………………

DNI ……………………………………………, jugadora del Club de la Unión del Sur, de la ciudad de
Mar del Plata, a viajar a la ciudad de Tandil , para participar del encuentro Nacional de Mini
HOCKEY a realizarse en el CLUB INDEPENDIENTE, los días 30 de Septiembre, 1 y 2 de
Octubre.

Firma …………………………………………………………Lugar y Fecha ………………………………………………….

Aclaración …………………………………………………………. DNI………………………………………………………….

Teléfonos de contactos………………………………………………………………………………………………………….

¿Su hija toma alguna medicación? Si / No

Comentario en caso de Afirmativo……………………………………………………………………

¿Su hija requiere alguna dieta en particular? Si / No

………………………………………………………………

Teléfonos de contacto…………………………………………………..
…………………………………………………..

Firma Aclaración DNI

Fecha

IMPORTANTE!
Viernes 30/9: LLEVAR DNI ORIGINAL Y CARNET DE OBRA SOCIAL EN UN SOBRE CERRADO Y
ENTREGAR AL MOMENTO DE SUBIR AL TRANSPORTE.
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DECLARACIÓN JURADA (2022).

En la ciudad de Mar del Plata a los días ______ del mes de Septiembre del año 2022, quien
suscribe ________________________________ en mi carácter de , REFERENTE FAMILIAR O
ADULTO RESPONSABLE DE LA JUGADORA (tachar lo que no
corresponda)____________________________DNI N°_____________________con
domicilio real en ______________________ de la ciudad de_________________ teléfono
celular N°_____________________, (de corresponder) en representación de la JUGADORA
_________________________________.
DECLARO BAJO JURAMENTO: Que la jugadora ni ningún integrante de su grupo familiar
conviviente ha manifestado síntomas compatibles con COVID-19, en los últimos cinco días,
a saber: Temperatura corporal mayor a 37. 4º; marcada pérdida de olfato de manera
repentina; marcada pérdida de gusto de manera repentina; tos; dolor de garganta;
dificultad respiratoria o falta de aire; cefalea; dolor muscular, cansancio; vómitos/diarrea.
En caso de presentar síntomas compatibles con COVID-19 o ser contacto estrecho de un
caso sospechoso o confirmado de COVID-19 la Jugadora no concurrirá al CLUB e informaré
en forma inmediata esta circunstancia. A los fines de cuidar la salud de las y los integrantes
de la comunidad deportiva, declaro conocer todas las medidas de cuidado personal
obligatorias establecidas en los protocolos sanitarios vigentes y en particular los
establecidos e informados por el Club.
Declaro que la cobertura de salud de la jugadora es la siguiente: Obra Social/Medicina
Prepaga/Servicio de Salud Pública: ____________________
En caso de emergencia, dar aviso a:
Apellido y Nombre: _______________________ DNI: ___________________
Domicilio: _________________________ Teléfono: _______________
Relación con la jugadora: _____________________________
Tomo conocimiento de que en casos de asistir solo y presentar temperatura corporal mayor
a 37. 4º al momento del ingreso al Club no podrá entrar al mismo, debiendo retirarse.
Finalmente, declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente declaración
jurada son verídicos y me hago responsable respecto de la veracidad de los mismos,
habiendo explicado el contenido de la presente y de las medidas de cuidado personal que
deberá observar en el establecimiento educativo a la jugadora a mi cargo, conociendo las
penalidades establecidas en la legislación vigente para el caso de falsedad de la presente.
En fe de todo lo expuesto, firmo esta declaración.
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Firma Aclaración DNI Fecha