Asociación Salteña

De Voleibol
SOLICITUD DE AFILIACIÓN (FORM. 03.02)
POR LA PRESENTE SOLICITO MI AFILIACIÓN, COMO JUGADOR, DECLARANDO CONOCER SU ESTATUTO Y
DISPOSICIONES REGLAMENTARIAS VIGENTES, A LAS QUE AJUSTARÉ MI ACTUACIÓN.

DATOS PERSONALES DEL JUGADOR FECHA SOLICITUD:

APELLIDO Y NOMBRE:

D.N.I.- PASAPORTE- OTRO:

NACIONALIDAD: FECHA DE NACIMIENTO:
……………/….………../
SEXO: F M EDAD: AÑOS GRUPO SANGUÍNEO:

DOMICILIO:

BARRIO:

C.P.: LOCALIDAD:

PROVINCIA: TELEFONO:

E-MAIL:

OBRA SOCIAL: SI NO NOMBRE OBRA SOCIAL:

DATOS DEL CLUB

CLUB:

RAMA: FEMENINA S21 1º

RAMA: MASCULINA S21 1º

PERÍODO: SEMESTRAL ANUAL

DOCUMENTACIÓN ADJUNTA

FOTO FOTOCOPIA D.N.I. CERTIFICADO MÉDICO: M-4 /DD.JJ.ANTEC. MÉDICOS Y CEMAD

CONFORMIDAD AFILIADO CONFORMIDAD DELEGADO DEL CLUB

FIRMA: …………………………………………………….. FIRMA: ……………………………………………………

ACLARACIÓN: ………………………………………..… ACLARACIÓN:…………………………………………

USO EXCLUSIVO DE LA A.S.V.

FECHA DE ALTA: TIPO DE AFILIACION: FEVA LOCA

AUTORIZADO
POR: