UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR

FACULTAD DE MEDICINA

POSGRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICAS

“HEMORRAGIA SEVERA POST-PARTO EN EL SALVADOR”

MANEJO DE LA HEMORRAGIA SEVERA POST--PARTO POR ATONIA

UTERINA EN LOS HOSPITALES FORMADORES DE GINECOLOGOS Y
OBSTETRICIA EN EL SALVADOR DE MARZO 2011 A FEBRERO DE 2012

Informe final de tesis de grado presentado por:

Dra. Dayana Marinela Hernández

Para optar al titulo de especialista en:

Ginecologia y Obstetricia

Asesores de tema y metodológicos:

Dr. Jose Douglas Jarquin G.

Dr. Carlos Montufar

Dr. Guillermo A. Ortiz

SAN SALVADOR, EL SALVADOR, NOVIEMBRE 2011

Índice
Titulo Número

Objetivos ………………………………………………………………………………………………………………… 1

Resumen ………………………………………………………………………………………………………………… 2

Metodología …………………………………………………………………………………………………………… 3

Resultados ……………………………………………………………………………………………………………… 9

Conclusiones ………………………………………………………………………………….……………………….. 12

Recomendaciones …………………………………………………………………………………………………… 13

Bibliografía ……………………………………………………………………………………………………………… 14

Anexos……………………………………………………………………………………………………………………… 18
Objetivo General

Identificar los eslabones críticos en el manejo de la hemorragia severa por atonía uterina
en las instituciones seleccionadas durante el periodo de estudio establecido.

Objetivos Específicos.

1. Identificar el porcentaje de hemorragia severa por atonía uterina

2. Determinar si se cumplió en forma adecuada el manejo activo del tercer periodo

del parto

3. Establecer si se cumple de forma apropiada el manejo medico de hemorragia

severa por atonía uterina

4. Identificar los procedimientos quirúrgicos realizados en las pacientes con

hemorragia severa por atonía uterina.

5. Identificar las complicaciones secundaria a hemorragia severa por atonía uterina

6. Identificar diferencias en el abordaje entre pacientes vivas y fallecidas

19
Resumen
La mejora de la salud materna y la reducción de la mortalidad materna han sido puntos
clave de varias cumbres y conferencias internacionales desde finales de los ochenta, y
también de la Cumbre del Milenio de 2000. Uno de los ocho Objetivos de Desarrollo del
Milenio (ODM) adoptados en la Cumbre del Milenio es mejorar la salud materna (ODM 5).
Dentro del marco de seguimiento de los ODM, la comunidad internacional se comprometió
a reducir entre 1990 y 2015 la razón de mortalidad materna (RMM) en tres cuartas partes.

La presente investigación pretende identificar los índices de Hemorragia postparto

Severa por atonía uterina en los diferentes centros participantes de nuestra región;
principalmente identificar los principales eslabones realizados para la prevención de la
misma, el cumplimiento del manejo activo del tercer período, el manejo médico y las
posibles intervenciones quirúrgicas aplicables a la hemorragia postparto severa y sus
complicaciones.

El presente estudio de investigación fue descriptivo, prospectivo, longitudinal y

multicéntrico, el cual aun no ha completado su periodo de estudio por lo solo se
expondrán los resultados de dicha institución de los datos obtenidos hasta la fecha.

Se observo el no correcto uso de protocolos ya establecidos en dicha institución como lo

es el manejo activo del tercer periodo pero a pesar de ello no ha habido muertes maternas
por hemorragia post parto.

19
Metodología

Estudio descriptivo, prospectivo, longitudinal y multicéntrico, que se realizará en el

periodo del 1 de Marzo de 2011 al 28 de Febrero de 2012, en las Instituciones
seleccionadas de la región Centroamericana.

Universo

Todas las pacientes que ingresen a las instituciones seleccionados y cumplan con la
definición de Atonía uterina.

Muestra

Toda paciente con criterio de Hemorragia severa por atonía uterina en las instituciones
seleccionadas en el periodo de estudio.

Caso

Toda paciente con diagnóstico de atonía uterina y que presente hemorragia severa

Criterios de inclusión

Pacientes que cumpla con la definición de caso en cada institución participante.

Criterios de exclusión

Paciente con hemorragia post parto cuya causa no sea atonía uterina

Paciente que no cumpla con la definición de hemorragia severa por atonía uterina

19
TECNICA DE RECOLECCIÓN DE INFORMACION

Se diseñará una hoja para la recolección de la información y esta alimentará una

base de datos en el programa Epi Info.
Se hará una prueba piloto de la hoja de recolección y de la base de datos en
noviembre del 2010 para iniciar la recolección en enero del 2011 en ambos
instrumentos validados.

La fuente de información primaria será el expediente clínico.

El coordinador nacional de cada país es el responsable directo de la investigación y

será apoyado por colaboradores de cada institución seleccionada.

Cada mes los investigadores se reunirán con el coordinador nacional para discutir
casos especiales y análisis preliminares del estudio.

La información digitada en la base de datos se enviará al sub coordinador luego se

procederá a unir las bases para obtener el consolidado final.

PROCESO DE IDENTIFICACION

Se investigará diariamente en censos y/o reportes médicos de los diferentes hospitales a

la paciente que presente hemorragia post parto por atonía uterina luego se revisara el
expediente para clasificarla o no como caso.

Se define como caso de hemorragia severa por atonía uterina si presenta uno o más de
los siguientes criterios:

1. Pérdida de más del 20% del volumen total de sangre demostrable por cambios
hemodinámicos.

2. Hemorragia que conduce a muerte materna

19
ANÁLISIS DE RESULTADOS

Los resultados obtenidos del estudio se manejarán en una base de datos utilizando Epi
Info, los cuales se expresarán en frecuencias, porcentajes y medidas de tendencia
central.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

El presente trabajo es observacional y no se realizará intervención en los sujetos de

estudio. Este protocolo será presentado al comité de ética correspondiente para su
aprobación.

En todos los casos se mantendrá la confidencialidad de la información recolectada; para

tal efecto solo se documentaran los códigos y números de registro de cada caso.

CONFLICTOS DE INTERESES

El financiamiento del presente estudio será proporcionado por COMIN-FECASOG y las

Sociedades y Asociaciones de Ginecología y Obstetricia correspondientes de cada país.
La información y los resultados que se generen de este estudio serán utilizados con
propósitos eminentemente científicos.

Los investigadores declaran que el presente estudio no tiene objetivos de lucros,

remunerativos ni comerciales.

La presente investigación y sus resultados son propiedad de la Federación

Centroamericana de Asociaciones y Sociedades de Obstetricia y Ginecología y su Comité
de Investigación (FECASOG-COMIN).

VARIABLES INDEPENDIENTES

 Cumplimiento de Manejo activo del tercer periodo del parto

 Manejo medico apropiado de hemorragia
19
  Procedimientos quirúrgicos realizados
 Complicaciones secundarias a hemorragia severa por atonía uterina

VARIABLE DEPENDIENTE

 Hemorragia severa por atonía uterina

OPERACIÓN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION OPERACIONALIZACION INSTRUMENTO

1.PORCENTAJE DE Número de casos Número de casos Cuestionario

HEMORRAGIA de hemorragia
SEVERA postparto que
correspondan a
POR ATONIA las clases 3 y 4
UTERINA de la clasificación
de Benedetti.

Que después de
excluir otras
causas se defina
como secundaria
a atonía uterina

2.CUMPLIMIENTO Cumplimiento del Manejo realizado

DEL MANEJO ACTIVO manejo activo del
DEL TERCER tercer periodo del SI
PERIODO DEL parto cuando se NO
PARTO haya consignado
en el expediente
clínico que este
fue realizado

3.CUMPLIMIENTO Cuando el Siguió el protocolo

DEL MANEJO manejo realizado
MEDICO DE para el control de SI
HEMORRAGIA la hemorragia y NO
SEVERA POSTPARTO estabilización de
la paciente haya Problemas en el
seguido el cumplimiento
protocolo
establecido en
cada centro
19
 hospitalario

4.PROCEDIMIENTOS Procedimientos Procedimiento

QUIRURGICOS quirúrgicos realizado(ver anexos)
REALIZADOS PARA realizados bajo la
MENEJO DE indicación de
HEMORRAGIA control de la
SEVERA POR ATONIA hemorragia
UTERINA obstétrica

5.JUSTIFICACION Indicación del Indicación según

DEL procedimiento protocolo
PROCEDIMIENTO realizado,
QUIRURGICO consignado en el
expediente Indicación según
clínico, con la factibilidad del
finalidad del procedimiento
control de la
hemorragia

6.COMPLICACIONES Complicaciones Síndrome distress

SECUNDARIAS A agudas respiratorio del adulto
HEMORRAGIA presentadas por
POSTPARTO la paciente, Anemia severa
relacionadas a la Coagulopatia
perdida
sanguínea Falla de órganos
severa por atonía
uterina Shock

Perdida de la fertilidad

otras

Muerte

7. COMPLICACIONES Complicaciones Infecciones seguidas a la

SECUNDARIAS AL que se transfusión sanguínea
MANEJO DE LA establecen a
HEMORRAGIA consecuencia de Reacciones alérgicas a
actividades medicamentos o
realizadas para componentes sanguíneos
el manejo de la Sobrecarga de líquidos
paciente.
Lesión a órganos en el
transoperatorio

19
Infecciones
postoperatorias

otras

19
Resultados preliminares
En el presente trabajo de investigación de marzo 2011 hasta septiembre del
mismo año se registraron 40 casos con diagnostico de atonía uterina post parto,
se realizo manejo activo del trabajo de parto en un 62.5% (grafica ), se realizo
manejo medico en 100% de los casos, de los cuales solo al 5% se les realizo
histerectomía por refractariedad a tratamiento médico.

Se observo que las complicaciones más frecuentes se resumen en dos: anemia

severa, coagulación intravascular diseminada, secundario a shock hipovolemico,
manejados adecuadamente por lo cual no se registro ningún caso de muerte
materna.

Tabla 1.

Previous Dataset Results Library

FREQ ManejoActivo

Next Procedure

Forward
manejo activo del tercer periodo Frequency Percent Cum Percent
Yes 25 62.5% 62.5%
No 15 37.5% 100.0%
Total 40 100.0% 100.0%
Fuente: expedientes clinicos

95% Conf Limits

Yes 45.8% 77.3%
No 22.7% 54.2%

Tabla 2.
19
Previous Dataset Results Library

FREQ ManejoMedico

Next Procedure

Forward
manejo medico Frequency Percent Cum Percent
Yes 40 100.0% 100.0%
Total 40 100.0% 100.0%
Fuente: expedientes clinicos

95% Conf Limits

Yes 100.0% 100.0%

Tabla 3.

Previous Dataset Results Library

FREQ Histerectomia

Next Procedure

Forward
histerectomia Frequency Percent Cum Percent
Yes 2 5.0% 5.0%
No 38 95.0% 100.0%
Total 40 100.0% 100.0%
Fuente: expedientes clinicos

95% Conf Limits

Yes 0.6% 16.9%
No 83.1% 99.4%

Tabla 4.

Previous Dataset Results Library

19
FREQ Complicaciones

Next Procedure

Forward
complicaciones Frequency Percent Cum Percent
Yes 14 35.0% 35.0%
No 26 65.0% 100.0%
Total 40 100.0% 100.0%
Fuente: expedientes clinicos

95% Conf Limits

Yes 20.6% 51.7%
No 48.3% 79.4%

Conclusiones
De acuerdo a los datos obtenidos hasta la fecha del presente estudio,
se observo como datos primordiales el no cumplimiento del manejo

19
activo del tercer periodo del parto, en el parto vaginal.

Además se evidencia el correcto manejo medico de atonía uterina en

la totalidad de los casos.

Con respecto al fracaso farmacológico la no utilización de

procedimientos conservadores sino de no conservador como lo es la
histerectomía abdominal de estas pacientes.

Así también tenemos un pequeño porcentaje pero no menospreciable

de complicaciones siendo la más frecuente la anemia severa seguida
en menor frecuencia de Coagulación Intravascular Diseminada. Lo
cual nos conlleva a no presentar muerte materna en esta institución a
la fecha y por esta causa.

Dentro de otros hallazgos observados tenemos la no aparente causa

fisiológica en vista no se observa en su mayoría polihidramnios,
macrosomia fetal, no antecedentes previos y segundigestas.

Recomendaciones
Para mejorar los resultados en el manejo de hemorragia post parto se
debe contar con personal entrenado para un correcto diagnostico,
manejo medico, intervenciones quirúrgicas conservadoras o no y de
complicaciones.

19
Se debe hacer un correcto uso de protocolos en dicha institución para
llevar a cabo el uso estandarizado del manejo activo del tercer periodo
del parto.

Se debe registrar en forma correcta el diagnostico de hemorragia post

parto para así facilitar la verificación de estándares de calidad en la
atención de la usuaria.

Para así poder disminuir la muerte materna por hemorragia post parto.

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19
Anexos
GRAFICO N° 1

19
 COMPLICACIONES POST ATONIA UTERINA POST PARTO.

Yes
35%

Yes
No

No
65%

N = 40

GRAFICO N°2

HISTERECTOMIA POR ATONIA UTERINA REFRACTARIA A TRATAMIENTO MEDICO

SI
5%

SI
NO

NO
95%

N = 40

GRAFICO N°3

19
 MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO

NO
38%

SI
NO

SI
63%

N = 40

GRAFICO N°4

MANEJO MEDICO DE ATONIA UTERINA

SI
NO

N = 40

19
19